Berliner müssen nicht mehr schnarchen, dank Neurostimulator

Das Schlaf-Apnoe-Syndrom ist eine Krankheit, bei der die Betroffenen nicht nur laut schnarchen, sondern zwischenzeitlich immer wieder Atempausen haben, da die Atemwege für einige Sekunden bis zu einer Minute komplett verlegt sind. Zum Ende dieser Atempausen hin schüttet der Körper Adrenalin aus, um ihn aufzuwecken und wieder Luft zu bekommen. Der Betroffene macht dann nach langer Pause einen tiefen Atemzug, wacht aber nicht wirklich auf. Aber er kommt durch diese Geschehnisse auch nicht wirklich in eine tiefe Schlafphase, so dass er müde und nicht ausgeschlafen aufwacht.
Die bisherige Therapie dieses Krankheitsbildes war die Anwendung einer Atemmaske, wie sie im Bild oben zu sehen ist. Über einen geringen positiven Luftdruck innerhalb des Systems werden die Atemwege offen gehalten. Der Patient schnarcht nicht mehr, er hat keine Atempausen mehr und er wird nachts nicht mehr 100 mal fast wach. Viele Patienten berichten, dass sie mit der Maske ab dem ersten Tag wieder normal und erholsam schlafen.
Die Charité hat nun erstmalig einen Neurostimulator implantiert (click), der über den nervus hypoglossus die Zunge stimuliert, sobald sich das Zwerchfell zusammen zieht. Die Bewegungsfreiheit des Patienten bleibt in der Nacht gewahrt, das Verfahren wirkt auf mich wesentlich eleganter.
Das Thema Schnarchen ist für Psychiater relevant, weil ein Schlaf-Apnoe-Syndrom über die stete Schlafstörung geradezu klassischerweise Erschöpfungssyndrome und auch mittelgradige bis schwere Depressionen verursachen kann.
Es ist ja so: Mit 35 zeigen sich bei nicht wenigen Exemplaren der Spezies Mann gewisse Abweichungen vom Waschbrettbauch. Mit 40 wird es nicht besser. Mit 45 handelt es sich um den beliebten „Waschbär im Speckmantel“ und mit 50 wird bauchbedingt geschnarcht wie ein schwangeres Rhinozeros. Nicht wenige Exemplare entwickeln nun ein Schlaf-Apnoe-Syndrom. Und nicht wenige Exemplare entwickeln mit 50 eine erstmalige Depression. Und da sagt sich der Psychiater: 50 Jahre, das ist ja ein recht typisches Ersterkrankungsalter für eine Depression. Ist es auch. Aber insbesondere bei adipösen Patienten muss man hier weiter fragen: Berichtet ihre Frau (oder wer auch immer nachts neben ihnen liegt) von lautem Schnarchen? Berichtet sie / er / das Tonband von Atempausen? Wenn ja, dann sollte unbedingt eine ambulante Polysomnographie beim Hals-Nasen-Ohren Arzt veranlasst werden. Und wenn hier Auffälligkeiten erkennbar sind, sollte eine Untersuchung im Schlaflabor folgen. Die erfolgreiche Therapie eines SAS kann ein wesentlicher Schritt in der Behandlung der Depression / des Erschöpfungszustandes sein.
Wir Psychiater haben ja gar nichts dagegen, wenn die Hasen-Ohren-Ärzte für uns die Depressionen wegbehandeln…
(Danke für die Hospitationen im Schlaflabor, Adrian!)

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Der BGH stellt klar: Fixierungen im Wohnheim bedürfen auch bei gegebener Vorsorgevollmacht einer richterlichen Anhörung

Potsdam, Grünes Gitter, Detail Fotografiert von Dieter Brügmann am 18.10.2005. Creative Commons

Der BGH entschied unlängst folgenden Fall: Eine Patientin hatte zu Zeiten geistiger Klarheit eine Vorsorgevollmacht für ihren Sohn und ihre Tochter erteilt, in der sie den beiden umfassend genehmigte, im Falle einer geistigen Erkrankung sie zu vertreten und für sie zu entscheiden, auch in Bezug auf freiheitsentziehende Maßnahmen. Nachdem sie eine Demenz entwickelte, zeigte sie im Wohnheim eine hohe Umtriebigkeit und brach sich aufgrund dieser Unruhe auch den Kiefer. Der Sohn ordnete dann im Einvernehmen mit dem Pflegeheim eine Sicherung in der Nacht mit Bettgittern und am Tage bei Bedarf die Sicherung am Stuhl mittels eines Beckengurtes an. Das Betreuungsgericht führte eine Anhörung durch, bestätigte die Genehmigung und befristete sie. Gegen die Befristung legte der Sohn Berufung ein, auch weil jede gerichtliche Überprüfung Geld koste. Er argumentierte, dass seine Mutter in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechtes genau das gewollt habe und es keiner gerichtlichen Überprüfung mehr bedürfe.

In der höchsten Instanz bestätigte der BGH nun (Az. XII ZB 24/12), dass jede freiheitsentziehende Maßnahme immer richterlich überprüft werden muss, denn

§ 104 Grundgesetz lautet:
(1) Die Freiheit der Person kann nur auf Grund eines förmlichen Gesetzes und nur unter Beachtung der darin vorgeschriebenen Formen beschränkt werden. Festgehaltene Personen dürfen weder seelisch noch körperlich mißhandelt werden.
(2) Über die Zulässigkeit und Fortdauer einer Freiheitsentziehung hat nur der Richter zu entscheiden. Bei jeder nicht auf richterlicher Anordnung beruhenden Freiheitsentziehung ist unverzüglich eine richterliche Entscheidung herbeizuführen. Die Polizei darf aus eigener Machtvollkommenheit niemanden länger als bis zum Ende des Tages nach dem Ergreifen in eigenem Gewahrsam halten. Das Nähere ist gesetzlich zu regeln.

In der Begründung macht sich der BGH eine Unterscheidung zu eigen, die auch bisher schon typischerweise vorgenommen wird. Demnach handelt es sich um eine 

  • Fixierung, wenn der Betroffene verbal oder durch körperliche Bewegungen deutlich macht, dass er eine mechanische Sperre überwinden möchte.
  • Sicherung, wenn der Betroffene eben keine Anstalten macht, die Sperre zu überwinden, weder verbal noch motorisch, und wenn die Sperre lediglich absichern soll, dass er nicht versehentlich aus dem Stuhl rutscht oder im Schlaf aus dem Bett fällt. Jede Form der vom Patienten explizit gewünschten mechanischen Sicherung ist damit eine Sicherung.
Bei dementen Patienten handelt es sich nach dieser Unterscheidung bei Bettgittern und Bauchgurten um Fixierungen, denn sie formulieren oft den Willen, die mechanische Sperre zu überwinden („Ich will nach Hause“) und sie zeigen oft eine entsprechende Bewegung.
 
Das Urteil des BGH, das sicherstellt, dass jede Fixierung auch im Pflegeheim einer richterlichen Anhörung bedarf, ist konsequent und grundgesetzkonform. In der täglichen Praxis wird sich die Anzahl der Anhörungen nun möglicherweise erhöhen. In der Regel werden auch jetzt schon in den beschriebenen Fällen Anhörungen durch das Betreuungsgericht durchgeführt. Einen Spielraum, eine Fixierung „einfach mal so“, ohne gerichtlichen Beschluss durchzuführen, gibt es nicht (mehr).

Dosierung von Sedativa für Fortgeschrittene: Einfach mal die Dosis halbieren!

Schlafende Ariadne

Die schlafende Ariadne auf Naxos / von John Vanderlyn / 1808-1812

Es ist heiß. Sehr heiß. Wenn ein Patient aus einem bestimmten Grunde ein sedierendes Medikament braucht, dann braucht er aktuell sicher eine deutlich niedrigere Dosis als in kühleren Zeiten, wenn überhaupt. Insbesondere niederpotente Neuroleptika wie Truxal, Atosil, Neurocil oder Ciatyl soll man jetzt sehr zurückhaltend verordnen.

Akute Psychosen werden ursächlich mit hochpotenten Neuroleptika behandelt. Sedierende Medikamente sind zusätzlich nur dann erforderlich, wenn der Patient große Angst hat oder sehr angespannt und getrieben ist. Im Einzelfall kann auch ein gefährlicher, handlungsbestimmender Wahn ein Grund für eine vorübergehende Sedierung sein.

Aber auch, wenn der Wahn nicht gefährlich ist, wird die Dosierung der sedierenden Medikamente oft langsamer reduziert, als der psychische Befund es zuließe. Irgendwie scheint es die Tendenz zu geben, die Dosis von sedierenden Medikamenten erst mit einem Zurücktreten der Halluzinationen und des Wahnes so richtig zu reduzieren. Das ist meist nicht nötig. Die Dosis des hochpotenten Neuroleptikums muss ausreichend hoch sein, um Plus-Symptome zu reduzieren, nicht die der Sedativa.

Das niederpotente Neuroleptikum kann oft am zweiten oder dritten Tag schon halbiert werden, und an den folgenden Tagen weiter um ein Drittel bis die Hälfte pro Tag reduziert werden.

Ergo:

  • Gerade bei der aktuellen Hitze heißt das, sich bei jedem verordneten Milligramm eines Sedativums zu fragen: Braucht der Patient das wirklich? Braucht er es in dieser Dosis? Braucht er eine fest verordnete Dosis oder reicht die Gabe bei Bedarf?
  • Im Zweifel: Einfach mal die Dosis des Sedativums deutlich reduzieren und schauen, ob sich der Befund verschlechtert. Wenn nicht: Weiter reduzieren und dann Sedierung absetzen.
  • Benzodiazepine sind kurzfristig besser verträglich als niederpotente Neuroleptika. Aber sie machen mittel- und langfristig natürlich abhängig. Wenn klar ist, dass nur für wenige Tage eine Sedierung notwendig ist, dann sind Benzodiazepine zu bevorzugen.
  • Benzos in aller Regel nicht länger als vier Wochen geben.
  • Eine langfristige Gabe von Sedativa ist ebenso wie eine langfristige Gabe von Benzodiazepinen fast nie sinnvoll und sollte dann in jedem Fall von einem Facharzt für Psychiatrie verordnet werden, der sich immer wieder überlegt, ob und wie davon runter zu kommen ist.
  • Die Sedierung muss jeden Tag an die Situation angepasst werden. Im wesentlichen sollte daher die Beschreibung der Pflegemitarbeiter die Höhe der Dosis bestimmen. Wenn es gut abgesprochen ist können die Pflegemitarbeiter die Sedierung am besten bestimmen, denn sie sehen den Patienten sehr viel öfter und in unterschiedlichen Situationen. Die sedierende Medikation sollte daher möglichst frühzeitig von regelmäßigen Gaben auf Bedarfsgaben umgestellt werden.
  • Niemals ein hochpotentes Neuroleptikum wie Haldol zur Sedierung geben. Es hat zu viele Nebenwirkungen im Vergleich zur erreichten Sedierung.
  • Niemals ein hochpotentes Neuroleptikum wie Haldol oder Risperdal bei Bedarf geben. Das ist einfach Quatsch.
  • Die Patienten lehnen die Medikamente ja nicht ab, weil sie die Behandlung der Krankheit ablehnen. Sondern wegen der Nebenwirkungen, und hier insbesondere Müdigkeit und EPMS (Steifigkeit der Gelenke).

GAMESCOM in Köln 

In Köln tummeln sich an diesem Wochenende die zumeist jugendlichen Besucher der GAMESCOM. Die neuen Spiele – meist Teil 17 einer erfolgreichen Serie – bringen bessere Grafik, mobile Spiele sind wie seit einigen Jahren immer wieder bemerkt stark im Vormarsch.
Das herausragende in diesem Jahr ist, dass es offenbar allen zu langweilig war, herbeizuschreiben, das die bösen Ego-Shooter Amok Läufe verursachen und die Verrohung unserer Jugend vorantreiben. Gut so, denn diesen Zusammenhang gibt es nicht. Es gibt ihn auch nicht, obwohl mehrere Amokläufer gerne Ego-Shooter gespielt haben. 
Statt dessen sieht man friedlich spielende Kinder, versonnen in der Sonne sitzende Jugendliche, die neue und faszinierende Universen erkunden und sozial gut verknüpfte junge Erwachsene, die kooperative Strukturen trainieren. Und einfach Spaß haben.
Das Radio hat uns nicht verdorben, der Fernseher nicht, und die Computerspiele werden es auch nicht schaffen.
Viel Spaß In Köln!

Junge Frauen mit Wasserflaschen

Liebe junge Frauen mit Wasserflaschen da draußen in der U-Bahn, auf dem Fahrrad, im Supermarkt und auch sonst überall: Warum tragt ihr eigentlich immer und überall diese lächerlichen Wasserfläschen mit Euch herum? Habt ihr denn alle einen tückischerweise seit Jahren unentdeckten Diabetes, oder warum gelingt es Euch nicht, mal eine Stunde ohne Wassertrinken auszukommen?
Um dieses ganze Trinken wird viel zu viel Bohei gemacht. Laßt Euch von ´nem Arzt mal was sagen:
  • Es reicht, wenn ihr trinkt, sobald ihr durstig werdet. Ehrlich, reicht wirklich. Das ist wie beim Essen. Da esst ihr ja auch erst, wenn ihr schon ganz viel Hunger habt. Und? Habt ihr daran Schaden genommen? Nein. Das reicht. Dafür hat Mama Natur den Hunger erfunden. Genau so ist das auch mit dem Trinken. Mama Natur hat den Durst erfunden, um mitzuteilen: Jetzt bitte trinken. Und selbst wenn ihr den ganzen Weg von Zuhause bis zu Eurem Büroarbeitsplatz Durst hättet und nichts tränket würdet ihr nicht verdursten. Versprochen. Das Märchen, wenn man Durst bekommt, ist die heilige Flüssigkeitshomöostase schon zerrüttet, ist eine Erfindung gewisser Firmen, die den halben Liter zu einem Euro dreißig verkaufen. Sie stimmt nicht.
  • Wenn ihr Durst habt, trinkt Wasser. Das kommt in Deutschland aus der Leitung. Echt gute Sache. Euch fehlen weder Natrium, Magnesium, Calzium oder andere „wertvolle Spurenelemente“. Auch braucht ihr keine Sportdrinks, Erfrischungsdrinks oder Vitaminschorlen. Wenn ihr Durst habt, braucht ihr nur Wasser. Den Rest redet Euch täglich die Wasservergoldungsindustrie ein.
  • Ausnahme Eins: Sehr alte Menschen haben manchmal wirklich zuwenig Durstgefühl. Aber 24 ist nicht sehr alt.
  • Ausnahme zwei: Bei Ausdauersport über eine Stunde sind isotonische zuckerhaltige Lösungen wahrscheinlich angenehmer als Wasser, aber auch hier soll man nur trinken, wenn man Durst hat. Von den Sportlern, die bei einem Marathon wegen einer fehlerhafter Flüssigkeitsregulation gestorben sind, sind die meisten gestorben, weil sie zu viel getrunken haben.
  • In der großen Medizin ist es übrigens nicht anders. Es gibt eine sehr alte Kontroverse, ob man nach raschen Blutverlusten nur Wasser ersetzt (Ringer-Lösung) oder eine Infusionslösung, der eine spezielle Form von Stärke beigemengt ist (HAES). Eine im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie hat nun gezeigt, dass die Gesamtmortalität unter HAES bei Patienten mit einer Sepsis deutlich gröser ist als unter Ringer. Die Firma Fresenius, die eine Variante von HAES produziert, hat dem leitenden Wissenschaftler nun mal gleich juristische Schritte angedroht. Sehr spannend nachzulesen unter http://neuroskeptic.blogspot.de/2012/08/a-bloody-mess-pharma-legal-threats-and.html
Ich zum Beispiel bin gestern ohne Handy aus dem Haus gegangen. Ich habe überlebt. Nun seid ihr dran! Traut Euch einfach mal ohne 1,50€ Goldwasserflasche auf die Straße! Viel Glück!

Buchempfehlung: The naked pilot, 1995

Im Internet liest man ja viele Buchempfehlungen, zumeist von neu erschienenen Büchern. Ich habe jetzt im Urlaub „The naked pilot“ von David Beaty gelesen. Das Buch ist 1995 erschienen und ist komplett absolut topaktuell und wirklich spannend zu lesen.
Es handelt von menschlichen Fehlern, die zu Flugzeugunfällen geführt haben. Schon das 1995 geschriebene Vorwort ist der aktuellen Diskussion, was im medizinischen Bereich zu Fehlern führt, um Jahre voraus. Die weit überwiegende Zahl an Fehlerquellen im Cockpit kann man 1:1 auf Fehlerquellen in OP’s oder medizinischen Behandlungsteams übertragen. Die Jungs aus der Luftfahrt haben sich nur im Gegensatz zum medizinischen System wesentlich früher und konsequenter um die Identifizierung und extensive Implementierung von Ausbildungen, Routinen und Maßnahmen gekümmert, solche Fehler nach Möglichkeit zu vermeiden. 1995 war der Stand, dass noch 25 % der Fehler, die zu Unfällen in der Luftfahrt führten, technischer Natur waren, wie explodierende Triebwerke oder abfallende Fahrgestelle. 75 % der Fehler waren auf menschliche Fehler zurückzuführen. Und damit sind nicht fliegerische Pilotenfehler gemeint, sondern Fehler, die der menschlichen Art zu handeln oder zu interagieren eigen sind. Die Analyse solcher Fehlerquellen auch in der Medizin konsequent zu erforschen, um sie zu verhindern, müßte weitaus intensiver geschehen (siehe auch dieses Video über CRM in Luftfahrt und Medizin).
Beaty identifiziert folgende typische Fehlerquellen, nach Häufigkeit geordnet:
Kommunikation, mit der Crew, dem Tower und dem Management: Hiermit zusammenhängende Fehler sehen oft so aus, dass einer etwas falsch macht, mindestens ein anderer das weiß, er aber mit seinem Wissen irgendwie nicht durchkommt, weil er es nicht sagt, nicht klar genug sagt, nicht sagen will, sich nicht zu sagen traut, glaubt, es nicht sagen zu dürfen oder es sagt aber nicht angemessen gehört wird. Eine ausgeprägte Hierarchie verschlechtert diese Art von lebenswichtiger Kommunikation rapide.
Wahrnehmung: Sehe ich das kreuzende Flugzeug? Sehe ich es auch, wenn der Fensterrahmen genau da ist, wo das Flugzeug zu sehen wäre?
– „Deadly Set“: Die Voreingestelltheit auf einen bestimmten Gedanken oder ein bestimmtes Detail einer Situation. Beaty beschreibt zahlreiche Unfälle, bei denen die Crew versuchte, sich einem Aspekt einer Situation zu stellen, von dem sie dannganz eingenommen war, und übersah einen anderen, lebenswichtigen Aspekt. Eine Katastrophe nahm ihren Lauf, als die Lampen im Cockpit, die anzeigen, ob das Fahrwerk ausgefahren ist, nicht leuchteten, weil sie durchgebrannt waren. Das Fahrwerk war tatsächlich aber korrekt ausgefahren, das Flugzeug hätte seinen Landeanflug fortsetzen können, es wäre nichts passiert. Da aber die Kontrolleuchten defekt waren, verfestigt sich der Gedanke an eine Crash- Notlandung in der Crew. Sie wollte möglichst viel Zeit zur Vorbereitung haben, auch um die Passagiere vorzubereiten. Dabei verabsäumten sie es, das zu tun, was für eine solche Situation vorgeschrieben ist, nämlich, tief am Tower vorbei zu fliegen und die Towerbesatzung mal nachgucken zu lassen, ob das Fahrwerk vielleicht doch ausgefahren ist. Die Crew war so lange auf dieVorbereitung der Notlandung konzentriert, bis sie nach dem Fliegen mehrerer Runden zwei Kilometer vor der Landebahn mit ausgefahrenem Fahrwerk im Wald abstürzten. Der Sprit war leer.
– Getäuscht werden
– Das männliche Ego (hier bitte beliebige Kontexte ausdenken und den immer gleichen Mechanismus beobachten…)
– Entscheidungsfindung: In kurzer Zeit unter hohem Druck die richtige Entscheidung zu treffen unterliegt einer ganzen Reihe von menschlichen Beschränkungen. In der Medizin eher noch komplexer als in der Luftfahrt…
– In kritischen Situationen greift der Mensch auf früh gelerntes zurück, nicht auf später gelerntes. In beiden Welten kritisch…
– Automation
– Sinkende Konzentration, Langeweile und Abgelenktheit: Vor allem bei monotoner Kontrolle, wie der Überwachung einer mehrstündigen Narkose.
– Konformität: Der starke menschliche Drang, lieber konform mit der Gruppe oder dem Vorgesetzen zu gehen als anzuerkennen, dass Gruppe oder Chef auf dem falschen Weg sind und dies klar zu sagen.
– Seitenfehler: Aviation: „Was, das andere Flugzeug flog auch nach rechts?“. Medizin: „Was, die kranke Niere war die rechte?“
– Erschöpfung und Streß: Luftfahrt: Am Ende eines mehrstündigen Flugen passieren die weitaus meisten Fehler bei der Landung. Medizin: Nach einem langen Nachtdienst in den frühen Morgenstunden bei drei gleichzeitigen Aufnahmen….

Neues iOS Blogging tool „Posts“

Erstmal schöne Grüße aus dem Sommerurlaub. Im Urlaub muss man ja nicht unbedingt etwas über Psychiatrie bloggen, daher hier ein link auf ein neues Spielzeug, geschrieben auf ebendiesem neuen Spielzeug…
Die meisten posts für diesen Blog habe ich auf dem iPad mit dem Tool „Blogsy“ geschrieben, das sehr gut funktioniert, sehr differenzierte Einstellungsmöglichkeiten bietet und mir sehr ans Herz gewachsen ist. Auf dem Mac nehme ich das unverzichtbare „Mars Edit“; auf den von mir sonst eigentlich mit Nicht-Beachtung gestraften Windows Dingern einfach die WordPress Website. Aber am schönsten bloggt es sich immer noch am iPad…
Und da ist heute „Posts“ aus dem App Store gefallen, in der Version 1.0 und daher noch buggy (einen Fehler habe ich schon gefunden: Tippt man auf Vorschau und dann auf „Back“ ist öfters mal der ganze bisher geschriebene post weg. Bis zum sicher kommenden bugfix sollte man daher eine lokale Kopie speichern, bevor man eine Vorschau wagt…)
Das Design ist sehr schön, das User Interface ist bestens aufgeräumt und angenehm. Mir fehlen eigentlich nur Aufzählungen und Listen, aber die werden sicher auch noch kommen.
Wer öfter mal vom iPad bloggt, sollte es sich unbedingt ansehen.
Update: Die Formatierung „Liste“ habe ich inzwischen unter „Style“ gefunden, der preview bug ist per update behoben.
Danke an Alex vom iPhone Blog für die Rezension von Posts.


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Kategorie: Soziale Netze

Aktualisiert: 01.08.2012

 

 

 

 


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Kategorie: Soziale Netze

Aktualisiert: 26.07.2012