Kann Ritalin eine Substitutionsbehandlung für Kokainabhängige werden?

Langjährig Opiatabhängige, die trotz mehrerer Therapieversuche kein opiatabstinentes Leben mehr schaffen, werden fast weltweit in schönem Einvernehmen mit Methadon oder Polamidon behandelt. Diese Substanzen substituieren das Opiat, dessen Entzug sonst dauerhaft unaushaltbar sein kann, ohne ein ausgeprägtes Glücksgefühl zu vermitteln. Methadon und Polamidon haben eine Halbwertszeit von etwa einem Tag, so dass sie keinen Kick machen, aber 24 Stunden wirken.

Für Kokainabhängige gibt es bislang keine etablierte Substitutionstherapie. Dabei drängt sich pharmakologisch ein Wirkstoff auf: Retardiertes Methylphenidat aktiviert sehr ähnliche Rezeptoren und Netzwerke, wirkt aber länger und führt daher zu einer dauerhaften Besetzung der entsprechenden Rezeptoren, ohne bei Einnahme einen Kick zu verursachen.

Dies ist pharmakologisch sehr analog der Methadonsubstitution bei Opiatabhängigen.

Dieser Artikel im JAMA beschreibt eine sehr lesenswerte Studie, die in der funktionellen Bildgebung Hinweise darauf findet, dass Methylphenidat bei Kokainsüchtigen bestimmte neuronale Aktivierungen normalisiert.

Klinische Studien hierzu gibt es noch nicht, aber sollte es sich zeigen, dass Methylphenidat (z.B. Ritalin®) in der Lage ist, Kokainabhängige durch Substitution in die Lage zu versetzen, vom illegalen Markt Abstand zu nehmen und sollten sich ähnlich positive Auswirkungen zeigen, wie sie die Opiatsubstitution zeigt (weniger Beschaffungskriminalität, weniger körperliche Erkrankungen, besserer Weg ins Hilfesystem…), dann könnte für bestimmte Patienten viel gewonnen sein.

Quelle: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/54971/Ritalin-koennte-gegen-Kokainabhaengigkeit-helfen

Advertisements

CIRS-NRW: Das Fehlermeldesystem der Ärzteschaft NRW

CIRS-NRWViele Krankenhäuser benutzen ein hausinternes anonymes Meldewesen für Fehler und Beinahe-Fehler. Auf Neudeutsch heißt das Critical-Incident-Reporting-System, kurz CIRS. Diese Systeme helfen dabei, zu akzeptieren, dass überall da, wo Menschen handeln, Fehler passieren, und dass das Beste, was man aus diesen Fehlern machen kann, ist, daraus zu lernen. Damit nun nicht jeder jeden Fehler selber machen muss, gibt es anonymisierte, öffentlich zugängliche Systeme. Die Ärztekammer Nordrhein, die Ärztekammer Westfalen-Lippe, die Krankenhausgesellschaft NRW, die KVNO und die KVWL stellen in Kooperation mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin die Seite

www.cirs-nrw.de

zur Verfügung. Hier kann jeder im medizinischen Bereich tätige Fehler oder Beinahe-Fehler melden. Diese werden geprüft, z.B. auf Anonymität, und dann freigegeben. Alle Leser können sich an der Diskussion beteiligen und Vorschläge einbringen, wie solche Fehler in Zukunft vermeidbar sind.

Interessante Auswertungen sind zum Einen der Fall des Monats und zum Anderen eine Suchmaske, mit der Fälle nach Fachgebiet und anderen Kriterien gefunden werden können.

Das Berichtsformular zur Eingabe eines kritischen Ereignisses findet sich hier.

Psychopharmakologie to go: iBooks Version 3

Soeben habe ich Version 3 der iPad Version des Buches Psychopharmakologie to go hochgeladen. Jeder, der es schon gekauft hat, kann jetzt ein kostenloses update laden. Neu hinzugekommen sind Kapitel über Aripiprazol, Ziprasidon, die Umrechnung von oral gegebenen Neuroleptika in die jeweiligen Depot-Dosierungen sowie ein Hinweis auf sexuelle Nebenwirkungen unter SSRI.

Regelmäßige Leser dieses blogs haben diese Kapitel natürlich hier schon gelesen, vielen Dank für die Anmerkungen und Korrekturen, so ist der Inhalt des Buches an vielen Stellen community-proofed…

Ich finde ja, das sich jedes Fachbuch so unproblematisch aktualisieren lassen müsste, ich verstehe Leute, die Papierbücher bevorzugen, schon deshalb nicht… Aber ich weiß, ich bin da etwas sonderlich.

Zugleich habe ich den Preis von 9,99 € auf 6,99 € reduziert. Also wer es noch nicht hat: Jetzt zuschlagen!

Entwarnung: Google Reader hat einen Nachfolger!

feedlyWer seinen Nachrichtenstrom über RSS-Feeds organisiert, war vor wenigen Monaten arg geschockt: Google stellt zum 1.Juli seinen Google Reader ein, der bislang bei den meisten hilft, seine blogs, news und anderen RSS-feeds auf allen Gadgets synchron zu halten. Auf die Ankündigung der Kündigung folgte im Netz: Tiefe Verzweiflung, Desorientierung, das sichere Wissen, nun wird alles schlechter, teurer oder sonst wie dem Untergang näher.

Natürlich kann man seine Lieblingsblog in den nächsten zwei Wochen auch noch per email abonnieren. Aber das ist ungefähr wie mit Netscape browsen.

Zum Glück gibt es ja alternative RSS-feed-Synchronisierungsdienste. Meine persönliche Wahl ist feedly. Ich bin vor ein paar Tagen umgestiegen, was etwa 10 Minuten dauert, kostenlos ist und wohl kostenlos bleibt.

Und nun darf ich feststellen, dass es auf allen geeigneten gadgets (browser, iPhone, iPad) ungefähr siebzig mal hübscher aussieht, als alles, was ich bislang benutz habe. Und es ist sehr praktisch zu bedienen, spricht mit pocket, shared auf Twitter, per email und sonst auf jedem Kanal und ist einfach besser.

Man kennt das vom Umziehen ganz allgemein: Wenn man seine alte Wohnung verlassen muss, denkt man erst mal, nun wird alles schlechter. Dann Agonie. Dann neue Wohnung. Dann Begeisterung und die Frage, warum man nicht schon viel früher in diese luftige, sonnige, freundliche Loft eingezogen ist.

willkommen bei feedly.

Wenn Du Psychotherapie machst, sollst Du Dich verhalten, wie wenn Du auf einer Reise bist

Tempel in Bali

Tempel in Bali

In der Psychotherapie sind sowohl der Psychotherapeut als auch der Patient in einer ganz besonderen Situation. Diese erfordert ein ganz besonderes, achtsames Verhalten. Das Verhalten beider ist sehr ähnlich wie das, das man haben sollte, wenn man auf einer Reise in einem wirklich anderen Kulturkreis ist. Beide sollten

  • sehr sehr achtsam sein
  • das, was sie sehen und erleben vorurteilsfrei annehmen und wertschätzen
  • freundlich sein
  • stets darauf vorbereitet sein, dass auch etwas sehr unerwartetes passieren kann
  • bereit sein, neue Wege zu erkunden
  • sich Zeit lassen
  • dankbar für den Moment sein, etwas besonderes zu erleben
  • achtsam sein
  • achtsam sein

Diese Haltung hat sich auf Reisen bewährt. Sie bewährt sich auch auf der Reise, die man in der Psychotherapie gemeinsam unternimmt. Sie bewährt sich für Patienten. Und sie bewährt sich für Psychotherapeuten.

Ziprasidon: Interessantes und nebenwirkungsarmes atypisches Neuroleptikum, inzwischen als Generikum erhältlich

Ziprasidon

Ziprasidon ist ein atypisches Neuroleptikum. Es wird vom Erstanbieter unter dem Handelsnamen Zeldox® vertrieben.
Das Patent ist inzwischen ausgelaufen, es stehen seit Anfang des Jahres deutlich preiswertere Generika zur Verfügung, z.B. Ziprasidon-Actavis oder Ziprasidon beta.
Ziprasidon ist zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie sowie zur Behandlung von manischen und gemischten Phasen der Bipolar-I-Erkrankung.

Pharmakologie

Ziprasidon ist ein Antagonist an den Serotonin–5-HT–2A-, Serotonin–5-HT1D-, Dopamin-D2- und Histamin-H1-Rezeptoren. Auf den Serotonin–5HT1A-Rezeptor wirkt es agonistisch.
Die Bioverfügbarkeit von Ziprasidon beträgt 60 %, aber nur, wenn es mit einer kalorienreichen ordentlichen Mahlzeit eingenommen wird. Bei Einnahme ohne gleichzeitige Mahlzeit beträgt die Bioverfügbarkeit nur etwa die Hälfte.
Ziprasidon wirkt in unveränderter Form, seine Metabolite sind weitgehend inaktiv. Es wird mit einer Plasmahalbwertszeit von 7 Stunden über die Leber eliminiert.

Dosierung

Die empfohlene Dosis in der Akutbehandlung der Schizophrenie beträgt 80 bis 160 mg pro Tag, auf zwei Gaben verteilt und immer zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen.
Für die Rezidivprophylaxe werden möglichst niedrige Dosierungen ab 40 mg pro Tag empfohlen. Meiner Erfahrung nach wirken 80-120 mg pro Tag zumeist ausreichend sicher, eine niedrigere Dosis in der Rezidivprophylaxe kann mit einer niedrigeren Sicherheit einher gehen.

Klinische Wirkung

Ziprasidon ist meiner Erfahrung nach ein mittelstarkes atypisches Neuroleptikum, das bei milden bis mittelgradigen psychotischen Erkrankungen gut und erfolgreich eingesetzt werden kann. Seine Stärke hat es bei wenig dramatischen Erkrankungsbildern und in der jahrelangen Rezidivprophylaxe, da es von den meisten Patienten relativ nebenwirkungsarm vertragen wird.
Der Einsatz in der Akuttherapie ist schwieriger. Manche Patienten kommen auch bei einer akuten Symptomatik gut damit zurecht, bei vielen ist der Wirkeintritt aber relativ spät und manchmal ist die Wirkstärke nicht stark genug, so dass auf ein anderes Präparat ausgewichen werden muss.
Für die parenterale Gabe steht Ziprasidon auch als intramuskulär verabreichbares Präparat zur Verfügung. Dieses sediert selbst kaum, eine Kombination mit einem Sedativum kann manchmal erforderlich sein.

Nebenwirkungen

Ziprasidon wird in aller Regel sehr gut vertragen. Es verursacht in den allermeisten Fällen weder Müdigkeit, Gewichtszunahme noch EPMS.

QTc-Zeit Verlängerung

Ziprasidon kann dosisabhängig eine Verlängerung der QTc-Zeit verursachen, so dass vor Beginn der Behandlung und im Verlauf EKG Kontrollen sinnvoll sind. Von einer höheren Dosis als 160 mg pro Tag wird in der Fachinformation aufgrund der dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung ausdrücklich abgeraten. Bei bekannter Verlängerung des QTc-Intervalls sowie in Kombination mit einem anderen, die QTc-Zeit verlängernden Medikament soll Ziprasidon nicht gegeben werden. Beträgt die QTc-Zeit mehr als 500 ms soll die Therapie abgebrochen werden.

Mein Persönliches Fazit:

  • Der Patentschutz von Ziprasidon ist Anfang diesen Jahres abgelaufen, so dass inzwischen deutlich preiswertere Generika zur Verfügung stehen.
  • Klinisch habe ich den Eindruck, dass die angegebene Höchstdosis von 160 mg pro Tag in der Akutbehandlung sehr häufig erforderlich ist, um eine angemessene antipsychotische Wirkung zu erreichen. Im Rahmen eines individuellen Heilversuches wurden insbesondere vor einigen Jahren oft auch Dosierungen von bis zu 320 mg pro Tag verordnet, was meiner Einschätzung nach eine zusätzliche Wirkung brachte, aber inzwischen nicht mehr empfohlen werden kann, da der zusätzliche Nutzen nicht mehr im Verhältnis zu der inzwischen bekannt gewordenen dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung steht.
  • EKG-Kontrollen sind  vor Beginn der Behandlung und im Verlauf sinnvoll.
  • Ziprasidon soll immer mit einer richtigen Mahlzeit eingenommen werden, sonst ist seine Bioverfügbarkeit nur halb so hoch. Das ist praktisch ein Problem, da es bei unterschiedlicher Einnahme (mal mit, mal ohne Mahlzeit) zu erheblichen Schwankungen des Blutspiegels kommen kann.
  • Für eine verlässliche Rezidivprophylaxe sind meiner Erfahrung nach deutlich mehr als 40 mg am Tag erforderlich, am ehesten 80–120 mg.
  • Wenn man dies alles beachtet, ist Ziprasidon für viele Patienten ein gut verträgliches Neuroleptikum, das bei der Auswahl eines Atypikums öfter in die Überlegungen einbezogen werden sollte.

Abilify

AbilifyBild

Copyright: Eric Gingras

Aripiprazol

Aripiprazol ist ein atypisches Neuroleptikum, das 2004 von Ōtsuka Pharmaceutical unter dem Handesnamen Abilify® auf den Markt gebracht worden, inzwischen sind Generika erhältlich. Es ist zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie und zur Behandlung von manischen Episoden bei der Bipolar-I-Störung. Es liegt auch eine Zulassung zur Rezidivprophylaxe der Bipolar-I-Störung vor, es ist aber umstritten, welche Effektstärke es in dieser Indikation hat.

Pharmakologie

Aripiprazol wirkt wie andere bekannte Neuroleptika als Antagonist am Dopamin-D2-Rezeptor und am Serotonin–5HT1A-Rezeptor. Dies erklärt seine antipsychotische Wirkung.

Darüber hinaus soll Aripiprazol auch eine partiell agonistische Wirkung am Dopamin-D2-Rezeptor bewirken, insbesondere im Frontalhirn. Hiervon verspricht man sich eine Wirkung auch auf die Minussymptomatik der Schizophrenie, man erhofft sich insbesondere eine Verbesserung des Antriebes, der kognitiven Fähigkeiten und der affektiven Reagibilität.

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine recht lange Halbwertzeit, der steady-state der Plasmakonzentration wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht.

Dosierung

Aripiprazol wird üblicherweise zwischen 5 und 20 mg dosiert. Dabei zeigt es sehr unterschiedliche Wirkungen und Nebenwirkungen. Es wird jeweils die Gesamtdosis als Einmalgabe morgens gegeben, da Aripiprazol Unruhe verursachen kann und abendliche Gaben den Schlaf stören können.

  • 7,5 mg: Meist gut verträglich und gut einsetzbar in der langfristigen Rezidivprophylaxe. Allerdings beschränkte prophylaktische Wirkstärke.
  • 10 mg: Sicherere rezidivprophylaktische Wirkung, manchmal aber schon Unruhe oder Akathisie. Beginnend wirksam auch gegen akut psychotische Symptome, oft noch gut verträglich.
  • 15 mg: Akzeptable Wirkung gegen akut psychotische Symptome, Nebenwirkungen sind aber nicht selten.
  • 20 mg: Gute und recht sichere Wirkung gegen akut psychotische Symptome, aber leider auch öfter Unruhe und Akathisie.

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine sehr lange Halbwertszeit, der steady-state wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht. Daher sollte man die Dosis besonders langsam steigern, beispielsweise um 5 mg pro Woche, und jeweils erst nach ein bis zwei Wochen beurteilen, ob die erreichte Wirkung ausreichend ist oder ob eine weitere Dosissteigerung erforderlich ist. Bei sehr akuten psychotischen Krankheitsbildern kann es natürlich sinnvoll sein, die Dosis wesentlich schneller zu steigern.

Klinischer Einsatz

Aripiprazol wird von vielen Patienten recht nebenwirkungsfrei vertragen, insbesondere verursacht es keine Müdigkeit, keine Gewichtszunahme und zumeist keine EPMS. Für solche Patienten ist es ein gut geeignetes Medikament, insbesondere zur jahrelangen Rezidivprophylaxe. Erlebt ein gut auf Aripiprazol eingestellter Patient einmal ein Wiederauftreten psychotischer Symptome, kann eine vorübergehende Dosissteigerung oft Abhilfe schaffen.

Aripiprazol kann natürlich auch zur Behandlung einer akuten psychotischen Symptomatik eingesetzt werden, es steht sogar ein intramuskulär verabreichbares Präparat zur Verfügung.
Die Erfahrung in dieser Indikation ist unterschiedlich: Bei vielen Patienten wirkt es auch bei akuten Psychosen ausreichend schnell und wirkstark.
Bei einigen Patienten wirkt es in der akuten Psychose gegeben aber zu langsam oder zu wenig wirkstark, so dass im Verlauf ein Wechsel des Präparates erforderlich ist.

Nebenwirkungen

Aripiprazol verursacht nicht selten eine recht ausgeprägte Akathisie, also “Sitzunruhe”. Die Patienten können dann nicht mehr gut ruhig sitzen oder liegen, sondern verspüren durchgehend einen starken Drang, die Beine zu bewegen. Diese Nebenwirkung kann bei einer Dosisreduktion verschwinden. Meiner Erfahrung nach ist es aber sinnvoll, bei Auftreten dieser Nebenwirkung Aripiprazol direkt abzusetzten, da die Akathisie bei betroffenen Patienten häufig auch nach einer Dosisreduktion persistiert und erst nach Absetzen wieder ganz verschwindet. Möglicherweise ist die auffällige Häufigkeit von Akathisien unter Aripiprazol auf seine partiell agonistische Wirkung am Dopamin-Rezeptor zurück zu führen.
In einigen Fällen wurde darüber berichtet, dass Aripiprazol psychotische Symptome verstärkt habe, was ebenfalls auf den partiell agonistischen Wirkmechanismus zurück geführt werden kann.
Andere Nebenwirkungen können EPMS, Agitiertheit, Hypomanie oder Schlafstörungen sein.

Im Laufe der Zeit kam noch eine neue Beobachtung hinzu. Wie IFAP hier berichtet, warnt die FDA inzwischen vor Impulskontrollstörungen unter Aripiprazol. Das ist auch plausibel. Von Dopaminagonisten, wie man sie in der Behandlung des M. Parkinson verwendet, ist bekannt, dass diese Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht und Hypersexualität verursachen können. Aripiprazol hat eine partiell dopaminagonistische Wirkkomponente. Daher ist es plausibel, dass Aripiprazol genau diese Nebenwirkungen ebenfalls verursachen kann. Die Patienten und ihre Angehörigen sollen also über diese mögliche unerwünschte Wirkung aufgeklärt werden, der behandelnde Arzt soll während einer Behandlung mit Aripiprazol auf das Auftreten von Impulskontrollstörungen achten und gegebenenfalls die Dosis reduzieren oder das Präparat umstellen.

Mein persönliches Fazit

Aripiprazol, Abilify® ist für viele Patienten ein gut verträgliches Neuroleptikum, dass in der Rezidivprophylaxe (Verhinderung des Wiederauftretens einer Psychose) gute Erfolge zeigt, ich verordne es in dieser Indikation meist in einer Dosierung von etwa 10 mg.
In der Akutbehandlung setze ich es nur dann ein, wenn die Symptomatik nicht ganz dramatisch ist und eine Zeitdauer von zwei bis drei Wochen bis zur deutlichen Linderung der Beschwerden ausreichend erscheinen würde. Zur Behandlung akuter Psychosen verordne ich in der Regel 15–20 mg pro Tag.
Patienten, die unter Aripiprazol unter Nebenwirkungen leiden, insbesondere unter einer Akathisie, empfehle ich sofort die Umstellung auf ein verträglicheres Präparat, da meiner Erfahrung nach die Akathisie bei den Patienten, die sie unter Aripiprazol entwickeln, auch bei einer Dosisreduktion nicht ganz verschwindet.

Interessante links

Nalmefen – als Alkoholtherapeutikum zugelassen und in Europa verfügbar

Ärztequote verlängert, unbesetzte Sitze können von Psychologischen Psychotherapeuten besetzt werden

Onlineprojekt für Angehörige von Glücksspielabhängigen startet

When trick questions become false memories

Ritalin: Studie sieht kein Drogenrisiko

KV Niedersachsen informiert über freie Psychotherapieplätze

QT-Verlängerungen häufig Zeichen eines nahenden Todes

Looking askance at cognitive neuroscience

Opfer sexuellen Missbrauchs können Sachleistungen beantragen

Dokumentation Gustl Mollath in der ARD

Der Fall Gustl Mollath beschäftigt seit langem Forensische Psychiatrie, Presse, Justiz und Politik. Die Dokumentation des SWR, die am 3.6.2013 gesendet wurde, enthält eine sehr konzise Darstellung der Ereignisse und eine Fülle an Zeugenaussagen, Beurteilungen von Fachleuten und sehr ausführliche aktuelle Interviews mit Mollath selber.

Ich selbst hatte mich mit dem Fall Mollath bislang noch nicht wirklich beschäftigt. Ich habe zwar immer mal wieder etwas darüber gehört, dachte mir aber immer, dass man einem solchen Fall nur gerecht werden kann, wenn man den Betroffenen einmal gesprochen hat und zumindest die Gutachten und das Urteil gelesen hat. Ansonsten besteht ja die Gefahr, dass man einer möglicherweise einseitigen Berichterstattung ausgeliefert ist.

Die SWR Dokumentation ermöglicht aber meiner Einschätzung nach sehr wohl, sich ein eigenes Bild zu machen. Aus Sicht der Reporter handelt es sich ohne jeden Zweifel um ein Fehlurteil, gegründet auf Befangenheit des Vorsitzenden Richters, unterlassene Ermittlungen und unsorgfältige Begutachtung, gefolgt von Lügen der Bayrischen Justizministerin Beate Merk. Die Reporter haben daher auch den damaligen Vorsitzenden Richter, den Gutachter im ersten Verfahren und die Justizministerin Bayerns befragt.

Der damalige Vorsitzende Richter Brixner hat eine Stellungnahme verweigert. Er hatte sich aber im Untersuchungsausschuss allein dadurch schon selbst der Befangenheit überführt, dass er gesagt hat, er habe „anderes zu tun gehabt„, als die Verteidigungsschrift Mollaths zu lesen.

Der Gutachter im ersten Verfahren lehnte vor der Kamera ebenfalls jede Stellungnahme ab, angeblich wegen des laufenden Verfahrens. Ihm wird vorgeworfen, er habe Mollath gar nicht untersucht. Mollath hatte seine Frau angezeigt, dass sie im Auftrag der HypoVereins Bank Geld an der Steuer vorbei in die Schweiz geschafft habe. Dies hatte der Gutachter als „Wahn“ diagnostiziert. Eine interne Ermittlung der Hypovereinsbank kam nun offenbar zum Ergebniss, dass „die verfolgbaren Ermittlungsansätze“ alle zutreffend gewesen seien. Mehrere Mitarbeiter der HVB, darunter Mollaths Frau, verloren laut SWR daraufhin ihren Job.

Der Bayrischen Justizministerin Dr. Beate Merk wird vorgeworfen, sie habe die Öffentlichkeit und das Parlament wissentlich belogen, als sie Ende Oktober 2012 gesagt habe, die internen Ermittlungen der HypoVereins-Bank hätten eben gerade nicht ergeben, dass Mollaths Vorwürfe zutrafen. Dies hat sie auch in der SWR Reportage bestätigt. Diese Ermittlungen liegen aber der Süddeutschen Zeitung und dem SWR vor. Sie kommen offenbar zu genau dem gegenteiligen Ergebnis.

Am 11.06.2013 hat Mollath selbst die Möglichkeit, im Untersuchungsausschuss auszusagen.

Ich empfehle auf jeden Fall, diese SWR-Reportage in Ruhe anzusehen.