Welcome to the blogroll: Farbensehnsucht

Die Leser dieses blogs muss ich wohl nicht erst überzeugen: Blogs sind eine ausgezeichnete Möglichkeit, sich ein direktes und unmittelbares Bild von einem Thema zu machen. Auf dem Blog Farbensehnsucht berichtet eine betroffene Studentin von ihrem Umgang mit ihrer Zwangserkrankung. Ich freue mich, dass ich sie auf meiner blogroll verlinken kann.
Schaut doch mal vorbei: https://farbensehnsuchtblog.wordpress.com/

Neue DGPPN Leitlinien Zwang, Alkohol- und Tabakabhängigkeit

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Die DGPPN hat drei neue Leitlinien vorgestellt.

Alle verfügbaren Leitlinien der DGPPN nach Krankheitsbildern geordnet findet ihr hier.

Die Juristen sagen ja: „Ein Blick ins Gesetz erleichtert die Rechtsfindung„. Mediziner könnten nach reiflicher Überlegung zur Feststellung kommen: „Ein Blick in die Leitlinie erleichtert die Therapiefindung“. Aber Mediziner sind da sehr unterschiedlich. Manche geben kein Tablette Aspirin, ohne die zutreffende Seite der Leitlinie „Kopfschmerzen“ zitieren zu können, andere haben noch nie eine Leitlinie aus der Nähe gesehen.

Zu welcher Gruppe gehört ihr? Findet ihr die DGPPN-Leitlinien praxisnah genug formuliert? Geben sie euch hilfreiche Hinweise und Entscheidungshilfen?

Die Psychotherapie der Zwangserkrankung oder wie man Laster loswird

von Heinrich Böll Stiftung from Berlin, Deutschland (Lastwagen) [CC-BY-SA-2.0], via Wikimedia Commons

Heute habe ich einen Workshop des bekannten, auf die Therapie von Zwangskrankheiten spezialisierten Therapeuten Hansrüdi Ambühl aus Bern besucht. Fassen wir zusammen:

Symptome der Zwangserkrankung

Bei Zwangskrankheiten gibt es in der Regel zwei voneinander abgrenzbare Symptombereiche:

A) Zwangsgedanken und Zwangsimpulse

Sie wirken aufputschend, das heißt, sie beunruhigen den Kranken, machen ihn nervös und verursachen Angst und große Anspannung. Beispiele sind:

Zwangsgedanken

  • „Habe ich, als ich vorhin mit dem Auto um die Ecke gebogen bin, einen Fahrradfahrer umgefahren, der jetzt hilflos am Boden liegt?“
  • „Habe ich den Briefkasten wirklich ganz vollständig ausgeleert, oder könnte ich irgendwie irgendwo im Briefkasten noch etwas übersehen haben?“

Zwangsimpulse

  • „Ich habe den Impuls, jemanden auf der Straße mit obszönen Begriffen anzuschreien.“
  • „Wenn mir auf der Landstraße ein Auto entgegen kommt, habe ich manchmal den Impuls, das Steuer umzureißen und auf die entgegenführende Spur zu fahren, frontal ins andere Auto.“

B) Zwangsrituale

Sie wirken auf den Betroffenen beruhigend. Es sind Handlungen, die der Patient für sich erfunden hat, von denen er gemerkt hat, dass sie ihm helfen, die Anspannung zu reduzieren, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpulse in ihm ausgelöst haben. Durch die Zwangsrituale kommt er wieder zur Ruhe. Beispiele sind:

  • Händewaschen
  • Kontrollieren
  • Dinge abzählen
  • Kognitive Rituale (z.B. In Gedanken minutiös nachvollziehen, wie man den Briefkasten ausgeleert hat)

Die Zwangsrituale werden ausgeführt, um die Angst und Anspannung, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpule ausgelöst haben, abzubauen.

Therapie der Zwangserkrankung

Das übergeordnete Prinzip der Psychotherapie bei Zwangskrankheiten ist, dem Patienten zu vermitteln, dass er sich nicht zum Sklaven seiner Zwangsgedanken und Zwangsimpulse machen lassen muss. Und dass er Zwangsgedanken und Zwangsimpulse haben kann, ohne mit einem Zwangsritual reagieren zu müssen. Der erste Teil der Therapie ist daher die

Psychoedukation

  • Jeder hat manchmal unanständige, aggressive oder unangemessene Gedanken. Das ist ganz normal.
  • Man kann das Denken nicht so gut willentlich steuern. Manche Gedanken kommen einfach.
  • Gedanken sind keine Handlungen. Niemand nimmt wirklich einen Schaden, wenn der Patient lediglich einen Gedanken oder Impuls hat. Er tut es ja nicht. Gerade Zwangskranke wollen ja um gar keinen Preis eine sozial unangemessene Handlung begehen. Daher passiert das auch praktisch nie.

Veränderung der Bewertung der Zwangsimpulse

Die Lastwagenmethapher: 

Zwangskranke denken oft, dass sie sich ihren Zwangsgedanken und Zwangsimpulsen mit voller Kraft entgegenstellen müssen, damit diese nicht wahr werden. Das ist, wie wenn sie einen Lastwagen auf der Straße sehen, sich auf die Straße vor den Lastwagen stellen und mit vorgestreckten Händen versuchen, diesen aufzuhalten. Klappt natürlich nicht. Statt dessen rät Dr. Ambühl ihnen, sich gedanklich einen Campingstuhl zu nehmen, sich drauf zu setzen, wie man sich an den Straßenrand setzen würde, und jedesmal, wenn ein Zwangsgedanke kommt, einen Strich auf einer (realen) Strichliste zu machen. Bis der Gedanke vorbei gezogen ist. Dann kommt vielleicht schon der nächste Zwangsgedanke, und dann macht man wieder einen Strich auf seiner Strichliste. Am Abend zählt man die Striche. So lernt man, die Sache viel gelassener zu sehen. Dies führt zu einer ganz anderen Bewertung der Bedeutung der Zwangsgedanken und Zwangsimpulse, so dass im Laufe der Zeit auch immer weniger Striche am Abend auf der Liste erscheinen.

Reaktionsverhinderung

Das zweite therapeutische Prinzip ist es, zu erlernen, dass man eine Situation, in der der Patient Zwangsgedanken oder Zwangsimpulse erlebt, auch aushalten kann, ohne sein Zwangsritual zu vollziehen. Das ist zwar zunächst mal sehr unangenehm, aber irgendwann hört diese Anspannung auf. Und je öfter man das macht, desto weniger stark bildet sich diese Anspannung beim nächsten mal aus. Der Körper habituiert. Wichtig ist, dass man bei der Exposition mit einer auslösenden Situation immer auch eine Reaktionsverhinderung durchführt.

Praktisch sieht das zum Beispiel so aus:

Hr. Z. hat ausgeprägte Ängste, er könne sich beim Berühren von Türklinken mit Bakterien infizieren. Jedes Mal, wenn er in einem öffentlichen Gebäude eine Türe anfasst, muss er sich danach mehrfach nach einem ganz festen Ritual die Hände waschen.

Sein Therapeut vereinbart mit ihm, eine Expositionsübung mit Reaktionsverhinderung durchzuführen. Der Patient soll die Türklinke des Praxisraumes anfassen. Danach soll er aber gerade nicht seine Hände waschen. Es wird eine Anspannung im Patienten entstehen. Diese soll er so lange aushalten, bis sie abklingt. Das ist manchmal nach 30 Minuten der Fall, manchmal nach 3 Stunden. Wichtig ist, dass der Patient so lange aushält, bis die Anspannung weitgehend abgeklungen ist. Wenn er erlebt, dass sie auch ohne Zwangsritual abklingt, und diese Übung alleine immer wieder durchführt, wird er recht bald einen guten Teil seiner Zwangsrituale los sein.

Pharmakotherapie

Zusätzlich zur Psychotherapie gibt man in der Regel SSRI im Rahmen der Pharmakotherapie der Zwangserkrankung.

Das wirkliche Problem der Patienten mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung

Das Problem für einige Menschen mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung und einige Menschen mit einer klassischen Zwangserkrankung ist ja weniger, dass die Kranken so lange diesen lästigen und manchmal etwas bizarren Zwängen nachgehen.

Das Problem ist vielmehr, dass einige Betroffene Probleme haben, das Wichtige vom Unwichtigen zu unterscheiden; dass manche Probleme haben, die Prioritäten richtig zu setzen.

Dann gehen sie ihren Zwängen nach und lassen die wichtigen Dinge unerledigt, die wesentlichen Dinge ungelebt. Diese Versäumnisse sind das größte Problem der Krankheit.

Nicht die Zwangshandlungen sind manchmal das Schlimmste. Das Wichtige und Wesentliche Dinge nicht hinkriegen ist oftmals das Schlimmste.

P.S. Aus den Kommentaren habe ich gelernt, das für viele Betroffene die Kombination aus Angst und Zwangshandlungen sehr wohl das Belastendste ist. Prioritäten zu setzen und diesen Prioritäten folgen zu können ist nicht für jeden Zwangskranken ein Problem, es gehört auch nicht zu den diagnostischen Kriterien der Zwangskrankheit der ICD-10.

Dies könnte manchmal eher ein Problem von Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung sein.
Stimmt! Vielen Dank für diese Korrekturen!

Sterbende Mythen Teil 7924: „Eine Depot Medikation erhöht die Compliance!“

Bild: Flickr/ skippyjon/ Creative Commons 2.0

Wenn ein psychiatrischer Patient, der eine neuroleptische Medikation braucht, diese immer wieder nach einer gewissen (zu kurzen) Zeit entgegen ärztlichen Rat absetzt, rufen Angehörige und semiprofessionelle Helfer in unermüdlicher Gleichförmigkeit: „Sie müssen ihn auf ein Depot einstellen. Dann ist sichergestellt, dass er es auch nimmt.“ Stimmt. Und zwar genau einmal, und dann wirkt es genau zwei (bis max. vier) Wochen. Und dann kann er es wieder nehmen, oder eben nicht. Einwurf Semiprofessionalität: „Jaaaah, aber dann kriegen Sie und wir und alle Welt das wenigstens mit! Ha!“

Stimmt auch. Und dann? Dann wissen alle, dass er seine Neurolepsie nicht mehr nimmt. Hätte man ihn auch fragen können. Aber gut, so weiß man es, weil er nicht in die Praxis kommt. Und nun? Es gibt praktisch kaum eine Möglichkeit, jemanden dazu zu zwingen, sich ein Depot spritzen zu lassen. Man kann einen Betreuungsbeschluß beantragen, in dem steht, dass die Nichtabholung des Depots zu einer Unterbringung im Krankenhaus führen soll, und dass dort dann das Depot gegeben werden soll. Habe ich schon einige Male gemacht. Und hatte dann alle zwei Wochen die Situation, mit Hilfe der Betreuungsstelle, der Feuerwehr und Zwang die Einweisung ins Krankenhaus zu organisieren. Ohne sehr triftigen Grund macht man das nicht all zu lange…

Wenn ein Patient eine Neurolepsie nicht nehmen möchte, und es keine gesetzliche Grundlage gibt, ihn zu zwingen, wie am ehesten eine Bewährungsauflage, dann kann er auch eine Depotmedikation jederzeit absetzen. OK, man sieht es frühzeitig.

Depots haben große Vorteile, wenn jemand zwar alle zwei oder vier Wochen einen Arzt aufsucht, aber zwischenzeitlich eine Tabletteneinnahme nicht hinbekäme, etwa weil er obdachlos ist, und das Depot bevorzugt, oder weil er die Medikation zwar will, aber die Tabletteneinnahmeihm zu lästig oder kompliziert ist oder er sie wirklich häufiger mal vergißt, er die Neurolepsie also will, aber unzuverläßig oder unregelmäßig einnimmt. Dann hilft das Depot. Aber nicht, wenn jemand keine Neurolepsie will. Das das Depot dann die Compliance erhöht, ist ein Mythos. Gut verträgliche Tabletten gehen dann sogar mit einer höheren Compliance einher als ein weniger gut verträgliches Depot. Das ist die Erfahrung.