Welches Benzodiazepin gibt man im Delir am besten?

Im Alkoholentzugsdelir gibt man in der Regel ein Benzodiazepin (oder Clomethiazol) und ein Neuroleptikum. Auch bei anderen Delirursachen ist die Gabe eines Benzodiazepins oft hilfreich.

Allerdings sind nicht alle Benzodiazepine gleich geschaffen.

Gerade das früher sehr häufig eingesetzte Diazepam ist im Delir aus drei Gründen nicht die beste Wahl:

1.) Diazepam hat eine relevante anticholinerge Wirkung. Anticholinerge Wirkungen verstärken in aller Regel die delirante Symptomatik. Im Delirmanagement ist neben dem Grundsatz, die Ursache zu beheben, wahrscheinlich der zweitwichtigste Grundsatz, die Gesamtlast der anticholinergen Wirkung der verwendeten Medikamente zu reduzieren. Hier ist Diazepam ein Kandidat auf eine Umstellung auf ein anderes Benzodiazepin mit geringerer anticholinerger Komponente.

2.) Diazepam ist aufgrund seiner langen Halbwertszeit schlecht steuerbar.

3.) Diazepam wird über die Leber eliminiert, was bei Leberfunktionsstörungen zu einer noch einmal verzögerten Elimination führen kann.

Welches Benzodiazepin ist besser geeignet?

Lorazepam (z.B. Tavor®) ist besser steuerbar, wird kaum über die Leber abgebaut und ist daher problemlos auch für leberkranke Patienten eliminierbar und hat kaum anticholinerge Nebenwirkungen. Daher ist Lorazepam im Delir besser geeignet als Diazepam. Auch Clonazepam (z.B. Rivotril®) ist gut geeignet.

 

P.S.: Mit bestem Dank an die Pharmakologin Fr. Prof. Martina Hahn, in deren Workshop ich das gelernt habe. Merke: Klinische Pharmakologen gehören zu einer qualitätsgesicherten Pharmakotherapie im Krankenhaus einfach dazu…

Diazepam Kumulation

Sie behandeln einen Patienten mit einer Tablette Diazepam 10 mg pro Tag. Wie kommt es eigentlich, dass dieser Patient nach einer Behandlungsdauer von ungefähr fünf Tagen immer scheinbar plötzlich so müde wird? Die Antwort ist natürlich ganz einfach: Diazepam kumuliert aufgrund der langen Halbwertszeit von etwa 50 Stunden mit jeder Gabe immer mehr. (Hier finden Sie eine Liste mit den Halbwertszeiten gängiger Benzodiazepine.)
Gehen wir das mal in einem einfachen Gedankenexperiment durch:
Sie geben ihrem Patienten am Montag morgen 10 mg Diazepam. Dies kommt ins Blut. Die Halbwertszeit beträgt vereinfacht gesagt etwa 48 Stunden, also zwei Tage. Das bedeutet, dass von der Montagsgabe nach zwei Tagen, also am Mittwoch Morgen, noch 5 mg im Blut sind. Und davon sind zwei Tage später, also am Freitag, immer noch die Hälfte, also 2,5 mg im Blut.
Das ist das Schicksal der Montagsgabe. Aber sie geben ja Dienstag, Mittwoch und Donnerstag auch wieder Diazepam. Ich habe ihnen in der folgenden Tabelle mal aufgeschrieben, was aus den Gaben des jeweiligen Tages so wird und wie die kumulierte Dosis sich aus der Summe der einzelnen Teile ergibt:
Die Tabelle ist so zu lesen: In der ersten Zeile steht, was mit der Diazepam-Dosis von Montag passiert und wieviel davon ungefähr an jedem weiteren Tag noch im Blut ist. Im ersten Feld der ersten Zeile stehen die 10 mg, die als Tablette am Montag gegeben werden. Im zweiten Feld stehen 7,5 mg, das ist die Menge Diazepam, die von der Montagsgabe am Dienstag noch übrig ist. Am Mittwoch sind von der Montagsgabe eben noch 5 mg übrig, da die Halbwertszeit von Diazepam eben zwei Tage beträgt und die Hälfte von 10 mg 5 mg sind.
In der zweiten Zeile, der Dienstagszeile, steht in der ersten Spalte (Montag) 0 mg, da die Dienstagstablette montags ja noch nicht gegeben wurde. In zweiten Feld der Dienstagszeile stehen 10 mg, das ist die Gabe von 10 mg Diazepam am Dienstag morgen. Jedes weitere Feld zeigt das Schicksal der Dienstagsdosis an.
Und so fort für jeden Tag bis Sonntag.
Die letzte Zeile zeigt dann die jeweilige Diazepam Gesamtsumme für diesen Tag an.
Montags ist das leicht zu berechnen: 10 mg.
Am Dienstag sind es dann die 7,5 mg, die noch vom Montag übrig sind plus die 10 mg, die mit der Dienstagsgabe dazu kommen, also 7,5+10=17,5 mg. Und so fort.

Wochentag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag
Montag 10 mg 7,5 mg 5 mg 3,5 mg 2,5 mg 1,8 mg
Dienstag 0 mg 10 mg 7,5 mg 5 mg 3,5 mg 2,5 mg
Mittwoch 0 mg 0mg 10 mg 7,5 mg 5 mg 3,5 mg
Donnerstag 0 mg 0 mg 0 mg 10 mg 7,5 mg 5 mg
Freitag 0 mg 0 mg 0 mg 0 mg 10 mg 7,5 mg
Samstag 0 mg 0 mg 0 mg 0 mg 0 mg 10 mg
Summe 10 mg 17,5 mg 22,5 26 mg 28,5 30,3

So, und mit einer kumulativen Dosis von 28,5 mg im Blut sind die Patienten dann natürlich plötzlich sehr müde. Die kumulative Dosis steigt dann am Samstag nicht mehr so stark an, weil dann die Gaben vom Anfang der Woche langsam wirklich abgebaut sind. Der steady state wird nach etwa 5 Halbwertszeiten oder im Falle des Diazepams nach etwa 10 Tagen erreicht.

Welches Schlafmittel gebe ich wem?

John Henry Fuseli - Nachtmar
John Henry Fuseli – Nachtmar

“Ich kann nicht schlafen!” ist eine häufig gehörte Beschwerdeschilderung beim Psychiater, wahrscheinlich bei allen Ärzten. Ich kann jetzt hier nicht alles aufschreiben, was man an dieser Stelle tun sollte, aber ich beschreibe einige wenige Punkte, an denen ich mich orientiere.

Diagnostik

Wenn man mal nicht schlafen kann, ist das keine Schlafstörung, das ist ganz normal. Erst wenn man mehrere Nächte hintereinander sehr wenig schläft UND jeweils am nächsten Morgen nicht-erholt aufwacht, kann man von einer Schlafstörung sprechen.

Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gesetzt. Das gilt auch für Schlafstörungen. Es gibt immer eine Ursache für die Schlafstörung, und es ist immer sinnvoll, diese zu behandeln. Das kann eine körperliche Erkrankungen sein, wie etwa eine Herz-oder Lungen Erkrankung, eine Schilddrüsenüberfunktion oder ein Schlafapnoe-Syndrom. Die notwendige körperliche Diagnostik kann von einer einfachen Blutabnahme über verschiedene apparative Untersuchungen bis hin zu einem zweitägigen Aufenthalt im Schlaflabor gehen. Und diese Diagnostik muss halt erfolgen, wenn es entsprechende Hinweise gibt. Natürlich kann auch eine psychische Erkrankung die Schlafstörung verursachen, wie etwa eine Depression, eine Angsterkrankung oder eine Manie. Auch hier ist eine sorgfältige Diagnostik und eine entsprechende zielgerichtete ursächliche Therapie erforderlich. Neben der ursächlichen Diagnostik hat es sich darüber hinaus bewährt, die Schlafstörung beschreibend als “Einschlafstörung”, “Durchschlafstörung” oder “Ein- und Durchschlafstörung” einzuteilen. Auch diese Einteilung gibt diagnostische Hinweise.

Schlafhygiene

Nachdem eine Arbeitsdiagnose gestellt ist, sollte immer eine Beratung erfolgen, welche Verhaltensweisen vielleicht nicht so ideal sind. Folgende Punkte haben sich in der Beratung bewährt:

  • Nicht mehr als drei Tassen Kaffee am Tag. Kein Kaffee, kein Tee und keine Cola nach 16:00.
  • Im Bett nur Schlafen, Lesen oder Sex haben. Nicht fernsehen, nicht streiten und nicht grübeln.
  • Erst ins Bett gehen, wenn man wirklich müde ist. Bleibt man länger als 10 Minuten wach, soll man das Bett verlassen und irgendetwas machen, bis man wirklich müde ist. Dann darf man wieder ins Bett gehen.
  • Alkohol hilft zwar beim Einschlafen, stört aber das Durchschlafen. Langfristig stört Alkohol die Schlafarchitektur. Man soll Alkohol nicht regelmäßig trinken, auch nicht in moderaten Mengen.
  • Sport hilft sehr gut gegen Schlafstörungen. Am besten am frühen Abend, nicht unmittelbar vor dem Einschlafen.
  • Das Schlafzimmer soll kühl, aufgeräumt und schön sein.

Schlafmittel

Schlafmittel sind keine dauerhafte Lösung. Abhängigkeit und Mißbrauch von Schlafmitteln gehören zu den häufigsten Gründen für Schlafstörungen. Schlafmittel sollten daher eigentlich nur in den maximal sechs Wochen gegeben werden, bis die ursächliche Behandlung gewirkt hat. Nach spätestens sechs Wochen sollte man normalerweise alle suchterzeugenden Schlafmittel absetzen, selbst wenn noch eine Schlafstörung beklagt wird.

Hier nun eine Stufenskala von zunehmend wirkstarken schlaffördernden Substanzen:

Stufe Wirkstoff Dosis Bemerkung
1 Warme Milch mit Honig Ein schönes Glas
2 Baldrian 20-40 Tropfen oder Hopfen, Kräutertee,…
3 Doxylamin (z.B. Hoggar night®) 25–50 mg frei verkäuflich
4 Promethazin, (z.B. Atosil®) 25–50mg niederpotentes Neuroleptikum
5 Mirtazapin (z.B. Remergil®) 7,5-15 mg ist ein Antidepressivum
6 Zolpidem (z.B. Stilnox®) Frauen: 5 mg, Männer: 10 mg Halbwertszeit 2-3 Stunden, wirkt gegen Einschlafstörungen
7 Zopiclon (z.B. Ximovan®) 7,5 mg Halbwertszeit 4-6 Stunden, wirkt gegen Ein-und Durchschlafstörungen
8 Diazepam 5-10 mg kumuliert über mehrere Tage zu mehr Wirkung
9 Flunitrazepam 1-2 mg wirkt auch beim manischsten Patienten schlaffördernd

Welches Schlafmittel verordne ich nun wem?

Diagnose Schlafhygiene und Schlafmittel der Stufe:
Früher schon mal eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen gehabt Stufe 1-5
Psychogene Schlafstörung bei Konflikterleben Stufe 1-7
Angststörung Stufe 2-5
Depression Stufe 2-8
Psychose Stufe 4-8
Manie Stufe 4; 6-9

Die akute Amphetaminintoxikation und wie sich die Sache dann in der Notaufnahme darstellt…

Dieses Fallbeispiel ist fiktiv, aber typisch. Die Notaufnahme des nahe gelegenen Allgemeinkrankenhauses ruft an und berichtet, ein junger Mann sei eben zu ihnen gekommen, wohl betrunken aber irgendwie sehr komisch. Er habe ohne erkennbaren Grund in einer Kneipe einem anderen Kneipengast gesagt, er solle ihm aus dem Weg gehen. Kurz darauf habe er ihn geschlagen. […]

Anxiolytika sind keine Sedativa

Bild©depositphotos. Nicht CC!

Benzodiazepine sind keine Beruhigungsmittel

Benzodiazepine sind Anxiolytika, zu Deutsch Angstlöser. Das will uns sagen, dass man Benzodiazepine gibt, um die Angst zu lösen oder zu mindern. Dafür sind Benzodiazepine da.

In höheren Dosierungen wirken sie natürlich auch sedierend. Aber das soll einen eben gerade nicht verleiten, Benzodiazepine dauerhaft mit dem Ziel der Sedierung zu verordnen. Dafür gibt es die Sedativa; niederpotente Neuroleptika wie Promethazin oder Chlorprotixen. Die machen nicht abhängig und können dauerhaft gegeben werden.

Wir rekapitulieren. Es gibt:

  • Benzodiazepine. Wirken gegen ANGST. Dagegen soll man sie auch verschreiben. Zum Beispiel bei einer akuten Psychose, die mit großer psychotisch bedingter Angst einher geht, bevor die Neurolepsie diese ursächlich beseitigt. Aber nicht dauerhaft geben. Machen abhängig.
  • Niederpotente Neuroleptika. Sedieren. Kann man immer dann verordnen, wenn jemand zeitweilig stark unter innerer Unruhe oder innerer Anspannung leidet. Verordnet man sinnigerweise am ehesten bei Bedarf. Eine Verordnung „auf Schiene“ kann natürlich bei bestimmten Krankheiten mal für eine kurze Zeit sinnvoll sein, aber kaum sehr lange… Sedativa sollen beruhigen. Sie sollen in der Regel in einer Dosis verordnet werden, die zur Beruhigung führt, aber nicht zum Schlaf.
  • Schlafmittel: Sind entweder Benzodiazepine, benzodiazepinähnliche Wirkstoffe, niederpotente Neuroleptika oder eines von einigen chemisch und pharmakologisch sehr unterschiedlichen Medikamenten, die mit dem Ziel verordnet werden, Schlaf auszulösen. Beachte: Auch ein Benzodiazepin, das als Schlafmittel verordnet wird, macht abhängig.

Natürlich gibt es Situationen, in denen man Anxiolyse, Sedierung und Schlafanstoß gleichzeitig beabsichtigt. (Dann gibt man ein Benzodiazepin). Dennoch sind das drei unterschiedliche Ziele, die man mit einem Medikament dieser Gruppen anstreben kann. Es ist sinnvoll, sich bei jeder Verordnung klar zu sein, was man bewirken will: Anxiolyse, Sedierung oder Schlaf. Und wenn man lediglich Sedierung will, ist es nicht sinnvoll, dauerhaft Benzodiazepine zu verordnen.

Benzodiazepin Umrechnungstabelle

Benzodiazepin Umrechnungstabelle Wirkstoff Halbwertszeit in Stunden 10mg Diazepam entsprechen Alprazolam 6-12 0,5 Bromazepam 10-20 5-6 Chlordiazepoxide 5-30 25 Clobazam 12-60 20 Clonazepam 18-50 0,5 Clorazepate 36-200 15 Diazepam 20-100 10 Estazolam 10-24 1-2 Flunitrazepam 18-26 1 Flurazepam 40-250 15-30 Halazepam 30-100 20 Ketazolam 2 15-30 Loprazolam 6-12 1-2 Lorazepam 10-20 1 Lormetazepam 10-12 1-2 Medazepam […]