Risperdal

Alles, was Du über Risperidon wissen möchtest …

Dr. Jan Dreher23 Kommentare

Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage meines Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.

Ich habe dieses Kapitel auch als Video eingesprochen, das findest Du hier.

Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Risperidon!

5.3.1 Risperidon

Risperidon

  • ist ein atypisches Antipsychotikum
  • ist meist stark und sicher wirksam
  • ist in Dosierungen bis 3 mg pro Tag meist gut verträglich
  • kann, insbesondere bei höheren Dosierungen als 4 mg/Tag, EPMS auslösen.
  • verursacht selten relevante Müdigkeit, Gewichtszunahme, QTc-Zeit-Verlängerung oder ein metabolisches Syndrom
  • ist für viele Psychiater das Antipsychotikum der 1. Wahl.

Risperidon ist ein lange etabliertes atypisches Antipsychotikum, das viele Psychiater als Mittel der ersten Wahl bei psychotischer Symptomatik einsetzen. Es wirkt über einen Dopamin-D2-Antagonismus sowie zusätzlich über einen 5-HT2-Antagonismus. Daraus leitet sich seine meist sichere antipsychotischer Wirkung und oft gute Verträglichkeit ab.

Es steht als eines von nur 17 Psychopharmaka verdientermaßen auf der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der WHO.

Pharmakologie

Risperidon (siehe Abb. 4.4) blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum den Dopamin-D2 -Rezeptor, und zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A -Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin H1 -Rezeptor.

Risperidon selbst hat eine Halbwertszeit von 2-4 Stunden, sein aktiver Metabolit 9-Hydroxy-Risperidon eine von ca. 20 Stunden.

Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in der Leber über CYP2D6 zum aktiven Metaboliten Paliperidon.

Wenn man den Blutspiegel bestimmt, orientiert man sich nicht am Wert für Risperidon alleine, sondern an der Summe aus Risperidon und 9-Hydroxy-Risperidon. Diese sollte zwischen 20 und 60 ng/ml liegen. Ab 40 ng/ml können gehäuft Nebenwirkungen auftreten.

Klinischer Einsatz

Risperidon ist schnell und zuverlässig wirksam. Die häufigste Indikation ist die Behandlung schizophrener Psychosen. Darüber hinaus wird es in niedrigeren Dosierungen auch bei Manien, Depressionen mit psychotischer Symptomatik und aggressivem Verhalten eingesetzt.

Schizophrenie

Aufgrund seiner guten Verträglichkeit und seiner sicheren Wirkung wird es von vielen Psychiatern als Medikament der 1. Wahl bei schizophrenen Psychosen eingesetzt.

Akute psychotische Episoden bei sonst gesunden Erwachsenen kann man gut mit 3-4 mg Risperidon behandeln. Darunter klingen die Halluzinationen oft nach ca. 10 Tagen ab, der Wahn verbessert sich oft innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Wenn die Dosis nicht ausreicht, kann man auf bis zu 6 mg/ Tag steigern, allerdings treten hier häufiger Nebenwirkungen auf, insbesondere EPMS.

Wenn Risperidon in der Akutphase gut gewirkt hat, kann man es gut in etwas niedrigerer Dosis als Rezidivprophylaktikum weiter geben. Hier sind die erforderlichen Dosierungen schwerer anzugeben, manche älteren Patienten kommen mit 0,5-1 mg gut hin, viele erwachsene Patienten erhalten 1,5 bis 3 mg als Rezidivprophylaxe, einige chronisch Kranke brauchen auch 6 mg zur Erhaltungstherapie. Die Wirksamkeit der gewählten Dosis kann man erst einem oder besser zwei Jahren beurteilen, wenn man weiß, ob ein Wiederauftreten der Krankheit verhindert worden ist.

Für die Rezidivprophylaxe ist eine gute Verträglichkeit unabdingbar, sonst wird das Medikament erfahrungsgemäß schnell abgesetzt. Risperidon bietet in vielen Fällen auch bei niedrigeren und gut verträglichen Dosierungen einen guten Rückfallschutz.

Einige Patienten bevorzugen die Rezidivprophylaxe mit einem Depot-Antipsychotikum, hier stehen Risperidon und sein gleichstark wirksamer Metabolit Paliperidon für unterschiedliche Dosierungsintervalle zur Verfügung:

  • RisperdalConsta® (Risperidon, alle zwei Wochen)
  • Xeplion® (Paliperidon, alle vier Wochen)
  • TREVICTA® (Paliperidon, alle 12 Wochen)

Manie

Akute Manien sollten immer mit einer Kombination aus einem Phasenprophylaktikum, vorzugsweise Lithium, und einem Antipsychotikum behandelt werden. In dieser Indikation wird Risperidon oft zwischen 2 und 4 mg/Tag dosiert, in der Gerontopsychiatrie zwischen 0,5 und 2 mg/Tag.

Nach Abklingen der Manie im Rahmen einer Bipolaren Störung kann das Antipsychotikum in vielen Fällen abgesetzt werden, wenn das Phasenprophylaktikum weiter eingenommen wird. Reicht dies nicht aus, kann in einer zweiten Stufe eine Phasenprophylaxe mit zwei Phasenprophylaktika versucht werden, erst wenn auch dies scheitert, wird ein Antipsychotikum zusätzlich dauerhaft gegeben.

Bei schizoaffektiven Störungen wird die Phasenprophylaxe in der Regel gleich im ersten Schritt mit einer Kombination aus Antipsychotikum und Phasenprophylaktikum durchgeführt.

Depressionen mit psychotischen Symptomen

Die erste Wahl der Behandlung der Depression mit psychotischen Symptomen ist in vielen Fällen die EKT. Die zweite Wahl ist die Pharmakotherapie mit einer Kombination aus einem Antidepressivum und einem Antipsychotikum. Gibt man Risperidon in dieser Indikation, reichen in den meisten Fällen 0,5-2 mg aus. In der Gerontopsychiatrie reichen zumeist 0,25 bis 1 mg/Tag.

Aggressives Verhalten

Risperidon ist bei zwei klar eingegrenzten Patientengruppen zugelassen, um aggressives Verhalten zu reduzieren:

  • Patienten mit Alzheimer Demenz nach Ausschöpfung anderer Therapiemöglichkeiten: In bestimmten Phasen der Alzheimer-Demenz kann es zu aggressivem Verhalten kommen, das zu erheblichen Problemen in der täglichen Versorgung der betroffenen Patienten führt. Wenn verhaltenstherapeutische Maßnahmen und angemessen eingesetzte Sedativa nicht ausreichend wirksam sind, kann ein Therapieversuch mit Risperidon angemessen sein. Das Ziel ist hier nicht Müdigkeit, sondern ein Abklingen des aggressiven Verhaltens. In der richtigen Kombination mit anderen Maßnahmen wird dieses Ziel nicht selten erreicht. Dabei muss man aber bedenken, dass Antipsychotika bei älteren Patienten die Gefahr von Schlaganfällen erhöhen können. Auch die Sturzneigung kann unter EPMS-lastigen Antipsychotika im Alter sehr zunehmen. Daher sollte man die Indikation für Risperidon in einer überlegten Abwägung gegen die möglichen Nebenwirkungen treffen und die erzielte Wirkung sowie die eingetretenen Nebenwirkungen gut beobachten.
  • Geistig behinderte Kinder ab 5 Jahren und Jugendliche mit einer Verhaltensstörung: Auch hier ist es wichtig, zuvor alle verhaltensmodifizierenden Techniken versucht zu haben und auch hier ist der Grad zwischen erzielbarem Nutzen und möglichen Nebenwirkungen schmal. In bestimmten Fällen wirkt Risperidon in dieser Indikation gut gegen aggressive Verhaltensweisen, in anderen Fällen bewirkt es keine Verbesserung.

Dosierung

  • akute Psychose, Manie: bis 2-4, maximal 6 mg/Tag
  • Rezidivprophylaxe: 0,5–4 mg/Tag
  • Depression mit psychotischen Symptomen: 0,5-2 mg/Tag
  • Aversives Verhalten bei Demenz und aggressives Verhalten bei Jugendlichen mit Verhaltensstörung: 0,25–2 mg/Tag
  • Gerontopsychiatrie: 0,25-2 mg/Tag meist ausreichend
  • maximale Tagesdosis: 6 mg/Tag
Typische Dosierungsbereiche von Risperidon
Typische Dosierungsbereiche von Risperidon

Nebenwirkungen

EPMS

Die häufigste unerwünschte Wirkung von Risperidon sind EPMS (siehe Kapitel 4.6.1). Je nach Alter und persönlicher Disposition des Patienten können EPMS bei unterschiedlichen Dosierungen auftreten. Bei einer Dosis von 4 mg und mehr oder einem Blutspiegel von 40 ng und mehr treten EPMS allerdings sehr viel öfter auf. Im ersten Schritt sollte man die Dosis reduzieren. Dabei muss man wissen, dass sowohl beim Steigern der Dosis als auch beim Reduzieren der Dosis für einige Tage verstärkt EPMS auftreten können. Während EPMS bestehen, kann man versuchen, diese mit Biperiden zu lindern. Führt eine Reduktion der Dosis auch nach einigen Tagen nicht zu einem deutlichen Nachlassen der EPMS, ist im nächsten Schritt eine Umstellung auf ein in diesem Punkt verträglicheres Antipsychotikum zu erwägen, z.B. Olanzapin oder Ziprasidon.

Akathisie

Akathisie oder Sitzunruhe (siehe Kapitel 4.6.2) kann sehr quälend sein. Ist sie durch eine Dosisreduktion nicht in den Griff zu bekommen, wechselt man in der Regel auf ein anderes Medikament.

Hyperprolaktinämie

Wie alle D2-Antagonisten kann Risperidon eine Hyperprolaktinämie verursachen. Dies kann zum Milchfluß, einer Gynäkomastie beim Mann oder sexuellen Funktionsstörungen führen. Der Prolaktinwert im Blut ist bei Therapie mit D2-Antagonisten häufig erhöht. Wenn keine spezifischen Symptome vorliegen, muss aufgrund einer moderaten Laborwerterhöhung alleine nicht unbedingt das Medikament abgesetzt werden. Es ist aber wichtig, die Patienten über diese möglichen Nebenwirkungen aufzuklären, damit beim Auftreten von Symptomen eine Konsequenz gezogen werden kann.

Hypotonie

Aufgrund der Blockade von α-adrenergen Rezeptoren kann Risperidon insbesondere in der Aufdosierungsphase in einigen Fällen den Blutdruck senken.

Depressive Stimmungslage

Wie alle Dopamin-Antagonisten kann auch Risperidon bei manchen Patienten eine depressive Stimmungslage verursachen. Im Vordergrund stehen dabei am ehesten Antriebsstörungen, Motivationsmangel und ein Gefühl der Erschöpfung. Es können aber auch depressive Gedanken und Gefühle im engeren Sinne dazu kommen. In dieser Situation wechsele ich persönlich eher auf ein anderes Antipsychotikum wie z.B. Ziprasidon, als ein Antidepressivum zu ergänzen.

Risperidon in der Schwangerschaft und Stillzeit

Die Wahl von Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit ist immer eine sehr individuelle Entscheidung und sollte immer nach gründlicher Recherche aktueller Datenbanken wie z.B. Embryotox erfolgen. Wenn die Indikation eindeutig ist und Risperidon bislang gut gewirkt hat, ist eine weitere Gabe in der Schwangerschaft unter engmaschigeren Blutspiegelkontrollen und möglichst niedriger Dosierung nach heutigem Wissensstand vertretbar.

Risperidon geht wie alle Psychopharmaka in die Muttermilch über, daher wird vom Stillen mit Muttermilch abgeraten.

Sinnvolle Laboruntersuchungen

  • Vor Behandlungsbeginn und nach einem Monat: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, GGT, Bilirubin, CK, INR, TSH, ß-HCG, EKG, Körpergewicht.
  • Im ersten Jahr quartalsweise EKG, Routinelabor und Körpergewicht.
  • Danach sind bei unkompliziertem Verlauf auch längere Kontrollintervalle üblich.

Mein persönliches Fazit

Risperidon ist zumeist gut und sicher wirksam. Daher ist es für mich oft das Antipsychotikum der 1. Wahl.

Es ist in Dosierungen bis 3 mg meist gut verträglich, es macht nicht müde und führt eher selten zu einer Gewichtszunahme.

Dosierungen von 5 und 6 mg/Tag verordne ich kaum noch, da diese öfter zu EPMS führen und meist nicht viel besser wirksam sind als 4 mg/Tag.

Hätte ich eine Psychose, würde ich mich mit Risperidon behandeln.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug oder eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Mein neues Video Eine ehrliche Aufklärung über Neuroleptika ist online

Dr. Jan Dreher3 Kommentare

In diesem Video beschreibe ich, welche Nebenwirkungen unter Neuroleptika häufig vorkommen. Ich beginne mit einem Fallbeispiel, dass zeigt, dass Neuroleptika gut gegen Psychosen wirken, aber oft aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt werden. Ich erkläre die Einteilung der Neuroleptika in niedrigpotente Neuroleptika und hochpotente Neuroleptika. Hochpotente Neuroleptika sollte man besser Antipsychotika nennen, da sie die psychotische Symptome gut behandeln können. Die hochpotenten Antipsychotika werden noch einmal in typische und atypische Neuroleptika unterteilt. Ich erkläre dann die vier wichtigsten dopaminergen Bahnen im Gehirn. Bei der Therapie mit Neuroleptika werden diese Bahnen in ihrer Aktivität gebremst.

Dies führt zu typischen Nebenwirkungen:

Das Mesolimbische System

  • Dies ist das System, das wohl bei der Psychose am ehesten überhitzt ist. Beim Gesunden ist es für Freude, Lust und Motivation da. Wenn in diesem System Dopamin ausgeschüttet wird, dann weiß der Mensch: Hier passiert gleich etwas Wichtiges, hier lohnt es sich, aufzupassen und dranzubleiben.
  • Wenn man dieses System mit Antipsychotika zu stark drosselt, ergeben sich daraus oft Lustlosigkeit und Interessenverlust.

Das Nigrostriatale System

  • Dieses System ist beim Gesunden für Bewegungen zuständig.
  • Eine bekannte Krankheit, bei der zu wenig Dopamin in diesem System zur Verfügung steht, ist der M. Parkinson.
  • Die gleichen Beschwerden wie beim Parkinson treten auf, wenn antipsychotische Medikamente das nigrostriatale System zu stark drosseln, es entsteht ein medikamentös verursachter Parkinsonismus. Die Patienten gehen mit steifen Armen und Beinen, man sagt „wie ein Teddybär“, sie zittern, die Mimik ist reduziert und spontane Bewegungen fallen schwer.

Das Mesocortikale System

  • Ist beim Gesunden für Denken, Gefühle und Motivation zuständig.
  • Wird es durch Antipsychotika zu stark gedämpft, können Antriebslosigkeit und Affektverflachung entstehen. Die Patienten „kommen einfach nicht mehr aus dem Quark“ und verlieren das Interesse an allem. Nichts macht mehr richtig Spaß und daher scheint es sich für nichts mehr zu lohnen, sich aufzuraffen.

Das Tuberoinfundibuläre System

  • Regelt beim Gesunden die Freisetzung des Hormons Prolactin. Das Hormon Prolactin führt zur Milchproduktion in den Brustdrüsen. Dies ist bei Frauen in der Stillzeit ja auch sinnvoll.
  • Dopamin ist das „Prolactin inhibitin factor“ eine Dopaminblockade durch Antipsychotika führt also zu einer Überproduktion von Prolactin, einer Hyperprolactinämie.
  • Wenn zu viel Prolactin im Blut ist kommt es bei Frauen und Männern zu einem Milchfluß. Es fließt also sowohl bei Frauen als auch bei Männern aus den bei Männern ja auch angelegten Brustdrüsen Milch. Darüber hinaus kann es durch einen zu hohen Prolactinspiegel zu sexuellen Funktionsstörungen kommen.

Dann gehe ich kurz auf einige spezifische Nebenwirkungen bestimmter Neuroleptika ein, wie z.B. QTc-Zeit-Verlängerungen, das metabolische Syndrom oder die Agranulozytose. Schließlich nenne ich einige Vorgehensweisen, die helfen können, Nebenwirkungen zu verhindern und spreche darüber, was man tun kann, wenn dennoch Nebenwirkungen aufgetreten sind.

Quellen

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dopaminergic_pathways.svg

Wem meine Grafik gefällt, der darf sie gerne weiterverwenden:

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Dr. Jan Dreher14 Kommentare

Welches Neuroleptikum gebe ich eigentlich wem? In diesem Beitrag erfährst du, welche Überlegungen ich als Psychiater anstelle, wenn ich entscheide, welches Neuroleptikum ich wem empfehle. Wenn Du den Beitrag gerne als Video sehen möchtest, click einfach auf diesen Link. Zum Nachlesen habe ich die wichtigsten Eckpunkte hier noch einmal aufgeschrieben.

Einleitung

Die Psychose ist keine seltene Erkrankung; etwa 0,5-1% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben einmal eine Psychose. Meistens fällt der Erkrankungsbeginn in die Zeit zwischen dem 18.ten und 25.ten Lebensjahr; er kann aber auch später liegen. Ursachen können eine genetische Veranlagung sein, aber auch Drogen, insbesondere Amphetamine, Cocain und THC können die Entstehung einer Psychose begünstigen. Und es gibt noch einige andere Krankheitsbilder, die mit psychotischen Symptomen einhergehen, darunter das Delir, wahnhafte Depressionen, akute psychotische Zustände bei Drogenintoxikationen und noch einige wenige andere.

Diese Krankheiten sind in der Regel gut behandelbar. Der Schlüssel zur Behandlung liegt in der Gabe der richtigen Medikamente.

Begriffsbestimmung

Ich habe bis jetzt den Begriff Neuroleptika benutzt, weil er am bekanntesten und gebräuchlichsten ist. Der Begriff Neuroleptika ist allerdings ein Überbegriff.

  • Zu den Neuroleptika zählen die sogenannten hochpotenten Neuroleptika wie Haloperidol, Risperidon und andere Medikamente, die gegen psychotische Symptome wirken. Diese Medikamente nennt man präziser Antipsychotika, weil sie gegen psychotische Symptome wirken, also gegen Wahn und Halluzinationen.
  • Der zweite Teil der Neuroleptika sind die sogenannten niederpotenten Neuroleptika wie Promethazin, Pipamperon und andere, die kaum gegen psychotische Symptome wirken, aber sedieren. Diese Gruppe nennt man präziser Sedativa us der Gruppe der Neuroleptika.
    Image
    In diesem Video gehe ich auf die Auswahl des passenden Antipsychotikums ein, und verwende ab jetzt auch diesen Begriff.

Wem empfehle ich jetzt welches Antipsychotikum?

Nehmen wir zum Beispiel einen jungen Mann, der an einer Schizophrenie erkrankt, keine anderen Krankheiten hat und mich nach einer Medikation fragt. Für mich als Psychiater ist das eine typische Fragestellung, und es gibt einige typische Situationen, die ich hier berichten kann. Natürlich ist dies nicht der einzig richtige Weg.

Nehmen wir also an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein typisches Vorgehen, das ich häufig anwende.

Auswahl nach Wirkung oder nach Nebenwirkungen?

Wenn ich ein Medikament auswähle, dann denke ich zunächst einmal an die angestrebte Wirkung. Bei Antipsychotika ist das ganz einfach die antipsychotische Wirkung. Und tatsächlich unterscheiden sich die verschiedenen Antipsychotika auch ein wenig in ihrer Wirkstärke. Eine floride Psychose mit akuten Gefährdungsaspekten mit dem nur mittelstark antipsychotisch wirksamen Quetiapin zu behandeln erfordert Geduld und Mut…

Aber letztlich sind die verschiedenen Antipsychotika in ihrer antipsychotischen Wirkung recht ähnlich. Praktisch muss man daher mindestens genau so die möglichen Nebenwirkungen in den Blick nehmen. Aber dazu gleich mehr. Fangen wir mal mit einem unkomplizierten Fall an!

Der erfolgreich vorbehandelte Patient

Auf meine Fragen: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt? Haben Sie es gut vertragen?“, antwortet er jeweils mit „Ja“, d. h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat, wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.

Der bislang unbehandelte Patient mit einer eindeutig psychotischen Symptomatik

Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde, empfehle ich selbst in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Das ist natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss, und andere Psychiater gehen hier anders vor, aber ich stelle hier ja meinen eigenen Weg vor.

Es wirkt schnell und verlässlich. Es macht nicht müde und es verursacht in der Regel keine Gewichtszunahme. In Dosierungen bis 4 mg/Tag ist es meist gut verträglich und macht bei vielen Patienten keine EPMS (S.113). In höheren Dosierungen kann es EPMS verursachen.

Risperidon hat sich als ungeeignet erwiesen: Olanzapin

Wenn Risperidon nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde und der Patient nicht adipös ist, empfehle ich in der zweiten Stufe in der Regel Olanzapin. Es wirkt ebenso sicher, verlässlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Darüber kläre ich den Patienten sehr eindeutig auf. Lehnt er das Präparat ab, empfehle ich ein anderes. Ich lasse die Patienten vor Beginn der Behandlung mit Olanzapin wiegen. Treten eine Gewichtszunahme von mehr als 3 kg oder wiederholte Heißhungerattacken auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.

Risperidon und Olanzapin haben sich als ungeeignet erwiesen: Amisulprid

Wenn Risperidon in Stufe eins wegen mangelnder Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste und in Stufe zwei Olanzapin nicht geeignet war, dann versuche ich in der dritten Stufe Amisulprid. Wenn Risperidon wegen EPMS ausschied, überspringe ich diesen Schritt.

Risperidon, Olanzapin und Amisulprid waren ungeeignet: Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin

In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotika auswählen, das ggf. etwas weniger wirkstark als Risperidon, Olanzapin und Amisulprid, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Aripiprazol führt häufig zu Akathisie, ich setze es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Ziprasidon und Quetiapin werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.

Die Negativsymptomatik steht im Vordergrund: Cariprazin

Cariprazin hat eine dem Risperidon vergleichbare Wirkung auf die Positivsymptomatik, hat aber in den bisherigen Studien eine Überlegenheit in der Wirkung auf Negativsymptomatik.

Eine Monotherapie war ohne Erfolg: Kombinationstherapie

Funktioniert keines der bislang gewählten Antipsychotika in Monotherapie, wähle ich geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche eine Kombinationstherapie aus zwei gut verträglichen, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksamen Antipsychotika aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Antipsychotika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

Fünf Gruppen von Antipsychotika

  1. EPMS-Gefahr: Haloperidol, Amisulprid, Risperidon, Cariprazin
  2. Gewichtszunahme-Gefahr: Olanzapin, Quetiapin
  3. Akathisie-Gefahr: Aripiprazol
  4. Möglicherweise schwache Wirkung, dafür bessere Verträglichkeit: Ziprasidon
  5. Reserveantipsychotika: Sertindol, Clozapin

Alle oben genannten Stufen waren erfolglos: Sertindol

Waren die bisherigen Wirkstoffe und eine Zweifachkombination erfolglos, dann probiere ich es mit Sertindol. Zu Sertindol sind besondere Hinweise zu beachten, da es in besonders hohem Maße die QTc-Zeit verlängern kann. Es ist daher ein Neuroleptikum der zweiten Wahl.

Sertindol war auch erfolglos: Clozapin

Wenn Sertindol auch nicht gewirkt hat oder wenn die Schwere der Erkrankung dies schon früher gebietet, kann es an der Zeit sein, sich für das nebenwirkungsreichere, aber eben auch sehr wirksame Clozapin zu entscheiden. Eine besonders ausführliche Aufklärung ist erforderlich. In der S 3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ wird der Einsatz von Clozapin deutlich früher in Betracht gezogen. Da Clozapin aber regelmäßig starke Nebenwirkungen verursacht, setze ich es nach Möglichkeit erst spät ein.

Behandlung akuter cocaininduzierter psychotischer Zustände

Cocain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Amisulprid ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Cocainkonsum mit Amisulprid und einem Benzodiazepin.

Delir mit psychotischen Symptomen

Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, …) braucht eine wirkungsvolle und schnelle Neurolepsie. Ich gebe inzwischen meistens Risperidon, bei mangelnder Wirkung steige ich auf Haloperidol oder Olanzapin um. Ältere Patienten mit Delir behandele ich auch manchmal mit Quetiapin. Zur Behandlung des Delirs habe ich ein eigenes Video gemacht, das ich hier oben rechts verlinkt habe.

Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten

Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.

Auswahl eines Depotpräparates

Wenn der Patient unter den zuvor verordneten Medikamenten keine Probleme mit EPMS hatte, mache ich in der Regel zunächst einen Versuch mit Flupentixol (Fluanxol ® ). Zur Prüfung der Verträglichkeit gebe ich es zunächst oral. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle 2 Wochen. Alternativ gebe ich Risperidon (Risperdal ® Consta ® ) oder Paliperidon (Xeplion ® ) als Depotpräparat. Treten hierunter EPMS auf, gebe ich Olanzapin als Depotpräparat (ZypAdhera ® ).

Wenn ich selbst ein Antipsychotikum bräuchte

Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich für Risperidon entscheiden. Möglicherweise auch Cariprazin.

Das ist natürlich eine Vereinfachung… 🙂

Ich weise darauf hin, dass bei jedem einzelnen Patienten noch viele weitere Aspekte eine Rolle spielen können, die über das von mir beschriebene Vorgehen hinausgehen. Dies Vorgehen ist ja eine Vereinfachung und ein erster Einstieg.

Wenn ihr mehr über Psychopharmakotherapie wissen wollt, und euch eine Erklärung in verständlicher Sprache wichtig ist, dann guckt euch auch mal mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit an.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Wie rechne ich die Dosis eines Neuroleptikums auf ein anderes um?

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Wenn man ein Medikament aus einer bestimmten Gruppe auf ein anderes Medikament aus derselben Gruppe umstellen möchte, dann ist es ganz hilfreich, eine Vorstellung davon zu haben, welche Dosierungen sich in etwa entsprechen. Natürlich kann man die Dosierungen nicht einfach umrechnen, denn jede Substanz hat doch etwas andere Hauptwirkungen und oft erheblich unterschiedliche Nebenwirkungen. Dennoch ist es hilfreich, einen Anhaltspunkt zu haben, in welcher Größenordnung sich die neue Dosis so bewegt.

Es gibt verschiedene Arten, an so eine Umrechnungstabelle zu kommen. Die klassische Variante ist die von Davis 1974 angewendete: Man nimmt sich alle verfügbaren Studien zu Medikamenten einer Gruppe, in der die Studienärzte nicht wussten, welches Medikament sie gaben, aber die Dosis nach der klinischen Wirkstärke anpassen konnten. Dann nimmt man den Mittelwert der jeweils gegebenen Dosierungen und geht davon aus, dass diese Mittelwerte vergleichbar sind. In einer ausgezeichneten Arbeit hat Leucht dieses Vorgehen 2015 für atypische Antipsychotika durchgeführt1. Das PDF der Studie ist kostenlos hier zu laden.

Cariprazin wurde in dieser Studie nicht untersucht. Die Äquivalenzwerte für Cariprazin habe ich daher aus meiner eigenen klinischen Erfahrung geschätzt und mich an dieser Studie2 angelehnt.

Ich habe auf diesem Blog bereits meine eigene Umrechnungstabelle für Opiate und meine eigene Umrechnungstabelle für Antidepressiva veröffentlicht. Das Bild oben zeigt die Tabelle, die sich aus der Studie von Leucht für die Gruppe der Antipsychotika ergeben. Ich habe deutsche Handelsnamen eingesetzt, die resultierenden Dosierungen auf für die nächste für dieses Präparat übliche Dosis gerundet und diejenigen Tabellenfelder leer gelassen, die Dosierungen enthalten hätten, die für dieses Präparat in Deutschland nicht zugelassen sind.

Wer sich ein eigenes Bild über meine Rundungen und Vereinfachungen machen möchte, der findet die Tabelle mit den präzise berechneten Werten, die ich als Ausgangswerte für die Tabelle oben genommen habe, hier:

pracc88zise-werte

Meiner persönlichen Einschätzung nach ist die Tabelle oben realistisch und gut geeignet, einen Anhaltspunkt dafür zu geben, welche Dosis eines Antipsychotikums welcher Dosis eines anderen Antipsychotikums entspricht.

Disclaimer

Auch zu dieser Tabelle möchte ich sagen, dass die hier angegebenen Dosierungen nicht ungeprüft übernommen werden dürfen. Die Verschreibung obliegt der Verantwortung des verschreibenden Arztes, der anhand der Fachinformationen, der individuellen Situation des Patienten und aller anderen relevanten Faktoren eine Wahl treffen muss.

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  1. 1 Leucht S, Samara M, Heres S, Patel MX, Furukawa T, Cipriani A, Geddes J, Davis JM. Dose Equivalents for Second-Generation Antipsychotic Drugs: The Classical Mean Dose Method. Schizophr Bull 2015; 41: 1397–1402 Im Internet: https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article/41/6/1397/2526028 ↩︎
  2. 1 Németh G, Laszlovszky I, Czobor P, Szalai E, Szatmári B, Harsányi J, Barabássy Á, Debelle M, Durgam S, Bitter I, Marder S, Fleischhacker WW. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2017; 389: 1103–1113 Im Internet: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673617300600 ↩︎

Depot Neuroleptika: Umrechnung der oralen Dosis in eine Depot-Dosis

Dr. Jan Dreher10 Kommentare

Depot Neuroleptika

Depotneuroleptika können in manchen Fällen praktischer sein als oral gegebene Neuroleptika, namentlich, wenn der Patient diese Applikation bevorzugt und eine orale Medikation auf praktische Schwierigkeiten trifft. Eine Depotmedikation ist jedoch ungeeignet, wenn der Patient die Medikation an sich nicht wünscht. Depotgaben gehen, anders als die Tablettenform, regelmäßig mit der Gefahr einher, dass ein Spritzenabszess entstehen kann, sodass aus meiner Sicht diesem Nachteil der Depotform ein eindeutiger Vorteil gegenüber stehen muss.

Umrechnung Orale Dosis Neuroleptikum in Depot Dosis

Bei Einstellung auf ein atypisches Depot ist es in aller Regel sinnvoll, in den ersten 2-4 Wochen den Depotwirkstoff parallel auch oral zu geben, da es üblicherweise so lange dauert, bis ein Blutspiegel im Therapeutischen Bereich aufgebaut ist. Im Zweifel sollte man den Blutspiegel laborchemisch bestimmen.

Es stellt sich dann die Frage, welche Depotdosis zu wählen ist. Es gibt keine einfache Formel, um die oral gegebene Dosis eines Neuroleptikums in eine Depot-Dosis umzurechnen. Aber man versucht es doch immer wieder…. Ich habe hier mal eine Tabelle erstellt, die einen Anhalt gibt, welche Dosierungen oral gegeben welcher Depot-Dosis und welchem Depot Intervall in etwa entsprechen. Wie immer ohne Gewähr, es bildet meine persönliche Anwendung ab, aber keine Wahrheiten…
Der Umrechnungsfaktor ist so zu verstehen: x mg orale Dosis entsprechen x mal Umrechnungsfaktor mg Depotdosis. Dabei ergibt sich in den meisten Fällen die Depot-Dosis, die alle zwei Wochen zu geben ist, manchmal ist der Umrechnungsfaktor aber auch so berechnet, dass sich die Dosis für das das Vier-Wochen Intervall ergibt, je nach dem, welches Intervall bei diesem Depot üblich und pharmakologisch sinnvoll ist. Viele Depots können auch in längeren Intervallen gegeben werden, was die Wahrscheinlichkeit eines Spritzenabszesses entsprechend reduziert.

Dosierung in Worten Dosierung in Tablettenform Faktor Depotdosierung
Flupentixol, z.B. Fluanxol®
Niedrig 4–0–0 mg 5 20 mg alle 2 Wochen
Mittel 10–0–0 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–10–0 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
❊
Risperidon, Risperdal Consta®
Niedrig 0–0–2,5 mg 10 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 0–0–4 mg 10 37,5 mg alle 2 Wochen
Hoch 0–0–5 mg 10 50 mg alle 2 Wochen
❊
Paliperidon, Xeplion®
Xeplion® Einstellung auf jede Dosis immer so beginnen: Tag 1: 150 mg deltoidal, Tag 8: 100 mg deltoidal, danach:
Niedrig 3–0–0 mg 15 50 mg alle 4 Wochen
Mittel 6–0–0 mg 15 75 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 15 100 mg alle 4 Wochen
❊
Haloperidol, z.B. Haldol®
Niedrig 2–0–2 mg 10 40 mg alle 4 Wochen
Mittel 4–0–4 mg 10 80 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 10 120 mg alle 4 Wochen
❊
Fluphenazin, z.B. Lyogen®
Niedrig 2–0–3 mg 5 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 5–0–5 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–0–10 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
❊
Olanzapin, ZypAdhera® (W=Wochen)
Niedrig 0–0–10 mg 20 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W für 8 W. Dann 150 mg/2 W oder 300 mg/4 W
Mittel 0–0–15 mg 20 300 mg/2 W für 8 W. Dann 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W
Hoch 0–0–20 mg 20 300 mg alle 2 Wochen
Aripiprazol, Abilify Maintena®
       
Mittel 10-0-0 mg 20 300 mg alle 4 Wochen
Hoch 20–0–0 mg 20 400 mg alle 4 Wochen

Literatur

  1. Praktische Psychopharmakotherapie, Laux, G.; Dietmaier, O.; 2012
  2. Guidelines for the Dosage of Neuroleptics. II: Changing from Daily Oral to long Acting Injectable Neuroleptics. Schulz, P.; Rey, MJ.; Dick, P.; Tissot, R. Inernational Clinical Psychopharmacology, 1989, 4, 105–114
  3. Fachinformation Fluanxol
  4. www.zypadhera.de

Copyright

 

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Dr. Jan Dreher170 Kommentare

Nehmen wir an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt dem auch zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein bestimmtes Vorgehen, dass ich in bestimmten Fällen anwende. Ich habe hier mal versucht, dies aufzuschreiben:

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Konstellation 1: Der erfolgreich vorbehandelte Patient: Auf meine Frage: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt und haben Sie es gut vertragen?“ antwortet er zwei mal mit „Ja“, d.h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat und wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.

Konstellation 2: Der bislang unbehandelte Patient: Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde empfehle ich in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Es wirkt schnell und verläßlich. Es macht nicht müde und es macht keine Gewichtszunahme. Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich auch für Risperidon entscheiden. (Das stimmt sogar mit dem Ergebnis meiner kleinen Umfrage überein: Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen: hier). In Dosierungen bis 4 mg pro Tag ist es meist gut verträglich und macht meist keine EPMS. In höheren Dosierungen kann es EPMS machen.

Konstellation 3: Risperdal hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen. Der Pat. ist nicht adipös: In der zweiten Stufe empfehle ich in der Regel Zyprexa (nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme aufgeklärt habe). Es wirkt ebenso sicher, verläßlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber tatsächlich eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Daher lasse ich das Gewicht bei Beginn der Behandlung mit Zyprexa messen. Treten Heißhungerattacken oder eine Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.

Konstellation 4: Zyprexa hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen: Wenn Risperdal in Stufe eins wegen mangender Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste, und in Stufe zwei Zyprexa nicht gut ging, dann versuche ich in der dritten Stufe Solian. Wenn Risperdal EPMS gemacht hatte, dann überspringe ich diesen Schritt.

Konstellation 5: Mit Risperdal, Zyprexa und Solian stellte sich kein Erfolg ein: In der vierten Stufe muss ich ein Neuroleptikum auswählen, dass gegebenenfalls etwas weniger wirkstark ist als Risperdal, Zyprexa und Solian, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Abilify, Zeldox, Seroquel (meine Einschätzung zu Seroquel findet ihr hier) und Serdolect in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Abilify führt häufig zu Akathisie, ich setzte es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Zu Serdolect sind diese Hinweise zu beachten. Zeldox und Seroquel werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.

Konstellation 6: Eine Monotherapie klappt nicht: In der fünften Stufe wähle ich eine Kombinationstherapie aus zwei Neuroleptika. Geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche wähle ich gut verträgliche, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksame Präparate aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Neuroleptika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

  • Gruppe 1: EPMS-Gefahr: Haldol, Solian, Risperdal
  • Gruppe 2: Gewichtszunahme-Gefahr: Clozapin, Zyprexa, manchmal Seroquel
  • Gruppe 3: Akathisie-Gefahr: Abilify

Konstellation 7: Alle oben genannten Stufen wurden nicht gut vertragen: Ich versuche Serdolect.

Konstellation 8: Alle oben genannten Stufen haben nicht ausreichend gewirkt: Ich kläre ausführlich auf und versuche Clozapin.

Konstellation 9: Reine Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten: Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.

Konstellation 10: Behandlung akuter kokaininduzierter psychotischer Zustände: Kokain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Solian ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Kokainkonsum mit Solian.

Konstellation 11: Delir: Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug-, Benzodiazepinentzug-,…) braucht eine wirkstarke und schnelle Neurolepsie. Ich gebe Haloperidol oder Risperidon.

Konstellation 12: Auswahl eines Depotpräparates: Ich mache zunächst einen Versuch mit Fluanxol, zunächst oral gegeben. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle zwei Wochen. Sind bei dem Patienten unter irgendeiner Medikation EPMS aufgetreten, gebe ich Risperdal Consta oder Xeplion. Immer noch EPMS: Dann Zypadhera. (Zu Depotpräparaten siehe auch hier)

Das ist natürlich nur eine Blaupause, bei jedem einzelnen Patienten können so viele weitere Aspekte eine Rolle spielen, dass diese Blaupause nicht hilft. Aber manchmal hilft sie doch.

OK, das waren jetzt so einige Gedanken, die ich oft anwende. Wie gehst Du vor? Was machst Du anders? Bitte schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!

P.S.: Hier der Artikel zur Auswahl eines Antidepressivums.

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Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen?

Dr. Jan Dreher11 Kommentare

Die Frage, welches Neuroleptikum man einem bislang unbehandelten Patienten verschreibt, hat sehr viel mit individuellen Erfahrungen und eigenem Geschmack zu tun. Ich finde die Frage immer sehr interessant, welches Neuroleptikum man sich selber geben würde, wenn man in der Situation wäre, eines nehmen zu müssen.

Nehmen wir folgende Situation: Du erleidest jetzt eine erste psychotische Episode in Deinem Leben. Du bist körperlich gesund und hast keine Drogen genommen. Seit vier Wochen hörst Du Stimmen, die unangenehme Kommentare äußern, aber keine Befehle geben. Du hast das Gefühl, Leute in orangefarbenen Autos beobachteten Dich. Das macht Dir Angst, aber Du hast keine Suizidgedanken. Welches Neuroleptikum würdest Du am ehesten einnehmen? (ohne Angabe einer Dosis, nur das Präparat)

Hier ist die Umfrage: