Psychogene Polydipsie und Zönästhesien?

Bild: Alf van Beem (Eigenes Werk) [CC0], via Wikimedia Commons

Der junge Patient Hr. A. leidet schon seit vielen Jahren unter einer Psychose mit verschiedenen Wahninhalten. Er ist mit Risperdal-Consta seit einigen Monaten recht stabil eingestellt. Doch in den letzten Wochen hat sich sein Verhalten dramatisch verändert. Er berichtete, dass er das Gefühl habe, sein Körper „brenne innerlich“, er trank daher in den letzten Wochen immer mehr Limonade, aß Wassereiß in großer Menge, um „den Brand zu lindern“. Er fühlte sich zunehmend schlecht und kraftlos. Schließlich wurde er in ein Krankenhaus eingeliefert.

Wie lautete die Diagnose? Psychogene Polydipsie und Zönästhesien?

Natürlich nicht. Der bei Aufnahme gemessene Blutzucker betrug 612 mg/dl. Der Patient stand kurz vor dem hyperglykämischen Koma. Eine Einstellung auf Insulin brachte zügige Besserung. Er hatte schlicht und ergreifend die Erstmanifestation eines Diabetes mellitus erlitten.

Zur Erinnerung: Beim Diabetes kann der Zucker nicht mehr richtig aus dem Blut in die Zellen aufgenommen werden. Sobald der Blutzucker auf über 180 mg/dl steigt, wird die Glucose mit dem Urin ausgeschieden, und zwar mit viel Flüssigkeit. Das typische Symptom des Diabetes ist daher, dass die Patienten bis zu 10 Litern Wasser oder noch typischer Limonade trinken. Das ist keine Polydipsie, das ist einfach Pathophysiologie.

Unklar ist, ob das Neuroleptikum Risperidon an der Verursachung des Diabetes beteiligt gewesen sein kann. Von Olanzapin ist so ein Zusammenhang bekannt, von Risperidon nicht.

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Neues, inhalatives Neuroleptikum zur Therapie von Erregungszuständen: adasuve®

adasuve

Loxapin

Es gibt ein neues Neuroleptikum auf dem deutschen Markt, dass möglicherweise geeignet ist, Agitationen im Rahmen von akut-psychotischen oder akut-manischen Zuständen wirksam und relativ gut verträglich zu therapieren.

Das neu verfügbare Präparat heißt adasuve® und besteht aus einem Inhalator, der den Wirkstoff Loxapin freisetzt.

Der Wirkstoff Loxapin ist in den USA schon seit langem in Kapselform erhältlich. Dort ist er für die orale Gabe in einer Dosis von bis zu 50 mg/Tag zur Behandlung der Schizophrenie zugelassen.

Fallbeispiel

Der 28-jährige Herr S. ist schon seit vielen Jahren aufgrund einer bipolaren Störung in ambulanter und immer wieder auch in stationärer Behandlung. Er kommt zumeist in depressiven Phasen zur Klinik, etwa ein- bis zweimal pro Jahr wird er aufgrund einer manischen Exazerbation aufgenommen. Er erhält als Regelmedikation Lithium und Aripiprazol, die er aber ambulant immer wieder absetzt, so dass es häufig zu Exazerbationen der Krankheit kommt.

Die aktuelle Aufnahme erfolgt in Begleitung des Rettungsdienstes und der Polizei, nachdem Hr. S. auf dem Balkon seiner Wohnung im dritten Stock gestanden hatte und über fast eine Stunde geschrieen hatte, er sei Jesus und könne fliegen.
In der Untersuchung spricht er in beschleunigtem Gedankengang, weitschweifig, ideenflüchtig, teilweise ideensprunghaft. Er gibt immer wieder an, dass er sich tatsächlich für Jesus halte und dass er problemlos auch aus großen Höhen springen könne, ohne Schaden zu nehmen, da er unsterblich sei. Die Regelmedikation habe er vor 3 Wochen abgesetzt, da er sie nicht brauche. Auf vorsichtiges Hinterfragen reagiert er erregt, agitiert und zeigt sich rasch bedrohlich und drohend fremdaggressiv. Bei früheren Aufenthalten war es in ähnlichen Situationen schon zu Fixierungen und Zwangsmedikationen mit Glianimon und Diazepam i.v. gekommen.

Dem Patienten wird jetzt angeboten, eine Medikation aus Diazepam und Aripiprazol einzunehmen, was er aber ablehnt. Alle anderen ihm vorgeschlagenen Neuroleptika und Sedativa lehnt er ebenfalls unter dem Hinweis auf früher erlebte Nebenwirkungen unter diesen Medikamenten ab.

Ihm wird dann angeboten, ein neuartiges Präparat zu versuchen, dass gut verträglich sei und inhaliert werde. Er erklärt sich damit einverstanden. Die Krankenschwester aktiviert den adasuve®-Inhalator, indem sie die Papierlasche herauszieht. Sie erklärt Hrn. S., dass er an dem Inhalator ziehen soll, wie an einer Zigarette. Hr. S. tut dies. Nach etwa 10 Minuten kommt es zu einer deutlichen Beruhigung des Patienten. Eine Fixierung ist nicht erforderlich, am Abend nimmt er seine Regelmedikation, bestehend aus Lithium und Aripiprazol sowie zusätzlich Diazepam wieder ein.

Pharmakologie

Die wesentliche Wirkung von Loxapin ist ein Antagonismus an den D2 und 5HT-2A Rezeptoren, was die antipsychotische Wirkung erklärt. Darüber hinaus bindet es an noradrenerge, histaminerge und cholinerge Rezeptoren, was die sedierende Wirkung erklärt. Aufgrund der inhalativen Applikation werden rasch nach Einnahme recht hohe Plasmaspiegel erreicht, vergleichbar der Anflutungsgeschwindigkeit eines intravenös verabreichten Medikamentes.

Indikation

Loxapin ist indiziert bei agitierten Patienten mit einer Psychose oder einer bipolaren Störung.

Dosierung

Man gibt einmalig 9,1 mg adasuve® inhalativ. Falls erforderlich, kann nach zwei Stunden eine weitere Gabe erfolgen; danach erst wieder am nächsten Tag.

Wirkung

In den Zulassungsstudien (Lesem et al., 2011, Kwentus et al., 2012) zeigte sich ein Rückgang des Wertes auf der PANSS-Subskala für Erregung nach zwei Stunden um 30-50%, unter Placebo um weniger als 30%. Es bewirkt also eine wirksame Sedierung.

Die antipsychotische Wirkung eines Neuroleptikums ist nicht nach einer einmaligen Gabe beurteilter. Die D2 und 5HT-2A Blockade lässt aber auf eine gute antipsychotische Wirkung schließen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Die Anwendung darf nur im Krankenhaus unter Aufsicht von medizinischem Personal erfolgen, da der Patient über eine Stunde auf das Auftreten von Kurzatmigkeit oder Atemnot als Zeichen eines möglichen Bronchospasmus überwacht werden muss. Die verabreichende Klinik muss vorsorglich ein inhalatives ß2-Sympathomimetikum bereithalten.

Da unter Behandlung mit adasuve® Bronchospasmen auftreten können, sind ein vorbekanntes Asthma bronchiale sowie eine bestehende COPD Kontraindikationen.

Kosten

In der Roten Liste wird adasuve® mit 99,50 € pro Einheit geführt; in der Klinik können die Kosten niedriger liegen.

Mein persönliches Fazit

Dank der inhalativen Applikation wirkt adasuve® vermutlich tatsächlich so schnell wie ein intravenös verabreichtes Neuroleptikum. Im Einzelfall kann der Wirkeintritt nach 2-10 Minuten im Vergleich zum Wirkeintritt etwa von Tavor expidet® oder anderen Tabletten nach erst etwa 30 Minuten eine Eskalation verhindern; in solchen Fällen lohnt sich der Einsatz auf jeden Fall. Auch für Patienten, die im akuten Erregungszustand aus welchen Gründen auch immer keine orale Applikation akzeptieren, bietet adasuve® eine zusätzliche Option.

Bei Patienten mit einem manischen Erregungszustand habe ich schon erlebt, dass adasuve® akzeptiert und rasch eine ausreichende Besserung erreicht wurde. Die Wirkung entspricht am ehesten der eines mittel- bis hochpotenten Neuroleptikums, mit einer antipsychotischen und einer verträglichen aber gut wirksamen sedierenden Komponente.

Zusätzlich zu den bekannten Nebenwirkungen von Neuroleptika und antihistaminergen/anticholinergen Sedativa ist der mögliche Bronchospasmus zu berücksichtigen, weswegen eine Klinik, die adasuve® gibt, ein inhalatives ß-Sympathomimetikum vorrätig halten muss. Für Patienten mit bekannten Atemwegserkrankungen ist es nicht geeignet.

Weitere Literatur

Kompendium-news: Loxapin

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Nehmen wir an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt dem auch zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein bestimmtes Vorgehen, dass ich in bestimmten Fällen anwende. Ich habe hier mal versucht, dies aufzuschreiben:

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Konstellation 1: Der erfolgreich vorbehandelte Patient: Auf meine Frage: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt und haben Sie es gut vertragen?“ antwortet er zwei mal mit „Ja“, d.h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat und wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.
Konstellation 2: Der bislang unbehandelte Patient: Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde empfehle ich in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Es wirkt schnell und verläßlich. Es macht nicht müde und es macht keine Gewichtszunahme. Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich auch für Risperidon entscheiden. (Das stimmt sogar mit dem Ergebnis meiner kleinen Umfrage überein: Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen: hier). In Dosierungen bis 4 mg pro Tag ist es meist gut verträglich und macht meist keine EPMS. In höheren Dosierungen kann es EPMS machen.
Konstellation 3: Risperdal hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen. Der Pat. ist nicht adipös: In der zweiten Stufe empfehle ich in der Regel Zyprexa (nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme aufgeklärt habe). Es wirkt ebenso sicher, verläßlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber tatsächlich eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Daher lasse ich das Gewicht bei Beginn der Behandlung mit Zyprexa messen. Treten Heißhungerattacken oder eine Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.
Konstellation 4: Zyprexa hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen: Wenn Risperdal in Stufe eins wegen mangender Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste, und in Stufe zwei Zyprexa nicht gut ging, dann versuche ich in der dritten Stufe Solian. Wenn Risperdal EPMS gemacht hatte, dann überspringe ich diesen Schritt.
Konstellation 5: Mit Risperdal, Zyprexa und Solian stellte sich kein Erfolg ein: In der vierten Stufe muss ich ein Neuroleptikum auswählen, dass gegebenenfalls etwas weniger wirkstark ist als Risperdal, Zyprexa und Solian, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Abilify, Zeldox, Seroquel (meine Einschätzung zu Seroquel findet ihr hier) und Serdolect in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Abilify führt häufig zu Akathisie, ich setzte es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Zu Serdolect sind diese Hinweise zu beachten. Zeldox und Seroquel werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.
Konstellation 6: Eine Monotherapie klappt nicht: In der fünften Stufe wähle ich eine Kombinationstherapie aus zwei Neuroleptika. Geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche wähle ich gut verträgliche, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksame Präparate aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Neuroleptika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

  • Gruppe 1: EPMS-Gefahr: Haldol, Solian, Risperdal
  • Gruppe 2: Gewichtszunahme-Gefahr: Clozapin, Zyprexa, manchmal Seroquel
  • Gruppe 3: Akathisie-Gefahr: Abilify

Konstellation 7: Alle oben genannten Stufen wurden nicht gut vertragen: Ich versuche Serdolect.
Konstellation 8: Alle oben genannten Stufen haben nicht ausreichend gewirkt: Ich kläre ausführlich auf und versuche Clozapin.
Konstellation 9: Reine Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten: Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.
Konstellation 10: Behandlung akuter kokaininduzierter psychotischer Zustände: Kokain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Solian ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Kokainkonsum mit Solian.
Konstellation 11: Delir: Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug-, Benzodiazepinentzug-,…) braucht eine wirkstarke und schnelle Neurolepsie. Ich gebe Haloperidol oder Risperidon.
Konstellation 12: Auswahl eines Depotpräparates: Ich mache zunächst einen Versuch mit Fluanxol, zunächst oral gegeben. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle zwei Wochen. Sind bei dem Patienten unter irgendeiner Medikation EPMS aufgetreten, gebe ich Risperdal Consta oder Xeplion. Immer noch EPMS: Dann Zypadhera. (Zu Depotpräparaten siehe auch hier)
Das ist natürlich nur eine Blaupause, bei jedem einzelnen Patienten können so viele weitere Aspekte eine Rolle spielen, dass diese Blaupause nicht hilft. Aber manchmal hilft sie doch.
OK, das waren jetzt so einige Gedanken, die ich oft anwende. Wie gehst Du vor? Was machst Du anders? Bitte schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!
P.S.: Hier der Artikel zur Auswahl eines Antidepressivums.

Quetiapin ist ein mittelpotentes Neuroleptikum


Blogs geben ja nun einmal die persönliche Meinung des Blogautors wieder. Nichts anderes. Und das ist auch gut so. Bezüglich des Medikamentes Quetiapin (z. B. Seroquel®) gibt es eine recht breite Streuung der Einschätzungen. Manche halten es für dünne Plörre, die kaum Wirkungen zeigt, manche halten es für ein sehr gut verträgliches Medikament, dass gut gegen Psychosen wirkt, Affekte stabilisiert, phasenprophylaktisch wirkt, antidepressiv wirkt und Läuse tötet.

Nun also meine höchstpersönliche Meinung:

Also: Es gibt ja hochpotente Neuroleptika, wie z.B. Haldol, Risperdal und Zyprexa. Diese Substanzen heißen hochpotent, weil sie sehr potent gegen Wahn und Halluzinationen wirken, aber nur recht wenig sedieren.

Es gibt mittelpotente Neuroleptika, wie das gute alte Taxilan, die sowohl gegen den Wahn wirken, aber eben nicht ganz so durchschlagkräftig wie hochpotente Neuroleptika, und auch sedieren, aber nicht so stark wie die niedrigpotenten Neuroleptika.

Und es gibt die niedrigpotenten Neuroleptika, wie Atosil oder Truxal. Diese wirken fast nicht gegen Wahn und Halluzinationen, sedieren aber sehr gut.

Und wo steht Quetiapin (z.B. Seroquel®)?

In dieser Systematik ordne ich das Quetiapin (=Seroquel) in der Gruppe der mittelpotenten Neuroleptika ein. Es wirkt schon gegen Wahn und Halluzinationen, allerdings meiner Erfahrung nach erst in einer Dosis oberhalb von 600-800 mg pro Tag. Dabei tritt die Wirkung aber langsamer ein und ist bei schwer Kranken weit weniger durchschlagend als bei Risperidon, Haloperidol oder Olanzapin. Es sediert nicht wenig und wird auch oft hierfür verwendet. Die Kombination aus milder Neurolepsie und milder Sedierung ist ja nicht schlecht und wird oft und gerne verschrieben und von sehr vielen Patienten auch gerne eingenommen. Wer noch Erfahrung mit Perazin (z.B. Taxilan) hat, weiß, dass mittelpotente Neuroleptika für viele Patienten eine gute Wahl sind und für einige auch eine ausreichende Rezidivprophylaxe bieten. Allerdings nicht bei allen.

Eingesetzt bei Psychosen sehe ich bei Seroquel häufig das Problem, dass es in sehr niedrigen Dosierungen gegeben wird, in dieser Dosis dann auch sehr gut verträglich und oft als angenehm sedierend eingeschätzt wird, aber nicht ausreichend kräftig rezidivprophylaktisch wirkt. Der Preis kann dann ein mit einer anderen Medikation möglicherweise nicht aufgetretenes Rezidiv sein. Und das wäre ein hoher Preis.

Einen festen Platz hat Seroquel in der Gerontopsychiatrie und bei der Behandlung von psychotischen Symptomen bei M. Parkinson, da es tatsächlich praktisch nie EPMS macht. Als mittelpotentes Neuroleptikum finde ich es gut und gut verträglich, aber sehr teuer. Ich selbst glaube nicht an die beworbene Qualität als Phasenprophylaktikum, Affektstabilisierer oder Antidepressivum.

Das Patent für die unretardierte Form von Seroquel läuft am 24.03.2012 ab. Die Prolong-Form bleibt patentgeschützt. Ich bin gespannt, wie die Verordnungskultur sich durch den fallenden Preis, aber auch die mutmaßlich deutlich reduzierte Bewerbung durch die Firma verändern wird.  Sehr erfreulich ist, dass nach Risperidon, Amisulprid und Olanzapin nun bald ein weiteres atypisches Neuroleptikum den Patentschutz verliert und damit preiswerter werden wird.

Ich bin sicher, dass es zu dieser Einschätzung recht viele Meinungen geben wird. Bitte schreibt ALLE Eure Einschätzung von Quetiapin in die Kommentare!

Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen?

Die Frage, welches Neuroleptikum man einem bislang unbehandelten Patienten verschreibt, hat sehr viel mit individuellen Erfahrungen und eigenem Geschmack zu tun. Ich finde die Frage immer sehr interessant, welches Neuroleptikum man sich selber geben würde, wenn man in der Situation wäre, eines nehmen zu müssen.

Nehmen wir folgende Situation: Du erleidest jetzt eine erste psychotische Episode in Deinem Leben. Du bist körperlich gesund und hast keine Drogen genommen. Seit vier Wochen hörst Du Stimmen, die unangenehme Kommentare äußern, aber keine Befehle geben. Du hast das Gefühl, Leute in orangefarbenen Autos beobachteten Dich. Das macht Dir Angst, aber Du hast keine Suizidgedanken. Welches Neuroleptikum würdest Du am ehesten einnehmen? (ohne Angabe einer Dosis, nur das Präparat)

Hier ist die Umfrage: