Klinik to go

Aufsuchende Hilfen liegen aktuell voll im Trend der Überlegungen psychiatrischer Kliniken, wie akut-psychiatrisch erkrankten Menschen zu Hause geholfen werden kann, ohne eine stationäre Aufnahme. Diese Konzepte sind in anderen Ländern schon deutlich weiter verbreitet und für viele Patienten in bestimmten Situationen sicher eine gute alternative Behandlungsform, auch in einer akuten Krise.

Die Psychiatrische Klinik in Günzburg ist in diesem Bereich schon lange ein Vorreiter und sehr aktiv. Das neue Programm, dass in dieser Klinik entwickelt wird, soll wohl „Klinik to go“ heißen. (Auf deren homepage hat @senretlabus die Seite hier gefunden)
Freut mich sehr! Psychiatrie to go wünscht dem Programm viel Glück und bewirbt sich hiermit offiziell als Kooperationspartner für die Öffentlichkeitsarbeit!
🙂

Die telefonische Krankmeldung

Krankmeldung

Das Formular für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist aus gutem Grunde dreiteilig. Der erste und der dritte Teil sind für die Krankenkasse und für den Arzt, auf diesem ist ein Feld für die Diagnosen vorgesehen. Der zweite Teil ist für den Arbeitgeber. Er ist kürzer und daher fällt in diesem kürzeren Durchschlag auch das Diagnosenfeld weg. Und das ist auch richtig so. Den Arbeitgeber gehen die Diagnosen nichts an. Er soll ab dem ersten Tag wissen, wie lange der Arbeitgeber voraussichtlich krank sein wird, ab dem dritten Tag braucht er auch eine Krankmeldung. Aber er braucht zu keinem Zeitpunkt eine Information, woran der Arbeitnehmer erkrankt ist.
Das Formular der AU-Bescheinigung bildet das eigentlich gut ab.

Was soll man also nicht tun:
– Man soll dem Arbeitgeber nicht den ersten Teil der AU mit Diagnose faxen, schicken oder mailen.
– Man soll auch bei der telefonischen Krankmeldung nicht sagen, was man hat. Man soll sagen, dass man krank ist, und wie lange man voraussichtlich krank sein wird. Das reicht völlig aus, und der Arbeitgeber darf auch nicht nachfragen.

Diagnosen sind ein zu Recht hoch geschütztes Gut, und es ist sinnvoll, sie so zu behandeln. Die Möglichkeit, dass eine Diagnose, gerade wenn es eine Diagnose aus dem psychiatrischen Bereich ist, von irgend jemandem falsch verstanden wird, ist ja ganz lebensnah. Also: Schützt, was Schutz verdient.

Welche Erfahrungen habt ihr mit dem Prozeß der Krankmeldung gemacht? Wird bei eurem Arbeitgeber erwartet, dass ihr sagt, was ihr habt? Schreibt eure Erfahrungen hier in die Kommentare!

Pharmaka in der Schwangerschaft: There’s an app for that!

Die Frage, wie gut verträglich ein Medikament in der Schwangerschaft ist, löst auch bei Ärzten und Pharmakologen immer wieder Kopfzerbrechen aus. Selbst wenn man sich gut informiert zu haben glaubt, befürchtet man immer irgendwie, der nächste Thalidomid-Schrecken lauert schon in der Verpackung, wurde aber noch nicht entdeckt.

Der für mich mit Abstand hilfreichste Dienst seit mehr als 15 Jahren bei dieser Frage ist die Webseite www.ebryotox.de des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Berliner Charite. Hier kann man sich umfassend informieren und sogar per Online-Formular Anfragen an die dort tätigen Ärzte richten.
Nun habe ich entdeckt, dass Embryotox inzwischen auch eine App hat, die, einmal geladen, online und offline alle relevanten Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit zur Verfügung stellt. So kann man alles Wichtige immer auf seinem Telefon mit sich rumtragen. Perfekt!
Die iOS App findet ihr hier, die Android App hier.

Vortioxetin laut G-BA ohne Zusatznutzen

Wie Prof. Gründer in seinem Blog in diesem Post ausführlich und detailliert berichtet, hat der G-BA entschieden, in Vortioxetin keinen erheblichen Zusatznutzen zu erkennen. Dies bedeutet, dass die Preisverhandlungen für Brintellix®, die laut Prof. Gründer bis zum 30. April 2016 abgeschlossen sein müssen, für Lundbeck schwierig werden. Wer sich für die genaue Argumentation interessiert, liest im oben verlinkten Artikel nach.

07.07.2016: Nachtrag: Inzwischen ist entschieden worden, dass Vortioxetin zum am 15. August dieses Jahres in Deutschland aus dem Vertrieb genommen wird.

Antidepressiva Vergleichsdosierungen: Stimm mit ab!

Das schöne an so einem blog ist ja, dass man auch wissenschaftlich wenig fundierte Erfahrungswerte aufschreiben kann. Die veröffentlicht man, und dann kann man die Community fragen, welche Erfahrungen jeder einzelne Leser zu dieser speziellen Frage gesammelt hat.

Ich überlege schon seit einiger Zeit, ob es möglich ist, Vergleichsdosierungen der Antidepressiva zu bestimmen. Bei manchen Medikamenten ist das aus pharmakologischer Sicht einfach, so entsprechen 10 mg Escitalopram sowohl pharmakologisch als auch der Wirkung nach 20 mg Citalopram. Aber welche Dosis Duloxetin entspricht welcher Dosis Vortioxetin?

Ich habe zwei Varanten aufgeschrieben und möchte Euch bitten, mir zu sagen, welche für euch eher schlüssig ist.

Los geht´s:

Variante 1

Variante 1 hat für einige Medikamente einen Bruch zwischen der mittleren und der hohen Dosis, für andere Medikamente nicht. Die Dosissteigerungen sind nicht immer linear. Der schwierige Schritt ist der Unterschied zwischen einer hohen Dosis und einer sehr hohen Dosis. Bei einigen Medikamenten meine ich, dass die Verdoppelung der der mittleren Dosis eine hohe Dosis ergibt, so beim Citalopram, Escitalopram und Vortioxetin. Bei anderen Medikamenten meine ich, dass eine um 50 % höhere Dosis als die mittlere Dosis zu einer hohen Dosis führt, so bei Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin und Amitriptylin. Eine Verdoppelung der mittleren Dosis erscheint mir hier schon sehr hoch und oft nebenwirkungsreich. Natürlich sind die Kategorien “Hoch” und “Sehr hoch” nicht so gut kalibriert…

Medikament Niedrige Dosis Mittel Hoch Sehr hohe Dosis
Citalopram 10 mg 20 mg 40 mg
Escitalopram 5 mg 10 mg 20 mg
Venlafaxin 75 mg 150 mg 225 mg 300mg
Duloxetin 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg
Vortioxetin 5 mg 10 mg 20 mg
Mirtazapin 15 mg 30 mg 45 mg 60 mg
Amitriptylin 50 mg 100 mg 150 mg 200 mg

Mathematisch überzeugender ist natürlich Variante 2:

Varante 2

Hier werden alle Dosierungen linear über die vier Dosisstufen erhöht. Wirkt diese Tabelle für Dich passender?

Medikament Niedrige Dosis Mittel Hoch Sehr hohe Dosis
Citalopram 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg
Escitalopram 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg
Venlafaxin 75 mg 150 mg 225 mg 300mg
Duloxetin 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg
Vortioxetin 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg
Mirtazapin 15 mg 30 mg 45 mg 60 mg
Amitriptylin 50 mg 100 mg 150 mg 200 mg

Stimm hier ab:

(Wenn Du dies in einem RSS-Reader oder per email liest, geh auf die Webseite http://www.psychiatrietogo.de und stimm da ab! Nach der Stimmabgabe siehst Du die Antworten der anderen Leser)

Duloxetin

Cymbalta

Bild: copyright by psychiatrietogo. Licensed under a creative commons licence

Duloxetin

  • ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI).
  • ähnelt pharmakologisch dem Venlafaxin
  • wird oft bei Depressionen mit somatischen Anteilen und Somatisierungsstörungen eingesetzt.
  • ist zugelassen und bewährt in der Therapie der generalisierten Angststörung.
  • kann deutliche Absetzsymptome verursachen.
  • ist inzwischen als Generikum erhältlich, aber auch die Generika sind gegenwärtig noch deutlich teurer als andere SSRI und SNRI.

Geschichte

Duloxetin wurde 2004 zunächst zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie sowie zur Behandlung von Frauen mit Belastungsharninkontinenz zugelassen. Später folgten die Zulassungen zur Behandlung von Depressionen und generalisierten Angststörungen.

Pharmakologie

Duloxetin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Sehr viel geringer ausgeprägt hemmt es auch bestimmte Dopamin-Rezeptoren.

Duloxetin wird im wesentlichen von den Cytochromen P450 1A2 und 2D6 metabolisiert und renal ausgeschieden.

Klinischer Einsatz

Viele Ärzte betrachten Duloxetin als einen etwas nebenwirkungsärmeren Nachfolger des Venlafaxins. Es gehört als SNRI pharmakologisch in die gleiche Untergruppe, hat aber bei höheren Dosierungen erfahrungsgemäß etwas weniger Nebenwirkungen.

Vermarktet wurde es zu Beginn sehr stark als Medikament zur Behandlung von Somatisierungsstörungen und bei begleitenden Schmerzen. Daher assoziieren viele Ärzte es auch mit diesen recht häufigen Syndromen. Pharmakologisch gibt es aber keinen überzeugenden Grund, warum Duloxetin hier wirksamer sein sollte als andere SNRI.

Dosierung

  • Startdosis: 60 mg/Tag.
  • Empfohlene Erhaltungsdosis: 60 mg/Tag.
  • Bei unzureichender Wirksamkeit kann auf die Höchstdosis von 120 mg/Tag gesteigert werden.
  • Bei Angststörungen wird eine Startdosis von 30 mg/Tag empfohlen.

Nebenwirkungen

Duloxetin kann wie alle SNRI unter anderem Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden, Unruhe und sexuelle Dysfunktionen verursachen. Vor allem plötzliches Absetzen kann zu typischen Absetzsymptome führen.

Mein persönliches Fazit

Obwohl Duloxetin seit 2014 als Generikum erhältlich ist, ist es gegenwärtig immer noch deutlich teurer als das in der Wirkung meiner Einschätzung nach gleichwertige Venlafaxin. Allerdings verursacht es meiner Einschätzung nach im höheren Dosisbereich weniger Nebenwirkungen, insbesondere weniger Unruhe und Getriebenheit als Venlafaxin. Die Patienten sind daher mit der Behandlung spürbar zufriedener. Ich verordne oft als Startdosis 30 mg/Tag, die ich nach drei Tagen auf 60 mg/Tag steigere. 90 mg verordne ich eher bei schweren Depressionen und Angststörungen. Die zugelassene Höchstdosis von 120 mg/Tag vermeide ich für die langfristige Behandlung, da unter dieser Dosis Unruhe und Getriebenheit häufig sind. Zu Beginn der Behandlung mit Duloxetin, insbesondere nach etwa zwei Wochen, erfrage ich sehr engmaschig und ausführlich suizidale Impulse.

Eure Erfahrung mit Duloxetin?

Welche Erfahrungen habt ihr mit Duloxetin gemacht? Ist es besser als Venlafaxin? Schreibt eure Erfahrungen in die Kommentare!

Escitalopram

Cipralex

Bild: Cipralex brand escitaloprampackage and sheet of pills |Source=Own photo |Date=07-01-15 |Author=Jyri Lehtinen aka. Oghmoir |Permission=Own. {{cc-by-sa}} {{cc-by-sa-2.5}} {{GFDL}}

Geschichte

1989 patentierte Lundbeck das Citalopram, das seither in vielen Ländern zum mit Abstand häufigst verordneten Antidepressivum geworden ist, darunter auch Deutschland. Nachdem das Patent für Citalopram ausgelaufen war, patentierte Lundbeck das S-Enantiomer des Citaloprams, das Escitalopram (siehe Kapitel Pharmakologie). Inzwischen ist auch dieses patentfrei. Escitalopram wird zu einem nur noch geringfügig höheren Preis vertrieben als Citalopram, so dass in letzter Zeit zunehmend viele Ärzte in ihrem Verschreibungsverhalten Citalopram durch das möglicherweise besser verträgliche Escitalopram ersetzen.

Pharmakologie

Citalopram besteht aus zwei Enantiomeren. Enantiomere verhalten sich wie die linke Hand zur rechten Hand. Leg einmal deine linke Hand auf deine rechte Hand, so dass die Finger übereinander liegen. Du siehst, dass sie nicht deckungsgleich sind. Der Daumen der linken Hand liegt über dem kleinen Finger der rechten Hand und der kleine Finger der linken Hand liegt über dem Daumen der rechten Hand. Die beiden Hände sind nicht gleich. Sie sind nur spiegelbildlich. Genau so kommen die meisten Moleküle in der Natur vor. Häufig hat nur eine der beiden Varianten eine chemische Wirkung. Stellen dir einen Rezeptor diesbezüglich wie einen Handschuh vor. In einen linken Handschuh passt auch nur eine linke Hand. Genau so verhält es sich mit den beiden Molekülen, die im Citalopram enthalten sind. Citalopram ist eine Mischung aus gleichen Teilen S-(+)-citalopram und R-(-)-citalopram. Das wirksame Enantiomer ist das S-(+)-citalopram, getauft auf den handlicheren Namen Escitalopram. Nur dieses entfaltet die gewünschten Wirkungen (Zitiert aus: Dreher, J. (2014). Psychopharmakotherapie griffbereit. Schattauer Verlag.)

In 20 mg Citalopram sind 10 mg S-Citalopram (=Escitalopram) und 10 mg des wirkungslosen R-Citalopram enthalten. Aus diesem Grunde entsprechen 20 mg Citalopram immer 10 mg Escitalopram.

Klinischer Einsatz

Citalopram hat in den letzten Jahren ein breites Anwendungsgebiet in der Therapie von Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen und somatoformen Störungen erobert. Es ist in aller Regel gut verträglich und stark wirksam. In den letzten Jahren ist allerdings die Erkenntnis hinzugekommen, dass Citalopram, vor allem in höheren Dosierungen, zu einer Verlängerung der QTc-Zeit führen kann, was im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen kann. Daher findet sich in der Fachinformation zu Citalopram eine Begrenzung der Höchstdosis und die Empfehlung von regelmäßigen EKG-Kontrollen.

Eine Zeit lang galt Escitalopram in dieser Hinsicht als verträglicher, was darauf zurück geführt wurde, dass R-Enantiomer des Citaloprams im Escitalopram ja eben nicht enthalten ist. Es ist aber unklar, ob nur das S-Citalopram Nebenwirkungen verursacht, ob sowohl das S-Citalopram als auch das R-Citalopram zu gleichen Teilen Nebenwirkungen verursacht, oder ob sogar nur das R-Citalopram Nebenwirkungen verursacht.

In der Hoffnung, dass zumindest ein Teil der Nebenwirkungen auf das R-Citalopram verursacht wird, verordneten daher zunehmend viele Ärzte Escitalopram anstelle des Citaloprams. Dieser Trend setzt sich fort, da inzwischen auch Escitalopram als Generikum verfügbar ist und die Preise sich daher denen des Citaloprams angleichen.

Inzwischen finden sich allerdings auch in der Fachinfo von Escitalopram die gleichen Warnhinweise wie in der für Citalopram, namentlich wird dort auch erwähnt, dass Escitalopram eine dosisabhängige Verlängerung des QTc-Intervalls verursachen kann.

Preise

100 Tabletten Citalopram 20 mg kosten gegenwärtig etwa 17 €. 100 Tabletten Escitalopram 10 mg (die gleich wirkstark sind, sie Kapitel Pharmakologie), kosten etwa 23 €.

Dosierung

Escitalopram wird immer in der halben Dosis des Citaloprams verordnet, 10 mg Escitalopram entsprechen 20 mg Citalopram.

Man verordnet bei Patienten bis zum 65. Lebensjahr 10-20 mg Escitalopram, bei Patienten ab dem 66. Lebensjahr 5-10 mg Escitalopram.

Nebenwirkungen

Escitalopram kann wie alle SSRI zu Übelkeit und gastrointestinalen Beschwerden führen. Auch können Unruhezustände mit Symptomen wie Nervosität, Zittern und Unrast auftreten. Oft gehen diese Nebenwirkungen nach einigen Tagen der Behandlung wieder weg.

Wie bei allen SSRI kann es nach dem Absetzen des Medikamentes – vor allem nach plötzlichem Absetzen – zu unangenehmen Absetzerscheinungen kommen. Diese äußern sich häufig in sogenannten „brain-zaps“, unangenehmen elektrisierenden Mißempfindungen vor allem am Kopf, aber auch Schwindel, Schlaflosigkeit, Schwitzen, Unruhe und anderen Symptomen. Diese klingen in der Regel etwa zwei Wochen nach dem Absetzen des Präparates ab, können im Einzelfall aber auch länger anhalten.

Mein persönliches Fazit

Ich selbst vermute, dass die Nebenwirkungen des Citaloprams, insbesondere die dosisabhängige QTc-Zeit-Verlängerung, vom wirksamen Enantiomer des Citaloprams, dem Escitalopram verursacht werden. Anhand einer Untersuchung nachweisen kann ich das aber nicht. Insofern ergibt sich kein wesentlicher Vorteil von Escitalopram. Die Preise haben sich aber inzwischen sehr weit angenähert, 100 Tabletten Escitalopram 10 mg kosten nur noch 6 € mehr als 100 Tabletten Citalopram 20 mg. Der bisher relevante wesentliche Nachteil des Escitaloprams ist damit weitgehend weggefallen.

Es bleibt aber ein Vorteil des Escitaloprams bestehen: Wenn man halb so viele potentiell nebenwirkungsreiche Moleküle eines Medikamentes geben kann, ist dies einfach besser, als wenn man doppelt so viele Moleküle gibt. Man soll, wenn man medikamentös behandelt, so milde und so gezielt wie irgend möglich in den Transmitter-Stoffwechsel des Menschen eingreifen. Daher präferiere ich in letzter Zeit Escitalopram gegenüber Citalopram.

Eure Meinung

Wie geht ihr mit diesen beiden Substanzen um? Bevorzugt ihr weiterhin Citalopram? Wechselt ihr jetzt, wo der Preisunterschied geringer wird, auf Escitalopram? Wie seht ihr die Unterschiede zwischen den beiden Medikamenten? Schreibt eure Einschätzung in die Kommentare!

PC013 Mobbing: im Gespräch mit Dr. Peter Teuschel

Endlich wieder ein Gast im PsychCast – und zwar ein ganz besonderer: Wir sprechen mit Dr. Peter Teuschel, Psychiater und Psychotherapeut, über seinen bekannten Blog Schräglage, sein Portal Die schwarze Herde und seine Sach- und Fachbücher Mobbing, Bullying, Das schwarze Schaf und sein Geschichtenband “Der Mann, der sich in die Zebrafrau verliebte”. Wir sprechen mit Peter über das Leben als Arzt, Blogger und Buchautor, die Notwendigkeit einer guten Zeiteinteilung und über das leider oft verkannte Phänomen “Mobbing” aus ärztlicher Sicht.

Die Folge findet ihr hier.