Depot Neuroleptika: Umrechnung der oralen Dosis in eine Depot-Dosis

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Depot Neuroleptika

Depotneuroleptika können in manchen Fällen praktischer sein als oral gegebene Neuroleptika, namentlich, wenn der Patient diese Applikation bevorzugt und eine orale Medikation auf praktische Schwierigkeiten trifft. Eine Depotmedikation ist jedoch ungeeignet, wenn der Patient die Medikation an sich nicht wünscht. Depotgaben gehen, anders als die Tablettenform, regelmäßig mit der Gefahr einher, dass ein Spritzenabszess entstehen kann, sodass aus meiner Sicht diesem Nachteil der Depotform ein eindeutiger Vorteil gegenüber stehen muss.

Umrechnung Orale Dosis Neuroleptikum in Depot Dosis

Bei Einstellung auf ein atypisches Depot ist es in aller Regel sinnvoll, in den ersten 2-4 Wochen den Depotwirkstoff parallel auch oral zu geben, da es üblicherweise so lange dauert, bis ein Blutspiegel im Therapeutischen Bereich aufgebaut ist. Im Zweifel sollte man den Blutspiegel laborchemisch bestimmen.

Es stellt sich dann die Frage, welche Depotdosis zu wählen ist. Es gibt keine einfache Formel, um die oral gegebene Dosis eines Neuroleptikums in eine Depot-Dosis umzurechnen. Aber man versucht es doch immer wieder…. Ich habe hier mal eine Tabelle erstellt, die einen Anhalt gibt, welche Dosierungen oral gegeben welcher Depot-Dosis und welchem Depot Intervall in etwa entsprechen. Wie immer ohne Gewähr, es bildet meine persönliche Anwendung ab, aber keine Wahrheiten…
Der Umrechnungsfaktor ist so zu verstehen: x mg orale Dosis entsprechen x mal Umrechnungsfaktor mg Depotdosis. Dabei ergibt sich in den meisten Fällen die Depot-Dosis, die alle zwei Wochen zu geben ist, manchmal ist der Umrechnungsfaktor aber auch so berechnet, dass sich die Dosis für das das Vier-Wochen Intervall ergibt, je nach dem, welches Intervall bei diesem Depot üblich und pharmakologisch sinnvoll ist. Viele Depots können auch in längeren Intervallen gegeben werden, was die Wahrscheinlichkeit eines Spritzenabszesses entsprechend reduziert.

Dosierung in Worten Dosierung in Tablettenform Faktor Depotdosierung
Flupentixol, z.B. Fluanxol®
Niedrig 4–0–0 mg 5 20 mg alle 2 Wochen
Mittel 10–0–0 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–10–0 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
Risperidon, Risperdal Consta®
Niedrig 0–0–2,5 mg 10 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 0–0–4 mg 10 37,5 mg alle 2 Wochen
Hoch 0–0–5 mg 10 50 mg alle 2 Wochen
Paliperidon, Xeplion®
Xeplion® Einstellung auf jede Dosis immer so beginnen: Tag 1: 150 mg deltoidal, Tag 8: 100 mg deltoidal, danach:
Niedrig 3–0–0 mg 15 50 mg alle 4 Wochen
Mittel 6–0–0 mg 15 75 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 15 100 mg alle 4 Wochen
Haloperidol, z.B. Haldol®
Niedrig 2–0–2 mg 10 40 mg alle 4 Wochen
Mittel 4–0–4 mg 10 80 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 10 120 mg alle 4 Wochen
Fluphenazin, z.B. Lyogen®
Niedrig 2–0–3 mg 5 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 5–0–5 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–0–10 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
Olanzapin, ZypAdhera® (W=Wochen)
Niedrig 0–0–10 mg 20 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W für 8 W. Dann 150 mg/2 W oder 300 mg/4 W
Mittel 0–0–15 mg 20 300 mg/2 W für 8 W. Dann 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W
Hoch 0–0–20 mg 20 300 mg alle 2 Wochen
Aripiprazol, Abilify Maintena®
Mittel 10-0-0 mg 20 300 mg alle 4 Wochen
Hoch 20–0–0 mg 20 400 mg alle 4 Wochen

Literatur

  1. Praktische Psychopharmakotherapie, Laux, G.; Dietmaier, O.; 2012
  2. Guidelines for the Dosage of Neuroleptics. II: Changing from Daily Oral to long Acting Injectable Neuroleptics. Schulz, P.; Rey, MJ.; Dick, P.; Tissot, R. Inernational Clinical Psychopharmacology, 1989, 4, 105–114
  3. Fachinformation Fluanxol
  4. www.zypadhera.de

Jetzt neu: psychiatrie to go jetzt mit flattr!

Um pharmama, die sich gerade von ihrer google-Werbung befreit hat, zu unterstützen, habe ich mich mal bei flattr registriert. Da kann man ein monatliches Budget (3€, 5€, 8€ oder irgendwas anderes) einzahlen, und im Laufe des surfens auf die Content Ersteller verteilen, deren Beiträge man gut findet. Wenn man zum Beispiel 5€ im Monat dafür ausgeben will, und 10 Beiträge im Laufe des Monats mit einem click auf den flattr Button bedenkt, weil man sie gut fand, dann bekommt am Ende des Monats jeder geflattrte 50 Cent. Super Sache. Und weil´s so einfach ging, habe ich für meine Seite auch gleich den flattr button eingebaut (hüstel…)

Visite mit google translator

Say Hi

Heute habe ich es zum ersten Mal getan, tatsächlich und wirklich: Wir haben einen Patienten, der ausschließlich Polnisch spricht (in echt eine andere Sprache, aber das will ich hier mal verfremden). Und fast kein Deutsch. Am Wochenende war ein richtiger Dolmetscher aus Fleisch und Blut da, so dass eine richtige Anamnese und Untersuchung möglich war. Aber heute zur Visite war kein Dolmetscher da, und es gab auch keinen Mitarbeiter, der auch nur ein bisschen dieser Sprache spricht… Und da habe ich mich über die App:"Say Hi" unterhalten.
Say Hi basiert auf google translator, bringt aber noch eine Spracherkennung mit. Man wählt zunächst aus 40 Sprachen zwei Sprachen aus, zum Beispiel Deutsch und Polnisch. Dann spricht man auf Deutsch ins Mikro. Die App übersetzt ins Polnische, schreibt die Übersetzung auf’s Display und spricht die Übersetzung auf Polnisch aus. Dann antwortet der Gesprächspartner auf Polnisch, die App macht Spracherkennung, Übersetzung und Sprachausgabe. Man kann Text alternativ auch per Tastatur eingeben, um Spracherkennungsfehler zu vermeiden.
Die Qualität der Übersetzung war jetzt etwas unrund, aber es hat sehr geholfen, sich zu verständigen. Schlechter als ein menschlicher Übersetzer, aber weit besser als keiner.

Allerdings habe ich eine Übersetzung nicht gefunden: Arzt <-> Deutsch; Deutsch <-> Arzt… 🙂

Warum es keine gute Idee ist, mit meinem Patienten seinen Psychotherapieantrag zu besprechen…

Psychotherapieanträge sind defizitorientiert

Damit die Krankenkasse eine Psychotherapie genehmigt, muss eine Krankheit vorliegen. Im Falle der Psychotherapie muss ein mehrseitiger Antrag geschrieben werden, der ausführlich beschreibt, wie ausgeprägt die Störung ist, wie sie sich seit der Kindheit entwickelt hat und in welchen allgegenwärtigen Situationen sich diese Störung nun durchsetzt und das normale Leben schwer beeinträchtigt. Oft werden hier auch Hypothesen herangezogen und generalisiert, die das Tiefgreifende der Störung illustrieren sollen, wie:

Aufgrund des invalidierenden Verhaltens der Mutter lernte der Proband nicht, seinen eigenen Gefühlen zu vertrauen. Der abwesende Vater stand als korrigierendes Element nicht zur Verfügung. In der Fortsetzung dieser Wahrnehmungen fühlt sich der Proband auch heute noch oft verlassen, nicht ernst genommen und hilflos.

Die Wahrheit setzt sich aus Stärken und Defiziten zusammen

Natürlich gibt es in der Vergangenheit und in der Gegenwart für jeden Menschen Belastungen und dysfunktionale Verhaltensweisen Anderer. Aber nur bei den wenigsten dominiert das völlig das Erleben. Bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten war die Mutter nicht immer invalidierend, der Vater nicht immer abwesend. Die Mehrzahl der Psychotherapiepatienten hat zum Glück auch viele und prägende positive Erfahrungen mit den Menschen im direkten Umfeld gemacht.

Psychotherapie ist ressourcenorientiert

In der Psychotherapie geht es ja nicht darum, die Schuld für dsyfunktionales Verhalten bei irgend einer anderen Person in möglichst ferner Vergangenheit zu suchen, sich ins Bett zu legen und zu sagen: "So. Mutter ist schuld. Das hat sie jetzt davon. Ich bleib hier im Bett liegen. Ich weiß ja nun, woher das alles kommt." Sondern es geht darum, gesundes, funktionales Verhalten, gesunde Gefühle und allgemein das gesunde und normale Leben wieder zu stärken. Dafür ist es zu einem bestimmten Zeitpunkt häufig sinnvoll, die Entstehung des dysfunktionalen Empfindens und Verhaltens zu verstehen. Aber es ist mindestens genauso wichtig, eher wichtiger, zu verstehen, was einen trotz allem Widrigen recht gesund gehalten hat und auf welche Stärken man aufbauen kann. Und hier ist es ebenso erlaubt und sinnvoll, sich zu gewärtigen, welche Kindheitserfahrungen, welche gegenwärtigen Erfahrungen Stärke, funktionale Interaktionen und die Grundlage für ein gesundes Leben vermittelt haben. Eine Aufgabe der Psychotherapie ist es, genau diese Ressourcen zu stärken.

Und deswegen sind die meisten Psychotherapieanträge nur für die Kassen sinnvoll

Man darf und soll in einem Psychotherapieantrag etwas über die Ressourcen schreiben, die ein Patient mitbringt und über die Pläne, wie diese gestärkt werden können. Aber in der Realität dominiert doch oft die störungs- und defizitorientierte Beschreibung. Für den Genehmigungsprozess der Psychotherapie ist das auch funktional, weil es helfen kann, behandlungsbedürftige Krankheiten zu beschreiben, und nur für deren Therapie ist die Krankenkasse zuständig.

Für die Patienten ist der Antrag aber oft wenig hilfreich, gerade weil er oft auf Defizite fokussiert und unversöhnlich anmutende Beziehungen zu wichtigen Personen in der Vergangenheit in den Raum stellt. Diese Aspekte haben ihre Berechtigung, aber es hilft meist nicht, zu sehr an ihnen festzukleben.

Aus meiner Sicht sind die gegenwärtig verwendeten Psychotherapieanträge wenig hilfreich. Bei anderen kostenintensiven Behandlungen reicht ja auch die Stellung einer Diagnose ohne mehrseitigen Therapieantrag. Psychologen und Ärzte, die schon länger Psychotherapie machen, müssen ohnehin keine Anträge mehr schreiben. Es täte der Behandlung gut, diese Pflicht für alle Therapeuten aufzuheben. Das erleichterte den Blick auf die Ressourcen.

Wie Fruchtfliegen ein ADHS entwickeln können…

ADHS

ADHS Dopamin Video

Sehr spannendes, 15 minütiges, englischsprachiges Video darüber, was uns Fruchtfliegen über Dopamin, ADHS, Hyperaktivität und Lernschwächen lehren: http://www.wimp.com/yourbrain/

Psychohygiene Teil 982: Benutze eine to-do Liste!

Familie, Beruf, Sport, Hobbies, wir alle habe eine ganze Reihe von Rollen, denen wir gerecht werden müssen und wollen. Und in all diesen Lebensbereichen gibt es immer was zu tun. Die zahlreichen Projekte bei der Arbeit wollen alle irgendwie vorwärts gebracht werden, für die Kinder muss ein Termin zum Impfen ausgemacht werden, man will sich zum gemeinsamen Sport verabreden; es gibt ständig viele Punkte, die man irgendwie im Kopf haben muss und die einem irgendwie ständig zurufen: „Denk an mich! Vergiß mich nicht! Ich kann erst ab Donnerstag den 23. erledigt werden! Wenn Du das nächste Mal mit Philipp sprichst, dann denk als erstes an mich!!!“
Ich weiß nicht, wie es Ihnen geht, ich kann mir das alles nicht merken. Ich habe immer schon to-do Listen geführt, und inzwischen habe ich so viele Projekte, Aufgaben und Rollen, dass es für mich einfach völlig unvorstellbar wäre, dass alles im Kopf zu halten. Der Kopf ist auch nicht der richtige Ort dafür. Er ist nicht dafür gemacht, sich solche Dinge zu merken. Jedenfalls meiner nicht.

Man muss zunächst mal unterscheiden zwischen Terminen und Aufgaben. Termine gehören in den Kalender und sie sind nur zu genau der Zeit zu erledigen, die im Kalender eingetragen ist. So funktioniert der Zahnarztbesuch. Aber so funktioniert nicht der Anruf beim Zahnarzt, um einen Termin zu machen. Das ist eine Aufgabe, und die hat im Kalender nichts verloren. Die gehört in eine Aufgabenliste.
Der Trick ist, einen Ort zu haben, an dem man all diese Aufgaben aufschreibt. Und dem man vertraut. Man muss wissen: Wenn hier nichts steht, dann habe ich keine von diesen Aufgaben.

Eine gute Aufgabenliste ist so organisiert, dass man alle Projekte, alle Rollen, alle Bereiche, für die man Verantwortung übernimmt und bei denen regelmäßig Aufgaben anfallen, in eine Projektliste aufnehmen kann, wie auf dem Foto oben dargestellt. Hier soll man auch die Bereiche aufführen, bei denen man gerade keine Aufgaben zu erledigen hat. Oder mal scharf überlegen, ob da nicht doch was ansteht…
Einzelne Aufgaben trägt man dann zu diesen Projekten ein, zum Beispiel: „Zahnarzttermin vereinbaren“. Und dann trägt man zu dieser Aufgabe immer auch einen Kontext ein, in diesem Fall „Telefon“. Das ist wichtig. Kontexte gint es immer so ein paar gleiche, die üblichen sind:
* Büro
* Zuhause
* Telefon
* Computer
* Chef
* Ehefrau
* Auto
* Überall
* Warten auf Andere

Wichtig ist, dass man alle seine Aufgaben aus allen seinen Projekten in dieser Liste sammelt. Manche Aufgaben wiederholen sich regelmäßig (An jedem ersten des Monats Rechnung x bezahlen….), auch das trägt man zu der jeweiligen Aufgabe ein.
Manche Aufgaben kann man erst ab einem bestimmten Datum beginnen, dies trägt man als Startdatum ein.

Und dann kann man daran gehen, die Dinge zu erledigen. Dafür läßt man sich einfach von der to-do Liste, die eine kleine Datenbank ist, anzeigen, welche Aufgaben gerade anstehen (also nicht die, die erst in der Zukunft liegen) und welche in dem Kontext, in dem ich gerade bin (also zum Beispiel im Büro) Sinn machen. So kann man sich immer auf genau das konzentrieren, was gerade ansteht und Sinn macht.
Wenn man seinem System vertraut, hat man den Kopf frei dafür, die Dinge zu tun, statt über sie nachzudenken.
In dem Moment, in dem ich etwas auf die Liste schreibe, mache ich eine kleine Vereinbarung mit mir selber, die lautet: „Ich werde diese Sache machen, sobald ich dazu komme.“ Es ist wie ein Kalendereintrag. Da denke ich ja auch in dem Moment, in dem ich es eintrage, darüber nach, ob ich es machen will oder nicht. Wenn der Zeitpunkt gekommen ist, denke ich nur noch kurz darüber nach, denn ich habe das ja schon einmal entschieden. Das ist auch bei Aufgaben eine sinnvolle Trennung.

Mac-Benutzer verwenden bitte ohne nachzudenken das berühmte OmniFocus für diese Sache, trotz des hohen Preises. Keine andere Aufgabenverwaltung funktioniert auch nur annähernd so gut. Wenn man das macht, hat man die Grundprinzipien von „Getting things done!“ schon verstanden und internalisiert.

Dies hilft einem, die Dinge, die man zu erledigen hat, effizient zu erledigen. Es hilft einem nicht, zu erkennen, was wichtig ist und es ist kein Selbstzweck, viele Dinge zu erledigen. Aber wenn man die ohnehin anfallenden Dinge erledigt, hat man danach den Kopf frei, sich unbeschwert den wirklich wichtigen Dingen zu widmen, zum Beispiel mit den Kindern Fußball zu spielen.

Hier ein paar nette Videos zur Verwendung vonOmniFocus:

Das Konzept von Getting Things Done als 2 Minuten Video-Animation
OmniFocus bei der Macworld 2013

Eat that frog!

Eat_the_frog

Copyright: Mr.Nuss

Eat that frog!

Eat that frog ist ein Buch von Brian Tracy, das kurz gesagt dazu auffordert, das Unangenehmste zuerst zu tun. Wenn man auf seiner to-do Liste stehen hat:
– Staubsaugen
– Die Spülmaschine ausräumen
– Einen Frosch verzehren
– Einkaufen gehen,
dann ist es ratsam und erprobtermaßen gut, damit anzufangen, den Frosch aufzuessen. Zum einen verschiebt man es dann nicht bis zum Sankt-Nimmerleins-Tag, und zum anderen fühlt man sich frei, stark und überhaupt großartig, wenn der Frosch erst mal gegessen ist. Der Rest der Dinge, die zu tun sind, ist dann ein heiterer Tanz auf dem Rummel der Möglichkeiten, die der Tag sonst noch so bereit hällt.
Der Frosch kann jeden Tag etwas ganz anderes sein, und zum Glück muss man auch nicht an jedem Tag einen Frosch verspeisen. Aber wenn einer dabei ist, dann soll man sich ihm widmen, sobald es geht. Echt! Ist besser!

Was ist eine Depression?

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Was ist eine Depression?

Eine Depression ist eine Erkrankung. Eine Depression ist nicht Trauer, ist nicht Unzufriedenheit mit einer unerfreulichen Lebenssituation, ist nicht eine kurze Sinnkrise und ist schon dreimal nicht eine kurzfristige traurige Stimmung, die man eben mal so haben kann, und die dann auch wieder aufhört. All diese Konstellationen führen natürlich auch zu Traurigkeit, und diese Traurigkeit ist jeweils auch berechtigt und nachvollziehbar.

Aber eine Depression, so wie Psychiater sie verstehen, ist eine Erkrankung des Gefühlslebens. Diese Erkrankung kann ihren Anfang in einer der oben beschriebenen Situationen haben, etwa einer langen Trauerphase, muss sie aber nicht. Die Krankheit kann auch „aus heiterem Himmel“ auftreten.

Symptome der Depression

Die Erkrankung Depression geht sehr häufig mit folgenden Symptomen einher:
– Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit
– Gefühlen der Kraftlosigkeit, Energielosigkeit, Erschöpfung
– Schlafstörungen, Appetitstörungen
– Konzentrationsstörungen
– Reizbarkeit
– Körperlichen Beschwerden wie Schmerzen, Verspannungen, Funktionseinschränkungen
– In schweren Fällen dem „Gefühl der Gefühllosigkeit“. Dies ist keine traurige Stimmung, sondern eine als noch weit unangenehmer empfundene Gefühlsleere. Die Betroffenen beschreiben das Gefühl, gar keine Gefühle mehr zu haben, nicht einmal traurige.
– In schweren Fällen Gedanken an den Tod.
– In manchen schweren Fällen wahnhaften Gedanken um die Themen Verschuldung, Versündigung und Verarmung.
Diese Symptome bestehen bei einer Depression nicht nur an einzelnen wenigen Tagen oder in bestimmten Situationen, sondern an mehr als zwei Wochen hintereinander, ohne auch mal nur für ein Wochenende oder einen Tag zu verschwinden. Sie sind da und bleiben bestehen.

Was unterscheidet eine Depression von einer traurigen Verstimmung?

Die Depression dauert länger, wirkt sich umfassender aus und betrifft stärker auch den Körper, mit Symptomen wie Erschöpfung, Schmerzen, Angst, Schlafstörungen und ähnlichen. Die Krankheit Depression kommt nach einigen Jahren oft wieder, ebenso wie bei der ersten Episode nicht selten ohne erkennbaren Grund oder Anlass. Die Krankheit Depression kann auch im Wechsel mit manischen oder hypomanen Episoden auftreten, dann spricht man von einer bipolaren Erkrankung.

Diagnostik der Depression

Es ist wichtig, bei den hier beschriebenen Symptomen eine ärztliche Diagnostik durchzuführen. Alle diese Beschwerden können auch von einer körperlichen Erkrankung, wie einer Schilddrüsenunterfunktion oder einer Anämie hervorgerufen werden. In diesen Fällen hilft natürlich nur eine ursächliche Therapie der zugrunde liegenden körperlichen Ursache.

Neurobiologie der Depression

Es ist unzweifelhaft so, dass während einer depressiven Episode, unabhängig davon, was diese ausgelöst hat, die Aktivität bestimmter neuronaler Teilsysteme verändert ist. Die Veränderungen finden sich am ehesten im limbischen Bereich und im präfrontalen Cortex. Diese Änderungen stellen ein behandelbares Korrelat der Depression dar.

Behandlung der Depression

Je nach dem, was eine Depression auslöst, sind unterschiedliche Behandlungen sinnvoll. Wenn Konflikte und Belastungen des Lebens im Vordergrund stehen, ist eine Psychotherapie, am ehesten eine Kognitive Verhaltenstherapie, sinnvoll. Auch in diesen Fällen kann eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva die Genesung beschleunigen. Kommt die Depression ohne erkennbare äußere Auslöser, ist der medikamentöse Behandlungsansatz oft der erste Schritt, aber auch in diesen Fällen empfiehlt sich eine Psychotherapie.

Gegen die Depression angehen!

Die Depression ist eine Krankheit. Wenn die Symptome einer Depression vorliegen, ist es sinnvoll, sich gezielt auf den Weg zurück in die Gesundheit zu machen. Der erste Schritt kann ein Besuch beim Hausarzt sein. Dieser kann in der Regel die meisten körperlichen Ursachen, die ein depressives Syndrom auslösen, erkennen und behandeln. Findet sich keine körperliche Ursache, ist eine Behandlung der Depression mit Psychotherapie und bei einem Teil der Patienten mit antidepressiven Medikamenten sinnvoll. Diese Behandlung erspart dem Betroffenen oft viele Wochen vermeidbarer Krankheit und hilft ihm oft, schneller wieder Freude am Leben zu finden, seinen Aufgaben in der Familie und bei der Arbeit wieder gerecht werden zu können und einfach wieder gesund zu sein. Der Weg zum Arzt lohnt sich also.

Weiterführende Weblinks:

Depression“ in der Wikipedia

Psychopharmakologie to go: Das Buch: Jetzt endlich auch als Buch!

Psychopharmakologie to go Buch

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Es ist doch herrlich, an einem sonnigen Tag mit einem guten Buch im Schatten zu sitzen und sich von neuen Ideen inspirieren zu lassen. Das gute alte Buch ist hierfür prima geeignet. Ich selbst habe zwar schon lange kein Buch aus Papier mehr gelesen, aber dieses hier gefällt mir ganz ausgezeichnet. Es ist durchgehend gut lesbar geschrieben und vermittelt einen Überblick über die wichtigsten Aspekte der Praktischen Psychopharmakologie. Neueinsteiger erhalten eine verläßliche Orientierung über die wichtigsten Wirkstoffe und deren Verwendung. Leser mit bereits vorhandenem Fachwissen bekommen an vielen Stellen Hintergrundinformationen, etwa geschichtliche oder pharmakologische Zusatzinformationen. Zu den häufigsten Erkrankungen und den wichtigsten Medikamenten berichte ich jeweils, nach welchen Kriterien ich selbst die Medikation auswähle und dosiere. Das ist zwar überhaupt nicht der einzig richtige Weg der medikamentösen Behandlung, dient aber ebenfalls sehr gut der Orientierung. Also, wer Papierbücher gegenüber eBooks, iBooks und pdf’s bevorzugt, der kann jetzt zuschlagen: Psychopharmakologie to go: Das Papierbuch.