Autor: Dr. Jan Dreher

Fettlogic needs you!

Dr. Jan Dreher4 Kommentare

Wer den blog hier verfolgt weiß, dass ich große Stücke auf das Buch Fettlogik halte, das sehr interessant und sehr hilfreich verbreitete kognitive Abwege der Gewichtsregulation beschreibt. Der Mensch neigt ja allgemein zur Irrationalität, und wenn ein Stück Schwarzwälder Kirschtorte vor ihm liegt, wird das nicht besser. Das Buch zu lesen macht wirklich Spaß, weil man sich ständig selbst begegnet…

Die Autorin startet gerade eine Studie, die sich offenbar dem Thema Abnehmen und kognitiven Verzerrungen widmet, und bittet alle mit bisherigen oder aktuellen Diäterfahrungen (also wahrscheinlich 99,2 % der deutschen Erwachsenen) um ihre 10-minütige Teilnahme. Ich habe den Online-Fragebogen eben ausgefüllt, mach doch auch mit und click hier: http://mlci.net/umfrage/index.php/286963?lang=de.

PsychCast 014 ist online!

Dr. Jan Dreher2 Kommentare

Viel zu lang haben Alexander und Jan nicht mehr gepodcastet, dafür haben sie sich aber jetzt erstmalig im „real life“, kurz „RL“ getroffen und holen alles auf, was in den letzten Wochen besprochen gehört hätte. Hört das große Update zu: 

– DGPPN-Kongress 2015 
– Cannabis 
– Anti-Pepp-Demo 
– Stigmatisierung 
– Extremismus und Terrorismus: Krankheit oder Entscheidung
Hier findest Du die neue Folge: http://psychcast.de/pc014-update/

Für den Patienten gibt es keine Routineaufnahme ins Krankenhaus

Dr. Jan Dreher2 Kommentare

Wenn man etwas immer und immer wieder macht, stellt sich mit der Zeit eine Routine ein, und das ist auch gut so. Es erhöht die Effizienz und Qualität der Abläufe, wenn sich bestimmte Dinge in gut durchdachten, erprobten und geprüften Abläufen wiederholen. Auch die Aufnahme eines Patienten im Krankenhaus ist im Prinzip etwas, was in einem Krankenhaus mehrere tausend mal pro Jahr stattfindet; es gibt Ablaufbeschreibungen, ein erprobtes gewöhnliches Vorgehen und Routinen auch bei der Aufnahme ins Krankenhaus.

Andererseits stellt die Aufnahme ins Krankenhaus praktisch in jedem Fall für den Patienten eine absolute Ausnahmesituation dar. Ihn trifft ein Unfall, eine akute Erkrankung, ein bedrohliches Symptom und reißt ihn komplett aus seinem Leben heraus. Nichts von dem, was sonst so wichtig scheint, spielt im Moment der Krankenhausaufnahme noch eine große Rolle. In diesem Moment weiß man, dass die Gesundheit das wichtigste und grundlegendste von allem ist.

Wenn ein Kranker sich ins Krankenhaus begibt, unabhängig davon, ob er dies im Rahmen eines Notfalles oder mit einem vorher vereinbarten Termin tun, dann ist er in aller Regel voll von Sorgen, Ängsten, Nöten, oft auch Schmerzen und Beschwerden. Es fühlt sich so an, als sei er den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Krankenhauses auf Gedeih und Verderb ausgeliefert. Aber sagen wir besser: Er begibt sich in deren Hände.

Wenn die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Krankenhauses sich bei jedem einzelnen Menschen, der sich in ihre Hände begibt, klarmachen, dass dieser eine Mensch in einer für ihn extremen Ausnahmesituation ist, voller Angst, Ungewißheit und vielleicht Schmerzen und Nöten ist, dann können sie ihm eben genau so begegnen, wie man einem Menschen in Not begegnet: Sie können sich in Ruhe und ganz konzentriert auf ihn einlassen, ihm erklären, was los ist und was geschehen sollte, ihm von Mensch zu Mensch begegnen und ihm soweit das möglich ist seine Sorgen und Ängste nehmen. Und ihn dann ins Krankenhaus aufnehmen und die gemeinsam vereinbarte Therapie durchführen.

Dabei ist es natürlich erforderlich, intern gewisse Routinen zu verfolgen: Bei bestimmten Aufnahmeanlässen gibt es festgelegte Untersuchungen, die immer durchgeführt werden, es gibt Informationsflüsse, die regelmäßig eingehalten werden, und es gibt notwendige Handlungsschritte, die in bestimmten Situationen zuverlässig erfolgen müssen.

Aber eines gibt es nicht: Eine Routine für diesen einen aufgenommenen Menschen. Für ihn und für seine Angehörigen bleibt die Aufnahme ins Krankenhaus immer eine extreme Ausnahmesituation. Für ihn ist es keine Routine, aufgenommen zu werden.

Ich selbst war vor einigen Tagen in der Situation, einen geliebten Angehörigen notfallmäßig ins Krankenhaus aufnehmen lassen zu müssen. Die Mitarbeiter haben sich intern unzweifelhaft an eine gut erprobte Routine gehalten.

Aber gegenüber uns Angehörigen und gegenüber dem Patienten haben sie sich gerade nicht verhalten, als sei das alles Routine. Sie haben sich so verhalten, wie es sich für uns dargestellt hat: Als eine Ausnahmesituation, geprägt von Angst, Ungewissheit und Schmerz. Und darauf sind sie eingegangen. Sie wussten, haben uns gezeigt und zugelassen, dass es für uns keine Routine war.

Die Aufnahme ins Krankenhaus ist nur intern Routine, für den Patienten und seine Angehörigen ist und bleibt sie eine extreme Ausnahmesituation. Die Kunst ist, beides zugleich zuzulassen.

Die Behandlung unseres Angehörigen dauerte nicht lange, und sie ist inzwischen Gott sei Dank erfolgreich abgeschlossen. Für uns war es alles andere als Routine.

Von den Traumatisierten lernen: Der Westen braucht ein zweites Traumakonzept, um Flüchtlinge zu verstehen und ihnen zu helfen

Dr. Jan Dreher4 Kommentare

Ich habe schon etwas länger überlegt, wie ich dieses Thema gut formulieren kann, aber eben gerade ist ein Zeit-Artikel veröffentlicht worden, der die Sache auf den Punkt bringt.
Die Autorin Annika Reich beschreibt in diesem Artikel sehr differenziert, warum der in der amerikanischen Gesellschaft geprägte Begriff der Posttraumatischen Belastungsstörung, der aktuell häufig im Zusammenhang mit Flüchtlingen aus Syrien und anderen Krisengebieten verwendet wird, nicht passend sein muss.

Der Begriff des Traumas und der Posttraumatischen Belastungsstörung wurde nach dem Vietnamkrieg für amerikanische Soldaten geprägt, die aus einer heilen Welt kamen, dann in eine traumatische Kriegssituation geschickt worden sind, und danach in eine heile und komplett sichere Welt zurückkehrten.

Dieses Konzept ist aber nicht unmodifiziert übertragbar auf viele der Flüchtlinge, Vertriebene und Menschen, die fortgesetzt Gefahren und Verfolgungen ausgesetzt sind.

Die Ausgangssituation ist eine komplett andere für einen Menschen, der noch kein bestätigtes Aufenthaltsrecht, keinen dauerhaften Wohnraum, keine Aussicht auf Arbeit und Lebensunterhalt hat. Und noch einmal ganz anders für Menschen, die damit rechnen müssen, dass ihre körperliche und psychische Unversehrtheit auch in Zukunft noch gefährdet sein wird.

Daher sind auch die Behandlungskonzepte, die für die amerikanischen Soldaten entwickelt worden sind und hier auch wirksam waren, nicht 1:1 übertragbar. Die Psychotherapiemethode der Imagination eines Sicheren Ortes mit dem Ziel der Distanzierung von traumatisierenden Erlebnissen ist für einen Menschen ohne geklärtes Aufenthaltsrecht kaum hilfreich.

Auch haben andere Kulturen oft ein anderes Verständnis von Trauma. Annika Reich beschreibt, dass in der afrikanischen Kultur traumatisierte Frauen weniger als Opfer und mehr als Überlebende konzeptualisiert werden, was eine andere Qualität heilsamer Ressourcen in den Vordergrund rückt. Auch spielt es in anderen Kulturen eine größere Rolle, Teil einer funktionierenden und schützenden Gemeinschaft zu sein, als dies im Westen der Fall ist.

Der Artikel ist mehr als lesenswert, ihr findet ihn hier.

Auch Menschen, die von den Terroranschlägen in Paris traumatisiert worden sind, sind in einer anderen Lage, als die amerikanischen Soldaten nach dem Vietnam-Krieg. Sie sind in einer Hinsicht in einer schlechteren Lage. Denn ihr Sicherheitsgefühl ist ja zu Recht erschüttert. Es kann tatsächlich niemand garantieren, dass der nächste Anschlag nicht schon geplant ist und kommen wird.

Das heißt natürlich nicht, dass man für Flüchtlinge, Verfolgte oder jetzt in Paris, Frankreich und der gesamten westlichen Welt erschütterte Menschen keine wirksame Psychotherapie anbieten kann.

Aber man muss anerkennen, dass die bisherigen Modelle nicht unverändert passen und nicht einfach übertragen werden können. Dies könnte in manchen Fällen sogar schaden. Statt dessen ist in jedem Einzelfall zu prüfen, welche Ressourcen dem jeweils Betroffenen Menschen wirklich helfen können.

Ich denke, dass wir Menschen aus der ersten Welt von Menschen aus der dritten Welt werden lernen können und lernen müssen, ein gewisses Gefühl der Unsicherheit zu akzeptieren und damit umzugehen. Und wir tun gut daran, neu zu überdenken, welche Behandlung zu welcher Zeit einem traumatisierten Menschen wirklich helfen kann.

Also: Lernen wir von den Traumatisierten Flüchtlingen, welcher Umgang ihnen hilft, sich wieder zu stabiliseren. Lernen wir von feministischen Aktivistinnen, die Qualität der Überlebenden hervorzuheben. Lernen wir von Afrikanerinnen und Afrikanern, den Wert einer Gemeinschaft, die zusammen hält, zu schätzen.

Wenn wir das von den Betroffenen gelernt haben, und wenn wir den Traumatisierten durch vernünftige Politik sichere Rahmenbedingungen geschaffen haben, dann können wir anfangen, mit einer neuen Psychotherapie zu helfen.

Datenschutz die Zweite…

Dr. Jan Dreher5 Kommentare

OOPS,

ich wollte die Datenschutzerklärung nur als neue Seite auf Psychiatrietogo einbinden, nicht als post. Das habe ich inzwischen auch gemacht, hier aber noch mal als post etwas, was ich neu dazugelernt habe:

Wusstet Ihr, dass allein die Tatsache, dass ein Facebook „Like“-Knopf auf einer Seite angezeigt wird (wie bei jedem meiner blogposts und ungefähr bei 95 % aller blogposts in diesem Universum) Facebook schon ermöglicht, zu tracken, dass ihr auf der Seite wart, und zwar ohne dass ihr den „like“ Knopf wirklich betätigt? Und wenn ihr in einem anderen Tab des Browsers Facebook geöffnet habt und dort eingeloggt seid, und dann eine Seite aufruft, die den „Like“-button enthält, ohne dass ihr ihn drückt, dann ordnet Facebook diesen Seitenbesuch eurem Profil zu und personalisiert die bei euch angezeigte Werbung entsprechend. Kann man in den Facebook Privatsphäre-Optionen ausschalten, sei aber normalerweise eingeschaltet.

Etwas gruselig, wie ich meine.

Insofern ist es ganz gut, dass ich meine Seiten Impressum und Datenschutzerklärung nach kostenlosen Vorlagen von e-recht24.de angepasst habe.

Der Ahnen-Faktor

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Peter Teuschel hat ein neues Buch geschrieben: Der Ahnen-Faktor. Im Video oben erklärt er selbst, was ihr von dem Buch erwarten dürft.

In der Psychotherapie spielen Ahnen immer wieder eine große Rolle, oft als Quelle negativer Gedanken, negativer Selbstzuschreibungen oder als Quelle von nur mühsam zu überschreitender einschneidender Erfahrungen.

Dabei können die Ahnen auch Quelle und Traditionsgeber für Stärken und Resilienz sein.

Wie ist euer Verhältnis zu euren Vorfahren? Spielen Sie eine Rolle für euer jetziges Leben? Eher positiv? Eher negativ?

Bei Amazon findet ihr das Buch hier.

Klinik to go

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Aufsuchende Hilfen liegen aktuell voll im Trend der Überlegungen psychiatrischer Kliniken, wie akut-psychiatrisch erkrankten Menschen zu Hause geholfen werden kann, ohne eine stationäre Aufnahme. Diese Konzepte sind in anderen Ländern schon deutlich weiter verbreitet und für viele Patienten in bestimmten Situationen sicher eine gute alternative Behandlungsform, auch in einer akuten Krise.

Die Psychiatrische Klinik in Günzburg ist in diesem Bereich schon lange ein Vorreiter und sehr aktiv. Das neue Programm, dass in dieser Klinik entwickelt wird, soll wohl „Klinik to go“ heißen. (Auf deren homepage hat @senretlabus die Seite hier gefunden)
Freut mich sehr! Psychiatrie to go wünscht dem Programm viel Glück und bewirbt sich hiermit offiziell als Kooperationspartner für die Öffentlichkeitsarbeit!
🙂

Die telefonische Krankmeldung

Dr. Jan Dreher13 Kommentare

Krankmeldung

Das Formular für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist aus gutem Grunde dreiteilig. Der erste und der dritte Teil sind für die Krankenkasse und für den Arzt, auf diesem ist ein Feld für die Diagnosen vorgesehen. Der zweite Teil ist für den Arbeitgeber. Er ist kürzer und daher fällt in diesem kürzeren Durchschlag auch das Diagnosenfeld weg. Und das ist auch richtig so. Den Arbeitgeber gehen die Diagnosen nichts an. Er soll ab dem ersten Tag wissen, wie lange der Arbeitgeber voraussichtlich krank sein wird, ab dem dritten Tag braucht er auch eine Krankmeldung. Aber er braucht zu keinem Zeitpunkt eine Information, woran der Arbeitnehmer erkrankt ist.
Das Formular der AU-Bescheinigung bildet das eigentlich gut ab.

Was soll man also nicht tun:
– Man soll dem Arbeitgeber nicht den ersten Teil der AU mit Diagnose faxen, schicken oder mailen.
– Man soll auch bei der telefonischen Krankmeldung nicht sagen, was man hat. Man soll sagen, dass man krank ist, und wie lange man voraussichtlich krank sein wird. Das reicht völlig aus, und der Arbeitgeber darf auch nicht nachfragen.

Diagnosen sind ein zu Recht hoch geschütztes Gut, und es ist sinnvoll, sie so zu behandeln. Die Möglichkeit, dass eine Diagnose, gerade wenn es eine Diagnose aus dem psychiatrischen Bereich ist, von irgend jemandem falsch verstanden wird, ist ja ganz lebensnah. Also: Schützt, was Schutz verdient.

Welche Erfahrungen habt ihr mit dem Prozeß der Krankmeldung gemacht? Wird bei eurem Arbeitgeber erwartet, dass ihr sagt, was ihr habt? Schreibt eure Erfahrungen hier in die Kommentare!

Pharmaka in der Schwangerschaft: There’s an app for that!

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Die Frage, wie gut verträglich ein Medikament in der Schwangerschaft ist, löst auch bei Ärzten und Pharmakologen immer wieder Kopfzerbrechen aus. Selbst wenn man sich gut informiert zu haben glaubt, befürchtet man immer irgendwie, der nächste Thalidomid-Schrecken lauert schon in der Verpackung, wurde aber noch nicht entdeckt.

Der für mich mit Abstand hilfreichste Dienst seit mehr als 15 Jahren bei dieser Frage ist die Webseite www.ebryotox.de des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Berliner Charite. Hier kann man sich umfassend informieren und sogar per Online-Formular Anfragen an die dort tätigen Ärzte richten.
Nun habe ich entdeckt, dass Embryotox inzwischen auch eine App hat, die, einmal geladen, online und offline alle relevanten Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit zur Verfügung stellt. So kann man alles Wichtige immer auf seinem Telefon mit sich rumtragen. Perfekt!
Die iOS App findet ihr hier, die Android App hier.

Vortioxetin laut G-BA ohne Zusatznutzen

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Wie Prof. Gründer in seinem Blog in diesem Post ausführlich und detailliert berichtet, hat der G-BA entschieden, in Vortioxetin keinen erheblichen Zusatznutzen zu erkennen. Dies bedeutet, dass die Preisverhandlungen für Brintellix®, die laut Prof. Gründer bis zum 30. April 2016 abgeschlossen sein müssen, für Lundbeck schwierig werden. Wer sich für die genaue Argumentation interessiert, liest im oben verlinkten Artikel nach.

07.07.2016: Nachtrag: Inzwischen ist entschieden worden, dass Vortioxetin zum am 15. August dieses Jahres in Deutschland aus dem Vertrieb genommen wird.

Antidepressiva Vergleichsdosierungen: Stimm mit ab!

Dr. Jan Dreher13 Kommentare

Das schöne an so einem blog ist ja, dass man auch wissenschaftlich wenig fundierte Erfahrungswerte aufschreiben kann. Die veröffentlicht man, und dann kann man die Community fragen, welche Erfahrungen jeder einzelne Leser zu dieser speziellen Frage gesammelt hat.

Ich überlege schon seit einiger Zeit, ob es möglich ist, Vergleichsdosierungen der Antidepressiva zu bestimmen. Bei manchen Medikamenten ist das aus pharmakologischer Sicht einfach, so entsprechen 10 mg Escitalopram sowohl pharmakologisch als auch der Wirkung nach 20 mg Citalopram. Aber welche Dosis Duloxetin entspricht welcher Dosis Vortioxetin?

Ich habe zwei Varanten aufgeschrieben und möchte Euch bitten, mir zu sagen, welche für euch eher schlüssig ist.

Los geht´s:

Variante 1

Variante 1 hat für einige Medikamente einen Bruch zwischen der mittleren und der hohen Dosis, für andere Medikamente nicht. Die Dosissteigerungen sind nicht immer linear. Der schwierige Schritt ist der Unterschied zwischen einer hohen Dosis und einer sehr hohen Dosis. Bei einigen Medikamenten meine ich, dass die Verdoppelung der der mittleren Dosis eine hohe Dosis ergibt, so beim Citalopram, Escitalopram und Vortioxetin. Bei anderen Medikamenten meine ich, dass eine um 50 % höhere Dosis als die mittlere Dosis zu einer hohen Dosis führt, so bei Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin und Amitriptylin. Eine Verdoppelung der mittleren Dosis erscheint mir hier schon sehr hoch und oft nebenwirkungsreich. Natürlich sind die Kategorien “Hoch” und “Sehr hoch” nicht so gut kalibriert…

Medikament Niedrige Dosis Mittel Hoch Sehr hohe Dosis
Citalopram 10 mg 20 mg 40 mg –
Escitalopram 5 mg 10 mg 20 mg –
Venlafaxin 75 mg 150 mg 225 mg 300mg
Duloxetin 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg
Vortioxetin 5 mg 10 mg 20 mg –
Mirtazapin 15 mg 30 mg 45 mg 60 mg
Amitriptylin 50 mg 100 mg 150 mg 200 mg

Mathematisch überzeugender ist natürlich Variante 2:

Varante 2

Hier werden alle Dosierungen linear über die vier Dosisstufen erhöht. Wirkt diese Tabelle für Dich passender?

Medikament Niedrige Dosis Mittel Hoch Sehr hohe Dosis
Citalopram 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg
Escitalopram 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg
Venlafaxin 75 mg 150 mg 225 mg 300mg
Duloxetin 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg
Vortioxetin 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg
Mirtazapin 15 mg 30 mg 45 mg 60 mg
Amitriptylin 50 mg 100 mg 150 mg 200 mg

Stimm hier ab:

(Wenn Du dies in einem RSS-Reader oder per email liest, geh auf die Webseite http://www.psychiatrietogo.de und stimm da ab! Nach der Stimmabgabe siehst Du die Antworten der anderen Leser)

Duloxetin

Dr. Jan Dreher56 Kommentare

Cymbalta

Duloxetin

  • ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI).
  • ähnelt pharmakologisch dem Venlafaxin
  • wird oft bei Depressionen mit somatischen Anteilen und Somatisierungsstörungen eingesetzt.
  • ist zugelassen und bewährt in der Therapie der generalisierten Angststörung.
  • kann deutliche Absetzsymptome verursachen.
  • ist inzwischen als Generikum erhältlich, aber auch die Generika sind gegenwärtig noch deutlich teurer als andere SSRI und SNRI.

Geschichte

Duloxetin wurde 2004 zunächst zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie sowie zur Behandlung von Frauen mit Belastungsharninkontinenz zugelassen. Später folgten die Zulassungen zur Behandlung von Depressionen und generalisierten Angststörungen.

Pharmakologie

Duloxetin ist ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Sehr viel geringer ausgeprägt hemmt es auch bestimmte Dopamin-Rezeptoren.

Duloxetin wird im wesentlichen von den Cytochromen P450 1A2 und 2D6 metabolisiert und renal ausgeschieden.

Klinischer Einsatz

Viele Ärzte betrachten Duloxetin als einen etwas nebenwirkungsärmeren Nachfolger des Venlafaxins. Es gehört als SNRI pharmakologisch in die gleiche Untergruppe, hat aber bei höheren Dosierungen erfahrungsgemäß etwas weniger Nebenwirkungen.

Vermarktet wurde es zu Beginn sehr stark als Medikament zur Behandlung von Somatisierungsstörungen und bei begleitenden Schmerzen. Daher assoziieren viele Ärzte es auch mit diesen recht häufigen Syndromen. Pharmakologisch gibt es aber keinen überzeugenden Grund, warum Duloxetin hier wirksamer sein sollte als andere SNRI.

Dosierung

  • Startdosis: 60 mg/Tag.
  • Empfohlene Erhaltungsdosis: 60 mg/Tag.
  • Bei unzureichender Wirksamkeit kann auf die Höchstdosis von 120 mg/Tag gesteigert werden.
  • Bei Angststörungen wird eine Startdosis von 30 mg/Tag empfohlen.

Nebenwirkungen

Duloxetin kann wie alle SNRI unter anderem Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden, Unruhe und sexuelle Dysfunktionen verursachen. Vor allem plötzliches Absetzen kann zu typischen Absetzsymptome führen.

Mein persönliches Fazit

Obwohl Duloxetin seit 2014 als Generikum erhältlich ist, ist es gegenwärtig immer noch deutlich teurer als das in der Wirkung meiner Einschätzung nach gleichwertige Venlafaxin. Allerdings verursacht es meiner Einschätzung nach im höheren Dosisbereich weniger Nebenwirkungen, insbesondere weniger Unruhe und Getriebenheit als Venlafaxin. Die Patienten sind daher mit der Behandlung spürbar zufriedener. Ich verordne oft als Startdosis 30 mg/Tag, die ich nach drei Tagen auf 60 mg/Tag steigere. 90 mg verordne ich eher bei schweren Depressionen und Angststörungen. Die zugelassene Höchstdosis von 120 mg/Tag vermeide ich für die langfristige Behandlung, da unter dieser Dosis Unruhe und Getriebenheit häufig sind. Zu Beginn der Behandlung mit Duloxetin, insbesondere nach etwa zwei Wochen, erfrage ich sehr engmaschig und ausführlich suizidale Impulse.

Eure Erfahrung mit Duloxetin?

Welche Erfahrungen habt ihr mit Duloxetin gemacht? Ist es besser als Venlafaxin? Schreibt eure Erfahrungen in die Kommentare!

 

Copyright

 

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Escitalopram

Dr. Jan Dreher16 Kommentare

Geschichte

1989 patentierte Lundbeck das Citalopram, das seither in vielen Ländern zum mit Abstand häufigst verordneten Antidepressivum geworden ist, darunter auch Deutschland. Nachdem das Patent für Citalopram ausgelaufen war, patentierte Lundbeck das S-Enantiomer des Citaloprams, das Escitalopram (siehe Kapitel Pharmakologie). Inzwischen ist auch dieses patentfrei. Escitalopram wird zu einem nur noch geringfügig höheren Preis vertrieben als Citalopram, so dass in letzter Zeit zunehmend viele Ärzte in ihrem Verschreibungsverhalten Citalopram durch das möglicherweise besser verträgliche Escitalopram ersetzen.

Pharmakologie

Citalopram besteht aus zwei Enantiomeren. Enantiomere verhalten sich wie die linke Hand zur rechten Hand. Leg einmal deine linke Hand auf deine rechte Hand, so dass die Finger übereinander liegen. Du siehst, dass sie nicht deckungsgleich sind. Der Daumen der linken Hand liegt über dem kleinen Finger der rechten Hand und der kleine Finger der linken Hand liegt über dem Daumen der rechten Hand. Die beiden Hände sind nicht gleich. Sie sind nur spiegelbildlich. Genau so kommen die meisten Moleküle in der Natur vor. Häufig hat nur eine der beiden Varianten eine chemische Wirkung. Stellen dir einen Rezeptor diesbezüglich wie einen Handschuh vor. In einen linken Handschuh passt auch nur eine linke Hand. Genau so verhält es sich mit den beiden Molekülen, die im Citalopram enthalten sind. Citalopram ist eine Mischung aus gleichen Teilen S-(+)-citalopram und R-(-)-citalopram. Das wirksame Enantiomer ist das S-(+)-citalopram, getauft auf den handlicheren Namen Escitalopram. Nur dieses entfaltet die gewünschten Wirkungen (Zitiert aus: Dreher, J. (2014). Psychopharmakotherapie griffbereit. Schattauer Verlag.)

In 20 mg Citalopram sind 10 mg S-Citalopram (=Escitalopram) und 10 mg des wirkungslosen R-Citalopram enthalten. Aus diesem Grunde entsprechen 20 mg Citalopram immer 10 mg Escitalopram.

Klinischer Einsatz

Citalopram hat in den letzten Jahren ein breites Anwendungsgebiet in der Therapie von Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen und somatoformen Störungen erobert. Es ist in aller Regel gut verträglich und stark wirksam. In den letzten Jahren ist allerdings die Erkenntnis hinzugekommen, dass Citalopram, vor allem in höheren Dosierungen, zu einer Verlängerung der QTc-Zeit führen kann, was im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen kann. Daher findet sich in der Fachinformation zu Citalopram eine Begrenzung der Höchstdosis und die Empfehlung von regelmäßigen EKG-Kontrollen.

Eine Zeit lang galt Escitalopram in dieser Hinsicht als verträglicher, was darauf zurück geführt wurde, dass R-Enantiomer des Citaloprams im Escitalopram ja eben nicht enthalten ist. Es ist aber unklar, ob nur das S-Citalopram Nebenwirkungen verursacht, ob sowohl das S-Citalopram als auch das R-Citalopram zu gleichen Teilen Nebenwirkungen verursacht, oder ob sogar nur das R-Citalopram Nebenwirkungen verursacht.

In der Hoffnung, dass zumindest ein Teil der Nebenwirkungen auf das R-Citalopram verursacht wird, verordneten daher zunehmend viele Ärzte Escitalopram anstelle des Citaloprams. Dieser Trend setzt sich fort, da inzwischen auch Escitalopram als Generikum verfügbar ist und die Preise sich daher denen des Citaloprams angleichen.

Inzwischen finden sich allerdings auch in der Fachinfo von Escitalopram die gleichen Warnhinweise wie in der für Citalopram, namentlich wird dort auch erwähnt, dass Escitalopram eine dosisabhängige Verlängerung des QTc-Intervalls verursachen kann.

Preise

100 Tabletten Citalopram 20 mg kosten gegenwärtig etwa 17 €. 100 Tabletten Escitalopram 10 mg (die gleich wirkstark sind, sie Kapitel Pharmakologie), kosten etwa 23 €.

Dosierung

Escitalopram wird immer in der halben Dosis des Citaloprams verordnet, 10 mg Escitalopram entsprechen 20 mg Citalopram.

Man verordnet bei Patienten bis zum 65. Lebensjahr 10-20 mg Escitalopram, bei Patienten ab dem 66. Lebensjahr 5-10 mg Escitalopram.

Nebenwirkungen

Escitalopram kann wie alle SSRI zu Übelkeit und gastrointestinalen Beschwerden führen. Auch können Unruhezustände mit Symptomen wie Nervosität, Zittern und Unrast auftreten. Oft gehen diese Nebenwirkungen nach einigen Tagen der Behandlung wieder weg.

Wie bei allen SSRI kann es nach dem Absetzen des Medikamentes – vor allem nach plötzlichem Absetzen – zu unangenehmen Absetzerscheinungen kommen. Diese äußern sich häufig in sogenannten „brain-zaps“, unangenehmen elektrisierenden Mißempfindungen vor allem am Kopf, aber auch Schwindel, Schlaflosigkeit, Schwitzen, Unruhe und anderen Symptomen. Diese klingen in der Regel etwa zwei Wochen nach dem Absetzen des Präparates ab, können im Einzelfall aber auch länger anhalten.

Mein persönliches Fazit

Ich selbst vermute, dass die Nebenwirkungen des Citaloprams, insbesondere die dosisabhängige QTc-Zeit-Verlängerung, vom wirksamen Enantiomer des Citaloprams, dem Escitalopram verursacht werden. Anhand einer Untersuchung nachweisen kann ich das aber nicht. Insofern ergibt sich kein wesentlicher Vorteil von Escitalopram. Die Preise haben sich aber inzwischen sehr weit angenähert, 100 Tabletten Escitalopram 10 mg kosten nur noch 6 € mehr als 100 Tabletten Citalopram 20 mg. Der bisher relevante wesentliche Nachteil des Escitaloprams ist damit weitgehend weggefallen.

Es bleibt aber ein Vorteil des Escitaloprams bestehen: Wenn man halb so viele potentiell nebenwirkungsreiche Moleküle eines Medikamentes geben kann, ist dies einfach besser, als wenn man doppelt so viele Moleküle gibt. Man soll, wenn man medikamentös behandelt, so milde und so gezielt wie irgend möglich in den Transmitter-Stoffwechsel des Menschen eingreifen. Daher präferiere ich in letzter Zeit Escitalopram gegenüber Citalopram.

Eure Meinung

Wie geht ihr mit diesen beiden Substanzen um? Bevorzugt ihr weiterhin Citalopram? Wechselt ihr jetzt, wo der Preisunterschied geringer wird, auf Escitalopram? Wie seht ihr die Unterschiede zwischen den beiden Medikamenten? Schreibt eure Einschätzung in die Kommentare!

Copyright

 

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

PC013 Mobbing: im Gespräch mit Dr. Peter Teuschel

Dr. Jan Dreher3 Kommentare

Endlich wieder ein Gast im PsychCast – und zwar ein ganz besonderer: Wir sprechen mit Dr. Peter Teuschel, Psychiater und Psychotherapeut, über seinen bekannten Blog Schräglage, sein Portal Die schwarze Herde und seine Sach- und Fachbücher Mobbing, Bullying, Das schwarze Schaf und sein Geschichtenband “Der Mann, der sich in die Zebrafrau verliebte”. Wir sprechen mit Peter über das Leben als Arzt, Blogger und Buchautor, die Notwendigkeit einer guten Zeiteinteilung und über das leider oft verkannte Phänomen “Mobbing” aus ärztlicher Sicht.

Die Folge findet ihr hier.

THC-Entzugspsychose

Dr. Jan Dreher13 Kommentare

Es gibt ein recht typisches psychiatrisches Krankheitsbild, das nicht jeder in der Psychiatrie Tätige gut kennt, daher möchte ich es hier mal vorstellen.

Fallbeispiel: Der 28 jährige Hr. K. kommt per RTW zur stationären Aufnahme. Er sei auf der Straße aufgefallen, weil er wild gestikuliert habe, mit Unsichbaren gesprochen habe, hilflos und getrieben gewirkt habe. In der Exploration berichtet er, dass er die Stimme des Schicksals höre, diese informiere ihn fortlaufend über aktuelle Geschehnisse der Weltpolitik, die er den anderen mitteilen wolle. Er müsse nicht mehr schlafen und nicht mehr essen, er sei in einem Geistzustand, der dies überflüssig mache. Er sei niemals zuvor in psychiatrischer Behandlung gewesen, die Stimme des Schicksals höre er erst seit einer Woche, zuvor sei etwas ähnliches nie in seinem Leben vorgekommen. Er habe bis vor vier Wochen über viele Jahre täglich etwa 5 Joints THC geraucht. Seine Freundin habe ihm jedoch davon abgeraten, daher sei er seit 4 Wochen komplett THC-abstinent. Andere Drogen konsumiere er nicht und habe er auch nie konsumiert.

Dieses Fallbeispiel ist typisch für eine THC-Entzugspsychose. Patienten, die jahrelang THC in höherer Dosierung konsumieren, und dies plötzlich absetzen, haben etwa 2-4 Wochen danach ein deutlich erhöhtes Risiko, an einer fulminanten psychotischen Episode zu erkranken. Das verwundert auch nicht, da Cannabinoid-Rezeptoren in verschiedenen Regelkreisen aktiv sind, die im Mittelhirn das Gleichgewicht der Dopamin-Konzentration mit beeinflussen. Und wenn dies aus der Bahn kommt, kann nun mal eine psychotische Symptomatik resultieren.
Die Therapie der THC-Entzugssymptomatik unterscheidet sich nicht von der Therapie anderer psychotischer Zustände. Nach einigen Tagen mit einem Neuroleptikum geht sie zumeist deutlich zurück, nach wenigen Wochen Behandlung im psychiatrischen Krankenhaus sind die Patienten zumeist wieder fit. Ich empfehle dann in der Regel, die Neurolepsie für etwa sechs Monate fortzusetzen. Schafft der Patient es, drogenabstinent zu bleiben, kann man hoffen, dass sechs Monate nach Ende der psychotischen Symptomatik das Neuroleptikum abgesetzt werden kann und keine psychotische Symptomatik zurück kommt.

Drogeninduzierte Psychosen sind ja allgemein bekannt. Kennt ihr auch Fälle von THC-Entzugspsychosen? Dann schreibt eure Erfahrungen in die Kommentare!

Das chinesische Vergütungsmodell kommt nach Sachsen…

Dr. Jan Dreher1 Kommentar



Es heißt, dass ein Landarzt in China früher nur von seinen gesunden Patienten bezahlt worden sei. Die Dorfbewohner hätten sich an ihn wenden können, wenn sie wollten, dass er ihre Gesundheit schütze. Er habe sie beraten und unterstützt, gesund zu bleiben. Solange hätten seine Schützlinge ihm auch jeweils einen monatlichen Obolus zukommen lassen.
Wenn jemand krank geworden sei, habe er die Zahlungen pausiert; da der Arzt seinem Teil des Paktes, den Betroffenen gesund zu halten, nicht nachgekommen sei. Erst nach erfolgreicher Behandlung und Genesung habe der Patient dann wieder die monatlichen Zahlungen aufgenommen.

Das System erscheint mir sinnvoll. Das hat jetzt offenbar auch die AOK Sachsen erkannt und eine Kontaktunabhängige Jahrespauschale mit den sächsischen Hausärzten vereinbart. Für jeden eingeschriebenen Patienten bezahlt die AOK dort 120 € pro Jahr an den Hausarzt. Egal, wie oft der ihn sieht, untersucht oder behandelt.
Für besonders kranke Chroniker gibt es zwei gestaffelte Sonderpauschalen. Das ist zwar nicht ganz konsequent das alte chinesische Modell, aber es bietet dennoch viele Vorteile. So fällt der Zwang weg, jeden Patienten einmal pro Quartal einzubestellen, und es ist auch wieder problemloser möglich, am Quartalsende einen Termin zu bekommen. Darüber hinaus vereinfacht es die Abrechnung. Sächsische Hausärzte sind knapp, und sie stehen nicht im Verdacht, zu wenig zu leisten oder zu viel zu liquidieren.
Ich finde dieses Vergütungsmodell für Hausärzte sinnvoll und das Projekt sehr interessant.

Die Quelle im Ärzteblatt findet ihr hier.

Ig Nobelpreise 2015 verliehen!

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Den Ig-Nobelpreis (englisch-/französischsprachiges Wortspiel: ignoble unwürdig, schmachvoll, schändlich) erwarte ich jedes Jahr mit fast so viel Spannung wie den normalen Nobelpreis. Erfreulicherweise berichtet die Zeit immer sehr gründlich darüber. Eine prima Zusammenfassung findet ihr in diesem Zeit Artikel.

In der Kategorie „Diagnostische Medizin“ wurde der Preis für diese Arbeit im Britisch Medical Journal vergeben. In dieser Studie wurde eine neue Diagnostik des entzündeten Blinddarms vorgestellt: Je stärkere Schmerzen ein Patient auf dem Weg zum Krankenhaus hat, wenn er mit dem Auto schnell über einen „schlafenden Polizisten“, einen „speed bump“ fährt, desto eher handelt es sich um einen entzündeten Blinddarm. In einem englischen Krankenhaus wurden Patienten mit Unterbauchschmerzen befragt, wie stark ihre Schmerzen beim Überfahren der speed bumps waren. Im weiteren Verlauf wurde die normale Diagnostik durchgeführt, bei einigen wurde der Blinddarm entfernt und histopathologisch untersucht. So konnte im Nachhinein ermittelt werden, dass die Angabe starker Schmerzen beim Überfahren der speed bumps eine Sensitivität von sagenhaften 97 % und eine Spezifität von 30 % für eine akute Blinddarmentzündung hat. Die Diagnostik sei treffender als bisher verwendete Befragungstechnik nach Ort, Wandern und Qualität der Schmerzen. Es wird vorgeschlagen, die Frage nach Schmerzen beim Überfahren von speed bumps in die telefonische Abklärung einer Anfrage an den Rettungsdienst aufzunehmen. Ich freue mich schon auf nach Höhe, Breite und Hubbelwinkel standardisierte schlafende Polizisten vor Notaufnahmen…

Also ich erkenne beim Ig Nobelpreis fast nie, was an diesen Erkenntnissen irgendwie weniger ersthaft sein soll, als an den mit mehr Ernsthaftigkeit anerkannten Studien. Auch die Erkenntnisse, dass alle Säugetiere von mehr als 3 Kg Gewicht ihre Blase in durchschnittlich 21 Sekunden entleeren, finde ich absolut wissenswert… 🙂

Gründen wir die PsychCast Partei?

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Im PsychCast-Gesundheitspolitik-Talk für den Psych-Bereich sprechen wir über unsere jeweils TOP-3-Herausforderungen für unsere Fachgebiete und stellen unsere Lösungsvorschläge bzw. Forderungen an die Politik vor. Naturgemäß spricht Jan Dreher mehr für die Wege der Psychiatrie und Psychotherapie und Alexander für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Wie gewohnt gibt es eine große gemeinsame Schnittmenge. Hier ein paar Links zur Sendung: Psychotherapierichtlinie, Pressemitteilung des BDPM (“Alexanders” Berufsverband) zum Direktstudium Psychotherapie, Kurzbericht über die Rolle der Ärzte in der Akutversorgung psychisch Kranker, psychiatrische Versorgung von Flüchtlingen, Mental Case App., Artikel: “Für eine Psychotherapie ist das Hirn nicht gemacht“.

Die aktuelle Folge „PC012 Gesundheitspolitik – unsere Forderungen für die Psychosomatische Medizin & Psychiatrie“ findet ihr hier.

TED Talk des Tages

Dr. Jan Dreher5 Kommentare

…  oder warum Drogen alleine so wenig süchtig machen wie die Kriminalisierung der Süchtigen eine drogenfreie Welt schafft…

you live you learn. Was am besten dann geht, wenn man inspirierende Quellen für neue Gedanken hat. Leute, die einem Ideen vorstellen, die das eigene Weltbild verändern können. Erweitern. In Frage stellen. Ich will ja nicht pathetisch werden, aber wenn Du solche Ideen suchst, dann wirst Du bei www.ted.com leicht fündig. Zwar sind die meisten in englischer Sprache, aber wen das nicht stört, der ist bei TED gut versorgt.

Zuletzt habe ich „Everything you think you know about addiction is wrong“ gesehen. Wie denkst Du über:

  • Heroin macht nach wiederholtem Konsum praktisch immer süchtig.
  • Kokain, frei verfügbar gemacht, wird ausgiebig konsumiert.
  • Ein erfolgreicher Kampf gegen die Drogen-Mafia führt über die Kriminalisierung des Konsums.

Drei mal „JA!“? Dann guck dir mal hier.

P.S.: Du pendelst? TED-Talks gibt es auch als Podcast aufgearbeitet; sehr sehr empfehlenswert: Die TED Radio Hour.

PC011 Genetik vs. Biographie oder wie wir wurden, wer wir sind und wenn ja, wieviele?

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Nach der Sommerpause geht´s heute mit einer neuen Folge des PsychCasts weiter.

Wir sprechen darüber, wie wir zu dem Menschen geworden sein könnten, der wir sind. Auch reden wir über Halluzinationen und Pseudohalluzinationen (Hörerinnenfrage), die Kunst, sich über Kleidung zu beeinflussen, Skepsis gegenüber des Positiven Denkens, den SozioPod und die Hörerbeteiligung beim Liveauftritt, den Klappentext des Buches “Biographische Anamnese unter tiefenpsychologischem Aspekt” von Annemarie Dührssen.

Laden könnt ihr die neue PsychCast Folge hier.