Die zweite Auflage von Psychopharmakotherapie griffbereit ist erschienen !

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Aus diesem blog hier und euren Rückmeldungen ist ein Buch entstanden. Die erste Auflage von Psychopharmakotherapie griffbereit erschien im November 2014 im Schattauer-Verlag. Dieses Buch bedeutet mir persönlich sehr viel. Ich versuche mit dem Buch, Neueinsteigern und Interessierten einen gut geführten Weg in die teilweise recht komplexe Psychopharmakotherapie zu zeigen.

Um dieses Ziel zu erreichen, habe ich mich auf ausgewählte wichtige Überlegungen, Behandlungsprinzipien und auch auf eine sehr wohl überlegte Auswahl an Medikamenten konzentriert. Diese habe ich dann so dargestellt, dass es dem Leser möglich ist, sich hiermit vertraut zu machen.

Ich habe im letzten Jahr viel positives Feedback zum Buch bekommen und oft gehört, dass es sehr gut lesbar sei und vieles in Erinnerung bleibe, was ich erkläre. Das freut mich sehr.

Nun ist die Pychopharmakologie eine sehr dynamische Wissenschaft, und auch im letzten Jahr haben sich sehr viele neue Erkenntnisse ergeben, die in ein aktuelles Buch zur Psychopharmakotherapie hinein gehören. Viele davon habe ich hier im Blog vorgestellt. Einige Beispiele:

  • So darf man inzwischen Valproat an Frauen im gebärfähigen Alter nur noch unter sehr strengen Auflagen verordnen. Siehe diesen blogpost.
  • Ich habe auch neue Medikamente ins Buch aufgenommen, z.B. Vortioxetin (Brintellix®), Agomelatin (Valdoxan®), Escitalopram und Tiaprid.

Die zweite Auflage wurde auch in allen anderen Teilen gründlich überarbeitet. Alle Texte wurden mehrfach durchgelesen und verbessert. Ich möchte mich ganz besonders herzlich bei meiner Lektorin im Schattauer-Verlag, Frau Claudia Ganter, bedanken. Ihre sorgfältige, gewissenhafte, kreative und stets motivierende Art hat wesentlich dazu beigetragen, dass die zweite Auflage noch viel flüssiger zu lesen ist, konsistent strukturiert ist und sowohl inhaltlich als auch didaktisch eine klare Linie verfolgt.

Schließlich darf ich darauf hinweisen, dass die zweite Auflage im Kapitel Amphetamine nun mit 100 Prozent mehr Breaking-Bad Verweisen ausgestattet ist… 🙂

Den kurzen Video-Trailer zur zweiten Auflage findet ihr hier: http://youtu.be/HGnzXxHzmcQ

Das Buch kostet 24,99 €. Bei Amazon könnt ihr das Buch hier bestellen. Direkt beim Schattauer-Verlag könnt ihr es hier bestellen.

Die Gesundheitspolitiker der großen Koalition korrigieren den Kurs des PEPP-Systems

Gestern gab es ein Treffen der Gesundheitspolitiker der großen Koalition, die über den weiteren Weg des PEPP-Systems entschieden haben. Das Ergebnis des Treffens ist dieses sehr lesenswerte Eckpunktepapier.

Das PEPP-System ist ein System fest definierter Tagesentgelte, die je nach Diagnose, Behandlungsintensität, Behandlungsdauer und einigen weiteren Rahmenbedingungen eine bundeseinheitliche Vergütung für die jeweiligen Behandlungsfälle festlegt. Dieses System befindet sich nun schon seit einigen Jahren in der Entwicklung und auch in der kontroversen Diskussion. Insbesondere wurde von Vertretern der Psychiatrischen Kliniken immer wieder eingebracht, dass die dem PEPP-System zugrunde liegenden mathematischen Modelle zwar nachvollziehbar sind, letztlich aber nicht geeignet sind, die Gesamtaufwendungen, die eine Klinik pro Fall hat, und mehr noch die Gesamtaufwendungen, die eine Klinik insgesamt hat und von den Krankenkassen erstattet bekommen sollte, abzubilden.

Ein Zusammenschluss aller relevanten Fachgesellschaften hat dann gemeinsam einen Verbesserungsvorschlag entwickelt, der die Möglichkeit betont, dass die Krankenkassen weiterhin, wie in der Vergangenheit, mit den einzelnen Kliniken  individuelle Krankenhausbudgets vereinbaren. Allerdings sollten diesen Vereinbarungen auf der Grundlage einer objektiveren und nachvollziehbaren Grundlage geschehen.

Und tatsächlich haben die Gesundheitspolitiker gestern genau dies entschieden: Die Krankenkassen sollen auch in Zukunft ein jährliches Budget mit jedem einzelnen psychiatrischen Krankenhaus vereinbaren. Grundlage dieses Budgets sollen die nach dem PEPP-System ermittelten Leistungen sein. Aber es können auch andere Faktoren eingehen, wie etwa die Frage, ob ein Krankenhaus an der regionalen Pflichtversorgung teilnimmt, oder welche Zusatzaufgaben das Krankenhaus in der Region sonst noch übernimmt. Das ist ein (Achtung: Jetzt kommt ein Leitartikel-buzzword): Paradigmenwechsel!

Und zwar zum Guten hin! Diese Option kann sehr wohl in Einzelfällen einen begründeten Mehraufwand dann auch wieder abbilden. Ich gehe davon aus, dass die Steuerungswirkung hin auf eine einheitliche Vergütung bei gleicher PEPP-Leistung dennoch recht stark bleiben wird, aber auch das kann gut sein. Gleiches Geld für gleiche Leistung hilft schließlich denen, die viel leisten, und bislang aus historisch gewachsenen Gründen ein niedrigeres Budget hatten.

Das Eckpunktepapier bezieht aber auch zu weiteren wichtigen Fragen Stellung, und zwar durchweg eine erfreuliche:

  • Es bekennt sich zu einer personellen Mindestausstattung psychiatrischer Kliniken (im Prinzip nach der PsychPV). Das ist eine äußerst wichtige und erfreuliche Festlegung.
  • Es beschreibt die Möglichkeit von Hometreatment. Hometreatment ist eine intensive ambulante Behandlung im Krisenfall, die eine stationäre Behandlung ersetzt. Und dies solle ermöglicht werden, ohne die Budgets der Psychiatrischen Institutsambulanzen oder des Ambulanten Sektors zu reduzieren.
  • Es bekennt sich zu ein leitlinienorientierten, qualitätsgesicherten Behandlungen. Und dies soll auch vergütungsrelevant werden.

Meine persönliche Einschätzung:

Ich finde das Eckpunktepapier sehr klug und erfreulich. Die konkrete Ausgestaltung wird noch einige Entscheidungen erfordern, die relevant sind. Aber die grundsätzliche Richtung halte ich für richtig und wünschenswert.
Auch zeigt diese Einigung, dass die starke Einbringung der Fachverbände und deren inhaltlich richtige Argumentation berücksichtigt worden ist.

Wie denkt ihr darüber?

Gustl Mollaths später Erfolg

Experten hatten schon seit vielen Jahren darauf hingewiesen, dass die Unterbringung im Maßregelvollzug mit einem sehr viel höheren Risiko einhergeht, unverhältnismäßig lang zu werden, als die Unterbringung in einem normalen Gefängnis. Die Unterbringung im Gefängnis wird immer mit einer zeitlichen Frist verhängt, also zum Beispiel zwei Jahre und drei Monate. Spätestens dann kommt der Gefangene frei. Es gibt wenige Ausnahmen (lebenslange Haft, Sicherungsverwahrung), und es gibt Möglichkeiten, früher entlassen zu werden (Zwei-Drittel-Regelung, Halbstrafe). Aber insgesamt ist die Sache berechenbar und aufgrund des Urteils gibt es eine klare Verknüpfung der Schwere der Tat und der Dauer der Freiheitsstrafe.

Im Maßregelvollzug ist das anders. Bei suchtbedingten Unterbringungen nach §64 gilt in der Regel eine Höchstdauer von zwei Jahren (cum grano salis).
Aber bei anderen Unterbringungen im Maßregelvollzug nach §63 gibt es keine Begrenzung der Zeitdauer. Hier soll die Gefährlichkeit im Laufe der Behandlung immer wieder neu eingestuft werden, und bei einem ausreichenden Abklingen der Gefährlichkeit soll die Entlassung erfolgen. Nur tun sich der Sachverständige aus guten Gründen oft schwer, nach ein paar Jahren Maßregelvollzugsunterbringung festzustellen: „Jetzt besteht keine große Gefahr mehr, lasst ihn frei!“ Und das kann im ungünstigen Fall zu unverhältnismäßig langen Unterbringungen führen. Der Fall Mollath hat die Politik darauf zuletzt aufmerksam gemacht.
Aktuell gab es eine Anhörung im Bundestag, die eine Änderung des Unterbringungsgesetzes vorbereitet. Das Original der Änderungen findet ihr hier.
In der Zusammenfassung der Ziele dieser Änderung heißt es:

Der Entwurf sieht eine Konkretisierung der Anordnungsvoraussetzungen in § 63
StGB-E im Sinne einer stärkeren Fokussierung auf gravierende Fälle vor, eine
zeitliche Begrenzung der Unterbringung bei weniger schwerwiegenden Gefahren 
durch eine Konkretisierung der Anforderungen an die Fortdauer der Unterbringung über sechs und zehn Jahre hinaus (§ 67d Absatz 6 StGB-E) und in der Strafprozessordnung (StPO) den Ausbau der prozessualen Sicherungen (§ 463 Absatz 4 und 6 StPO-E), um unverhältnismäßig lange Unterbringungen besser zu
vermeiden.

Die beiden wesentlichen Punkte sind also, dass die Maßregel nur noch bei wirklich erheblichen Straftaten, die dem Opfer einen deutlichen körperlichen oder seelischen Schaden verursachen, angeordnet werden soll, und dass eine Dauer von 6 oder 10 Jahren angepeilt werden kann, deren Überschreitung dann begründungsbedürftig wäre. Es bliebe im Maßregelvollzug so, dass die Gefährlichkeitsprognose weiterhin von Bedeutung für die Dauer der Unterbringung bleibt.

Ich persönlich finde diese Gesetzesnovelle absolut sinnvoll und überfällig. Auch ist sie praxisnah und sorgsam erarbeitet, finde ich. Was haltet ihr davon?

(Quelle: Ärzteblatt, hier.)

Wieviel Distra gebe ich denn jetzt?

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Symptomadaptierte Alkoholentzugsbehandlung

Patienten, die zum stationären Alkoholentzug kommen, erhalten in der Regel Medikamente gegen Entzugsbeschwerden. Früher war es üblich, diese Medikamente nach bestimmten Schemata fest anzuordnen, unabhängig davon, wie stark die Entzugserscheinungen waren. Heutzutage setzt es sich zunehmend durch, die Medikation bedarfsgesteuert zu geben. Und um diesen Bedarf möglichst gut zu objektivieren, gibt es einfache Fragebögen, die die Schwere der Entzugssymptomatik feststellen sollen. Aus meiner Sicht ist es eine der wichtigsten Neuerungen in der neuen S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“, dass diese den Einsatz eines solchen Beurteilungsbogens explizit empfiehlt. Die bedarfsgesteuerte Medikation ist der Medikation nach einem festen Schema überlegen, weil bei geringerem Medikamentenverbrauch eine gleich hohe Sicherheit in der Behandlung entsteht.

AESB: Alkoholentzugssymptombogen

Im deutschsprachigen Raum wird hierfür oft der Alkoholentzugssymptombogen AESB (Originalarbeit hier) verwendet. Er beurteilt 10 Aspekte, die schnell und einfach zu bewerten sind. Diese 10 Aspekte sind:

  • Blutdruck
  • Ruhepuls
  • Tremor
  • Schwitzen
  • Übelkeit / Erbrechen / Durchfall
  • Ängstlichkeit / Nervosität
  • Psychomotorische Unruhe
  • Orientierung
  • Trugwahrnehmungen / Halluzinationen
  • Krampfanfälle

Auf der Tabelle oben sieht man, welche Ausprägungen jeder Aspekt einnehmen kann, und wie dies zu beurteilen ist. In der Auflistung darunter steht, in welchen Intervallen die Beurteilung durchgeführt wird, und schließlich ganz unten ein Vorschlag, welche Dosis bei einer Clomethiazol-gestützten Entzugsbehandlung sinnvoll sein kann.

CIWA-AR

International wird am häufigsten der CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) angewendet. Er beurteilt ebenfalls 10 Bereiche:

  • Übelkeit und Erbrechen (Fragen: „Ist Ihnen schlecht? Haben Sie sich übergeben?“)
  • Tremor (Arme und ausgestreckt und Finger gespreizt)
  • Schweißausbrüche
  • Ängstlichkeit (Frage:“Sind Sie nervös und ängstlich?“)
  • Antriebsniveau
  • Taktile Störungen
  • Akustische Störungen
  • Visuelle Störungen
  • Kopfschmerzen
  • Orientierung und Trübung des Bewusstseins (Fragen: „Welcher Tag ist heute? Wo sind Sie? Wer bin ich (der Befragende)?“

Im ersten Bereich Übelkeit und Erbrechen wird beispielsweise gefragt: „Ist Ihnen schlecht? Haben Sie sich übergeben?“ Es gibt 4 Antwortkategorien:

  • (0 Punkte) Keine Übelkeit und kein Erbrechen
  • (1 Punkt) Leichte Übelkeit ohne Erbrechen
  • (4 Punkte) Gelegentlich Übelkeit mit Brechreiz, Würgen und Erbrechen
  • (7 Punkte) Dauernde Übelkeit mit Brechreiz, Würgen und Erbrechen.

Eure Erfahrungen

  • Arbeitest du auf einer Station zur Alkoholentzugsbehandlung? Wie geht ihr vor?
    • Medikation nach Schema?
    • Medikation nach Bedarf?
    • Bedarfseinschätzung über einen Fragebogen?
    • Welchen Fragebogen verwendet ihr?
    • Schreib euer Vorgehen gerne in die Kommentare.
  • Hast Du schon einmal einen stationären Alkoholentzug durchgemacht? Wonach wurde entschieden, welches Medikament in welcher Dosis du bekommen hast? Schreib deine Erfahrungen ebenfalls in die Kommentare!

Betäubungsmittel-Kaufmann

Wenn ich einen Patienten neu kennen lerne, befrage ich ihn zuerst immer recht ausführlich zu seinem Beruf. Das verschafft mir einen recht guten Eindruck von seinem Tagesablauf, von der Art, wie er so tickt und hilft mir, mich in seine Welt zu versetzen. Danach befrage ich ihn zu seiner familiären Situation, also wie er wohnt, ob er eine Partnerschaft hat, ob er Kinder hat. 

Und danach befrage ich ihn erst, unter welchen Krankheitsbeschwerden er leidet. 

Immer mal wieder habe ich Patienten, die zu einem irgendwie gearteten Drogenentzug kommen, und deren berufliche Beschäftigung – nun ja, im Dealen von Drogen besteht. Ich lasse mich nicht beirren und frage auch diese Patienten in aller Ruhe, ob sie „Angestellte“ haben, ob es Streß mit den „Vorgesetzten“ gibt, und wie das Geschäft so läuft. Danach weiß ich definitiv besser, mit wem ich es zu tun habe, und wie ich mit ihm umgehen kann…
Bitte versteht mich nicht falsch: Drogendealen ist wirklich kein Kavaliersdelikt, sondern es ist die rücksichtslose Verteilung von echtem Teufelszeug. 
Aber nach solch einem Gespräch wirkte es neulich erstaunlich passend, als eine Kollegin mir diese scherzhafte Umschreibung für Dealer nannte: „Betäubungsmittel-Kaufmann„….

Willkommen in der blogroll: ACTblog.de

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Kennst Du ACT? Akzeptanz- und Commitmenttherapie-Therapie? Nicht? Dann ist es Zeit, sie kennen zu lernen. Denn ACT ist eine der sympathischsten Therapietechnik von allen. Sie hilft dem Menschen, sich so anzunehmen, wie er ist. Und bezüglich der in der Psychotherapie so viel besprochenen Defizite, Pathologien und Defekte hat sie auch eine Strategie: „Mach doch erst mal einen kleinen Schritt in die gewünschte Richtung, fühl in Dich hinein, wie sich das anfühlt, und wenn es gut ist, riskiere noch einen Schritt in diese Richtung.“ Hab ich das gut erklärt? Nein, kein Problem:

Ich möchte Euch gerne auf den actblog hinweisen. Im actblog leben die Ideen der ACT-Therapie ein sonniges und interessantes Leben. Betrieben wird der Blog von Sandro Teuber, der in der Psychiatrie in Stralsund in einer PIA und Tagesklinik für Menschen mit Suchterkrankungen arbeitet. In seinem Blog gibt er Ideen und Erfahrungen aus seiner Therapie und allgemein zum Thema der Akzeptanz und Commitment Therapie (ACT) weiter. Schaut Euch den Blog unbedingt mal an: www.actblog.de.