Zwei unklare Todesfälle unter Olanzapin Depot

Wer diesen blog hier mag, interessiert sich sicher auch für den blog zum „Kompendium psychiatrische Pharmakologie“, der eine Ergänzung zum berühmten und ausgezeichneten Pharmakologiebuch von Benkert /Hippius ist und über wichtige aktuelle Neuigkeiten informiert, bevor diese in die nächste Auflage eingehen. Es erscheint nur alle paar Wochen ein post, wenn aber einer erscheint, ist er regelmäßig wirklich wichtig und relevant. Also bitte ab damit in den feed-reader…

Heute informiert der blog in diesem Artikel über zwei unklare Todesfälle wenige Tage nach Injektion einer üblichen Dosis Zypadhera, also Olanzapin-Depot. Bei Zypadhera ist bekannt, dass nach der Injektion ein „Postinjektionssyndrom“ auftreten kann, wenn der Wirkstoff fälschlich in die venöse Blutbahn gelangt und zu einer starken Wirkstoffüberdosierung führt. Dies kann zu Benommenheit, Verwirrtheit und einem schweren Krankheitsbild führen, das intensivmedizinisch überwacht werden muss, dann aber nach einigen Stunden oder wenigen Tagen abklingt. Da diese Komplikation bekannt ist, müssen Patienten nach der Injektion von Zypadhera 3 Stunden überwacht werden, sie dürfen nach der Injektion nicht Auto fahren.

Die EMA schreibt hierzu:

Postinjektionssyndrom: Während klinischer Studien vor der Zulassung, traten Ereignisse mit Symptomen passend zu einer Olanzapin-Überdosierung bei < 0,1 % der Injektionen und ungefähr 2 % der Patienten auf. Die meisten dieser Patienten entwickelten Symptome einer Sedierung (reichend von einem leichten Schweregrad bis zum Koma) und/oder Delirium (einschließlich Verwirrtheit, Desorientiertheit, Agitation, Angst und anderen kognitive Beeinträchtigungen). Andere berichtete Symptome waren extrapyramidale Symptome, Sprachstörungen, Ataxie, Aggression, Schwindel, Schwäche, Hypertension und Krampfanfälle. In den meisten Fällen traten die initialen Anzeichen und Symptome dieser Ereignisse innerhalb 1 Stunde nach der Injektion auf. In allen Fällen wurde ein vollständiges Abklingen der Symptome innerhalb von 24 – 72 Stunden nach der Injektion berichtet. Die Ereignisse traten selten (< 1 von 1.000 Injektionen) zwischen 1 und 3 Stunden und sehr selten (< 1 von 10.000 Injektionen) nach 3 Stunden auf. Bei jeder Gabe von ZYPADHERA müssen die Patienten immer über dieses potenzielle Risiko und die Notwendigkeit einer Nachbeobachtung von 3 Stunden in einer medizinischen Einrichtung informiert werden. Berichte zum Postinjektionssyndrom nach Zulassung und Markteinführung von ZYPADHERA stimmen grundsätzlich mit dem überein, was in klinischen Studien beobachtet wurde.

Das Postinjektionssyndrom ist schon schlimm genug. Bislang war es aber nicht zu berichteten Todesfällen gekommen. Sollte sich ein ursächlicher Zusammenhang mit Olanzapin bestätigen, wäre eine neue Risiko/Nutzen Abwägung erforderlich. In dem verlinkten Artikel wird über 82 unklare Todesfälle im Zusammenhang mit Zypadhera berichtet, ohne dass beurteilt werden kann, ob und wenn ja in welchem Ausmaß hier ein ursächlicher Zusammenhang besteht.

Meine persönliche Wertung:

Bislang habe ich Zypadhera in wenigen bestimmten Fällen verordnet. Es macht keine EPMS und wird von vielen Patienten sehr gut vertragen und explizit gewünscht.

Ich werde es nun aber zunächst einmal nicht mehr empfehlen, bis aufgeklärt ist, ob es sich bei den beschriebenen Todesfällen um Folgen des Postinjektionssyndromes handelt.

Olanzapin in Tablettenform kann nicht zu dieser Komplikation führen. Es ist in meinen Augen weiterhin eine gute und sichere Behandlungsmethode.

Depot Neuroleptika: Umrechnung der oralen Dosis in eine Depot-Dosis

©depositphotos/ArianaV

Depot Neuroleptika

Depotneuroleptika können in manchen Fällen praktischer sein als oral gegebene Neuroleptika, namentlich, wenn der Patient diese Applikation bevorzugt und eine orale Medikation auf praktische Schwierigkeiten trifft. Eine Depotmedikation ist jedoch ungeeignet, wenn der Patient die Medikation an sich nicht wünscht. Depotgaben gehen, anders als die Tablettenform, regelmäßig mit der Gefahr einher, dass ein Spritzenabszess entstehen kann, sodass aus meiner Sicht diesem Nachteil der Depotform ein eindeutiger Vorteil gegenüber stehen muss.

Umrechnung Orale Dosis Neuroleptikum in Depot Dosis

Bei Einstellung auf ein atypisches Depot ist es in aller Regel sinnvoll, in den ersten 2-4 Wochen den Depotwirkstoff parallel auch oral zu geben, da es üblicherweise so lange dauert, bis ein Blutspiegel im Therapeutischen Bereich aufgebaut ist. Im Zweifel sollte man den Blutspiegel laborchemisch bestimmen.

Es stellt sich dann die Frage, welche Depotdosis zu wählen ist. Es gibt keine einfache Formel, um die oral gegebene Dosis eines Neuroleptikums in eine Depot-Dosis umzurechnen. Aber man versucht es doch immer wieder…. Ich habe hier mal eine Tabelle erstellt, die einen Anhalt gibt, welche Dosierungen oral gegeben welcher Depot-Dosis und welchem Depot Intervall in etwa entsprechen. Wie immer ohne Gewähr, es bildet meine persönliche Anwendung ab, aber keine Wahrheiten…
Der Umrechnungsfaktor ist so zu verstehen: x mg orale Dosis entsprechen x mal Umrechnungsfaktor mg Depotdosis. Dabei ergibt sich in den meisten Fällen die Depot-Dosis, die alle zwei Wochen zu geben ist, manchmal ist der Umrechnungsfaktor aber auch so berechnet, dass sich die Dosis für das das Vier-Wochen Intervall ergibt, je nach dem, welches Intervall bei diesem Depot üblich und pharmakologisch sinnvoll ist. Viele Depots können auch in längeren Intervallen gegeben werden, was die Wahrscheinlichkeit eines Spritzenabszesses entsprechend reduziert.

Dosierung in Worten Dosierung in Tablettenform Faktor Depotdosierung
Flupentixol, z.B. Fluanxol®
Niedrig 4–0–0 mg 5 20 mg alle 2 Wochen
Mittel 10–0–0 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–10–0 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
Risperidon, Risperdal Consta®
Niedrig 0–0–2,5 mg 10 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 0–0–4 mg 10 37,5 mg alle 2 Wochen
Hoch 0–0–5 mg 10 50 mg alle 2 Wochen
Paliperidon, Xeplion®
Xeplion® Einstellung auf jede Dosis immer so beginnen: Tag 1: 150 mg deltoidal, Tag 8: 100 mg deltoidal, danach:
Niedrig 3–0–0 mg 15 50 mg alle 4 Wochen
Mittel 6–0–0 mg 15 75 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 15 100 mg alle 4 Wochen
Haloperidol, z.B. Haldol®
Niedrig 2–0–2 mg 10 40 mg alle 4 Wochen
Mittel 4–0–4 mg 10 80 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 10 120 mg alle 4 Wochen
Fluphenazin, z.B. Lyogen®
Niedrig 2–0–3 mg 5 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 5–0–5 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–0–10 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
Olanzapin, ZypAdhera® (W=Wochen)
Niedrig 0–0–10 mg 20 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W für 8 W. Dann 150 mg/2 W oder 300 mg/4 W
Mittel 0–0–15 mg 20 300 mg/2 W für 8 W. Dann 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W
Hoch 0–0–20 mg 20 300 mg alle 2 Wochen
Aripiprazol, Abilify Maintena®
Mittel 10-0-0 mg 20 300 mg alle 4 Wochen
Hoch 20–0–0 mg 20 400 mg alle 4 Wochen

Literatur

  1. Praktische Psychopharmakotherapie, Laux, G.; Dietmaier, O.; 2012
  2. Guidelines for the Dosage of Neuroleptics. II: Changing from Daily Oral to long Acting Injectable Neuroleptics. Schulz, P.; Rey, MJ.; Dick, P.; Tissot, R. Inernational Clinical Psychopharmacology, 1989, 4, 105–114
  3. Fachinformation Fluanxol
  4. www.zypadhera.de

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Nehmen wir an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt dem auch zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein bestimmtes Vorgehen, dass ich in bestimmten Fällen anwende. Ich habe hier mal versucht, dies aufzuschreiben:

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Konstellation 1: Der erfolgreich vorbehandelte Patient: Auf meine Frage: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt und haben Sie es gut vertragen?“ antwortet er zwei mal mit „Ja“, d.h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat und wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.
Konstellation 2: Der bislang unbehandelte Patient: Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde empfehle ich in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Es wirkt schnell und verläßlich. Es macht nicht müde und es macht keine Gewichtszunahme. Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich auch für Risperidon entscheiden. (Das stimmt sogar mit dem Ergebnis meiner kleinen Umfrage überein: Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen: hier). In Dosierungen bis 4 mg pro Tag ist es meist gut verträglich und macht meist keine EPMS. In höheren Dosierungen kann es EPMS machen.
Konstellation 3: Risperdal hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen. Der Pat. ist nicht adipös: In der zweiten Stufe empfehle ich in der Regel Zyprexa (nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme aufgeklärt habe). Es wirkt ebenso sicher, verläßlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber tatsächlich eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Daher lasse ich das Gewicht bei Beginn der Behandlung mit Zyprexa messen. Treten Heißhungerattacken oder eine Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.
Konstellation 4: Zyprexa hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen: Wenn Risperdal in Stufe eins wegen mangender Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste, und in Stufe zwei Zyprexa nicht gut ging, dann versuche ich in der dritten Stufe Solian. Wenn Risperdal EPMS gemacht hatte, dann überspringe ich diesen Schritt.
Konstellation 5: Mit Risperdal, Zyprexa und Solian stellte sich kein Erfolg ein: In der vierten Stufe muss ich ein Neuroleptikum auswählen, dass gegebenenfalls etwas weniger wirkstark ist als Risperdal, Zyprexa und Solian, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Abilify, Zeldox, Seroquel (meine Einschätzung zu Seroquel findet ihr hier) und Serdolect in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Abilify führt häufig zu Akathisie, ich setzte es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Zu Serdolect sind diese Hinweise zu beachten. Zeldox und Seroquel werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.
Konstellation 6: Eine Monotherapie klappt nicht: In der fünften Stufe wähle ich eine Kombinationstherapie aus zwei Neuroleptika. Geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche wähle ich gut verträgliche, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksame Präparate aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Neuroleptika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

  • Gruppe 1: EPMS-Gefahr: Haldol, Solian, Risperdal
  • Gruppe 2: Gewichtszunahme-Gefahr: Clozapin, Zyprexa, manchmal Seroquel
  • Gruppe 3: Akathisie-Gefahr: Abilify

Konstellation 7: Alle oben genannten Stufen wurden nicht gut vertragen: Ich versuche Serdolect.
Konstellation 8: Alle oben genannten Stufen haben nicht ausreichend gewirkt: Ich kläre ausführlich auf und versuche Clozapin.
Konstellation 9: Reine Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten: Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.
Konstellation 10: Behandlung akuter kokaininduzierter psychotischer Zustände: Kokain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Solian ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Kokainkonsum mit Solian.
Konstellation 11: Delir: Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug-, Benzodiazepinentzug-,…) braucht eine wirkstarke und schnelle Neurolepsie. Ich gebe Haloperidol oder Risperidon.
Konstellation 12: Auswahl eines Depotpräparates: Ich mache zunächst einen Versuch mit Fluanxol, zunächst oral gegeben. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle zwei Wochen. Sind bei dem Patienten unter irgendeiner Medikation EPMS aufgetreten, gebe ich Risperdal Consta oder Xeplion. Immer noch EPMS: Dann Zypadhera. (Zu Depotpräparaten siehe auch hier)
Das ist natürlich nur eine Blaupause, bei jedem einzelnen Patienten können so viele weitere Aspekte eine Rolle spielen, dass diese Blaupause nicht hilft. Aber manchmal hilft sie doch.
OK, das waren jetzt so einige Gedanken, die ich oft anwende. Wie gehst Du vor? Was machst Du anders? Bitte schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!
P.S.: Hier der Artikel zur Auswahl eines Antidepressivums.

Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika im ambulanten Bereich


Die Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika unterscheiden sich sehr. Die Präparate mit noch bestehendem Patent sind teuer, geführt von den Depot-Präparaten Zypadhera (300 mg alle zwei Wochen kosten 32,50 € pro Tag), Xeplion und Risperdal consta mit etwa 22 € am Tag.

Es folgen die patentgeschützten Tablettenformulierungen Abilify, Seroquel und Zeldox mit etwa 8 € pro Tag. Das Patent von Seroquel in der unretardierten Form ist noch nicht abgelaufen, es läuft aber zum 24.03.2012 ab. Dann werden die Kosten von jetzt etwa 12 € am Tag sicher fallen.

Die Präparate, deren Patent abgelaufen ist, liegen oft unter 3 € pro Tag (Leponex, Risperdal, Solian, Zeldox, Zyprexa). Die Grafiken geben einmal den Preis für eine hochdosierte Behandlung wieder und einmal den Preis für eine mittelhoch dosierte Therapie. Die Preise im stationären Bereich liegen niedriger.