Leute, es ist soweit! Der Videokurs „Rechtsgrundlagen stationärer Behandlungen ist fertig und online. Ihr findet in hier.
90 Minuten Video
25 Seiten Script
Aktuell und verläßlich!
Für wen eignet sich der Kurs?
Du arbeitest auf einer geschlossenen psychiatrischen Station? Dir wird etwas schwindelig, wenn Du an die komplizierten juristischen Grundlagen stationärer Behandlungen denkst? Z.B.:
Darf ich beim PsychKG vor richterlicher Genehmigung isolieren?
Wie sieht ein Attest für eine Isolierung nach BtG aus?
Was bedeutet eigentlich “Übergesetzlicher Notstand”?
Inhalte
In diesem Videokurs erkläre ich sehr detailliert alles, was Du über die juristischen Grundlagen wissen musst, um rechtssicher auf einer geschützten Station ärztlich tätig zu sein. Du erfährst die gesetzlichen Regelungen von Unterbringungen, Isolierungen, Fixierungen und Zwangsmedikationen; Du erfährst, wie Du praktisch vorgehen musst und welche Fallstricke zu beachten sind. Die Videos dauern zusammen ca. 90 Minuten, ergänzt wird der Kurs durch ein Script, in dem alles Wichtige zusammengefasst ist und auch Beispielatteste enthalten sind. Auch als Vorbereitung auf die Facharztprüfung Psychiatrie & Psychotherapie ist er sehr gut geeignet! Bezüglich des PsychKGs bezieht sich der Kurs auf die Regelungen in NRW, alle anderen Bereiche gelten in ganz Deutschland.
Kosten
Der Kurs kostet 49 € (aktuell noch auf 39 € reduziert) für Videos und Script. Der Zugang bleibt unbegrenzt bestehen, so dass Du auch von alle Aktualisierungen profitieren werdet. Schau dir die Vorschau und die Übersicht auf der Psychcast.de Webseite hier an und schreib Dich am besten gleich in den Kurs ein!
Diesen Text habe ich auch als Video aufgezeichnet, das findest du hier.
Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage des Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte Euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.
Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Escitalopram / Citalopram!
3.6.2 Escitalopram und Citalopram
Citalopram ist seit den 90er-Jahren auf dem Markt. Sein wirksamer Bestandteil ist das Escitalopram, das inzwischen zunehmend häufiger eingesetzt wird.
beide sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI).
werden eingesetzt gegen Angsterkrankungen, Depressionen und Zwangserkrankungen.
sind zumeist gut verträglich.
Allerdings müssen bei beiden regelmäßig EKG-Kontrollen durchgeführt werden, weil beide die QTc-Zeit verlängern können.
10 mg Escitalopram entsprechen in ihrer Wirkung zumindest 20 mg Citalopram, aus bestimmten Gründen vielleicht sogar 30 bis 40 mg Citalopram.
Escitalopram ist genauso wirksam und im Zweifel nebenwirkungsärmer, daher gibt es keinen triftigen Grund mehr, Citalopram zu verordnen.
Seit den 90er-Jahren ist Citalopram eines der am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka. Das liegt unter anderem daran, dass Depressionen und Angststörungen sehr häufig sind, und dass Citalopram meist gut verträglich und wirkstark ist. Mit Escitalopram steht nun auch das wirksame Enantiomer des Citaloprams zur Verfügung, das möglicherweise sogar weniger Nebenwirkungen hat. Deswegen ist es für viele Psychiater das Antidepressivum der ersten Wahl geworden, vor Citalopram.
In diesem Kapitel beschreibe ich beide Substanzen zusammen, und weise auf Unterschiede hin, wenn sie von Bedeutung sind. Das betrifft insbesondere die Dosierung: 10 mg Escitalopram entsprechen 20 – 40 mg Citalopram. Auch die Nebenwirkungen können sich unterscheiden: Citalopram gilt als etwas nebenwirkungsreicher, weil auch das nicht wirksame R-Enantiomer Nebenwirkungen verursachen kann.
Pharmakologie
Was sind Enantiomere?
Citalopram besteht aus zwei Enantiomeren. Enantiomere verhalten sich wie die linke Hand zur rechten Hand. Wenn man seine linke Hand auf die rechte Hand legt, sieht man, dass diese nicht deckungsgleich sind. Der Daumen der linken Hand liegt über dem kleinen Finger der rechten Hand und der kleine Finger der linken Hand liegt über dem Daumen der rechten Hand. Die beiden Hände sind spiegelbildlich. Genau so kommen die meisten Moleküle in der Natur vor. Häufig hat nur eine der beiden Molekülvarianten eine chemische Wirkung. Stellen Sie sich einen Rezeptor diesbezüglich wie einen Handschuh vor. In einen linken Handschuh passt auch nur eine linke Hand. Genauso verhält es sich mit den beiden Molekülen, die im Citalopram enthalten sind. Citalopram ist eine Mischung aus gleichen Teilen S-Citalopram und R-Citalopram. Das wirksame Enantiomer ist das S-Citalopram, kurz genannt Escitalopram. Nur dieses entfaltet die gewünschten Wirkungen. In 20 mg Citalopram sind 10 mg S-Citalopram (= Escitalopram) und 10 mg des wirkungslosen R-Citalopram enthalten. Daher entsprechen 10 mg Escitalopram zumindest 20 mg Citalopram. Da das nicht-wirksame R-Enantiomer des Citaloprams aber vielleicht Wirkungen des L-Enantiomers blockiert, sehen viele die Äquivalenzdosis sogar höher, so könnten 10 mg Escitalopram auch 30 – 40 mg Citalopram entsprechen. Und da das nicht-wirksame R-Enantiomer des Citaloprams im Verdacht steht, sehr wohl zu den Nebenwirkungen beizutragen, gilt Citalopram als nebenwirkungsreicher als Escitalopram.
Pharmakodynamik
Escitalopram und Citalopram sind reine selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Sie haben praktisch keine Wirkung auf den Noradrenalin-Stoffwechsel und auf andere Rezeptoren. Daher verursachen sie typischerweise keine Müdigkeit oder Gewichtszunahme.
Pharmakokinetik
Beide Substanzen werden in der Leber hauptsächlich vom Cytochrom P450-2C19 in weitere wirksame Metabolite umgewandelt, die dann über die Niere ausgeschieden werden. Die Halbwertszeit von Escitalopram liegt bei ca. 30 Stunden, die des Citaloprams bei ca. 36 Stunden. Beide haben wirksame Metabolite mit teilweise deutlich längeren Halbwertzeiten.
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
In Kombination mit anderen serotonergen Substanzen wie MAO-Hemmern, Opioiden u. a. kann ein Serotonin-Syndrom (siehe Kapitel 3.7.1) auftreten. Ansonsten sind Wechselwirkungen selten.
Klinischer Einsatz
Depressionen
Bei leichtgradigen depressiven Episoden, die nicht im Rahmen einer rezidivierenden Depression auftreten, sondern eher als psychoreaktiv eingestuft werden, ist die Therapie der ersten Wahl die Psychotherapie. In dieser Indikation überwiegen die möglichen Nachteile einer Pharmakotherapie oft den realistischerweise erwartbaren Nutzen, und die Leitlinienempfehlung sowie der Stand der Wissenschaft unterstützen ein zurückhaltendes Vorgehen in diesen Fällen.
Bei mittelgradigen und schweren depressiven Episoden empfiehlt sich in der Regel eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie.
In dieser Indikation beobachtet man oft nach ca. 2 Wochen eine Verbesserung des Antriebs, in dieser Phase können andererseits in einigen Fällen vermehrt Suizidgedanken auftreten. Nach vier bis sechs Wochen tritt oft auch die Verbesserung der Stimmungslage ein, der Antrieb normalisiert sich und gegebenenfalls begleitend vorhandene Angstsymptome klingen ab.
Nach einmaliger depressiver Episode sollte man spätestens sechs Monate nach Ende der Episode eine Dosisreduktion und das Absetzen erwägen. In diesen Fällen gibt es in den letzten Jahren einen Trend zu eher zu langen Erhaltungstherapien.
Bei rezidivierenden Depressionen können Erhaltungstherapien von mehreren Monaten und wenigen Jahren sinnvoll sein, in schweren Fällen auch Dauerbehandlungen.
Angsterkrankungen
Bei Angsterkrankungen ist die Therapie der ersten Wahl die Psychotherapie. Viele Patienten erleben hierdurch eine ausreichende Besserung der Symptomatik. Noch stärkere Effekte lassen sich erzielen, wenn man Psychotherapie und ein antidepressives Medikament kombiniert.
Citalopram und Escitalopram sind zugelassen zur Behandlung generalisierter Angsterkrankungen, der Panikstörung und bei der Posttraumatischen Belastungsstörung.
Escitalopram ist darüber hinaus auch zugelassen zur Behandlung der sozialen Phobie.
Bei Angsterkrankungen setzt man üblicherweise eher höhere Dosierungen ein. In dieser Indikation sind SSRI oft verlässlicher wirksam als in der Behandlung von Depressionen.
In der Therapie von Angst und Panik ist besonders viel Geduld erforderlich. Panikanfälle hören oft schon nach zwei bis vier Wochen auf; bis eine deutliche Abnahme der Ängste eintritt, können aber erfahrungsgemäß vier bis zwölf Wochen vergehen.
Wenn die Symptomatik abgeklungen ist, sollte man einige Monate bis zu zwei Jahren warten, bevor man die Medikation langsam reduziert und schließlich absetzt.
Zwangserkrankungen
Für die Behandlung der Zwangserkrankung ist nicht das Citalopram, wohl aber das Escitalopram zugelassen. In dieser Indikation wählt man am ehesten die höchste Escitalopramdosis, die vertragen wird, bei unter 65-Jährigen also 20 mg. Die Kombination mit Psychotherapie ist immer sinnvoll, der Behandlungserfolg kann sich langsam über mehrere Wochen und Monate aufbauen. Die Behandlung sollte bei schwereren Erkrankungen auf mehrere Jahre angelegt sein.
Dosierung Escitalopram
Unter 65 Jahre: max. 20 mg Escitalopram/Tag
Über 65 Jahre: max. 10 mg Escitalopram/Tag
Patienten mit Leberfunktionsstörungen: max. 10 mg Escitalopram/Tag
Therapeutischer Referenzbereich: 15 – 80 ng/ml
Dosierung Citalopram
Unter 65 Jahre: max. 40 mg Citalopram/Tag
Über 65 Jahre: max. 20 mg Citalopram/Tag
Patienten mit Leberfunktionsstörungen: max. 20 mg Citalopram/Tag
Therapeutischer Referenzbereich: 50 – 110 ng/ml
Nebenwirkungen
Übelkeit
Escitalopram und Citalopram können wie alle SSRI zu Übelkeit und anderen gastrointestinalen Beschwerden führen. Auch können Unruhezustände mit Symptomen wie Nervosität, Zittern und Unrast auftreten. Oft gehen diese Nebenwirkungen nach einigen Tagen der Behandlung wieder weg. Etwa 10 bis 30 % der Patienten sind zumindest in der Eindosierungsphase von Übelkeit betroffen.
In diesem Fall sollte zunächst einige Tage abgewartet werden. Geht die Übelkeit nicht von selbst weg, sollte die Dosis reduziert werden. Bleibt die Übelkeit bestehen, ist der Wechsel auf ein anderes Präparat der nächste Schritt.
QTc-Zeit-Verlängerung
Sowohl Citalopram als auch Escitalopram können zu einer dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung führen. Diese begünstigt das Auftreten einer bestimmten Herzrhythmusstörung, der Torsade-de-point Tachykardie, die tödlich enden kann. Daher sind regelmäßige EKG-Kontrollen erforderlich. Für beide Substanzen gibt es einen Rote-Hand-Brief, der auf die Gefahr einer dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung hinweist, die maximalen Dosierungen beschränkt und Kombinationen mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Medikamenten untersagt. Ein vorbestehendes Long-QT-Syndrom ist eine Kontraindikation.
Wie bei allen Medikamenten, deren Einnahme das QTc-Intervall verlängern kann, sollte bei Gabe von Citalopram der Elektrolytstatus regelmäßig kontrolliert und ggf. normalisiert werden. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, bei „Herzstolpern“, Luftnot oder Ähnlichem einen Arzt aufzusuchen.
Gefahr der Begünstigung einer manischen Episode bei bipolar Erkrankten
Die entscheidende pharmakologische Behandlung bei bipolaren Erkrankungen ist die Phasenprophylaxe. In manischen Phasen wird diese höher dosiert und mit einem Antipsychotikum kombiniert.
Auf der anderen Seite sollte man nicht jede depressive Episode im Rahmen einer bipolaren Erkrankung auch mit Antidepressiva behandeln. Dies birgt eine ernsthafte Gefahr, den Umschlag in eine Manie zu begünstigen und hilft bei dieser Patientengruppe oft viel weniger gegen die depressive Symptomatik, als dies bei unipolaren Depressionen der Fall ist1.
Sexuelle Funktionsstörungen
SSRI und SNRI können die Empfindlichkeit der Schleimhäute der Klitoris und des Penis für sexuelle Reize reduzieren. Dies kann zu einem verzögertem Orgasmus führen. Tatsächlich wird das SNRI Duloxetin gegen vorzeitigen Orgasmus verschrieben.
Diese sexuellen Nebenwirkungen können möglicherweise lange Zeit nach dem Absetzen der SSRI/SNRI bestehen bleiben; dies wird PSSD (Post-SSRI Sexual Dysfunction) genannt. (Siehe Kapitel 3.7.4)
Citalopram / Escitalopram in Schwangerschaft und Stillzeit
Beide Substanzen sollen in der Schwangerschaft nur nach gründlicher Abwägung von Risiken und möglichem Nutzen gegeben werden. Eine dänische Studie aus dem Jahr 20172 hatte Hinweise darauf gegeben, dass die Einnahme von SSRI in der Schwangerschaft das Risiko von psychiatrischen Erkrankungen bei den Kindern erhöhen könnte. Wenn Citalopram/Escitalopram abdosiert werden soll, dann sollte dies auch in der Schwangerschaft schrittweise erfolgen.
Beide Substanzen gehen in die Muttermilch über, daher wird vom Stillen mit Muttermilch abgeraten.
Absetzsymptome
Wie bei allen SSRI kann es nach dem Absetzen des Medikaments – insbesondere nach plötzlichem Absetzen – zu unangenehmen Absetzerscheinungen (siehe Kapitel 3.7.3) kommen.
Sonstige Nebenwirkungen
Weitere unerwünschte Wirkungen wie Mundtrockenheit, Magen-Darm-Beschwerden, Nervosität, Kopfschmerzen, Zittern, Herzklopfen, vermehrtes Schwitzen, Akkommodationsstörungen der Augen oder Kraftlosigkeit treten manchmal zu Beginn der Behandlung auf, legen sich aber meist nach wenigen Tagen.
Sinnvolle Kontrolluntersuchungen
Mein persönliches Fazit
Escitalopram ist ebenso wie Citalopram ein gut und sicher wirksames Antidepressivum. Bei beiden Medikamenten sind regelmäßige EKG-Kontrollen notwendig. Seit es keinen relevanten Preisunterschied zwischen den beiden Präparaten mehr gibt, bevorzuge ich Escitalopram. In der Behandlung von Ängsten, Depressionen und Zwangserkrankungen zeigt es eine gute und verlässliche Wirkung bei meist guter Verträglichkeit. Dabei halte ich das Ende der Pharmakotherapie im Blick, zu lange Behandlungen von symptomfreien Patienten nach einmaliger depressiver Episode halte ich nicht für richtig.
Liu X, Agerbo E, Ingstrup KG, Musliner K, Meltzer-Brody S, Bergink V et al. Antidepressant use during pregnancy and psychiatric disorders in offspring: Danish nationwide register based cohort study. BMJ. 2017; j3668. DOI: 10.1136/bmj.j3668. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j3668↩
Ich bin zwar nicht so belesen, wie der KinderDoc, aber wenn ich ein oder zwei sehr gute psychiatrische Bücher gefunden habe, dann teile ich das hier gerne auf dem Blog, und setze auch einen Affiliate-Link auf das Buch. Aktuell lese ich zwei ganz unterschiedliche Bücher mit großem Gewinn:
Das Buch erklärt sehr fundiert und dabei dennoch gut lesbar und unterhaltsam, welche Evidenz-Basierung verschiedene Bereiche der Psychopharmakologie eigentlich haben. Es gibt einen Grundlagenteil, der die Methoden der psychopharmakologischen Forschung darstellt und einen speziellen Teil, der auf die verschiedenen Krankheitsbilder und Interventionen eingeht. Eine Beschreibung einzelner Medikamente findet sich allenfalls in kurzen Abschnitten, darauf liegt der Fokus nicht.
Ich hatte mir das Buch zu Weihnachten schenken lassen, weil ich so was einfach gerne lese; ich bin nicht ganz sicher, wieviele Menschen diese Vorliebe teilen, aber wen das interessiert, der findet hier ein wirklich tolles Buch!
Hier berichtet ein psychiatrischer Gutachter von Begegnungen mit Patientinnen und Patienten, die einem schon unter die Haut gehen können. Der Autor beschreibt das Eigentümliche dieser Begegnungen, und es vermittelt sich auch die psychiatrische Besonderheit. Die gutachterliche Frage wird dabei nicht diskutiert, die Aufmerksamkeit liegt ganz auf der Begegnung der beiden Menschen Gutachter und Begutachteter.
Der Autor selbst empfiehlt eine Dosis von einem Kapitel pro Tag, weil manche Kapitel auch verstörend wirken. Das hat bei mir nicht geklappt, ich habe das Buch in zwei Tagen durchgelesen. Absolute Leseempfehlung!
Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage meines Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.
Ich habe dieses Kapitel auch als Video eingesprochen, das findest Du hier.
Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Risperidon!
5.3.1 Risperidon
Risperidon
ist ein atypisches Antipsychotikum
ist meist stark und sicher wirksam
ist in Dosierungen bis 3 mg pro Tag meist gut verträglich
kann, insbesondere bei höheren Dosierungen als 4 mg/Tag, EPMS auslösen.
verursacht selten relevante Müdigkeit, Gewichtszunahme, QTc-Zeit-Verlängerung oder ein metabolisches Syndrom
ist für viele Psychiater das Antipsychotikum der 1. Wahl.
Risperidon ist ein lange etabliertes atypisches Antipsychotikum, das viele Psychiater als Mittel der ersten Wahl bei psychotischer Symptomatik einsetzen. Es wirkt über einen Dopamin-D2-Antagonismus sowie zusätzlich über einen 5-HT2-Antagonismus. Daraus leitet sich seine meist sichere antipsychotischer Wirkung und oft gute Verträglichkeit ab.
Es steht als eines von nur 17 Psychopharmaka verdientermaßen auf der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der WHO.
Pharmakologie
Risperidon (siehe Abb. 4.4) blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum den Dopamin-D2 -Rezeptor, und zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A -Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin H1 -Rezeptor.
Risperidon selbst hat eine Halbwertszeit von 2-4 Stunden, sein aktiver Metabolit 9-Hydroxy-Risperidon eine von ca. 20 Stunden.
Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in der Leber über CYP2D6 zum aktiven Metaboliten Paliperidon.
Wenn man den Blutspiegel bestimmt, orientiert man sich nicht am Wert für Risperidon alleine, sondern an der Summe aus Risperidon und 9-Hydroxy-Risperidon. Diese sollte zwischen 20 und 60 ng/ml liegen. Ab 40 ng/ml können gehäuft Nebenwirkungen auftreten.
Klinischer Einsatz
Risperidon ist schnell und zuverlässig wirksam. Die häufigste Indikation ist die Behandlung schizophrener Psychosen. Darüber hinaus wird es in niedrigeren Dosierungen auch bei Manien, Depressionen mit psychotischer Symptomatik und aggressivem Verhalten eingesetzt.
Schizophrenie
Aufgrund seiner guten Verträglichkeit und seiner sicheren Wirkung wird es von vielen Psychiatern als Medikament der 1. Wahl bei schizophrenen Psychosen eingesetzt.
Akute psychotische Episoden bei sonst gesunden Erwachsenen kann man gut mit 3-4 mg Risperidon behandeln. Darunter klingen die Halluzinationen oft nach ca. 10 Tagen ab, der Wahn verbessert sich oft innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Wenn die Dosis nicht ausreicht, kann man auf bis zu 6 mg/ Tag steigern, allerdings treten hier häufiger Nebenwirkungen auf, insbesondere EPMS.
Wenn Risperidon in der Akutphase gut gewirkt hat, kann man es gut in etwas niedrigerer Dosis als Rezidivprophylaktikum weiter geben. Hier sind die erforderlichen Dosierungen schwerer anzugeben, manche älteren Patienten kommen mit 0,5-1 mg gut hin, viele erwachsene Patienten erhalten 1,5 bis 3 mg als Rezidivprophylaxe, einige chronisch Kranke brauchen auch 6 mg zur Erhaltungstherapie. Die Wirksamkeit der gewählten Dosis kann man erst einem oder besser zwei Jahren beurteilen, wenn man weiß, ob ein Wiederauftreten der Krankheit verhindert worden ist.
Für die Rezidivprophylaxe ist eine gute Verträglichkeit unabdingbar, sonst wird das Medikament erfahrungsgemäß schnell abgesetzt. Risperidon bietet in vielen Fällen auch bei niedrigeren und gut verträglichen Dosierungen einen guten Rückfallschutz.
Einige Patienten bevorzugen die Rezidivprophylaxe mit einem Depot-Antipsychotikum, hier stehen Risperidon und sein gleichstark wirksamer Metabolit Paliperidon für unterschiedliche Dosierungsintervalle zur Verfügung:
RisperdalConsta® (Risperidon, alle zwei Wochen)
Xeplion® (Paliperidon, alle vier Wochen)
TREVICTA® (Paliperidon, alle 12 Wochen)
Manie
Akute Manien sollten immer mit einer Kombination aus einem Phasenprophylaktikum, vorzugsweise Lithium, und einem Antipsychotikum behandelt werden. In dieser Indikation wird Risperidon oft zwischen 2 und 4 mg/Tag dosiert, in der Gerontopsychiatrie zwischen 0,5 und 2 mg/Tag.
Nach Abklingen der Manie im Rahmen einer Bipolaren Störung kann das Antipsychotikum in vielen Fällen abgesetzt werden, wenn das Phasenprophylaktikum weiter eingenommen wird. Reicht dies nicht aus, kann in einer zweiten Stufe eine Phasenprophylaxe mit zwei Phasenprophylaktika versucht werden, erst wenn auch dies scheitert, wird ein Antipsychotikum zusätzlich dauerhaft gegeben.
Bei schizoaffektiven Störungen wird die Phasenprophylaxe in der Regel gleich im ersten Schritt mit einer Kombination aus Antipsychotikum und Phasenprophylaktikum durchgeführt.
Depressionen mit psychotischen Symptomen
Die erste Wahl der Behandlung der Depression mit psychotischen Symptomen ist in vielen Fällen die EKT. Die zweite Wahl ist die Pharmakotherapie mit einer Kombination aus einem Antidepressivum und einem Antipsychotikum. Gibt man Risperidon in dieser Indikation, reichen in den meisten Fällen 0,5-2 mg aus. In der Gerontopsychiatrie reichen zumeist 0,25 bis 1 mg/Tag.
Aggressives Verhalten
Risperidon ist bei zwei klar eingegrenzten Patientengruppen zugelassen, um aggressives Verhalten zu reduzieren:
Patienten mit Alzheimer Demenz nach Ausschöpfung anderer Therapiemöglichkeiten: In bestimmten Phasen der Alzheimer-Demenz kann es zu aggressivem Verhalten kommen, das zu erheblichen Problemen in der täglichen Versorgung der betroffenen Patienten führt. Wenn verhaltenstherapeutische Maßnahmen und angemessen eingesetzte Sedativa nicht ausreichend wirksam sind, kann ein Therapieversuch mit Risperidon angemessen sein. Das Ziel ist hier nicht Müdigkeit, sondern ein Abklingen des aggressiven Verhaltens. In der richtigen Kombination mit anderen Maßnahmen wird dieses Ziel nicht selten erreicht. Dabei muss man aber bedenken, dass Antipsychotika bei älteren Patienten die Gefahr von Schlaganfällen erhöhen können. Auch die Sturzneigung kann unter EPMS-lastigen Antipsychotika im Alter sehr zunehmen. Daher sollte man die Indikation für Risperidon in einer überlegten Abwägung gegen die möglichen Nebenwirkungen treffen und die erzielte Wirkung sowie die eingetretenen Nebenwirkungen gut beobachten.
Geistig behinderte Kinder ab 5 Jahren und Jugendliche mit einer Verhaltensstörung: Auch hier ist es wichtig, zuvor alle verhaltensmodifizierenden Techniken versucht zu haben und auch hier ist der Grad zwischen erzielbarem Nutzen und möglichen Nebenwirkungen schmal. In bestimmten Fällen wirkt Risperidon in dieser Indikation gut gegen aggressive Verhaltensweisen, in anderen Fällen bewirkt es keine Verbesserung.
Dosierung
akute Psychose, Manie: bis 2-4, maximal 6 mg/Tag
Rezidivprophylaxe: 0,5–4 mg/Tag
Depression mit psychotischen Symptomen: 0,5-2 mg/Tag
Aversives Verhalten bei Demenz und aggressives Verhalten bei Jugendlichen mit Verhaltensstörung: 0,25–2 mg/Tag
Gerontopsychiatrie: 0,25-2 mg/Tag meist ausreichend
maximale Tagesdosis: 6 mg/Tag
Typische Dosierungsbereiche von Risperidon
Nebenwirkungen
EPMS
Die häufigste unerwünschte Wirkung von Risperidon sind EPMS (siehe Kapitel 4.6.1). Je nach Alter und persönlicher Disposition des Patienten können EPMS bei unterschiedlichen Dosierungen auftreten. Bei einer Dosis von 4 mg und mehr oder einem Blutspiegel von 40 ng und mehr treten EPMS allerdings sehr viel öfter auf. Im ersten Schritt sollte man die Dosis reduzieren. Dabei muss man wissen, dass sowohl beim Steigern der Dosis als auch beim Reduzieren der Dosis für einige Tage verstärkt EPMS auftreten können. Während EPMS bestehen, kann man versuchen, diese mit Biperiden zu lindern. Führt eine Reduktion der Dosis auch nach einigen Tagen nicht zu einem deutlichen Nachlassen der EPMS, ist im nächsten Schritt eine Umstellung auf ein in diesem Punkt verträglicheres Antipsychotikum zu erwägen, z.B. Olanzapin oder Ziprasidon.
Akathisie
Akathisie oder Sitzunruhe (siehe Kapitel 4.6.2) kann sehr quälend sein. Ist sie durch eine Dosisreduktion nicht in den Griff zu bekommen, wechselt man in der Regel auf ein anderes Medikament.
Hyperprolaktinämie
Wie alle D2-Antagonisten kann Risperidon eine Hyperprolaktinämie verursachen. Dies kann zum Milchfluß, einer Gynäkomastie beim Mann oder sexuellen Funktionsstörungen führen. Der Prolaktinwert im Blut ist bei Therapie mit D2-Antagonisten häufig erhöht. Wenn keine spezifischen Symptome vorliegen, muss aufgrund einer moderaten Laborwerterhöhung alleine nicht unbedingt das Medikament abgesetzt werden. Es ist aber wichtig, die Patienten über diese möglichen Nebenwirkungen aufzuklären, damit beim Auftreten von Symptomen eine Konsequenz gezogen werden kann.
Hypotonie
Aufgrund der Blockade von α-adrenergen Rezeptoren kann Risperidon insbesondere in der Aufdosierungsphase in einigen Fällen den Blutdruck senken.
Depressive Stimmungslage
Wie alle Dopamin-Antagonisten kann auch Risperidon bei manchen Patienten eine depressive Stimmungslage verursachen. Im Vordergrund stehen dabei am ehesten Antriebsstörungen, Motivationsmangel und ein Gefühl der Erschöpfung. Es können aber auch depressive Gedanken und Gefühle im engeren Sinne dazu kommen. In dieser Situation wechsele ich persönlich eher auf ein anderes Antipsychotikum wie z.B. Ziprasidon, als ein Antidepressivum zu ergänzen.
Risperidon in der Schwangerschaft und Stillzeit
Die Wahl von Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit ist immer eine sehr individuelle Entscheidung und sollte immer nach gründlicher Recherche aktueller Datenbanken wie z.B. Embryotox erfolgen. Wenn die Indikation eindeutig ist und Risperidon bislang gut gewirkt hat, ist eine weitere Gabe in der Schwangerschaft unter engmaschigeren Blutspiegelkontrollen und möglichst niedriger Dosierung nach heutigem Wissensstand vertretbar.
Risperidon geht wie alle Psychopharmaka in die Muttermilch über, daher wird vom Stillen mit Muttermilch abgeraten.
Sinnvolle Laboruntersuchungen
Vor Behandlungsbeginn und nach einem Monat: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, GGT, Bilirubin, CK, INR, TSH, ß-HCG, EKG, Körpergewicht.
Im ersten Jahr quartalsweise EKG, Routinelabor und Körpergewicht.
Danach sind bei unkompliziertem Verlauf auch längere Kontrollintervalle üblich.
Mein persönliches Fazit
Risperidon ist zumeist gut und sicher wirksam. Daher ist es für mich oft das Antipsychotikum der 1. Wahl.
Es ist in Dosierungen bis 3 mg meist gut verträglich, es macht nicht müde und führt eher selten zu einer Gewichtszunahme.
Dosierungen von 5 und 6 mg/Tag verordne ich kaum noch, da diese öfter zu EPMS führen und meist nicht viel besser wirksam sind als 4 mg/Tag.
Hätte ich eine Psychose, würde ich mich mit Risperidon behandeln.
Es sind harte Zeiten. Um wenigstens ein bisschen Licht in diese dunkle Jahreszeit zu bringen, haben die Jungs vom Fasttrack einen FOAM-Adventskalender auf die Beine gestellt. Da könnt ihr jeden Tag clicken und einen schönen notfallmedizinischen Beitrag genießen. Meiner versteckt sich hinter dem 11. Türchen.
In dieser Folge haben wir Samira Peseschkian zu Gast. Sie ist Medizinstudentin kurz vor dem letzten Staatsexamen und wir sprechen über chronische Schmerzen. Samira hat selbst Erfahrungen mit diesem Krankheitsbild und sie hat das sehr interessante Buch „Der Schmerz und seine Komplizen“ geschrieben. Wir besprechen, welche weiteren Symptome, Beschwerden, Einschränkungen und Probleme auftreten können, wenn chronische Schmerzen im Spiel sind. Und Samira stellt uns die Positive Psychotherapie vor, die ihr Großvater, Prof. Dr. Nossrat Peseschkian begründet hat und die Samira nun spezifisch für das Gebiet der chronischen Schmerzen anwendet.
In diesem Video beschreibe ich, welche Nebenwirkungen unter Neuroleptika häufig vorkommen. Ich beginne mit einem Fallbeispiel, dass zeigt, dass Neuroleptika gut gegen Psychosen wirken, aber oft aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt werden. Ich erkläre die Einteilung der Neuroleptika in niedrigpotente Neuroleptika und hochpotente Neuroleptika. Hochpotente Neuroleptika sollte man besser Antipsychotika nennen, da sie die psychotische Symptome gut behandeln können. Die hochpotenten Antipsychotika werden noch einmal in typische und atypische Neuroleptika unterteilt. Ich erkläre dann die vier wichtigsten dopaminergen Bahnen im Gehirn. Bei der Therapie mit Neuroleptika werden diese Bahnen in ihrer Aktivität gebremst.
Dies führt zu typischen Nebenwirkungen:
Das Mesolimbische System
Dies ist das System, das wohl bei der Psychose am ehesten überhitzt ist. Beim Gesunden ist es für Freude, Lust und Motivation da. Wenn in diesem System Dopamin ausgeschüttet wird, dann weiß der Mensch: Hier passiert gleich etwas Wichtiges, hier lohnt es sich, aufzupassen und dranzubleiben.
Wenn man dieses System mit Antipsychotika zu stark drosselt, ergeben sich daraus oft Lustlosigkeit und Interessenverlust.
Das Nigrostriatale System
Dieses System ist beim Gesunden für Bewegungen zuständig.
Eine bekannte Krankheit, bei der zu wenig Dopamin in diesem System zur Verfügung steht, ist der M. Parkinson.
Die gleichen Beschwerden wie beim Parkinson treten auf, wenn antipsychotische Medikamente das nigrostriatale System zu stark drosseln, es entsteht ein medikamentös verursachter Parkinsonismus. Die Patienten gehen mit steifen Armen und Beinen, man sagt „wie ein Teddybär“, sie zittern, die Mimik ist reduziert und spontane Bewegungen fallen schwer.
Das Mesocortikale System
Ist beim Gesunden für Denken, Gefühle und Motivation zuständig.
Wird es durch Antipsychotika zu stark gedämpft, können Antriebslosigkeit und Affektverflachung entstehen. Die Patienten „kommen einfach nicht mehr aus dem Quark“ und verlieren das Interesse an allem. Nichts macht mehr richtig Spaß und daher scheint es sich für nichts mehr zu lohnen, sich aufzuraffen.
Das Tuberoinfundibuläre System
Regelt beim Gesunden die Freisetzung des Hormons Prolactin. Das Hormon Prolactin führt zur Milchproduktion in den Brustdrüsen. Dies ist bei Frauen in der Stillzeit ja auch sinnvoll.
Dopamin ist das „Prolactin inhibitin factor“ eine Dopaminblockade durch Antipsychotika führt also zu einer Überproduktion von Prolactin, einer Hyperprolactinämie.
Wenn zu viel Prolactin im Blut ist kommt es bei Frauen und Männern zu einem Milchfluß. Es fließt also sowohl bei Frauen als auch bei Männern aus den bei Männern ja auch angelegten Brustdrüsen Milch. Darüber hinaus kann es durch einen zu hohen Prolactinspiegel zu sexuellen Funktionsstörungen kommen.
Dann gehe ich kurz auf einige spezifische Nebenwirkungen bestimmter Neuroleptika ein, wie z.B. QTc-Zeit-Verlängerungen, das metabolische Syndrom oder die Agranulozytose. Schließlich nenne ich einige Vorgehensweisen, die helfen können, Nebenwirkungen zu verhindern und spreche darüber, was man tun kann, wenn dennoch Nebenwirkungen aufgetreten sind.
Morgen führen wir in der Klinik Königshof Krefeld ein sehr interessantes Online-Webinar durch, zu dem ich an dieser Stelle sehr herzlich einlade!
Ich spreche mit der Autorin und Politikwissenschaftlerin Katharina Nocun über Verschwörungstheorien.
Warum glauben so viele Menschen an Verschwörungsmythen? Welche Faktoren spielen dabei auf psychologischer Ebene eine Rolle? Und wie diskutieren wir mit Menschen, die glauben, eine verborgene „Wahrheit“ entdeckt zu haben?
Die Politikwissenschaftlerin Katharina Nocun ist gemeinsam mit der Sozialpsychologin Pia Lamberty genau diesen Fragen auf den Grund gegangen und gibt Antworten auf die Frage, warum Verschwörungsnarrative gerade in Zeiten der gegenwärtigen Krise derart anziehend auf die Menschen wirken. In ihrem Buch „Fake Facts: Wie Verschwörungstheorien unser Denken bestimmen“ geht sie auf diese Fragen ein.
Im Webinar möchten wir genau darüber sprechen. Der sozialwissenschaftliche Erklärungsansatz kann unser psychiatrisches Verständnis von abweichenden Gedankenwelten erweitern und uns helfen, diese Phänomene besser zu verstehen. Die Online-Veranstaltung ist mit 2 CME-Punkten zertifiziert.
Zugangsdaten
Termin: Mittwoch, der 29.09.2021, 15:00-16:30, Online only. Die Veranstaltung wird nicht aufgezeichnet.
Wer die Session verpasst hat, kann sie hier gerne nachsehen. Der Vortrag richtet sich primär an Profis im Menschen, die beruflich im Blaulichtmilieu arbeiten, kann aber natürlich auch für alle anderen interessant sein.
Das Buch ist ja schon seit der ersten Auflage ein Geschwisterkind dieses Blogs, denn praktisch alle Texte, die ich ins Buch aufgenommen habe, habe ich zuerst hier zur Diskussion gestellt. Und ich möchte mich auch heute noch einmal sehr sehr herzlich bei allen Mitstreiterinnen und Mitstreitern für den intensiven Austausch zu jedem einzelnen Kapitel bedanken. Ich bin fest davon überzeugt, dass der Charakter dieses Buches von den Diskussionen hier ganz wesentlich geprägt ist und das es erst dadurch so praxisnah, relevant und aktuell ist…
Worum geht es in dem Buch?
Was können eigentlich Psychopharmaka? Welche sollte ich kennen? Was muss ich wirklich über welches Medikament wissen? Wie funktioniert eine Behandlung mit diesen Medikamenten, was muss ich beachten?
Diese Fragen wirklich verständlich zu beantworten ist der Leitgedanke meines Buches Psychopharmakotherapie griffbereit. Es richtet sich sowohl an Profis wie Fachärzt:innen und Weiterbildungsassistent:innen für Psychiatrie und Psychotherapie, an Notfallmediziner, Allgemeinärzte und andere im psychiatrischen Bereich Tätige, als auch an Betroffene und deren Angehörige. Ich verzichte in meinem Buch so weit wie möglich auf Fachchinesisch und erkläre die Dinge mit einfachen, klaren Worten so, wie sie sind. Wer das Buch liest, erhält einen guten Überblick über das Gebiet der Psychopharmakologie und sollte sich in jedem psychiatrischen Medikamentenschrank gut zurecht finden.
Was gibt es in der fünften Auflage Neues?
Diese Neuauflage ist sorgfältig überarbeitet und durch die sehr kompetente Fachapothekerin Frau Lucas geprüft. So können wir noch sicherer sein, dass alle Angaben, Dosierungen und Hinweise richtig und aktuell sind. (Natürlich gilt auch hier, wie bei allen Fachbüchern, dass Fehler nie ganz auszuschließen sind und die letzte Verantwortung bei der verschreibenden Ärzt:in liegt…)
Ganz neu ist ein ausführliches Kapitel über Schmerztherapie und Schmerzmedikamente. In diesem Kapitel erkläre ich den Einsatz von Nicht-medikamentösen Elementen der Schmerzbehandlung, unterstützenden Medikamenten, Nicht-Opioiden und Opioiden. Auch erkläre ich den Unterschied der Behandlung von akuten Schmerzzuständen und chronischen Schmerzzuständen.
Als Thieme-Fachbuch ist kann der Inhalt des Buches ohne weitere Kosten zusätzlich auch digital in der Wissensplattform eRef gelesen werden, der Zugangscode befindet sich im Buch.
Bei Thieme findet ihr das gedruckte Buch hier, als EPUB oder PDF zum Download hier; bei Amazon findet ihr das Buch hier.
Psychiatrie to go 
