Welches Antidepressivum gebe ich wem? Mein Update 2019!

Citalopram, Escitalopram, Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran. Wem empfehle ich denn nun wann welches Antidepressivum? Ich hatte 2012 schon einmal meinen Algorithmus hier veröffentlicht. Inzwischen hat sich einiges getan. Insbesondere ist Escitalopram nun meine erste Wahl vor Citalopram, und mit Milnacipran ist eine weitere Option hinzugekommen.

Ich habe den Inhalt dieses Posts auch als Video aufgenommen, das findet ihr hier.

Hier findet ihr meinen neuen Algorithmus:

Wenn ich mich entschieden habe, eine antidepressive Therapie durchzuführen, muss ich mich entscheiden, ob und wenn ja welchen Wirkstoff ich auswähle. Es gibt einige unterscheidbare Konstellationen, aber natürlich keine Patentlösungen. Dieser Abschnitt beschreibt, wie ich in bestimmten wiederkehrenden Situationen oft vorgehe. Der hier beschriebene Weg ist nicht der einzig richtige. Es ist lediglich eine vereinfachte Darstellung meines typischen Vorgehens.

Leichte erlebnisreaktive Depressionen

Bei leichten erlebnisreaktiven depressiven Verstimmungen gebe ich keine Medikamente. Auch nicht Valdoxan, Tianeptin oder Quetiapin zur Nacht. Die Nachteile überwiegen die Vorteile. Hier wiegt insbesondere der Nachteil schwer, dass der Patient denkt, eine Verbesserung seiner Lage werde von der Medikation kommen. Dies kann seine Motivation lähmen, selbst etwas an seiner Lage zu ändern. Stattdessen fokussiere ich auf Life-Coaching, Psychotherapie und empfehle Sport.

Der erfolgreich vorbehandelte Patient

Hat ein Patient schon mal ein bestimmtes Antidepressivum erhalten und hat es bei guter Verträglichkeit überzeugend gewirkt, dann empfehle ich das gleiche Medikament in der gleichen Dosis wieder.

Depressive Episode mit normaler Antriebslage

In aller Regel ist meine erste Empfehlung für die Behandlung einer depressiven Episode Escitalopram. Es ist wirkstark und gut verträglich, hat kaum Wechselwirkungen und bis auf die mögliche QTc-Zeit-Verlängerung kaum relevante Nachteile. Insbesondere macht es keine Müdigkeit, keine Gewichtszunahme und nur sehr selten Unruhe, so dass ich es auch langfristig geben kann.

Stark verminderter Antrieb bei depressiver Episode

Auch bei reduziertem Antrieb im Rahmen einer depressiven Episode erwäge ich zunächst eine Behandlung mit Escitalopram. Ist der Antrieb aber sehr stark reduziert oder zeigt sich nach zwei Wochen Therapie mit Escitalopram keine Besserung des Antriebs, dann wechsele ich auf ein SNRI. Je stärker die noradrenerge Komponente ist, desto stärker antriebssteigernd ist das Medikament. Am mildesten noradrenerg ist Venlafaxin, dann kommt Duloxetin, und am stärksten noradrenerg und somit am stärksten antriebssteigernd ist Milnacipran.

Stark erhöhter Antrieb bei depressiver Episode

Besteht ein stark erhöhter Antrieb wie bei einer agitierten Depression, empfehle ich morgens Escitalopram und abends zusätzlich vorübergehend Mirtazapin 7,5 – 30 mg. Mirtazapin sediert und hilft gut und schnell gegen Schlafstörungen und Agitation. Dauerhaft ist es aber aufgrund der Sedierung und möglichen Gewichtszunahme oft ungünstig. Wenn der Patient unter der Kombinationsbehandlung eine Besserung erfährt, kann ich Mirtazapin schrittweise absetzen und die Erhaltungstherapie mit dem besser verträglichen Escitalopram fortsetzen.

SSRI / SNRI werden nicht vertragen, es besteht aber eine Indikation für Antidepressiva

Es gibt Patienten, die nicht in die Kategorie „Leichte erlebnisreaktive Depression“ gehören, die von einer antidepressiven Medikation profitieren würden, die aber SSRI und SNRI in der Vergangenheit nicht vertragen haben oder diese Medikamentengruppe ablehnen. In dieser Situation sind Behandlungsversuche mit Agomelatin oder Tianeptin aufgrund der besseren Verträglichkeit gerechtfertigt, wenngleich meiner Erfahrung nach die Wirkstärke dieser beiden Substanzen niedriger sein kann als die der SSRI. In der Metaanalyse von Cipriani et al. schneidet Agomelatin aber gut ab.

Kardiologisch vorerkrankter Patient oder Patient mit verlängerter QTc-Zeit

Ist ein Patient kardiologisch vorerkrankt, hat er eine verlängerte QTc-Zeit oder nimmt er ein oder mehrere andere Medikamente, die die QTc-Zeit verlängern, dann empfehle ich Sertralin, da dies die QTc-Zeit nicht verlängert.

Augmentation bei nicht ausreichender Wirkung der Depressionsbehandlung

Wenn trotz ausreichend langer Behandlung mit zumindest zwei geeigneten Substanzen unter Blutspiegelkontrollen die depressive Symptomatik nicht ausreichend rückläufig ist, erwäge ich eine Augmentation mit Lithium. Hier habe ich häufig deutliche Verbesserungen beobachten können.

Generalisierte Angststörung und Zwangserkrankung

  • Bei milderen Fällen beginne ich mit Escitalopram in der höchsten zugelassenen Dosis.
  • In schwereren Fällen beginne ich direkt mit einem SNRI, weil diese Medikamentengruppe hier erfahrungsgemäß stärker wirkt. In der Regel beginne ich aufgrund der guten Verträglichkeit mit Duloxetin. Reicht die Wirksamkeit von Duloxetin nicht aus, wechsele ich zuerst auf Milnacipran und danach auf Venlafaxin. Wird Duloxetin aufgrund von Unruhe nicht vertragen, mache ich einen Behandlungsversuch mit Escitalopram.
  • Im Falle einer schweren Zwangserkrankung empfehle ich in der Regel zusätzlich zum SNRI in der höchsten zugelassenen Dosis noch 75 mg Clomipramin zur Nacht.

Somatoforme Störung und chronifizierte Schmerzstörung

Hier empfehle ich in der Regel im ersten Schritt ein SNRI wie Duloxetin oder Milnacipran. Bei chronifizierten Schmerzen empfehle ich in der Regel zusätzlich zum SNRI noch 50 mg Amitriptylin zur Nacht.

Wahnhafte Depression: EKT

Therapie der ersten Wahl bei einer wahnhaften Depression ist die EKT. Wenn diese abgelehnt wird oder aus anderen Gründen nicht durchführbar ist, gebe ich Escitalopram in Kombination mit einem Antipsychotikum, oft Risperidon oder Olanzapin.

Behandlung von begleitender Angst

Bei Patienten mit großer Angst und keiner Abhängigkeit in der Vorgeschichte erwäge ich, vorübergehend ein Benzodiazepin zu ergänzen.

Suizidalität

Bei Suizidalität erwäge ich, ein Benzodiazepin zu ergänzen. Bei akuter Suizidalität kann es sinnvoll sein, das Benzodiazepin für einige Tage in einer hohen Dosis zu geben.

Ich würdige den normalen Zeitverlauf der Besserung

  • Etwa zwei Wochen nach Beginn einer antidepressiven Medikation kommt oft eine Antriebssteigerung, nach etwa vier Wochen kommt oft die Stimmungsverbesserung.
  • Angststörungen verbessern sich oft etwa nach vier bis sechs Wochen
  • Zwangsstörungen verbessern sich oft nach sechs bis zwölf Wochen.

Wie wählt ihr das passende Medikament aus? Schreibt mir euer Vorgehen hier in die Kommentare!

12 Gedanken zu “Welches Antidepressivum gebe ich wem? Mein Update 2019!

  1. schwesterirgendeine 6. September 2019 / 08:26

    Aus reinem Interesse, weil wir aktuell einen Pat. auf Station haben: Kann man Elontril und Lisdexamphetamin zusammen geben oder potenziert sich das zu stark? Beides wirkt ja meines Wissens nach auf Dopamin und Noradrenalin.

    Und macht es Sinn auf Milnacipran (in Kombi mit besagtem Lisdexamphetamin) zu wechseln, wenn SSRI und Venlafaxin nicht ausreichend gewirkt haben, Elontril aber eine, für den Pat. sehr belastende, Nebenwirkung (Tremor) auslöst?

  2. Alexander 6. September 2019 / 11:22

    Lithium noch vor einer Augmentationsbehandlung mit einem Antipsychotikum (z.B. Quetiapin – als Monotherapie für die bipolare Depression zugelassen)? Ist der potenzielle Nutzen von Lithium hier tatsächlich höher als das Risiko im Vergleich zu einer antipsychotischen Therapie – teils schwieriges Dosishandling, Nebenwirkungen, Intoxikationen – einzuschätzen?

  3. Dr Sebastian Voss 6. September 2019 / 11:59

    Welchen Stellenwert besitzt Agomelatin? Ich setze es (in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Tagesklinik mit rel. vielen PTBS Patient*innen, die vielfältige schlechte Erfahrungen mit NW unter anderen AD gemacht haben) recht gern ein aufgrund seiner relativen Nebenwirkungsfreiheit.

    • Panonymous 2. Oktober 2019 / 21:15

      Vielen Dank für das Update dieses Artikels.
      Auch für mich als Patient (noch auf der Suche nach der geeigneten Medikation) sehr, sehr hilfreich und ermutigend. Danke!

  4. Christine Hamann 6. September 2019 / 13:40

    Ich arbeite u.a. momentan in einer gerontopsychiatrischen Ambulanz, weshalb die Auswahl der Antidepressiva aufgrund von Begleiterkrankungen häufig eingeschränkt ist. Vor allem begegnen mir immer häufiger Patienten mit Glaukom. Was würden Sie empfehlen, sowohl bei gehemmter als auch aggitierter Depression?
    Wie sind insgesamt Ihre Erfahrungen mit Tianeptin?

  5. Nelia 6. September 2019 / 15:34

    Als Betroffene war ich überrascht von SNRI bei Zwangsstörungen, kenne von mir selbst inklusive Mitpatienten eigentlich nur SSRIs ggf mit Augmentation

    • Nelia 6. September 2019 / 20:13

      Mir persönlich hilft die Kombination aus Paroxetin (60mg) und Lamotrigin bisher am besten.

  6. Jochen 6. September 2019 / 16:40

    Mir erscheinen einige der Behauptungen höchst zweifelhaft:

    a) Die Behauptung, dass Escitalopram keine Gewichtszunahme verursache, ist falsch.

    Escitalopram ist zwar sicherlich nicht Mirtazapin, aber das Risikoverhältnis unter Escitalopram mehr als 5% des Ausgangsgewichts zuzunehmen liegt bei 1,23 (95%-Vertrauensintervall: 1,17 – 1,29): https://www.bmj.com/content/361/bmj.k1951 (Eine Effektstärke von 0,29 würde ich im übrigen auch alles andere als „wirkstark“ nennen!)

    b) Gibt es irgendeinen Beleg, dass SNRI stärker antriebssteigernd wirken, als andere Antidepressiva?

    Das noradrenerge System mag zwar zweifellos an der Kontrolle von Motivation und Vigilanz beteiligt sein (im Gegensatz zum serotonergen System!), was aber nicht bedeutet, dass es – aller historischen Hypothesen zum Trotz – in irgendeiner Form an der Pathophysiologie affektiver Störungen beteiligt ist oder zumindest die dort auftretenden Abtriebsdefizite in irgendeiner Form kompensieren könnte. Bildlich gesprochen: Ich kann den Wasserfluss durch einen löchrigen Gartenschlauch erhöhen, indem ich die Löcher stopfe oder notfalls auch den Wasserhahn weiter aufdrehe. Aber nicht, indem ich eine Stelle am Schlauch zu flicken versuche, wo sich gar kein Leck befindet.

    c) Gibt es Evidenzen, dass SNRI gegenüber SSRI bei Angststörungen überlegen sind?

    Ich erinnere mich dunkel, dass die Jakubovski-Metaanalyse vom Ende letzten Jahres genau das Gegenteil herausgefunden haben will und außerdem eine lineare Dose-Response-Kurve für SSRI, aber nicht für SNRI. Mit anderen Worten: Bei SSRI ist Dosiseskalation eine Option, bei SNRI nicht.

    d) Die gleiche Frage für Zwangsstörungen: Gibt es dort überhaupt Wirksamkeitsnachweise für SNRI außer Venlafaxin (das ja mangels bedeutsamer, noradrenerger Effekte de facto ein SSRI ist)? Mir sind ehrlich gesagt keine bekannt…

    e) Die Kombination des CYP2D6-Hemmers Duloxetin mit Amitriptylin (oder überhaupt irgendeinem Trizyklikum, die meines Wissens alle CYP2D6-Substrate sind,) halte ich für höchst riskant.

    Die Interaktion ist umso bedenklicher, insofern als dass Duloxetin selbst von CYP1A2 metabolisiert wird, das wiederum von Coffein inhibiert und von Polyzyklischen Aromaten im Tabakrauch induziert wird. Jede Änderung im Konsum von Kaffee oder Energy Drinks oder im Rauchverhalten kann also indirekt Schwankungen der „effektiven Dosis“ des Trizyklikums verursachen.

    f) Gibt es irgendwelche Hinweise auf die Überlegenheit der Kombination von SNRI und Trizyklika gegenüber den jeweiligen Monotherapien bei Angst- oder Zwangsstörungen?

    g) Existieren Wirksamkeitsnachweise für Milnacipran in der Schmerztherapie!?

    Der Gedankengang hinter der Vermutung ist offensichtlich, wenn Duloxetin als Koanalgetikum etabliert ist, doch kann man nicht von einer Substanz auf die andere „extrapolieren“. Ich finde hierzu nur Cochrane Reviews zur Fibromyalgie, wo es nur sehr schwache Effekte mit zweistelliger NNT zeigt, und zu neuropathischem Schmerzen, wo es angeblich nicht wirkt.

    h) Zum Zeitverlauf depressiver Episoden: Gibt es irgendeinen Nachweis der zeitinkongruenten Besserung motivationaler und affektiver Symptome?

    Ich höre diese Behauptung immer wieder, habe aber nie Belege dafür finden können. Der Zeitrahmen von zwei bis vier Wochen erscheint außerdem etwas zu unambitioniert: Etwa ein Drittel der im Behandlungszeitraum erzielten Besserung tritt in der ersten (!) Behandlungswoche ein. Und bei Patienten, die nach drei Wochen noch keine bedeutsame Verbesserung zeigen, sinkt die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf unter 15%. Zum Vergleich: Die Ansprechrate auf Placebo beträgt 35% – 40%.

    Hier noch mein eigener Algorithmus für die unipolare Depression, wobei „Algorithmus“ selbstverständlich nicht so zu verstehen ist, dass ich alle Stufen an Patienten sukzessive durchgehe, sondern eher als meine Prioritätenliste für die ersten ein bis zwei Therapieversuche. Mangels klinisch bedeutsamer Wirksamkeitsunterschiede ist die Verträglichkeit das Hauptauswahlkriterium, wobei auch Komorbiditäten hin und wieder eine Rolle spielen können.

    (0. Patientenpräferenzen, sofern keine guten Gründe dagegen sprechen, und Substanzen mit gutem Ansprechen in der Vorgeschichte)
    1. Bupropion (überspringen bei Schlafstörungen oder Anorexie)
    2. Agomelatin (überspringen bei hepatischen Vorerkrankungen)
    3. Tianeptin (überspringen bei Opioid-Missbrauch in der Anamnese, möglichst überspringen bei exekutiver/kognitiver Dysfunktion wegen kurzer Einnahmeintervalle)
    4. Mirtazapin (überspringen bei Adipositas, Hypersomnie oder Antriebsdefiziten)
    5. SSRI (möglichst überspringen bei sexuell aktiven Patienten; priorisieren bei Angststörungen, bei Generalisierter Angststörung aber nicht über Bupropion): Fluoxetin erste Wahl wegen überlegener Drop-Out-Raten in Studien und langer Halbwertzeit, die möglicherweise Absetzphänomenen vorbeugt; Fluvoxamin bei Zwangsstörungen wegen bester Evidenz priorisieren; KEIN Paroxetin wegen schlechterer Verträglichkeit und möglichem Suizidrisiko; KEIN Citalopram wegen QT-Prolongation und Redundanz, möglichst KEIN Escitalopram wegen QT-Prolongation
    6. Moclobemid (überspringen bei psychomotorischer Erregung) oder Tranylcypromin (überspringen bei psychomotorischer Erregung, Suizidalität und schlechter oder unklarer Compliance), bei Wirkung, aber Unverträglichkeit: Off-Label Selegilin
    7. Lithium-Augmentation (überspringen bei Schilddrüsen- oder Nierenerkrankungen)

    SNRI, Trizyklika, Trazodon und Mianserin („Mirtazapin“ mit Agranulozytose-Risiko) nutze ich zur reinen Depressionstherapie so gut wie nie. Clomipramin hat allerdings eine kleine Nische für Zwangsstörungen und gemeinsam mit Amitriptylin und Duloxetin bei neuropathischem Schmerz. Außer Lithium kommen eventuell noch T3 oder Buspiron zur Augmentation in Frage, wobei ich von beidem eher wenig halte. Für völlig ungeeignet halte ich die Augmentation mit Quetiapin oder die Kombination SSRI + Mirtazapin, weil die Wirkungszuwächse weit unterhalb jeder Relevanzschwelle liegen und die Nebenwirkungen unverhältnismäßig stark zunehmen.

    Insgesamt sei noch erwähnt, dass Antidepressiva leider nur minimal antidepressiv, antikompulsiv und analgetisch wirken, aber mittelmäßige, anxiolytische Wirkungen vorweisen können. Aufgrund dieser Wirkschwäche außerhalb von Angststörungen wird der Gesamtnutzen der Behandlung bereits bei verhältnismäßig geringen Nebenwirkungen sehr schnell negativ, so dass man unerwünschten Effekten mit wenig Toleranz begegnen sollte.

    Bestimmte Psychotherapieformen sind für die Behandlung von Angst- (Exposition) und Zwangsstörungen (Reaktionsunterdrückung) Mittel der ersten Wahl und gegenüber SSRI vorzuziehen, allerdings gibt es auch dort Probleme mit der methodischen Qualität der Studien (Je „besser“ die Methodik, desto geringer die festgestellte Wirksamkeit der Psychotherapie) und systematischen Verzerrungen („attrition bias“, fehlende Möglichkeit der Verblindung, „intended-to-fail“ Kontrollbedingungen, usw.).

  7. Alex 7. September 2019 / 06:52

    Ähm… Sie verordnen Tianeptin üblicherweise zur Nacht, als Alternative zu anderen schlaffördenden Medikamenten? Das wundert mich, da es gar nicht sedierend wirkt und eig. 3x/d genommen werden muss. Oder habe ich etwas falsch verstanden?

    • Dr. Jan Dreher 7. September 2019 / 07:23

      Nein, Tianeptin 3 mal am Tag ist richtig, das zur Nacht bezieht sich nur auf Quetiapin. Tianeptin sediert nicht.

Kommentar verfassen

Trage deine Daten unten ein oder klicke ein Icon um dich einzuloggen:

WordPress.com-Logo

Du kommentierst mit Deinem WordPress.com-Konto. Abmelden /  Ändern )

Google Foto

Du kommentierst mit Deinem Google-Konto. Abmelden /  Ändern )

Twitter-Bild

Du kommentierst mit Deinem Twitter-Konto. Abmelden /  Ändern )

Facebook-Foto

Du kommentierst mit Deinem Facebook-Konto. Abmelden /  Ändern )

Verbinde mit %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.