Neujahrsvorsätze

Foto: ©David Shankbone, cretive commons

11 Neujahrsvorsätze, die garantiert aus psychiatrischer Sicht sinnvoll, nachhaltig, gesund und überhaupt absolut torte sind:
+ mehr lachen!
+ mehr Zeit mit Freunden verbringen
+ mehr mit Kindern spielen
+ mehr Sex
+ soviel Freizeit haben, dass Du beginnst, Dich zu langweilen
+ genug spannende Herausforderungen auswählen, dass Du Dich nicht wirlich langweilst
+ weniger über Probleme nachdenken, mehr über Lösungen nachdenken und die umsetzen
+ natürlich mehrsportwenigerfrittenmehrsalatnichtrauchenabnehmen
+ neugierig bleiben
+ dankbar sein
+ Spaß am Leben haben und es genießen

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Rivastigmin (z.B. Exelon®)

Rivastigmin

  • ist ein Antidementivum aus der Klasse der Acetylcholinesterase-Hemmer
  • wurde als Exelon® patentiert und eingeführt
  • ist zugelassen zur Behandlung des M. Alzheimer und zur Behandlung von Demenzen im Rahmen einer Parkinson-Erkrankung

Dosierung

Rivastigmin stand lange Zeit ausschließlich in Kapselform zur Verfügung. Inzwischen gibt es auch ein Pflaster, das den Wirkstoff durch die Haut abgibt. Das Pflaster gilt als gleich wirksam aber besser verträglich.

Kapseln:

  • In den ersten zwei Wochen gibt man zwei mal 1,5 mg, je morgens und abends.
  • Bei guter Verträglichkeit steigert man in der dritten und vierten Woche auf zwei mal 3 mg.
  • Alle zwei Wochen kann man jeweils um 2 mal 1,5 mg steigern.
  • Die wirksame Zieldosis liegt zwischen 6 und 12 mg/täglich.

Wenn die Behandlung länger als einige Tage unterbrochen wurde, ist der Wiederbeginn mit täglich 2 mal 1,5 mg und anschließender Dosistitration notwendig.

Pflaster:

  • Im ersten Monat verschreibt man die Pflaster zu 4,6 mg/24 Stunden.
  • Bei guter Verträglichkeit kann man ab dem zweiten Monat die Pflaster zu 9,5 mg/24 Stunden verschreiben.
  • Dabei bleibt man dann.

Nebenwirkungen

Wie bei allen Acetylcholinesterase-Hemmern kann, insbesondere zu Beginn der Behandlung und bei Dosissteigerungen, Übelkeit auftreten.
Die Pflasterapplikation zeigt im Vergleich zur oralen Applikation von Rivastigmin eine geringere Häufigkeit von gastrointestinalen Nebenwirkungen.

Link

Einen Artikel über die Wirkprinzipien der Antidementiva findest Du hier.

Galantamin (z.B. Reminyl®)

©psychiatrietogo, under creative commons license 2.0

©psychiatrietogo, under creative commons license

Galantamin (z.B. Reminyl®)

Ich hatte hier etwas über die Wirkprinzipien der Antidementiva geschrieben. Im Folgenden möchte ich einige Substanzen vorstellen. Ich beginne mit Galantamin.

Historie

Galantamin ist ein Pflanzenalkaloid, das aus dem Kleinen Schneeglöckchen, dem Kaukasischen Schneeglöckchen sowie einigen Narzissenarten wie der Gelben Narzisse (Osterglocke) gewonnen werden kann. Erstmals isoliert wurde es 1953 aus den Zwiebeln des Kaukasischen Schneeglöckchens. Heutzutage wird der Wirkstoff synthetisch hergestellt.

Foto: ©depositphotos/kanusommer (nicht creative commons!)

Klinische Verwendung

Galantamin ist ein Acetylcholinesterase-Hemmer, es ist zugelassen für leichte bis mittelgradig schwere Formen der Alzheimer-Demenz.

Dosierung

  • Im ersten Monat gibt man 8 mg Galantamin retard einmal täglich morgens mit dem Essen. ​
  • Im zweiten Monat kann man bei guter Verträglichkeit auf 16 mg pro Tag steigern. ​
  • Im dritten Monat kann man bei guter Verträglichkeit auf 24 mg pro Tag steigern.
  • Bei dieser Dosis bleibt man dann.

Nebenwirkungen

Die häufigste Nebenwirkung ist Übelkeit im Rahmen der Eindosierung. Bei langsamer Aufdosierung tritt Übelkeit seltener auf, bleibt sie bestehen, muss man die Dosis wieder reduzieren. Manche Patienten leiden unter Erbrechen.

Beurteilung

Galantamin ist meiner Erfahrung nach sehr gut verträglich und einfach zu dosieren. Wenn man sich an die oben beschriebene Dosissteigerung alle vier Wochen hält, tritt die häufigste Nebenwirkung Übelkeit nicht oft auf. Das Medikament ist daher recht gut anwendbar. Es wird empfohlen, die Zieldosis von 24 mg zu erreichen, im Einzelfall können aber auch 16 mg pro Tag reichen. Ich selbst habe überwiegend gute Erfahrungen mit der Verordnung von Galantamin gemacht.

Sollte der Tag kommen, an dem ich eine beginnende Demenz entwickele, würde ich von den vier zur Verfügung stehenden Antidementiva wohl zunächst Galantamin auswählen und einen Behandlungsversuch hiermit machen.

Innerhalb der Diagnosegruppe der Alzheimer-Demenz gibt es keine Hinweise darauf, dass einer der Acetylcholinesterase-Hemmer bei bestimmten Patienten eine bessere Wirkung hat als ein Anderer. Allenfalls die Nebenwirkungen unterscheiden sich, aber auch die unterscheiden sich nicht stark. Allen gemeinsam ist, dass sie eben genau die Nebenwirkungen verursachen, die durch einen erhöhten Acetylcholinspiegel verursacht werden, häufig ist das als erstes Übelkeit.

Disclaimer

Wie bei allen Darstellungen in diesem blog gilt natürlich, dass dieser Text der generellen Orientierung dient. Er ersetzt nicht die ärztliche Behandlung. Im Einzelfall sind noch eine Reihe weiterer Faktoren zu berücksichtigen, die sich auf die Auswahl des Präparates, die Dosierung und andere Umstände auswirken können. Klar, oder!

Das Wirkprinzip der Antidementiva

Alzheimer s disease brain comparison

Illustration: ©Garrondo, via wikipedia, im englischsprachigen Artikel zum M.Alzheimer

Medikamentöse Behandlung der Demenz

Die medikamentöse Behandlung der Demenzen wirkt zunächst kompliziert. Was wirkt eigentlich bei wem wie gut? Und wirkt überhaupt etwas? Viel Klarheit bringt hier die aktuelle S3 Leitlinie zur Demenz.

Es kommt sehr darauf an, welche Form der Demenz vorliegt. Die häufigste Demenzform ist mit ca. 60% aller Demenzen die Demenz vom Alzheimer Typ. Die Illustration oben zeigt links das Gehirn eines Gesunden, rechts das atrophierte Gehirn eines Alzheimerkranken. Die Atrophie ist bei dieser Erkrankung am ganzen Gehirn zu sehen, betont aber am medialen Temporallappen und am Hippokampus. Der Hippocampus ist für Gedächtnisleistungen verantwortlich, was zur Symptomatik der Vergesslichkeit passt. Die verminderte Leistungsfähigkeit des Gehirns eines an M. Alzheimer Erkrankten ist im Wesentlichen durch die verminderte Anzahl an Nervenzellen bedingt. Eine ausreichende Signalübertragung ist schlicht und ergreifend dadurch erschwert, dass es zu wenig Nervenzellen gibt. Deren Neurotransmitter wäre zu einem guten Teil das Acetylcholin. Die verminderte Anzahl an Nervenzellen hat dann aber eine zu geringe Kapazität, Acetylcholin in ausreichender Menge zu produzieren.

Drei der vier zugelassenen und beim M. Alzheimer bewiesenermaßen wirksamen Medikamente, nämlich

  • Donepezil (z.B. Arizept®)
  • Galantamin (z.B. Reminyl®)
  • Rivastigmin (z.B. Exelon®)

wirken nun ganz einfach dadurch, dass sie den Abbau des Neurotransmitters Acetylcholin im Gehirn verlangsamen. Der Abbau von Acetylcholin im Gehirn erfolgt im wesentlichen über das Enzym Acetylcholinesterase. Wenn man dies Enzym blockiert, kann es nicht mehr so viel Acetylcholin abbauen, und so verbleibt Acetylcholin im synaptischen Spalt, und kann so besser seine Wirkung entfalten. Da bei der Demenz vom Alzheimer Typ Acetylcholin zu knapp ist, ist die Verzögerung des Abbaus dieses Transmitters ein wirksamer Weg, die Funktion der Signalübertragung eine Zeit lang aufrecht zu erhalten.

Antidementiva können durch diesen Mechanismus die Symptomatik der Demenz etwas lindern und bewirken, dass eine Verschlechterung der Beschwerden in vielen Fällen um einige Monate oder wenige Jahre aufgeschoben wird, was oft für die Patienten und auch im Hinblick auf deren Betreuung einen sehr großen Gewinn bringt. Die aktuell auf dem Markt befindlichen Antidementiva bewirken aber keine Verzögerung der ursächlichen Degeneration.

Die vierte wirksame Substanz ist das Memantin (z.B. Axura®). Dies ist ein NMDA Rezeptor Antagonist. Auch Memantin wirkt auf die Neurotransmission und lindert so die Symptome für einige Zeit.

Neben der Alzheimer Demenz gibt es noch die vaskuläre Demenz, die gemischte Demenz (vaskuläre und Alzheimer Anteile gemischt), die Lewy-Körperchen Demenz, die frontotemporale Demenz, Demenzen beim M. Parkinson sowie andere Demenzen.

Die oben genannten Substanzen sind nur zum Teil bei den anderen Demenzformen wirksam und auch nur zum Teil bei diesen zugelassen. In den folgenden Artikeln in den nächsten Tagen (oder Wochen…) will ich im Detail auf die verschiedenen Substanzen und die verschiedenen Demenzformen eingehen…

stay tuned!

Willkommen in meinem RSS Reader PsychoSomaDoc

Blogs bieten zwei wesentliche Vorteile:
Erstens: Als Schreiber macht man sich auf eine ganz andere Art Gedanken über das eigene Gebiet, man überlegt nämlich, wie man einem Anderen bestimmte Dinge erklären kann und worauf es sich nach der eigenen Einschätzung lohnt, hinzuweisen. Dadurch betrachtet man die Dinge aus einem anderen Blickwinkel. Und das ist sehr bereichernd! Wer noch keinen blog betreibt, der kann sich für die quälende Sylvesterfrage: „Was nehme ich mir für 2013 eigentlich mal vor?“ ja mal was überlegen…
Zweitens: Als Leser bekommt man Einblicke in die Welt anderer Gebiete, und zwar kurz, meist unterhaltsam und oft auch informativ. Gute Sache…
Und so freue ich mich ganz besonders, mit PsychoSomaDoc einen neuen blog in meinen RSS reader aufnehmen zu können. 
Viel Spaß und viel Erfolg, PsychoSomaDoc!

Raus aus der Drehtür mit Ambulanter Psychiatrischer Pflege (APP)

Drehtür Kaiserbad Karlovy Vary, Foto: © Johann H. Addicks, by wikipedia

Drehtür Kaiserbad Karlovy Vary, Foto: © Johann H. Addicks, by wikipedia

Es gibt ja den Begriff der „Drehtürpsychiatrie“. Mit diesem Begriff meint man die unerwünschte Situation, dass nach einer Behandlung im psychiatrischen Krankenhaus und nach der Entlassung aus dieser in manchen Fällen schon bald wieder eine Aufnahme ins Krankenhaus erfolgen muss, weil es zu Hause irgendwie nicht geklappt hat. Das kann viele sehr unterschiedliche Gründe haben. Ein Grund kann sein, dass niemand da ist, um den Patienten darin zu unterstützen, die begonnene Behandlung fortzuführen und es ohne Unterstützung einfach nicht gelingt. Ein anderer Grund kann sein, dass sich zu Hause Probleme ergeben, an die in der Klinik keiner gedacht hat, weil sie einfach nicht entstehen, wenn der Betroffene im Krankenhaus ist.

In solchen Fällen bräuchte es doch eigentlich die Möglichkeit, dass eine psychiatrisch erfahrene Pflegekraft ein oder zwei mal am Tag einen Hausbesuch bei dem gerade Entlassenen macht, nach dem Rechten schaut und mit dem Klienten bespricht, was hilfreich ist, um zu Hause wieder gut zurecht zu kommen. Wenn es erforderlich ist, begleitet sie den Patienten zu einem Arztbesuch, stellt oder vergibt die Medikamente, plant, mal das SPZ aufzusuchen, coacht den Patienten, wie er Konflikte mit Angehörigen, Arbeitgebern oder dem Vermieter lösen kann und hilft in der Anfangsphase auch einmal ganz praktisch durch gemeinsames Anpacken der Probleme.
Es gibt diese Hilfe tatsächlich, sie heißt Ambulante Psychiatrische Pflege (APP). Sie kann vom Arzt verordnet werden, um die ärztliche Behandlung nach der Entlassung aus einer stationären psychiatrischen Behandlung sicher zu stellen und Krankenhauswiederaufnahmen nach Möglichkeit zu verhindern. Kostenträger ist die Krankenkasse, die in der Regel für vier Monate nach einer Entlassung die Kosten übernehmen wird, wenn diese Leistung erforderlich ist. Nach Ablauf von vier Monaten ist zu prüfen, ob man die Maßnahme ausnahmsweise noch einmal um zwei Monate verlängert, oder ob eine Alternative wie Ambulant Betreutes Wohnen möglich ist.
Möglichkeiten wie die Ambulante Psychiatrische Pflege helfen Patienten sehr wirksam darin, die Selbständigkeit trotz krankheitsbedingter Probleme wieder zu erlangen. Sie können bestimmten Klienten helfen, dauerhaft aus der Drehtür heraus zu treten und wieder zu Hause zurecht zu kommen. Ohne Krankenhauswiederaufnahme.

Methylphenidat bei Erwachsenen: Medikinet adult

Methylphenidat, Handelsname z.B. Medikinet adult® ist eines der besonders umstrittenen Psychopharmaka. Der Einsatz bei gesichertem, schwerem, anders nicht behandelbarem ADHS bei Kindern und Jugendlichen ist inzwischen eine etablierte Therapie. In den letzten Jahren entwickelte sich aber eine sehr breite Diskussion auch in der Erwachsenenpsychiatrie. Ausgangspunkt waren zunächst diejenigen Patienten, die im Kindesalter ein ADHS entwickelten und erfolgreich mit Methylphenidat behandelt wurden, aber nicht, wie der Großteil der Patienten, vor dem 18. Lebenjahr soweit gebessert waren, dass sie das Methylphenidat nicht mehr brauchten. Bei diesen Patienten war es dann lange Zeit so, dass die Verschreibung ab dem Tag des 18. Geburtstages plötzlich „off-label“ war, von der Krankenkasse nicht mehr bezahlt werden musste und irgendwie ungebührlich wirkte. Bei der Verordnung über ein Betäubungsmittelrezept war das schon etwas merkwürdig. Seit April 2011 ist mit Medikinet adult® nun auch ein Präparat zur Behandlung von Erwachsenen mit ADHS zugelassen.

Geschichte

Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis), synthetisiert. Zu der damaligen Zeit war es üblich, Selbstversuche mit neu entwickelten Substanzen durchzuführen – so probierten Leandro Panizzon und seine Ehefrau Marguerite („Rita“) Methylphenidat aus. Besonders beeindruckt war Marguerite davon, dass sich ihre Leistung im Tennisspiel nach Einnahme von Methylphenidat steigerte. Von ihrem Spitznamen Rita leitet sich der bekannte Handelsname Ritalin® für Methylphenidat ab. Ritalin wurde 1954 von Ciba auf dem deutschsprachigen Markt eingeführt. Das Medikament wurde in Deutschland zunächst rezeptfrei abgegeben, aber 1971 dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt.

Pharmakologie

Methylphenidat gehört zu den klassischen Phenethylaminen und ist, wie auch das Phenethylamin Amphetamin, ein indirektes Sympathomimetikum mit zentraler Wirkung. Die chemische Struktur ähnelt der der Katecholamine. Methylphenidat wirkt anregend und aufregend. Es unterdrückt Müdigkeit und Hemmungen und steigert kurzfristig die körperliche Leistungsfähigkeit. Normalerweise bei körperlicher Überlastung auftretende Warnsignale wie Schmerz und Erschöpfungsgefühl werden vermindert. Methylphenidat hemmt den Appetit.
Methylphenidat ist ein Dopamin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. In geringem Maße sorgt Methylphenidat für eine direkte Freisetzung von Katecholaminen. Methylphenidat wirkt außerdem als Agonist an den Serotonin-Rezeptoren 5-HT1A und 5-HT2B.

Klinischer Einsatz bei Kindern und Jugendlichen

Es hat sich gezeigt, dass Methylphenidat bei Patienten mit ADHS zu einer deutlichen Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit führt. Das verwundert zunächst. ADHS Patienten sind ja unruhig, hibbelig und ablenkbar. Amphetamine machen den Gesunden aber auch unruhiger, umtriebiger und eher ablenkbarer. Wie kann eine Substanz, die unruhig macht, einen krankhaft Unruhigen zu besserer Konzentrationsfähigkeit führen? Ein häufig formuliertes Bild ist, dass im Gehirn von ADHS Kranken eine zu geringe Aktivität besteht. Die ständigen Ablenkungen sollen das innere Aktivitätsniveau auf ein normales Niveau anheben. Methylphenidat mache nun genau das, und dadurch könne sich der Kranke dann wie ein Gesunder ganz normal konzentrieren, ohne sich ständig irgendwo ablenken zu müssen. Das Bild ist eingängig und überzeugend. Ob es richtig ist, ist mir nicht ganz klar.
Methylphenidat ist im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitäts-Störungen bei Kindern ab einem Alter von 6 Jahren angezeigt, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Die Diagnose darf sich nicht allein auf das Vorhandensein von Symptomen stützen, sondern muss auf einer vollständigen Anamnese und Untersuchung des Patienten basieren. Eine therapeutische Gesamtstrategie beinhaltet sowohl psychologische, pädagogische, soziale als auch medikamentöse Maßnahmen. Zum genauen Einsatz von Methylphenidat ist vieles zu sagen. Die aktuell verfügbare ->S3 Leitlinie Hyperkinetische Störung soll zum Ende des Jahres 2012 aktualisiert werden. Sie ist dennoch sehr lesenswert und geht auf die wichtigsten Aspekte der Verordnung ein.
In der Leitlinie steht allerdings nicht, dass viele Kinder- und Jugendpsychiatrien, wenn es um die stationäre Einstellung auf Methylphenidat geht, eine längere Therapiephase vorschalten, in der sie an einem bestimmten Tag entweder Methylphenidat oder ein Placebo ausgeben. Patient, Eltern und Behandlungsteam beurteilen dann die jeweilige Symptomschwere an diesem Tag. Zeigt sich keine durchgreifende Besserung unter Methylphenidat, wird es nicht weiter verordnet. Dieses Vorgehen ist in der Erwachsenenpsychiatrie leider sehr selten. Es würde geeignet sein, nicht hilfreiche oder missbräuchliche Verordnungen zu reduzieren.

Methylphenidat bei Erwachsenen

Bei Erwachsenen sind meiner Meinung nach drei unterschiedliche Ausgangssituationen zu unterscheiden:

Fortsetzung einer bereits im Kinder- oder Jugendlichenalter erfolgreich begonnenen und noch erforderlichen Therapie

Diese Gruppe ist eher unproblematisch. Die aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie übergeleiteten noch sehr jungen Patienten kann man oft einfach noch einige wenige Jahre weiterbehandeln, und die Dosis langsam reduzieren, irgendwann dann ganz absetzen. Sie bereiten weniger Bedenken.

Neubeginn einer Therapie mit Methylphenidat bei Erwachsenen, die nie zuvor damit behandelt worden sind

Es kommen nicht selten erwachsene Patienten zum Psychiater, die über Konzentrationsschwierigkeiten, Ablenkbarkeit, Unruhe und verminderte Ausdauerleistungsfähigkeit klagen. Aus der Presse sind sie aufmerksam auf das Krankheitsbild ADHS geworden und haben in aller Regel auch schon viel darüber gelesen. Die zu erwartenden Symptome kennen sie auswendig. Viele erwarten einen Therapieversuch mit Methylphenidat. Hier sind Untersuchungen an verschiedenen Tagen erforderlich, Gespräche mit unterschiedlichen Bezugspersonen und eine ausführliche psychologische Testung. Bei einigen dieser Patienten ist ein Therapieversuch mit Methylphenidat unter enger Kontrolle gerechtfertigt.

Neubeginn einer Therapie mit Methylphenidat bei Erwachsenen, die eine Amphetaminabhängigkeit in der Vorgeschichte haben

Diese Patientengruppe macht am meisten Kopfzerbrechen. Nicht alle berichten von der vorbestehenden Amphetaminabhängigkeit. Und einige erhoffen sich einfach eine „Substitution“ mit Methylphenidat, um nicht weiterhin im gleichen Maße wie zuvor illegal Amphetamine konsumieren zu müssen. Bei diesen Patienten ist naturgemäß eine außerordentlich gründliche Prüfung der Indikation geboten, sie sollte von einem mit dieser Patientengruppe erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Natürlich sollen auch diejenigen Patienten, die ein ADHS haben, und bislang im Sinne einer „Selbstmedikation“ Amphetamine konsumiert haben, das für sie hilfreiche Medikament bekommen können. Eine „Substitution“ ist aber nicht Sinn der Übung und muss abgelehnt werden.

Ergotherapie Newsletter 

Ich hatte schon mal auf den Blog handlungsplan hingewiesen, der sehr gründliche Artikel aus dem Gebiet der Ergotherapie postet.
Im heute erschienenen Post wird ein mit iBooksAuthor geschriebener Ergotherapie Newsletter vorgestellt, der wirklich sehr sehr schön geworden ist. Ich habe in auf dem iPad gelesen und bin echt begeistert.
Wer sich für Ergotherapie oder für Layout oder für beides interessiert, sollte auf jeden Fall mal reingucken. Der Newsletter ist einfach sehr schön gestaltet. 
Ein Kapitel verweist auf eine Dokumentation, die der von einer bipolaren Krankheit betroffene Fernsehmoderator und Comedian Stefan Frey gedreht hat. Sehr sehenswert.
Ich aboniere nicht viele newsletter, aber diesen hier sofort!
Ich wünsche den Handlungsplan-Machern viel Erfolg damit!