Co-vary or die

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Bild: By Wikimedia, under a creative commons licence.

Also ich wiederhole mich ja gerne: Einer meiner Lieblingsblogs ist neurosceptic.  Und ich möchte gerne auf den Artikel Co-Vary or Die hinweisen. Dieser Artikel verdeutlich sehr schön die (Lebens-) Notwendigkeit, statistische Daten sehr sorgfältig zu analysieren. Einer der häufigsten Fehler, die dazu führen, dass man tatsächliche Zusammenhänge übersieht oder nicht vorhandene Zusammenhänge fälschlich sieht, ist, dass man eine bedeutende Kovarianz übersieht.

Ein typisches Beispiel findet sich in einer Veröffentlichung, die prüft, ob die Gabe von Ziduvudin (AZT, eines der ersten HIV Medikamente) im Sinne einer Post-Expositionsprophylaxe nach Nadelstichverletzung die Manifestation einer HIV Infektion verhindert.

Erstes Ergebnis: Nein. Personen mit und ohne Prophylaxe entwickeln gleich häufig HIV. Konsequenz: Eine Post-Expositionsprophylaxe ist sinnlos.

Zweites Ergebnis: Eine Kovariationsanalyse ergab, dass Leute mit tieferen Stichen, schwereren Verletzungen, großer Gefahr einer Infektion sehr viel häufiger die Post-Expositionsprophylaxe betrieben haben als Leute mit nur sehr kleinen Verletzungen. Und dann lagen beide Gruppen gleich. Hätten die Leute mit den schweren Verletzungen keine Prophylaxe betrieben, hätten sie sehr viel häufiger HIV entwickelt als die Gruppe der Leute mit kleinen Verletzungen. Ergebnis: Eine Post-Expositionsprophylaxe ist sinnvoll und rettet Leben.

Man muss immer gucken, ob es einen erklärenden weiteren Faktor gibt. Rotweingenuss verlängert das Leben? Und welche Merkmale haben Rotweintrinker noch, die vielleicht das Leben verlängern? Mehr Freunde, einen gelasseneren Charakter? Wenn das nicht untersucht ist, ist unklar, ob Rotwein nun wirklich das Leben verlängert oder nur eine Kovariate. Und glaub mir: Man kann nie alle relevanten Variablen erfassen…

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Maßregel vor oder nach oder statt Strafe oder was?

Wenn ein Gericht bei reduzierter Schuldfähigkeit sowohl eine Unterbringung in einer Therapieeinrichtung anordnet als auch eine Freiheitsstrafe im Gefängnis, stellt sich regelmäßig die Frage, in welcher Reihenfolge diese abzuleisten sind.

§67 StGB regelt die Reihenfolge der Vollstreckung: In der Regel wird zuerst die Maßregel, also die Behandlung in der Forensischen Klinik vollstreckt. Nach Gesundung wird dann die Haftstrafe im Anschluß verbüßt. Man kann sich vorstellen, welche demotivierende Kraft von dem Gedanken ausgeht, nach der Unterbringung in der Forensik, wenn die ersten Lockerungen vielleicht schon gut funktioniert haben, noch mal eine Knaststrafe absitzen zu müssen. Aus diesem Grunde erlaubt Absatz 2 des §67 eine Umkehrung der Reihenfolge des Vollzuges, wenn dies dem Zweck der Maßregel dienlich ist. Insbesondere bei Unterbringungen aufgrund einer Sucht zur Entziehung soll das Gericht sogar den Vollzug der Freiheitsstrafe vor der Maßregel anordnen. Diese Regel kann auch für einen Teil der Freiheitsstrafe getroffen werden oder nachträglich entschieden werden. Die Maßregel kann auf die Strafe angerechnet werden, aber nur bis zu zwei Dritteln der Strafzeit (aber der Rest kann ja bei guter Prognose zur Bewährung erlassen werden).

Das heißt, das Gericht hatte hier immer schon ein gewisses Maß an Freiheit, was die Reihenfolge angeht, es konnte durch den Vorwegvollzug der Freiheitsstrafe verhindern, dass nach der Maßregel noch Knast drohte.

Anders war es bislang bei alten Freiheitsstrafen, die noch ausstanden, wenn in einem zweiten Prozeß eine Maßregel verhängt wurde. Dann konnten die Freiheitsstrafen nur nachher verbüßt werden.

Uwe Vetter berichtet jetzt in seinem immer lesenswerten lawblog von einem Urteil des Bundesverfassungsgerichtes, das unter Berufung auf die Menschenwürde, die Verhältnismäßigkeit sowie den Zweck der Freiheitsstrafe in einem besonders gelagerten Härtefall urteilte, dass die sich an die Maßregel anschließende Freiheitsstrafe nicht zu vollstrecken war. Sehr gut.

Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 27. März 2012, Aktenzeichen 2 BvR 2258/09.

Messie Kongress in Köln

Heute hatte ich die Freude, eine wirklich sehr interessante Tagung des DRK zum Thema Messie und welche Hilfen sind möglich zu besuchen.
Ich will das jetzt gar nicht alles super zusammenfassen, aber einige Schlüsselgedanken mal so unsortiert aneinanderreihen:
  • Artikel 13 des Grundgesetzes lautet: „Die Wohnung ist unverletzlich.“ Das läßt es etwas besser verstehen, warum alle Hilfsdienste erst sehr spät und bei echter akuter Gefahr gegen den Willen des Betroffenen in die Wohnung gehen dürfen. Das gilt für das Gesundheitsamt, das Ordnungsamt, die Polizei, den Psychosozialen Dienst und alle anderen. Aber im Bewußtsein, dass das Grundgesetz den Einzelnen vor unangemessenen Eingriffen des Staates schützen soll, ist dies besser aushaltbar.
  • Messie heißt jetzt „Desorganisationssyndrom“, es geht auch „Wohnungsverwahrlosung“. Interessante Untergruppe auch: „Animal hoarding“.
  • Es sind häufig Menschen betroffen, die eine psychiatrische Erkrankung haben, aber auch viele, die eben gerade keine Erkrankung haben. Eine Diagnostik ist sinnvoll. Ergeben sich dann Hinweise auf eine bestimmte Erkrankung, etwa Demenz, Alkoholabhängigkeit, Psychose etc., dann kann man eine Behandlung anbieten.
  • Es gibt die Anonymen Messies. Selbsthilfegruppen können viel Veränderungsbereitschaft bewirken.
  • Ein ehemaliger Betroffener schilderte, wie er durch Lektüre des Buches „Endlich Nichtraucher“ für sich erkannte, dass er auch das dysfunktionale Verhalten “ Messie“ aufgeben kann. Er kann auch „Nicht-Messie“ werden. Und er wurde es. Ohne fremde Hilfe. Eine Frage, die ihn sehr bewegt habe, sei gewesen: „Wenn Du Deine Wohnung noch einmal gestalten würdest, würdest Du sie wieder so werden lassen?“ Er habe sie mit: „Natürlich nicht!“ beantwortet. Und infolge seiner Eigenverantwortlichkeit habe er dann angefangen, auszumisten.
  • Das Ausmisten durch andere gutwillige Helfer wird als Bedrohung, Bevormundung und Übergriffigkeit empfunden. Praktiker berichten, dass die im Fernsehen zu beobachtenden „Wir machen an einem Tag die Wohnung leer“ Aktionen der Lage selten gerecht werden. Eine Stunde Hauswirtschaftliche Hilfe pro Woche sei so ungefähr die Schmerzgrenze, die die Betroffenen eben noch so mitmachen. Das müssen die Helfer aushalten.
  • So lange nicht die Rechte Dritter gefährdet sind. Andernfalls können Gesundheitsamt, Ordnungsamt, Psychosozialer Dienst, Vermieter etc. sehr wohl etwas bewirken. Im Falle einer Eigengefährdung kann auch eine Betreuung wirksame Hilfe installieren.

In allen anderen Fällen soll gelten: „Die Wohnung ist unverletzlich“. Hilfe soll das sein, was der Betroffene wünscht.

Neue Website: Sucht am Arbeitsplatz

Sucht am arbeitsplatz

Die Deutsche Hauptstelle Sucht hat in Kooperation mit der Barmer GEK eine neue Webseite gestartet: www.sucht-am-arbeitsplatz.de.

Sie informiert insbesondere Arbeitgeber, aber auch betroffene Arbeitnehmer, Angehörige, Mitarbeitervertretungen, Beratungsstellen und weitere kooperierende Einrichtungen sehr umfangreich über suchtspezifische Hilfsangebote.

Unter der Rubrik „Betriebliches Suchtprogramm“ werden zum Beispiel sehr konkret Ideen zur Vorbeugung, Intervention und Beratung und Hilfe dargestellt. Im Punkt Intervention wird beispielsweise genau dargestellt, wie man einen Mitarbeiter, bei dem man ein Suchtproblem vermutet, ansprechen kann. Der Teil „Rechtliche Aspekte“ gibt weitere für alle beteiligten Seiten relevanten Informationen. Es finden sich viele hilfreiche Downloads. Die Seite kann durch ihr hohes Maß an Praxisrelevanz und Fundiertheit für viele Betriebe, aber auch für betroffene Angestellte, Personalabteilungen etc. eine echte Hilfe sein.

Wer mit dem Thema zu tun hat, sollte unbedingt mal vorbeischauen.

Der Patverfüe Kinotrailer hat einen neuen Abspann…

Ich hatte hier bereits einmal über den spot zur Patverfue berichtet.

Die Aktion Mensch hat sich inzwischen in diesem Brief vom Spot distanziert. Im Abspannt erscheint das Logo der Aktion Mensch nun nicht mehr.

Siehe auch:

http://www.zwangspsychiatrie.de/2012/04/warum-der-patverfue-spot-einen-neuen-abspann-erhalten-hat/

Tradition und Kultur bei uns Primaten

Kinder lernen durch Nachahmung. Aber orientieren Sie sich daran, was sie besonders oft sehen oder daran, was sie bei besonders vielen verschiedenen anderen Menschen beobachtet haben? Und wie machen das eigentlich die anderen Primaten?
Im ersten Teil einer Studie des Max-Planck-Instituts für evolutionäre Anthropologie in Leipzig und des Max-Planck-Instituts für Psycholinguistik in Nijmegen haben Forscher untersucht, ob Kinder und Menschenaffen sich das am häufigsten demonstrierte Verhalten aneignen oder ob sie das von den meisten Individuen demonstrierte kopieren. Zweijährige Kinder, Schimpansen und Orang-Utans konnten dabei eine Belohnung von einer aus drei farbigen Teilabschnitten bestehenden Apparatur erhalten, wenn sie einen Ball – wie zuvor vier „Vorspieler“ – in einen Abschnitt einwarfen. Einer der Vorspieler wählte dafür dreimal denselben Teilabschnitt, die drei anderen wählten je einmal einen anderen Abschnitt. Anschließend durften die Beobachter selbst einen Ball in einen der drei Teilabschnitte werfen.
Das Ergebnis: Die meisten der Schimpansen und Kinder suchten den Teilabschnitt aus, den auch die Mehrheit gewählt hatte. Sie orientieren sich also daran, wie viele andere Individuen etwas machen.
Im zweiten Teil der Studie analysierten die Wissenschaftler, ob die Häufigkeit, mit der die Vorspieler einen Teilabschnitt auswählten, für die eigene Wahl ausschlaggebend war. Der Studienaufbau war ähnlich wie zuvor, mit einem Unterschied: Nur jeweils zwei Kinder, Schimpansen oder Orang-Utans demonstrierten die Aktion. Ein Vorspieler warf drei Bälle in einen der farbigen Teilabschnitte und erhielt dafür pro Ball eine Belohnung. Der zweite warf nur einen Ball in den anders farbigen Teilabschnitt und erhielt dafür eine Belohnung.
Das Ergebnis: Schimpansen und Orang-Utans wählten anschließend offenbar zufällig einen Teilabschnitt, während sich die meisten Kinder für den Teilabschnitt entschieden, in den mehr Bälle geworfen wurden.
Orang-Utans haben also den Schuss nicht gehört, sie werfen in irgendeinen Abschnitt, ohne Berücksichtigung ihrer gerade gemachten Beobachtungen. ->; Keine Weitergabe von Kultur. Eine mögliche Erklärung ist, dass Orang-Utans im Gegensatz zu Menschen- und Schimpansengruppen als Einzelgänger in losen Gruppengefügen zusammenleben. Soziales Lernen außerhalb der Mutter-Kind-Beziehung spielt daher bei ihnen möglicherweise eine kleinere Rolle. Aber wer fühlt sich auch schon Orang-Utans verbunden…
Schimpansen orientieren sich interessanterweise im Zweifel nicht daran, was sie am häufigsten gesehen haben, sondern daran, was sie bei den meisten anderen Schimpansen beobachtet haben. ->; Kultur und Tradition, orientiert an der beobachteten Mehrheit der anderen Individuen.
Zweijährige Kleinkinder richten sich vorrangig nach der Anzahl der beobachteten Individuen, darüber hinaus bei Gleichstand auch nach der Häufigkeit, in der sie die Dinge beobachten. ->;Kultur und Tradition, ausgefeilt.
Conclusio für die Kindererziehung: Mehr verschiedene Bezugspersonen, die sich an der Erziehung beteiligen, führen zu einem noch kultivierteren Kind…

Ist Breivik fanatisch oder psychotisch?

Die Taten könnten nicht schrecklicher sein. Sie könnten nicht sinnloser sein. Und der Wunsch nach einer gerechten Strafe könnte nicht größer sein. Andreas Breivik hat mit seinen rechtsterroristischen Anschlägen sehr viel Leid verursacht. Seine krude Gedankenwelt stellt er im Internet dar, sein 1518 seitiges Manifest kann man zum Beispiel hier nachlesen. Ich habe es nicht zu wesentlichen Teilen gelesen, nur einen Eindruck von der kruden Gedankenwelt gewonnen, es ist nur mühsam lesbar.
Damit das Gericht nun ein gerechtes Urteil fällen kann, muss es beurteilen, ob Breivik gesund und schuldfähig ist, oder ob er krank und für seine Taten schuldunfähig ist. Rechtsphilosophisch könnte es kaum einen größeren Unterschied geben. In der Konsequenz allerdings wird der Unterschied weniger erheblich sein.
Im Fall „Schuldfähig“, wird er die norwegische Höchststrafe für Mord von 21 Jahren erhalten mit anschließender Sicherungsverwahrung. Also voraussichtlich bis an sein Lebensende in einem gut gesicherten Gefängnis bleiben.
Im Fall „Schuldunfähig“, kommt er in eine gut gesicherte forensische Klinik, wird alle paar Jahre begutachtet, und wird voraussichtlich ebenfalls zeitlebens nicht mehr herauskommen.
Und nun der Auftritt der Forensischen Psychiatrie. Im ersten Gutachten Ende November 2011 wurde er für psychotisch während der Tat, psychotisch bei der ausführlichen Untersuchung und in der Konsequenz für schuldunfähig erklärt. Die Öffentlichkeit war wenig begeistert. Im zweiten Gutachten, das der Öffentlichkeit am Dienstag vorgestellt wurde, wurde er als narzistisch diagnostiziert, aber nicht psychotisch. Also schuldfähig. Breivik selbst gefällt dieses Gutachten. Und viele empfinden es als angemessener.
Die Grenze zwischen fanatisch, aber schuldfähig auf der einen Seite und wahnhaft überzeugt, psychotisch und nicht schuldfähig auf der anderen Seite ist im Falle Breivik sicherlich schwer zu ziehen. Ich persönlich würde mich wohler fühlen, wenn die Einschätzung fanatisch und schuldfähig stimmen würde. Ich weiß es aber nicht, vielleicht ist er wirklich psychotisch, dann müßte er auch so beurteilt und behandelt werden.
Was aber unausweichlich kommen wird ist, dass das Ansehen der forensischen Psychiatrie einen Knick erhalten wird. In so einer extrem wichtigen Frage so komplett gegenteilige Gutachten zu erhalten macht nicht den Eindruck, dass die Urteilsbildung auf reproduzierbaren, untersucherunabhängigen Erkenntniswegen beruht und das sich die abschließende Einschätzung allein auf die gewonnenen Erkenntnisse stützt. Es zeigt vielmehr, dass es Fälle gibt, in denen abgewogen und normativ entschieden werden muss, ob eine bestimmte Gedankenwelt nun als krank oder lediglich fanatisch einzuordnen ist. Der Fall Breivik ist nun einmal leider so ein Fall. Und das Gericht hat die schwere Aufgabe, diese Entscheidung am Ende der Hauptverhandlung zu treffen.
In der öffentlichen Meinung wird mit einiger Wahrscheinlichkeit das Bild hängen bleiben, dass ein forensisches Gutachten ja viel sagen kann. Aber wenn es nicht erwünscht ist, kann man auch ein neues Gutachten anfordern, das dann das genaue Gegenteil schreibt. Im Fall Breivik ist es so gewesen.
Hoffentlich bleibt in der öffentlichen Meinung auch die Erkenntnis zurück, dass das Gericht eine Abwägung der unterschiedlichen Einschätzungen und Wertungen durchführt. Und das dieser normative Vorgang auch richtigerweise bei den Richterinnen und Richtern liegt, die das Urteil sprechen werden. Es wird eine schwierige Abwägung werden.

Mediziner Test 2.0

Wer in den Jahren 1986-1996 beginnen wollte, Medizin zu studieren, kennt sie: Die Schlauchfiguren sind Teil des Medizinertests, der damals von jedem Bewerber absolviert werden musste. Zusammen mit der Abiturnote entschied er, wer einen der begehrten Studienplätze bekam. Die Validität, also die Frage, ob dieser Test unterscheiden kann, ob ein Bewerber später ein guter Arzt wird oder nicht, galt schon immer als sehr bescheiden. Er testet überwiegend generelle kognitive Fähigkeiten, spezielle ärztliche Fähigkeiten testet er eher nicht. Dabei wird speziell über die Schlauchfiguren immer gesagt, sie testeten das räumliches Vorstellungsvermögen, das ja bei Operationen tatsächlich wichtig ist. Na ja…
1996 näherte die Anzahl der Bewerber sich der Studienplatzzahl an, der Medizinertest wurde nicht mehr flächendeckend eingesetzt. Da die Studienbewerbungen wieder stark angestiegen sind, wurde der Medizinertest im Wintersemester 2007/08 in Baden-Württembergwieder ins Leben gerufen. Derzeit nutzen – neben den vier baden-württembergischen Hochschulen mit einer medizinischer Fakultät (Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Universität Heidelberg (Medizinische Fakultäten Heidelberg und Mannheim),Universität Tübingen und Universität Ulm) – die Universität Bochum, die Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, die Universität Leipzig, die Universität zu Lübeck und die Johannes Gutenberg-Universität Mainz die Testergebnisse bei der Zulassungsentscheidung.
Die Universität Bonn bietet nun etwas ganz anderes an: Die Studienberatung hat für eine große Anzahl an Studienfächern (Agrarwissenschaften, Archäologie, Asienwissenschaften, Biologie, English Studies, Geodäsie….) Online Self Assesments erstellt, das sind online-Fragebögen, mit denen man testen kann, ob ein bestimmtes Studienfach einem vielleicht liegt oder nicht. Man kann sich registrieren und die Ergebnisse mehrere Tests speichern oder einen unterbrochenen Test fortsetzen, oder unregistriert einen Test durchführen; hier geht’s zum Beispiel direkt und unregistriert zum Test, ob ein Medizinstudium vielleicht zu einem passen könnte.
Der Test fragt recht praxisnah einiges aus der Realität des Studiums und des Arztberufes ab, so dass die Zwischenergebnisse, die einem nach jedem Abschnitt online präsentiert werden, wenigstens einen echten Bezug zum Studium bzw. zum Arztberuf haben und einem sagen, wie weit man mit seinen Erwartungen daneben liegt oder richtig liegt. Wenn man noch gar keine rechte Idee hat, was man studieren soll, können die vielen OSA´s einem möglicherweise helfen. Wenn man ein Studienfach im Kopf hat, und der OSA sagt einem, dass die Erwartungen, die man mit dem Studium oder dem späteren Beruf verbindet, ganz daneben liegen, sollte man vielleicht mal ein Praktikum erwägen.
Für alle anderen gilt weiterhin: Wenn es Dich fasziniert, musst Du es machen. Trotz allem…

Traumfänger 2.0

Der Engel erscheint Josef in einem Traum. Rembrandt, 1645. Holztafel

Psychiater interessieren sich doch für Träume, oder?

Die Seite ist zwar auf Englisch, aber sie ist wirklich sehr spannend zu lesen: sawlogs.net verzeichnet unzählige Träume der dort aktiven Mitglieder, die man nach Schlagworten oder Mitglied sortiert lesen kann. Spannend.

Weniger schön aufgemacht, aber mit 20.00 Träumen deutlich größer ist www.dreambank.net, eine Seite der University of California, Santa Cruz. Man kann sich Träume zufällig ausgeben lassen oder nach Stichworten durchsuchen. Sehr interessant.

Weißt Du, welches der häufigste Traum ist? Verfolgt zu werden ist der häufigste Traum.

Kent jemand eine vergleichbare Seite wie sawlogs.net auf Deutsch? Vielleicht eine, auf der man sich anmelden kann und sein persönliches öffentliches oder privates Traumtagebuch führen kann, und auf dem Träume der anderen zu lesen sind? Ich habe bislang noch keine gefunden.

Falldiskussion Schizoaffektive Psychose Teil II

Gestern hatte ich hier ein Fallbeispiel mit Frage vorgestellt. Wer den Fall noch nicht gelesen hat, bitte erst mal hier clicken und den Fall lesen.
Heute nun die Diskussion:
Bei unzureichender Wirkung stellt sich immer zunächst die Frage, ob ein ausreichender Blutspiegel des Medikamentes erreicht wird. Im gestern dargestellten Fall reicht die rezidivprophylaktische antipsychotische Wirkung nicht aus. Im ersten Schritt könnte man daher den Risperdal Blutspiegel bestimmen.
Es würde nicht überraschen, wenn der zu niedrig läge. Carbamazepin ist ein Enzyminduktor. Es induziert das Cytochrom P450 in der Leber, und zwar vor allem CYP1A2, CYP2C9 und CYP3A4.

Mehr als 50 Prozent aller Arzneistoffe werden über das CYP450-Enzym 3A4 metabolisiert, (neue) Wechselwirkungen können auftreten, wenn das Enzym induziert oder inhibiert wird.
Wichtige Induktoren von CYP3A4 sind die Antiepileptika Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital. Auch Rauchen kann Cytochromoxidasen induzieren, neben CYP1A2 auch CYP3A4.
Bekannte Inhibitoren von CYP3A4 sind z.B. die Azol Antimykotika Itraconazol und Ketoconazol, einige Antibiotika, aber auch Grapefruitsaft.

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p>Risperidon wird hepatisch eliminiert, teilweise über die Cytochromoxidasen, hier hauptsächlich wie viele Neuroleptika über CYP2D6, aber auch wie ebenfalls viele Medikamente über CYP3A4, teilweise über die ebenfalls hepatische N-Dealkylierung.
Die Induktion von CYP3A4, die Carbamazepin auslöst, führt also zu einem zu schnelleren Abbau des Risperidons. Dies kann eine unzureichende Wirkung erklären.
Da Lithium nicht vertragen wurde, könnte man von Carbamazepin auf Valproat umstellen, das nicht in gleichem Maße enzyminduzierend wirkt.