Heute sind wir zu Gast in einer großen Opiatsubstitutionspraxis und sprechen über Suchttherapie, Substitution und eine neue Sicht auf Erfolge in der Suchtbehandlung.
Die PodCast-Episode dazu findest Du mitsamt Kapitelmarken entweder auf der PsychCast-Seite oder als Audio-Only-Version auf YouTube.
Oder ihr hört euch die Episode einfach direkt hier an:
Nach dem, was die Polizei so berichtet, sinken gegenwärtig die Straßenpreise für Cocain, Amphetamine und Heroin; zugleich wird beobachtet, dass Cocain, MDMA und Heroin in höheren Reinheitsgraden auf dem Straßenmarkt ankommen. Das ist wichtig zu wissen, da die Konsumenten, die ja üblicherweise nicht wissen können, welchen Wirkstoffgehalt ihre Droge denn nun genau hat, leicht in die Situation einer Überdosierung kommen. Preise und Reinheitsgrade der Drogen unterscheiden sich an verschiedenen Orten und bei verschiedenen Dealern natürlich stark. Ich habe dennoch einmal versucht, hier eine Orientierung zu schaffen. Die Preise der Reinsubstanz und die typischen Wirkstoffkonzentrationen habe ich dem Europäischer Drogenbericht: Trends und Entwicklungen 2019 entnommen. Die typischen Straßenpreise pro Konsumeinheit habe ich aus mehreren verschiedenen Berichten, auch nach Aussagen von Polizei und Drogenkonsumenten, zusammengestellt.
Sind diese Angaben realistisch? Hast Du andere Beobachtungen gemacht? Hinweise bitte gerne hier in die Kommentare!
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Ja ja, die Menschen stellen sich ja die unterschiedlichsten Sachen unter ihrem Weihnachtsbaum vor. Ich selbst mag gerne Schokolade, gut geschriebene Bücher über Psychopharmakologie, und alles Elektrische. In die zweite Kategorie gehört eindeutig das Drogentaschenbuch von Prof. Norbert Scherbaum aus Essen.
Es gibt einen guten und vollständigen Überblick über aktuelle Drogen, damit verbundene Krankheiten und Therapiemöglichkeiten. Das Buch zeichnet sich durch ein sehr hohes Maß an Praxisnähe aus. Die reichhaltige Bebilderung macht den Stoff gut zugänglich, und in jedem Kapitel wird sehr viel aus langjähriger Erfahrung gewonnenes konkretes Praxiswissen vermittelt. Zu den meisten Substanzen gibt es Abschnitte, die im Sinne von „safer use“ beschreiben, was man auch als Konsument wissen muss, um keine schwerwiegenden Komplikationen zu erleiden.
Interessant finde ich das Konzept, dass man zum Buch in der Papierform ohne weitere Zusatzkosten auch einen elektronischen Zugang über das Thieme-Portal eRef zum kompletten Buchinhalt hat. Das erfüllt meinen Wunsch, durch den Kauf eines Fachbuches zu einem Preis die gedruckte und die eBook-Variante zu erhalten. So hat man das beste aus beiden Welten kombiniert. Ein Papierbuch zum raschen Nachschlagen, ruhig lesen und zugleich den elektronischen Zugang über das Smartphone, Tablet oder Web, so dass man es von überall aus lesen kann. So soll es sein!
Das Buch liest sich locker und spannend, da braucht man gar keinen Roman mehr, zusammen mit der Schokolade bin ich jedenfalls versorgt.
Bei Amazon findet ihr das Buch hier (Affiliate-link).
Es geht immer wieder der Gedanke durch die Kommentare auf dieser Seite, dass Antidepressiva letztlich Drogen wären, da sie – ebenso wie Kokain – eine Wirkung auf den Serotonin- und teilweise auch auf den Dopaminstoffwechsel haben.
Tasächlich sind Antidepressiva keine Drogen und wirken auch nicht wie Drogen. Der Unterschied ist pharmakologisch eindeutig, und ich möchte ihn hier und jetzt gerne mal erklären.
Die klassischen Drogen wie Heroin, Kokain, Amphetamine oder Nikotin aktivieren alle das mesolimbische Belohnungssystem, entweder über eine dopaminerge Wirkung oder über die ebenfalls am Belohnungssystem aktive Opiatwirkung. Je schneller und stärker diese Aktivierung ist, desto größer ist der subjektiv erlebte „kick“ und desto stärker ist das Abhängigkeitspotential.
Heroin, Kokain und Nikotin wirken jeweils wenige Sekunden nach ihrer jeweiligen typischen Applikationsform mit einer extrem starken Aktivierung des Belohnungssystems.
Kokain ist ein Wiederaufnahmehemmer von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Seine Hauptwirkung ist allerdings mit weitem Abstand die Wiederaufnahmehemmung von Dopamin. Und diese setzt nicht irgendwo im Gehirn an, sondern insbesondere im Belohnungssystem. Und zwar nicht zeitverzögert und milde, sondern sofort nach der Aufnahme und in extrem hohem Ausmaß. Direkt nach Aufnahme des Kokains steigt die Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems auf das tausendfache oder mehr relativ zum Normalzustand an. Zum Vergleich: Ein Orgasmus läßt die Dopaminkonzentration im Belohnungssystem etwa auf das zehnfache ansteigen. Dieser sofortige und extreme Anstieg der Dopaminkonzentration im Belohnungssystem ist das, was süchtig macht.
Darüber hinaus wirkt es auch auf Noradrenalin und Serotonin im Sinne eines Wiederaufnahmehemmers, dieser Bestandteil des Wirkprinzips steht aber eher im Hintergrund und hat weit weniger mit der Suchtpotenz des Kokains zu tun.
Amphetamine werden über einen aktiven Transporter in die präsynaptische Zelle aufgenommen. Dort bewirken sie eine Freisetzung von Noradrenalin und Dopamin etwa im Verhältnis 3,5 Einheiten Noradrenalin zu einer Einheit Dopamin. Anders als beim Kokain oder den Antidepressiva geschieht diese Freisetzung auch ohne einen Signalimpuls der präsyaptischen Zelle.
Das Ergebnis ist bei den Amphetaminen ebenso wie beim Kokain eine sofort extrem hoch erhöhte Noradrenalin- und Dopaminkonzentration im synaptische Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems. Das macht wach und süchtig.
Das ADHS-Therapeutikum Methylphenidat gehört ebenso wie Amphetamine zu den Phenethylaminen. Pharmakologisch ist es ebenso wie die Amphetamine ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings hat es eine andere Kinetik als die Amphetamine. Nach Einnahme einer Tablette Methylphenidat kommt es zu keinem plötzlichen Anstieg der Dopaminkonzentration, sondern nur sehr verzögert und langsam; die Patienten beschreiben daher auch kein „High“-Gefühl nach der Einnahme. Dies gilt natürlich nochmehr für das üblicherweise in der Therapie bevorzugte eingesetzte retardierte Methylphenidat, das eine noch langsamere Kinetik hat.
Die als Heroinersatzstoffe oder als Opiatschmerzmittel eingesetzten Opiate Methadon, Polamidon, Morphium, Fentanyl und andere aktivieren das Opiat-gebundene Belohnungssystem und können bei länger Einnahme natürlich auch abhängig machen. Allerdings fluten alle hier genannten Substanzen nicht schnell an und lösen daher – anders als zum Beispiel Heroin – keinen Kick aus. Sie helfen aber gegen Schmerzen, reduzieren oder verhindern Entzugssymptome im Opiatentzug und führen insgesamt zu einer ruhigeren Stimmung.
Benzodiazepine wirken nicht am Belohnungssystem. Aber sie reduzieren stark die Angst und wirken beruhigend. Das ist bei den Benzodiazepinen der Grund, warum schnell eine körperliche und noch stärker psychische Abhängigkeit entstehen kann.
Antidepressiva erhöhen die Konzentration von Serotonin und bei manchen Antidepressiva auch Noradrenalin im synaptischen Spalt. Für diese beiden Substanzen interessiert sich das Belohnungssystem nicht die Bohne.
Es gibt einzelne Antidepressiva wie Venlafaxin und Seroxat, die in sehr hohen Dosierungen als unerwünschte Wirkung auch eine sehr geringe Dopaminwiederaufnahmehemmung bewirken. Diese tritt aber sehr verzögert auf und ist in ihrem Ausmaß so gering, dass sie klinisch nicht zu irgendeiner spezifischen Wirkung führt. Auch diese beiden Antidepressiva machen keine sofortige Stimmungsaufhellung. Auch bei ihnen dauert es zwei bis sechs Wochen, bis eine stimmungsnormalisierende Wirkung auftritt. Daher machen sie auch nicht süchtig.
Wenn ich als Psychiater mit allen mir zur Verfügung stehenden Substanzen neben einem Dealer am Hauptbahnhof einer beliebigen Großstadt stehen würde, interessierte sich niemand für mich. Der Grund ist ganz einfach: Die Stoffe, die ein Drogendealer vertickt, lösen einen „kick“ aus, machen „high“. Keine Substanz, die in der Psychopharmakotherapie verwendet wird, macht high. Solange ein Dealer neben mir stände, könnte ich mit meinem gesamten Tablettensortiment keinen Blumentopf gewinnen.
Würde der hypothetische Dealer verschwinden, hätte ich zwei Substanzgruppen im Angebot, die zumindest geeignet sind, Entzugssymptome zu lindern, nämlich die Opiate wie Methadon oder Morphin und die Benzodiazepine. Zwar geben diese keinen kick, aber die Linderung von Entzugssymptomen wäre dem einen oder anderen schon ein paar Euro wert. Allerdings könnte ich diese Substanzen bei geeigneter Indikation, passenden Rahmenbedingungen und einem umschriebenen Zeitraum auch als Krankenkassenleistung als ganz normale Therapie auf Rezept verabreichen.
Methylephenidat nimmt insofern eine Sonderrolle ein, als dass es das mesolimbische dopaminerge System aktiviert und aus pharmakologischer Sicht damit eines von zwei Kriterien für einen potenziellen Suchtstoff erfüllt; aufgrund seiner sehr langsamen Anflutung verursacht es aber keinen „kick“; am Hauptbahnhof spielt es daher praktisch keine Rolle.
you live you learn. Was am besten dann geht, wenn man inspirierende Quellen für neue Gedanken hat. Leute, die einem Ideen vorstellen, die das eigene Weltbild verändern können. Erweitern. In Frage stellen. Ich will ja nicht pathetisch werden, aber wenn Du solche Ideen suchst, dann wirst Du bei www.ted.com leicht fündig. Zwar sind die meisten in englischer Sprache, aber wen das nicht stört, der ist bei TED gut versorgt.
Zuletzt habe ich „Everything you think you know about addiction is wrong“ gesehen. Wie denkst Du über:
Drei mal „JA!“? Dann guck dir mal hier.
P.S.: Du pendelst? TED-Talks gibt es auch als Podcast aufgearbeitet; sehr sehr empfehlenswert: Die TED Radio Hour.
Der ordentliche Psychiater geht ja eher mal in ein gepflegtes Kammerkonzert als auf eine fesche Speed-Party, und das ist auch gut so. Von Zeit zu Zeit kann es allerdings recht aufschlussreich sein, sich mal kurz in wenig moderierten Foren herumzutreiben, in denen User über ihre Erfahrungen mit Drogen, namentlich illegalen Drogen sprechen. Ich selbst lerne da einiges, was ich nicht so einfach in der Visite erfragen kann oder was mir auch nicht einfach so erzählt wird.
Ein Forum, in dem recht offen gesprochen wird, ist zum Beispiel dieses Schweizer Forum hier:
http://www.eve-rave.ch/Forum der Seite www.eve-rave.ch
Ein Deutsches Forum ist zum Beispiel
http://forum.suchtmittel.de der Seite www.suchtmittel.de.
Geh mal gucken. Der Besuch dieser Seiten ist gesundheitlich unschädlich. Allerdings kann er den einen oder anderen (zum Beispiel mich) streckenweise etwas desillusionieren. Und ich möchte natürlich niemanden ermutigen, selbst tatsächlich Drogen zu nehmen oder damit zu experimentieren. Die Gefahren werden in solchen Foren natürlich ernsthaft unterschätzt. Aber als Informationsquelle für Profis in der Suchthilfe sind sie interessant.
Kennt jemand eine weitere deutsche Seite, die interessant ist?
Dieses Fallbeispiel ist fiktiv, aber typisch.
Die Notaufnahme des nahe gelegenen Allgemeinkrankenhauses ruft an und berichtet, ein junger Mann sei eben zu ihnen gekommen, wohl betrunken aber irgendwie sehr komisch. Er habe ohne erkennbaren Grund in einer Kneipe einem anderen Kneipengast gesagt, er solle ihm aus dem Weg gehen. Kurz darauf habe er ihn geschlagen. Der Rettungsdienst habe beide ins Krankenhaus gebracht. Der eine habe eine Platzwunde, der andere sei komisch. Er rede sehr schnell, sei misstrauisch und glaube, irgend etwas sei hier wohl im Gange. Ob man ihn mal in der Psychiatrie vorstellen könne? Kann man natürlich. Soll man auch.
Kurz darauf betritt ein 24 jähriger Mann das Untersuchungszimmer. Er ist modisch gekleidet, wirkt nicht betrunken, aber gehetzt, fahrig, unruhig. Er ist erkennbar angespannt und fährt den Untersucher zur Begrüßung erst mal scharf an:
„Glaubt bloß nicht, ihr könnt mich hier verarschen! Ich weiß, dass ihr´s auf mich abgesehen habt, aber ich hab´ nix getan. Ich geh´jetzt weiter feiern!“
Da kann man schon mal einen Verdacht schöpfen. Der Alkoholtest ergibt 0,3 Promille. Das ist nicht genug, um eine Veränderung des psychischen Befundes zu erklären. Auf die Nachfrage, was ihn in´s Krankenhaus führt, gibt er an:
„Die haben mich hier ins Krankenhaus gebracht, weil ich denen nicht angepasst genug bin. Ich lebe halt meine Gefühle aus. Das könnt ihr Spießer halt nicht verstehen! Ich bin jetzt schon zwei Stunden hier auf kalten Fluren und in langweiligen Blechkisten unterwegs, ich habe mir den Abend auch schöner vorgestellt.“
OK, es gibt also keine Hinweise darauf, dass der Patient zeitlich, örtlich oder zur Situation nicht richtig orientiert ist. Störungen der Merkfähigkeit bestehen ebenfalls nicht.
„So und nun erklär ich Euch Schnarchnasen mal, was hier geht! Ich habe ´ne Firma, die macht so Internetsachen, da könnt´ ich Euch alle einstellen, mach ich aber nicht, weil ihr mir einfach zu langsam seid. Ich hab´ die letzte Nacht durchgearbeitet und durchgefeiert! Ich zieh jetzt mein Ding durch, dann werdet ihr schon alle sehen, was abgeht. Und wenn sich hier irgendwer mir in den Weg stellt, dann gibt´s echt Ärger. Ich mach das jetzt, klar?
Es zeigt sich ein erhöhter Rededrang. Die Sätze kommen schneller als beim normalen Gespräch, die Inhalte springen in rascher Folge von einem Punkt zum nächsten, wobei stets nachvollziehbar bleibt, welche Überlegung nun an welche Vorüberlegung anknüpft. Der Gedankengang ist also etwas beschleunigt und beginnend ideenflüchtig. Die Stimmung ist leicht gehoben, das Selbstbild unrealistisch überhöht. Es besteht ein reduziertes Schlafbedürfnis.
„Wollen Sie mir was anhängen? Stecken Sie mit der Polizei unter einer Decke? Wollen Sie mich provozieren?“
Der Patient zeigt sich misstrauisch und vermutet Geheimnisse und Bedrohungen, wo keine sind. Auf Nachfragen werden Wahrnehmungsstörungen wie Stimmenhören, Verfolgungsgefühle oder Beeinträchtigungsgedanken verneint. Nachdem er vor Kurzem ohne nachvollziehbaren Grund jemanden geschlagen hatte, bestehen Hinweise auf eine reduzierte Steuerungsfähigkeit. Auf weiteres Nachfragen berichtet er zu seinem Konsum:
„Ja OK, ich habe gestern Abend und heute zusammen vielleicht 2-3 Gramm Amphetamine gesnieft. Mach ich nur, wenn ich feiere. Alkohol interessiert mich nicht.“
Dies ist ein typisches Bild für einen akuten Amphetaminrausch, so wie er sich in der Notaufnahme präsentiert. Beschleunigter, etwas ideenflüchtiger formaler Gedankengang, feindlich-misstrauische Gereiztheit, keine Halluzinationen. Und oft in Schlägereien oder Stress verwickelt gewesen. In Kombination mit Alkohol wird´s nicht besser.
Diesem Patienten würde ich empfehlen, einen Tag stationär zu bleiben. Ich würde ihm 10 mg Diazepam anbieten. Wenn er stärkere Wahrnehmungsstörungen berichtet hätte, hätte ich ihm einmalig ein niedrig dosiertes Neuroleptikum empfohlen, zum Beispiel 200 mg Amisulprid. Am nächsten Tag wäre er mit hoher Wahrscheinlichkeit wieder ganz normal. Ich würde ihn dann darüber aufklären, dass Amphetamine psychosenahe Denkstörungen auslösen können und das es nächstes Mal auch schlimmer kommen kann. Auch über die Gefahr einer Amphetamin-induzierten Psychose würde ich ihn aufklären, denn die ist nicht nach einem Tag vorbei und solche Amphetamin-induzierten Psychosen sind wirklich keine seltene Folge des Amphetamin-Gebrauchs. Sie sind inzwischen ein recht häufiges Krankheitsbild geworden. Oft zeigen sich echte psychotische Symptome wie Stimmenhören, Verfolgungsgefühle und erhebliche Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit, die viele Wochen bis Monate andauern können.
Bei diesem Patienten wäre vielleicht schon am nächsten Tag wieder alles abgeklungen, er würde wahrscheinlich gehen wollen und auch wieder völlig normal sein. Dann wird er natürlich entlassen.
Jede Szene hat ihre eigene Sprache. So auch die Drogenszene. Für Psychiater, die in ihrem übrigen Leben nicht sooo viel Kontakt mit der Szene haben, kann dieses Glossar der wikipedia helfen, manche mysteriösen Begriffe richtig zuzuordnen…
http://de.wikipedia.org/wiki/Drogen-Glossar#M
Ach was wäre man ohne die wikipedia…
Und daher bitte ich Euch, Euch am Spendenaufruf der Wikipedia zu beteiligen, und sei es nur mit 1 €!
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