Neues, inhalatives Neuroleptikum zur Therapie von Erregungszuständen: adasuve®

adasuve

Loxapin

Es gibt ein neues Neuroleptikum auf dem deutschen Markt, dass möglicherweise geeignet ist, Agitationen im Rahmen von akut-psychotischen oder akut-manischen Zuständen wirksam und relativ gut verträglich zu therapieren.

Das neu verfügbare Präparat heißt adasuve® und besteht aus einem Inhalator, der den Wirkstoff Loxapin freisetzt.

Der Wirkstoff Loxapin ist in den USA schon seit langem in Kapselform erhältlich. Dort ist er für die orale Gabe in einer Dosis von bis zu 50 mg/Tag zur Behandlung der Schizophrenie zugelassen.

Fallbeispiel

Der 28-jährige Herr S. ist schon seit vielen Jahren aufgrund einer bipolaren Störung in ambulanter und immer wieder auch in stationärer Behandlung. Er kommt zumeist in depressiven Phasen zur Klinik, etwa ein- bis zweimal pro Jahr wird er aufgrund einer manischen Exazerbation aufgenommen. Er erhält als Regelmedikation Lithium und Aripiprazol, die er aber ambulant immer wieder absetzt, so dass es häufig zu Exazerbationen der Krankheit kommt.

Die aktuelle Aufnahme erfolgt in Begleitung des Rettungsdienstes und der Polizei, nachdem Hr. S. auf dem Balkon seiner Wohnung im dritten Stock gestanden hatte und über fast eine Stunde geschrieen hatte, er sei Jesus und könne fliegen.
In der Untersuchung spricht er in beschleunigtem Gedankengang, weitschweifig, ideenflüchtig, teilweise ideensprunghaft. Er gibt immer wieder an, dass er sich tatsächlich für Jesus halte und dass er problemlos auch aus großen Höhen springen könne, ohne Schaden zu nehmen, da er unsterblich sei. Die Regelmedikation habe er vor 3 Wochen abgesetzt, da er sie nicht brauche. Auf vorsichtiges Hinterfragen reagiert er erregt, agitiert und zeigt sich rasch bedrohlich und drohend fremdaggressiv. Bei früheren Aufenthalten war es in ähnlichen Situationen schon zu Fixierungen und Zwangsmedikationen mit Glianimon und Diazepam i.v. gekommen.

Dem Patienten wird jetzt angeboten, eine Medikation aus Diazepam und Aripiprazol einzunehmen, was er aber ablehnt. Alle anderen ihm vorgeschlagenen Neuroleptika und Sedativa lehnt er ebenfalls unter dem Hinweis auf früher erlebte Nebenwirkungen unter diesen Medikamenten ab.

Ihm wird dann angeboten, ein neuartiges Präparat zu versuchen, dass gut verträglich sei und inhaliert werde. Er erklärt sich damit einverstanden. Die Krankenschwester aktiviert den adasuve®-Inhalator, indem sie die Papierlasche herauszieht. Sie erklärt Hrn. S., dass er an dem Inhalator ziehen soll, wie an einer Zigarette. Hr. S. tut dies. Nach etwa 10 Minuten kommt es zu einer deutlichen Beruhigung des Patienten. Eine Fixierung ist nicht erforderlich, am Abend nimmt er seine Regelmedikation, bestehend aus Lithium und Aripiprazol sowie zusätzlich Diazepam wieder ein.

Pharmakologie

Die wesentliche Wirkung von Loxapin ist ein Antagonismus an den D2 und 5HT-2A Rezeptoren, was die antipsychotische Wirkung erklärt. Darüber hinaus bindet es an noradrenerge, histaminerge und cholinerge Rezeptoren, was die sedierende Wirkung erklärt. Aufgrund der inhalativen Applikation werden rasch nach Einnahme recht hohe Plasmaspiegel erreicht, vergleichbar der Anflutungsgeschwindigkeit eines intravenös verabreichten Medikamentes.

Indikation

Loxapin ist indiziert bei agitierten Patienten mit einer Psychose oder einer bipolaren Störung.

Dosierung

Man gibt einmalig 9,1 mg adasuve® inhalativ. Falls erforderlich, kann nach zwei Stunden eine weitere Gabe erfolgen; danach erst wieder am nächsten Tag.

Wirkung

In den Zulassungsstudien (Lesem et al., 2011, Kwentus et al., 2012) zeigte sich ein Rückgang des Wertes auf der PANSS-Subskala für Erregung nach zwei Stunden um 30-50%, unter Placebo um weniger als 30%. Es bewirkt also eine wirksame Sedierung.

Die antipsychotische Wirkung eines Neuroleptikums ist nicht nach einer einmaligen Gabe beurteilter. Die D2 und 5HT-2A Blockade lässt aber auf eine gute antipsychotische Wirkung schließen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Die Anwendung darf nur im Krankenhaus unter Aufsicht von medizinischem Personal erfolgen, da der Patient über eine Stunde auf das Auftreten von Kurzatmigkeit oder Atemnot als Zeichen eines möglichen Bronchospasmus überwacht werden muss. Die verabreichende Klinik muss vorsorglich ein inhalatives ß2-Sympathomimetikum bereithalten.

Da unter Behandlung mit adasuve® Bronchospasmen auftreten können, sind ein vorbekanntes Asthma bronchiale sowie eine bestehende COPD Kontraindikationen.

Kosten

In der Roten Liste wird adasuve® mit 99,50 € pro Einheit geführt; in der Klinik können die Kosten niedriger liegen.

Mein persönliches Fazit

Dank der inhalativen Applikation wirkt adasuve® vermutlich tatsächlich so schnell wie ein intravenös verabreichtes Neuroleptikum. Im Einzelfall kann der Wirkeintritt nach 2-10 Minuten im Vergleich zum Wirkeintritt etwa von Tavor expidet® oder anderen Tabletten nach erst etwa 30 Minuten eine Eskalation verhindern; in solchen Fällen lohnt sich der Einsatz auf jeden Fall. Auch für Patienten, die im akuten Erregungszustand aus welchen Gründen auch immer keine orale Applikation akzeptieren, bietet adasuve® eine zusätzliche Option.

Bei Patienten mit einem manischen Erregungszustand habe ich schon erlebt, dass adasuve® akzeptiert und rasch eine ausreichende Besserung erreicht wurde. Die Wirkung entspricht am ehesten der eines mittel- bis hochpotenten Neuroleptikums, mit einer antipsychotischen und einer verträglichen aber gut wirksamen sedierenden Komponente.

Zusätzlich zu den bekannten Nebenwirkungen von Neuroleptika und antihistaminergen/anticholinergen Sedativa ist der mögliche Bronchospasmus zu berücksichtigen, weswegen eine Klinik, die adasuve® gibt, ein inhalatives ß-Sympathomimetikum vorrätig halten muss. Für Patienten mit bekannten Atemwegserkrankungen ist es nicht geeignet.

Weitere Literatur

Kompendium-news: Loxapin

Neue S3 Leitlinie zur Therapie der Angststörungen ist erschienen

Voila_Capture 2014-06-29_05-24-05_nachmUnlängst ist die neu überarbeitete S3-Leitlinie zur Therapie der Angststörungen erschienen. Hier wird auf eine Kurzversion und die ausführliche Langversion verwiesen.

Das Studium der Kurzversion zeigt einem den nicht wirklich überraschenden Stand der Dinge sowie den jeweiligen Evidenzgrad der einzelnen Empfehlungen, der ganz interessant ist.

In der Langversion kann man sich sehr detailliert darüber informieren, welche Erkenntnisse zu welcher Therapieform bestehen. Wenn ich zum Beispiel wissen möchte, welche Studien zum Einsatz von EMDR bei der Angststörung existieren, kann ich es in der Langfassung genau nachlesen, einschließlich Zusammenfassung und Beurteilung.

Cool.

 

Einigung bei der Frage der PiA-Vergütung in Sicht

PsychologInnen in Ausbildung (PiA) müssen im Anschluss an ihr Hochschulstudium der Psychologie ein Praktikum über 1200 Stunden in einer psychiatrischen Klinik und über weitere 600 Stunden in einer psychotherapeutischen Praxis machen, um den Zusatztitel „Psychologischer Psychotherapeut“ zu bekommen, der die Voraussetzung zur Niederlassung in eigener Praxis ist. Dieses Pflicht-Praktikum war bislang entweder gar nicht oder viel zu niedrig bezahlt. In einigen ländlichen Regionen war es angemessen bezahlt. Verlassen konnte man sich aber auf gar nichts, da es keine gesetzliche Regelung und bislang auch keine Tarifregelung gab. PiA´s kamen in den Tarifverträgen einfach nicht vor.

Die Dreiviertelpsychologin hat PiA´s in ihrem letzten Beitrag daher schon Praktikanten in Ausbeutung genannt.

Erstmalig hat es in Baden-Württemberg nun eine Tarifeinigung mit den Uni-Kliniken gegeben, in der die PiA´s explizit berücksichtigt werden. Es wurde vereinbart, dass PiA´s „mehr als 1000 € verdienen“. Quelle: Pia-im Streik.de .

Das ist eine sehr gute Nachricht, denn durch diese Einigung zeichnet sich ab, dass es in Zukunft mal endlich Rechtssicherheit für beide Seiten geben könnte, und die unseligen Klagen vor dem Arbeitsgericht nicht mehr erforderlich sein würden.

Man kann nun hoffen, dass ab jetzt alle Kliniken „mehr als 1000 €“ pro Monat für eine volle Stelle (40 Stunden pro Woche) zahlen. Wenn man einen Einsatz über 600 Stunden in der Ambulanz vereinbart, können die PiA´s 1800 Stunden ab Stück im gleichen psychiatrischen Krankenhaus bleiben, mit Urlaub ist das knapp ein Jahr.

Ein Einsatz über so lange Zeit ist für beide Seiten ein Gewinn: Die PiA´s lernen wirklich viel, weil sie – natürlich unter Supervision – wirklich sinnvoll eingesetzt werden können. Und für die Kliniken entsteht ein kalkulierbarer Nutzen, der über den Verlauf eines Jahres 1000 € pro Monat wert ist.

In dem Krankenhaus, in dem ich arbeite, werden PiA´s bereits in diesem Sinne bezahlt und haben sich sehr bewährt. Sie sind wichtige Ansprechpartner für ihre Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung, einschließlich Aufnahmebrief, Psychotherapiegesprächen, Abstimmungsgesprächen mit Angehörigen, Betreuern und so und schließlich dem Verfassen des Entlassungsbriefes. Das alles geschieht natürlich unter engmaschiger Supervision eines erfahrenen Psychologen sowie in Zusammenarbeit mit dem Stationsarzt und dem Oberarzt. So ein Einsatz ist für alle sinnvoll: Für das Krankenhaus, für die PiA´s und für die von ihnen mitbetreuten Patienten.

Das Alkohol-Entzugs-Delir kommt meist pünktlich

Auf das Timing des Alkohol-Entzugs-Delirs kann man sich eigentlich immer verlassen. Es tritt meist am dritten bis vierten Tag nach Trinkende auf.

Es kann auch schon mal am zweiten Tag nach Trinkende oder mal nach fünf Tagen Abstinenz kommen, aber kaum je später als nach fünf Tagen.

Manche Patienten kommen erst ein bis zwei Tage nach Beginn der deliranten Symptomatik ins Krankenhaus, diese Zeit muss man dann natürlich dazu rechnen.

Wenn bei einem Patienten eine auffällige Symptomatik mit Unruhe und Verwirrtheit erst außerhalb dieses „Zeitfensters“ beginnt, spricht das diagnostisch gegen ein reines Alkohol-Entzugs-Delir und für eine andere Ursache. Hier ist zum Beispiel auch an eine hepatische Enzephalopathie oder ähnliches zu denken. Auch Patienten, die langwirksame Benzodiazepine konsumiert haben, bekommen typischerweise etwas später eine delirante Symptomatik. Natürliche gibt es auch Ausnahmen wie das Diskontinuitätsdelir.

Aber das klassische Alkoholentzugsdelir, das kommen kann, wenn jemand täglich eine Flasche Wodka getrunken hat und dann auf einen Schlag aufhört, kommt schon recht pünktlich am dritten bis vierten Tag nach Trinkende. Nicht selten geht der deliranten Symptomatik ein Entzugskrampfanfall unmittelbar voraus.

Hier findet ihr die neurologische Therapie-Leitlinie „Alkoholentzugsdelir“

Die zehn Gebote der psychiatrischen Arztbriefschreibung

  • Erstes Gebot: Du sollst kurz und knackig schreiben, weshalb der Patient kam, was im Krankenhaus gemacht wurde, und welche Wirkung das hatte.
  • Zweites Gebot: Du sollst dem Patienten im Regelfall den endgültigen Arztbrief bei der Entlassung in die Hand drücken. Im Ausnahmefall sollst Du den Brief innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung an den weiterbehandelnden Arzt schicken.
  • Drittes Gebot: Du sollst die Länge des Arztbriefes an der Dauer des Aufenthaltes orientieren:
    – Einige Tage Aufenthalt: –> 1-2 Seiten
    – Einige Wochen Aufenthalt: –> 2-3 Seiten
    – Einige Monate Aufenthalt: –> 3-4 Seiten
  • Viertes Gebot: Du sollst nur die Dinge, die Du selbst festgestellt hast, in der direkten Rede schreiben. Alle Berichte der Patienten und Informationen Dritter sollst Du in der indirekten Rede schreiben.
  • Fünftes Gebot: Du sollst den ganzen Brief in der Vergangenheitsform schreiben.
  • Sechstes Gebot: Du sollst die automatische Rechtschreibkorrektur verwenden und rot unterkringelte Wörter auf Rechtschreibfehler prüfen.
  • Siebtes Gebot: Du sollst keine pseudoprofessionellen „House of god“ Formulierungen verwenden. Also nicht schreiben: „Männlicher Patient, kam mit RTW 12/02. Wurde notfällig aufgenommen. Familienanamnese leer. Profitierte vom stationären Setting. Wurde nach erfolgter Krisenintervention in die Häuslichkeit entlassen.“ Statt dessen sollst Du klare und vollständige, leicht verständliche deutsche Sätze mit interessantem Inhalt schreiben.
  • Achtes Gebot: Du sollst für die Arztbrieferstellung nicht unmäßig viel Zeit verbrauchen. Schreib die Anamnese gleich nach der Aufnahme des Patienten und den Hauptteil des Briefes während der Behandlung. Benutze Textbausteine, wenn sie sinnvoll sind, eine spezifische Aussage tragen und passen.
  • Neuntes Gebot: Du sollst keine Geheimnisse ausplaudern. Statt dessen sollst Du abstrakt schreiben: „Aufgrund einer Konfliktsituation…“
  • Zehntes Gebot: Du sollst den Brief erst unterschreiben, wenn Du Dich selbst davon überzeugt hast, dass alle Teile, auch die, die Du nicht selbst verfasst hast, richtig und schlüssig sind. Anamnese, Psychischer Befund, Diagnosen, Behandlungen, Medikation und weitere Empfehlungen müssen nachvollziehbar zusammen passen und stimmen.

Das normale und das moderne Schönheitsideal…

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Nicht unsere Körper haben sich geändert, sondern lediglich unser Schönheitsideal. Diese Bilder zeigen klassische Gemälde von schönen Frauen und ihre gephotoshoppten Zerrbilder heutiger Geschmacksrichtung. Also ich weiß, welche Varianten ich lustvoller finde…

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