Monat: März 2015

Buchempfehlung: Im Kopf eines Irren

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

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Die Geschichte des Anschlages von Utøya und die damit verbundene Geschichte des Attentäters Anders Behring Breivik ist aus vielerlei Gründen äußerst interessant. Die Frage, ob und in welchem Maße Breivik schuldfähig ist, ist eine davon. Die Frage, wie ein Mensch eine solche kaum vorstellbare Greueltat begehen kann, eine zweite.

Dem Autor Richard Orange ist es gelungen, im Stile eines Chronisten eine sachliche Darstellung der Tat und des nachfolgenden Prozesses einschließlich der beiden psychiatrischen Begutachtungen aufzuschreiben. Die Überlegungen der Anklage, der Verteidigung und schließlich des Gerichtes, das Breivik schlussendlich für voll schuldfähig erklärt und zu 21 Jahren Freiheitsstrafe mit der Möglichkeit anschließender Sicherungsverwahrung verurteilt hat, werden ausführlich und gut nachvollziehbar dargelegt.

Für jeden, der sich mit diesem Abgrund der menschlichen Psyche auseinander setzen möchte, für jeden, der sich für die Grenzen zwischen Terrorismus aufgrund eines extremen politischen Fanatismus auf der einen Seite und einer möglichen psychischen Erkrankung auf der anderen Seite interessiert und für jeden, der an einer sachlichen Prozessberichterstattung im Fall Breivik interessiert ist, kann ich das Buch 100-prozentig empfehlen. Es kostet als Amazon-Single 2,99 €, für Amazon-Prime Kunden ist es sogar kostenlos ausleihbar.

Ihr findet den download hier.

Neulich im Gericht: Promille, mg/L, g/L, g/Kg oder wie betrunken war der Angeklagte denn nun?

Dr. Jan Dreher16 Kommentare

Stets größte Freude löst es im Gericht aus, wenn in der Akte ein Atemalkoholgehalt oder ein Blutalkoholgehalt in mg/dl oder in g/L angegeben wird, und einer der Prozessbeteiligten das mit dem „Promillewert“ gleichsetzt. Das ist nämlich leider nicht der Fall, und die überzeugende Umrechnung obliegt dann dem Sachverständigen. Ich habe mal versucht, alle möglichen Fallstricke zusammenzutragen:

1. „Umrechnung“ Atemalkoholkonzentration in Blutalkoholkonzentration

Es macht einen großen Unterschied, ob ich den Alkoholgehalt in der Atemluft beschreibe oder den Alkoholgehalt im Blut. Man kann den Alkoholgehalt in der Atemluft eigentlich nicht nach einer Formel in den Alkoholgehalt im Blut umrechnen. Hier werden schließlich nicht einfach Einheiten umgerechnet, sondern es handelt sich um zwei biologisch zwar zusammenhängende, aber nicht gleiche biologische Zustände. Ihr müsst euch das so vorstellen: Im Körper des Probanden, hauptsächlich im Blut, ist Alkohol gelöst. Ein kleiner Teil dieses Alkoholes verdunstet innerhalb der Lunge in den Luftraum der Lunge. Ein Teil davon wird ausgeatmet. Die Alkoholkonzentration in dieser Ausatemluft gibt natürlich einen Hinweis darauf, wieviel Alkohol im Blut des Probanden gelöst ist. Die beiden Werte korrellieren unter standardisierten Bedingungen auch über bestimmte Strecken ganz gut. Aber weder hängen sie linear zusammen noch sind sie unabhängig von bestimmten Faktoren wie Lungenkrankheiten, Dauer und Geschwindigkeit des Trinkens und anderen. Der Blutalkohol geht kurz nach dem Trinken in einer anderen Geschwindigkeit in die Atemluft über, als eine halbe Stunde nach dem letzten Schluck. Man kann die Werte also nicht umrechnen, sondern nur aus dem einen Wert eine Schätzung auf den anderen Wert ableiten. Der Gesetzgeber hat aber hier in seiner großen Weitsicht eine Vereinfachung in die Welt gestellt, die der Realität recht nah kommt:

Eine Atemalkoholkonzentration von 0,25 mg/L wird juristisch gewertet wie eine Blutalkoholkonzentration von 0,5 ‰ (g/Kg).

Wer die biologischen Details nachlesen will, kann das zum Beispiel hier tun.

Es steigert die Verwirrung, dass die normalen Atemalkoholtestgeräte, die einem der Schutzmann am Straßenrand durchs Fenster reicht, zwar die Atemalkoholkonzentration messen. Sie zeigen aber je nach Einstellung am Gerät entweder die tatsächliche Atemalkoholkonzentration (AAK) in mg/L oder den nach dieser Formel hochgerechneten Blutalkoholspiegel in Promille an. In der Gerichtsakte findet sich normalerweise der Wert in mg/L.

2. Umrechnung der Blutalkoholkonzentration von g/L in Promille

Blut ist nicht gleich Blut. Man kann den Alkoholgehalt im Vollblut, im Serum oder im Plasma messen.

Und es gibt verschiedene Einheiten, in denen man die Alkoholkonzentration angeben kann. Traditionell und bekannt sind die Promille, die sich auf den Gewichtsanteil des Alkohols in Gramm Alkohol pro Kg Blut beziehen. Dann gibt es die SI-Einheiten, namentlich g/l. Hier wird der Alkoholanteil in Gramm Alkohol pro Liter Blut angegeben. Nun wiegt ein Liter Blut nicht genau 1 Kg; dann wäre alles etwas einfacher. Aber Blut ist etwas schwerer als Wasser. Blut hat ein spezifisches Gewicht von 1.057 g/cm³. Daher wiegt ein Liter Vollblut etwa 1057 Gramm = 1,057 Kg.

Zum Umrechnen gelten laut Wikipedia daher folgende Faustformeln:

  • BAK (‰) = Ethanol im Vollblut (g/L)/1,057 
  • BAK (‰) = Ethanol im Serum oder Plasma (g/L)/1,2312

Diese Formeln kann man natürlich auch so umstellen, dass die SI-Einheiten vorne stehen:

  • Ethanol im Vollblut (g/L) = BAK (‰)*1,057
  • Ethanol im Serum oder Plasma (g/L) = BAK (‰) * 1,2312

Schön. Versuchen wir eine Tabelle. Dabei bedeuten:

  • Atemalkoholkonz.: Atemalkoholkonzentration des Alkohols in der Atemluft in mg Alkohol pro Liter Luft (mg/L).
  • Blutalkoholkonz.: Blutalkoholkonzentration des Alkohols im Vollblut in Gramm Alkohol pro Liter Vollblut (g/L).
  • Blutalkoholkonzentration in ‰: Konzentration des Alkohols im Vollblut als Gramm Alkohol pro Kilogramm Blut.
  • Fett formatiert ist jeweils der Wert, von dem ausgegangen wird. Handelt es sich um eine Umwandlung von Atemalkoholkonzentration in Blutalkoholkonzentration, ist dies ja eine Schätzung. Die resultierenden Werte sind daher mit „ungefähr“ gekennzeichnet. Handelt es sich um die Umwandlung der Blutalkoholkonzentration von einer Einheit in die andere, ist dies eine Umrechnung, es resultiert daher kein „ungefähr“.
Atemalkoholkonz. in mg/L Blutalkoholkonz. in g/L Blutalkoholkonz. in ‰ (g/Kg)
1 mg/L ungefähr 2,144 g/L ungefähr 2 ‰
ungefähr 0,473 mg/L 1 g/L 0,946 ‰
ungefähr 0,5 mg/L 1,057 g/L 1 ‰

Merke:

  • Es gibt einen großen Fallstrick: Wenn in der Gerichtsakte ein Atemalkoholwert von 1 mg/L steht, dann ist der Patient aber mit 2 ‰ Blutalkoholgehalt doppelt so betrunken, wie man zunächst denkt… Also x mg/L Atemalkoholkonzentration = 2*x Promille Blutalkoholkonzentration. Oder x mg/L AAK = 2*x BAK in ‰
  • Der Unterschied zwischen den beiden Maßen für den Alkoholgehalt im Blut, nämlich g/kg (Promille) oder g/L ist mit seinem Umrechnungsfaktor von 1,06 eher akademischer Natur. Den muss man hauptsächlich verstanden haben, um ihn nicht mit dem Umrechnungsfaktor von 2 beim Umrechnen Atemalkoholkonzentration nach Blutalkoholkonzentration (AAK->BAK) zu verwechseln.

Ich hoffe, ich habe alle Unklarheiten beseitigt und keinen Fehler gemacht. Wenn mir doch einer unterlaufen ist: Ich übernehme mal keine Verantwortung für dessen Folgen und bitte herzlich um Korrektur!

Der PsychCast ist nun bei iTunes gelistet; Episode 2 „Stationäre Psychotherapie“ ist draußen !

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

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Der PsychCast ist jetzt ganz offiziell in iTunes gelistet und kann da auch als Podcast abonniert werden: Schaut mal nach unter:

https://itunes.apple.com/de/podcast/psychcast/id977011052?l=de.

Und zur Feier des Tages ist die Episode zwei: „Stationäre Psychotherapie“ erschienen. Den Feed, alle shownotes und weiterführenden links erhaltet ihr auf der Website des Podcasts: www.psychCast.de.

Die „Pille danach“ gibt es jetzt auch in Deutschland direkt in der Apotheke

Dr. Jan Dreher7 Kommentare

Es hat hier in Deutschland ja eine gründliche Diskussion gegeben, ob die „Pille danach“ nur von einem Arzt verschrieben werden darf, oder wie in den meisten Ländern auch unter bestimmten Einschränkungen und nach sorgfältiger Beratung durch einen Apotheker – oder eine Apothekerin – direkt abgegeben werden darf. Viel Bewegung ist in die Diskussion gekommen, als öffentlich herausgearbeitet wurde, dass sowohl Levonorgestrel als auch Ulipristalacetat keinen sehr frühzeitigen Schwangerschaftsabbruch bewirken, also weder für die Religionsgemeinschaften noch für den Gesetzgeber als aktive Beendigung einer bereits eingetretenen Schwangerschaft zu werten sind.

Tatsächlich verschieben sie den Eisprung und sind so als „Notfallkontrazeptivum“, also als spät gewähltes Verhütungsmittel zu verstehen. Durch das Verschieben des Eisprunges um einige Tage nach hinten verhindern sie das Eintreten einer Befruchtung und damit das Entstehen einer Schwangerschaft. In den Fällen, in denen eine Befruchtung schon eingetreten ist, sind beide Präparate wirkungslos und schaden der bereits eingetretenen Schwangerschaft nicht. Sie fallen damit juristisch und moralisch beide in die gleiche Kategorie wie die normale „Pille“, also die normale hormonelle Kontrazeption, nur dass diese schon vor dem Geschlechtsverkehr genommen wird. Natürlich sind die Dosierungen und die Nebenwirkungen der „Pille danach“ wesentlich höher, und es versteht sich von selbst, dass dies kein regulärer Verhütungsweg sein soll.

Die Beratung in der Apotheke hat eine große Reihe von Vorteilen gegenüber der Beratung beim Arzt, namentlich weil sie niederschwelliger ist und so praktisch schneller erreichbar ist. Die Beratungsqualität ist sicherlich gleich gut, denn die Beratung wird ja eben gerade von einem Apotheker durchgeführt. Der weiß schon, was er tut. Glaubt mir. Und der weiß auch, wann er die  „Pille danach“ nicht abgibt und zu einem Gynäkologen schickt.

Pharmama hat hier einen ausgezeichneten Artikel geschrieben, wie sich die Beratung, Abgabe und Dokumentation aus Sicht der Apotheke organisieren lässt und gleich auf einen Vordruck für die Aufklärungsdokumentation verlinkt.

Rezidivprophylaxe bei der bipolaren Störung: Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter nur noch nach schriftlicher Aufklärung

Dr. Jan Dreher22 Kommentare

Valproat Aufklärungsbogen

Bild oben: Screenshot vom neuen verpflichtenden Aufklärungsbogen über die Risiken der Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter mit Valproat

Die Rezidivprophylaxe bei bipolaren Erkrankungen wird komplizierter. Es gibt zwar eine Reihe von wirksamen Substanzen, aber in den letzten Jahren haben sich bei den wichtigsten Vertretern neue Erkenntnisse über Nebenwirkungen ergeben, die bei der Auswahl des geeigneten Präparates beachtet werden müssen.
An neuen Erkenntnissen ist insbesondere hinzugekommen:

  • Während einer Schwangerschaft verabreichtes Valproat kann zu erheblichen Schäden beim Kind führen. Das BfArM hat daher einen Rote Hand-Brief hierzu herausgegeben und verlangt konsequenterweise die schriftliche Aufklärung über mögliche Gefahren. Außerdem stellt es diese Patienteninformation zur Verfügung.
  • Lithium kann bei jahrelanger Anwendung möglicherweise Nierentumore auslösen.

Doch der Reihe nach:

Wann braucht ein Patient eine Rezidivprophylaxe der bipolaren Störung?

Bei der Bipolaren Störung wechseln sich über die Jahre mehrere depressive Episoden, manche manische Episoden und viele Phasen der Gesundheit immer wieder ab. Ziel der Rezidivprophylaxe ist es, die Anzahl der depressiven und manischen Episoden innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von mehreren Jahren zu reduzieren und deren Stärke zu mindern. Wenn also ein Patient innerhalb von 10 unbehandelten Jahren 4 schwere depressive Phasen, eine schwere Manie und drei leichte depressive Phasen hätte, dann kann man hoffen, dass er durch eine Medikation mit einem Phasenprophylaktikum vielleicht während eines 10-jährigen behandelten Zeitraumes nur zwei leichte depressive Phasen und eine hypomane Phase haben würde.

Wogegen helfen die auch „Stimmungsstabilisatoren“ genannten Phasenprophylaktika nicht?

Meiner persönlichen Einschätzung nach helfen alle hier diskutierten Substanzen überhaupt gar nicht bei Stimmungsschwankungen, die über den Tag oder eine Spanne von einigen wenigen Tagen hinweg auftreten. Viele Patienten, gerade solche mit einer Borderline-Erkrankung, einer impulsiven Störung oder auch Teenager leiden sehr wohl unter instabiler Stimmung. Aber meiner Einschätzung nach bewirken Phasenprophylaktika hier leider nichts. Dennoch werden sie in dieser Hoffnung sehr oft verordnet. Wenn jemand mich auf eine geeignete Meta-Studie hinweisen kann, die mich davon überzeugt, dass ich im Unrech bin: Bitte gerne!

Welche Substanzen sind meiner Meinung nach wie wirksam in der Phasenprophylaxe?

In meiner persönlichen Einschätzung, die ich nicht anhand von Studien untermauern kann, sind die am häufigsten eingesetzten Substanzen ungefähr geschätzt subjektiv so wirksam: (Die Prozentzahlen sind als eine Art Wirksamkeitsskala gemeint; sie sagen nicht, dass von 100 Patienten so viele immer gesund bleiben…)

  • Lithium: 75 %
  • Valproat: 60 %
  • Carbamazepin: 50 %
  • Andere Antiepileptika (Topiramat, Pregabalin, etc): 30-40 %
  • Quetiapin: 0 %.

Also ich sage es hier noch mal ganz deutlich: Das sind meine persönlichen, vereinfachten Ansichten. Das ist nicht die objektive, endgültige Wahrheit. Und ich kann dazu keine ordentliche Studie nennen. Wenn jemand eine kennt: Bitte hier in die Kommentare. Suchen sollte man zunächst mal bei der Leitlinie zur Bipolaren Störung…

Nebenwirkungen der Phasenprophylaktika

Lithium

Über Wirkungen und Nebenwirkungen des Lithiums habe ich schon mehrfach geschrieben, zum Beispiel hier und hier. Bekannt ist, dass Lithium zu Störungen der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse und zu Nierenschädigungen führen kann. 0,5 % der mit Lithium behandelten Patienten sollen nach jahrelanger Behandlung eine Nierentransplantation brauchen, was in meinen Augen sehr viel ist. Die teratogene Gefahr von Lithium wurde über die Jahre immer wieder anders eingeschätzt, aktuell wird eher eine nur niedrige Gefahr angenommen. Neu diskutiert wird nun, dass eine langfristige Einnahme von Lithium (länger als 15 Jahre) fraglich die Entstehung von Nierentumoren begünstigen soll.

Valproat

Schon lange ist bekannt, dass Valproat zu einer erheblichen Gewichtszunahme führen kann. Als Enzyminhibitor kann es die Blutspiegel anderer Medikamente steigern. In den letzten Jahren ist zunehmend deutlich geworden, dass Valproat, wenn es in der Schwangerschaft gegeben wird, sehr häufig zu erheblichen Schädigungen des ungeborenen Kindes führen kann. Inzwischen geht man von folgenden Risiken für Kinder, die im Mutterleib Valproat ausgesetzt waren, aus:

  • 30-40 % zeigen schwerwiegende Entwicklungsstörungen wie Lernschwierigkeiten, reduzierte Intelligenz oder Symptome von Autismus oder ADHS.
  • 10 % entwickeln angeborene Missbildungen wie Neuralrohrdefekte.

Das BfArM hat daher inzwischen einen Rote-Hand-Brief zu Valproat herausgegeben. Valproat darf nun Frauen im gebärfähigen Alter nur noch gegeben werden, wenn andere Medikamente nicht gewirkt haben oder nicht vertragen worden sind. Eine sichere Verhütungsmethode soll empfohlen werden. Die Patientinnen müssen über die Risiken unmissverständlich aufgeklärt werden. Dafür hat das BfArM ein Musterformular entwickelt, das keine Unklarheiten läßt.

Carbamazepin

Carbamazepin ist ein klassischer Enzyminduktor und kann so den Blutspiegel bestimmter Medikamente bis zu deren Unwirksamkeit senken. Außerdem kann Carbamazepin manchmal zu Doppeltsehen, Schwindel und Hyponatriämien führen.

Fazit

  • Kein Phasenprophylaktikum ist unproblematisch. Man sollte daher nur noch dann eines verordnen, wenn die Indikation sicher gegeben ist. Die Hoffnung auf eine bessere affektive Stabilität über einen oder wenige Tage betrachtet gehört nach meiner Einschätzung nicht dazu.
  • Jeder Patient, der eine Phasenprophylaxe empfohlen bekommt, muss vernünftig über den möglichen Nutzen und mögliche Risiken aufgeklärt werden. Im Falle von Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter muss dies nun auf diesem Bogen dokumentiert werden und von beiden unterschrieben werden.
  • Lithium erscheint mir persönlich nach wie vor als das wirksamste Medikament. Man muss aber die Dosis sorgfältig am Blutspiegel orientieren, knapp wählen und soll die erforderlichen regelmäßigen Kontrolluntersuchungen einschliesslich Lithiumserumspiegel, TSH und Calzium durchführen. Die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass es Nierenschäden, im schlimmsten Fall Nierentumoren oder die Notwendigkeit einer Nierentransplantation verursachen kann. Nach Aufklärung und Risikoabwägung kann es nach gegenwärtigem Stand der Kenntnis auch Frauen im gebärfähigen Alter verordnet werden.
  • Valproat kann für Männer ein geeignetes Medikament sein. Für Frauen im gebärfähigen Alter ist es nicht mehr als Mittel der ersten Wahl zugelassen und sollte nach aller Möglichkeit durch eine Alternative ersetzt werden.
  • Carbamazepin erscheint zwar nicht als das allerwirkstärkste Medikament, ist aber in Monotherapie und bei langsamer Aufdosierung gut verträglich und erscheint recht sicher.

PsychCast !

Dr. Jan Dreher8 Kommentare

Es gibt spannende Neuigkeiten!

Zusammen mit meinem Freund Alexander Kugelstadt habe ich vor wenigen Wochen ein neues Projekt gestartet, das heute das Licht der Internet-Welt erblickt: Wir haben begonnen, einen Podcast aufzunehmen!

Alexander ist Arzt im Bereich der Psychosomatik und Journalist, ich selbst bin ja Psychiater. Da die beiden Fachbereiche eng bei einander stehen und doch oft völlig verschiedene Welten repräsentieren, ergibt sich schon daraus oft eine interessante Spannung. Im Podcast unterhalten wir uns über jeweils ein psychiatrisches / psychosomatisches / psychotherapeutisches oder irgendwie verwandtes Thema, das wir aus unterschiedlichen Perspektiven beleuchten. In der ersten Folge geht es ganz passend um das Thema „Kommunikation„. Die zweite Episode, die wir in etwa zwei Wochen veröffentlichen wollen, hat das Thema „Stationäre Psychotherapie„.

Wir haben den Podcast auf den Namen PsychCast getauft und laden Euch alle ein, dem PsychCast zu folgen und sehr gerne auch Fragen, Vorschläge, andere Meinungen und euer Feedback einzubringen. Wie dieser blog ist der PsychCast nicht als Ein-Weg-Veranstaltung gedacht, sondern als ein öffentlicher Austausch!

Ihr findet den PsychCast unter www.psychcast.de. Dort könnt ihr die Episode gleich ohne Umwege auf der Webseite hören. Oder ihr abonniert über den button dort den feed. Oder ihr tragt in den PodFetcher eurer Wahl einfach folgende feed-Adresse ein: http://psychcast.de/?feed=mp3.

Wie auch immer ihr den PsychCast hört: Alexander und ich wünschen Euch viel Spaß dabei und sagt uns eure Meinung dazu!

Smile !

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Lächeln macht glücklich. Wenn du wissen willst, wie glücklich es machen kann, guck dir diesen TED-Talk an.

Meine Lieblings-Studie hierin: Forscher haben sich alte Baseball-Karten genommen und das Aussehen der Spieler mit einer Reihe von interessanten Endpunkten Jahrzehnte später korreliert. Ein Ergebnis: Je weiter das Lächeln auf der Baseball-Karte war, desto länger haben die Baseball-Spieler gelebt.Voila_Capture 2015-02-28_08-22-35_nachm

Also, tu was für deine Gesundheit: Smile!