Moderne Behandlung des Delirs: Ein how-to-Video für Praktiker

Im Delir gebe ich doch immer Haldol und Diazepam, oder? Warum das fast immer falsch ist, und wie ich es nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft richtig machen kann, erkläre ich euch in diesem Video.

Das Delir

Zu diesem Thema habe ich auch ein Video bei YouTube gepostet, das findet ihr hier:

Man braucht ja immer mal einen Lehrbuchtext zum Delir. Ich habe hier einen Vorschlag erstellt. Dieser Vorschlag steht mit Blick auf die mögliche zukünftige Verwertung mal nicht unter creative commons, sondern das Copyright bleibt bei mir. Wer Lust und Zeit hat, mag ihn lesen und mir Hinweise geben, wie ich ihn noch weiter verbessern könnte. Oder sagen, dass er schon ganz gut ist… 🙂

(tl;dr: too long, didn´t read): Delir
– Das Delir ist eine reversible, typischerweise fluktuierende organisch bedingte Störung der Orientierung, des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit. Oft sind der Schlaf-Wach-Rhythmus gestört, es können Agitation und psychotische Symptome bestehen.

– Therapeutisch müssen immer die Ursachen des Delirs behandelt werden. Darüber hinaus sollen Basismaßnahmen durchgeführt werden, wie ausreichende Flüssigkeitssubstitution, Schmerzbehandlung, Absetzen anticholinerger Medikamente, Schutz vor störenden Reizen, gute Orientierung schaffen, eigenes Hörgerät und eigene Brille zur Verfügung stellen und ähnliches.

– Benzodiazepine dann und nur dann geben, wenn Agitation besteht.

– Antipsychotika dann und nur dann geben, wenn psychotische Symptome / Halluzinationen vorliegen.

– Im Alkoholentzugsdelir sind Clomethiazol oder Benzodiazepine sowie Antipsychotika indiziert.

Psychiater haben immer wieder mit der Behandlung von Delirien zu tun. Ob als Komplikation einer Alkoholentzugsbehandlung, in der Gerontopsychiatrie bei einer einfachen Exsikkose, auf der Intensivstation als postoperatives Delir oder bei einem Übermaß an anticholinerger Medikation: Delirien zu erkennen und zu behandeln gehört zu den grundlegenden Aufgaben des Psychiaters.

Der Begriff Delir stammt vom Lateinischen „De lira ire“. „De“ heißt „aus“; „lira“ bedeutet „Gleis, Spur“ und „ire“ heißt „gehen“. Übersetzt heißt es also „aus dem Gleis gehen“ oder „aus der Spur geraten“.

Das Delir beginnt meist plötzlich aufgrund einer körperlichen Störung der Gehirnfunktion. Es zeigt typischerweise einen fluktuierenden Verlauf und ist grundsätzlich reversibel. Klinisch imponieren Desorientierung, Verkennung der Umgebung, Störungen von Gedächtnis und Aufmerksamkeit und in manchen Fällen Halluzinationen. Psychomotorisch zeigen sich Auffälligkeiten, die vom Stupor über nestelnde, ungerichtete Bewegungen hin bis zu starker Agitation reichen können. Der Schlaf ist oft im Sinne einer Schlaf-Wach-Rhythmus-Umkehr mit nächtlicher Unruhe gestört.

In der ICD-10 wird das Delir so charakterisiert:

  • Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
  • Wahrnehmungsstörung (Gedächtnis, Orientierung)
  • Psychomotorische Störungen
  • Schlafstörungen
  • Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
  • Nachweis einer organischen Grundlage

Auf Intensivstationen sind delirante Zustände mit ca. 30-80% aller dort behandelten Patienten sehr häufig. Insbesondere postoperativ kommt es bei vielen Patienten zu Verwirrtheitszuständen. 

Die früher oft verwendete Bezeichnung “Durchgangssyndrom” für postoperative Delirien verharmlost die Symptomatik allerdings und ist in dieser Hinsicht irreführend. Tatsächlich verlängern Delirien die Krankenhausbehandlungsdauer, gehen in bis zu einem Viertel der Fälle mit bleibenden kognitiven Funktionsstörungen einher und führen zu einer erhöhten Sterblichkeit. 

Prävention 

Es gibt gut etablierte und einfache Maßnahmen, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Delirs zu reduzieren. Dazu gehören unter anderem:

  • Orientierungshilfen wie Uhr und Kalender
  • Eigenes Hörgerät, eigene Brille
  • Angemessene Schmerzbehandlung
  • Vermeidung unnötiger Stationswechsel
  • Feste und gleichbleibende Ansprechpartner
  • Frühe Mobilisierung
  • Schutz vor vermeidbarem Lärm, auch durch medizinische Geräte
  • Nachts möglichst dunkles Patientenzimmer
  • Schlafverbesserung
  • Vermeidung unnötiger Polypharmazie
  • Vermeidung unnötiger anticholinerger Medikamente

Medikamentöse Prophylaxe

In den bisherigen Studien zeigte sich, dass zumindest Antipsychotika keine prophylaktische Wirksamkeit gegen die Entwicklung eines Delirs haben. Neben den oben genannten Basismaßnahmen gibt es somit aktuell keine wirksame medikamentöse Delirprophylaxe.

Diagnostik 

Die Diagnostik vor allem des hypoaktiven Delirs gelingt sicherer mit etablierten Testverfahren, wie dem kostenlos in deutscher Sprache erhältlichen CAMICU für Intensivpatienten und dem CAM-S für Patienten auf Normalstationen. Da insbesondere das hypoaktive Delir leicht übersehen werden kann, sollte insbesondere auf Intensivstationen routinemäßig ein Screenings auf Delirien mit einem solchen standardisierten Testverfahren durchgeführt werden.

Klassifikation der Delirien

Aus klinisch-therapeutischer Sicht ist es am sinnvollsten, das Delir nach der vermuteten Ursache zu klassifizieren, also beispielsweise Delir bei Exsikkose oder Alkoholentzugsdelir. 

Innerhalb dieser Gruppen kann man dann nach dem Grad der psychomotorischen Erregung in hypoaktive Delirien, Delirien vom Mischtyp und hyperaktive (agitierte) Delirien unterscheiden.

Eine weitere Differenzierung mit therapeutischer Konsequenz ist die Frage, ob es sich um ein Delir ohne psychotische Symptome/Halluzinationen oder mit psychotischen Symptomen/Halluzinationen handelt. 

Man stellt sich also immer diese drei Fragen, um zu einer therapieleitenden Arbeitsdiagnose zu kommen:

  • Wie ist die Psychomotorik? (Hypoaktives Delir, Delir vom Mischtyp, hyperaktives Delir)
  • Welche Ursache für das Delir vermute ich? (Postoperatives Delir, Delir bei Exsikkose, Alkoholentzugsdelir, Benzodiazepinentzugsdelir, Delir, Delir bei Demenz,…)
  • Liegen psychotische Symptome vor? (Delir ohne psychotische Symptome / Halluzinationen, Delir mit psychotischen Symptomen / Halluzinationen)

So entsteht eine aus diesen drei Komponenten zusammengesetzte Diagnose wie zum Beispiel „Hypoaktives postoperatives Delir ohne psychotische Symptome“ oder „Agitiertes Alkoholentzugsdelir mit psychotischen Symptomen“. Diese Art der Diagnose ist geeignet, uns den Weg zur richtigen Therapie zu leiten.

Therapie

Das Delir ist ein medizinischer Notfall, der ein zügig beginnendes und wirksames multifaktorielles Therapiekonzept erfordert. 

Behandelbare Ursachen eines Delirs müssen natürlich immer zuerst behandelt werden. Zu den häufig anzutreffenden und gut behandelbaren Delirursachen gehören unter anderem Infektionen, Elektrolytstörungen, Substanzentzug, Blutzuckerentgleisungen, Schmerzen und Hypoxien. Eine ausreichende Versorgung mit Flüssigkeit gelingt oft nur durch die Gabe von Infusionen.

Wie sieht es mit der Gabe von Benzodiazepinen aus?

Früher war es üblich, jedes Delir mit Benzodiazepinen zu behandeln. Das ist inzwischen nicht mehr geboten. 

Unstrittig sinnvoll ist die Gabe von Benzodiazepinen im Alkoholentzugsdelir und im Benzodiazepinentzugsdelir. 

Bei allen anderen Delirien soll man Benzodiazepine oder verwandte Sedativa dann und nur dann geben, wenn eine Agitation besteht, also beim agitierten / hyperaktiven Delir oder einem Delir vom Mischtyp. Im hypoaktiven Delir soll man nach Möglichkeit keine Benzodiazepine geben. Eine Ausnahme im hypoaktiven Delir kann bestehen, wenn der Patient deutlich geängstigt wirkt, dann ist die Gabe des Benzodiazepins zur Anxiolyse sogar sinnvoll, um eine der delirverstärkenden Ursachen, die Angst, zu behandeln. 

Man muss aber sagen, dass die Versorgungsrealität hier etwas anders aussieht. Es gibt viele Ärzte, die auch im hypoaktiven Delir niedrig dosiert Benzodiazepine, vorzugsweise Lorazepam, geben, in der Hoffnung, dadurch die Dauer des Delirs zu verkürzen. Dieses Vorgehen wird nicht durch Studien gestützt und es wird davon abgeraten, man sieht diese Behandlungspraxis dennoch nicht selten.

Antipsychotika

Früher war es auch üblich, bei allen Delirien Antipsychotika zu geben. Auch das ist nicht mehr indiziert.

Im Alkoholentzugsdelir und im Benzodiazepinentzugsdelir ist der Nutzen von Antipsychotika belegt1. Üblich ist die Gabe von Haloperidol, alternativ kann man auch Risperidon geben.

Bei allen anderen Delirien gilt: Man soll Antipsychotika dann und nur dann geben, wenn auch psychotische Symptome, zum Beispiel Halluzinationen bestehen.

Übersicht Therapie des Delirs

  1. Seitz DP, Gill SS, Psychiatry LZJOC, 2007. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review.
  2. Zoremba N, Coburn M. Acute confusional states in hospital. Dtsch Arztebl Int. 2019;:1–8. 
  3. van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, et al. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(7):680–690. doi:10.1001/jama.2018.0160
  4. S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015)

Crystal Aufklärungsseite Sachsen neu am Netz

Sachen hat ein ernsthaftes Crystal-Problem, und wenn ihr mich fragt, dauert es nicht mehr lange, bis Crystal auf breiter Front auch die westlichen Bundesländer erreicht hat. In den Metropolen ist es schon verfügbar, aber offenbar noch nicht so häufig anzutreffen.

Ein frühzeitig aufgenommener Kampf gegen Crystal ist bundesweit sinnvoll, denn dieses Teufelszeug führt seine Konsumenten meist ungebremst in den Abgrund.

Die Seite Crystal.Sachsen ist neu am Netz und informiert sachlich über Wirkungen, Nebenwirkungen, Therapieoptionen und auch den Kampf des Landes Sachsen gegen Crystal.

Ich wünsche Sachsen, dass die anderen Bundesländer und der Bund es in diesem Kampf jetzt unterstützen. Im eigenen Interesse.

Zeitleisten erstellen mit Easy Timeline

In der Psychiatrie ist es oft entscheidend, sich ein klares Bild vom zeitlichen Ablauf einer Erkrankung und deren Behandlung zu machen. Oft braucht man einen Überblick, wie sich die Erkrankung über die gesamte Lebenszeit dargestellt hat, und wann welche Therapie eingesetzt wurde.

Und dann kommen oft noch weitere Faktoren dazu:

  • Wo und wie wohnte der Patient?
  • War er in einer Partnerschaft?
  • Gab es einen relevanten Drogenkonsum?
  • Wie sah es beruflich aus?

Und vieles mehr. Und das alles soll man sich so visualisieren, dass man einen vernünftigen Überblick hat. Man soll also wissen, wann die erste Krankheitsepisode war, welche Therapie dann eingesetzt wurde, wie lange es unter dieser Therapie stabil lief, wann es unter welcher Therapie und welchen Rahmenbedingungen wieder zu einem Rückfall gekommen ist, wie oft diese Rückfälle sich wiederholt haben und so weiter.

Kann man alles auf einem DIN A4 Blatt machen, und sollte das auch viel öfter tun. Aber für Fallvorstellungen und Präsentationen empfehle ich das Mac Programm Easy Timeline. Im Video stelle ich es vor:

http://youtu.be/KX7q7011rYs

Einen sehr guten 30 minütigen Screencast von Screencastsonline, der Easy Timeline erklärt, findet ihr hier: https://www.youtube.com/watch?v=swGA8xvkYcU

 

Die Psychotherapie der Zwangserkrankung oder wie man Laster loswird

Heute habe ich einen Workshop des bekannten, auf die Therapie von Zwangskrankheiten spezialisierten Therapeuten Hansrüdi Ambühl aus Bern besucht. Fassen wir zusammen:

Symptome der Zwangserkrankung

Bei Zwangskrankheiten gibt es in der Regel zwei voneinander abgrenzbare Symptombereiche:

A) Zwangsgedanken und Zwangsimpulse

Sie wirken aufputschend, das heißt, sie beunruhigen den Kranken, machen ihn nervös und verursachen Angst und große Anspannung. Beispiele sind:

Zwangsgedanken

  • “Habe ich, als ich vorhin mit dem Auto um die Ecke gebogen bin, einen Fahrradfahrer umgefahren, der jetzt hilflos am Boden liegt?”
  • “Habe ich den Briefkasten wirklich ganz vollständig ausgeleert, oder könnte ich irgendwie irgendwo im Briefkasten noch etwas übersehen haben?”

Zwangsimpulse

  • “Ich habe den Impuls, jemanden auf der Straße mit obszönen Begriffen anzuschreien.”
  • “Wenn mir auf der Landstraße ein Auto entgegen kommt, habe ich manchmal den Impuls, das Steuer umzureißen und auf die entgegenführende Spur zu fahren, frontal ins andere Auto.”

B) Zwangsrituale

Sie wirken auf den Betroffenen beruhigend. Es sind Handlungen, die der Patient für sich erfunden hat, von denen er gemerkt hat, dass sie ihm helfen, die Anspannung zu reduzieren, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpulse in ihm ausgelöst haben. Durch die Zwangsrituale kommt er wieder zur Ruhe. Beispiele sind:

  • Händewaschen
  • Kontrollieren
  • Dinge abzählen
  • Kognitive Rituale (z.B. In Gedanken minutiös nachvollziehen, wie man den Briefkasten ausgeleert hat)

Die Zwangsrituale werden ausgeführt, um die Angst und Anspannung, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpule ausgelöst haben, abzubauen.

Therapie der Zwangserkrankung

Das übergeordnete Prinzip der Psychotherapie bei Zwangskrankheiten ist, dem Patienten zu vermitteln, dass er sich nicht zum Sklaven seiner Zwangsgedanken und Zwangsimpulse machen lassen muss. Und dass er Zwangsgedanken und Zwangsimpulse haben kann, ohne mit einem Zwangsritual reagieren zu müssen. Der erste Teil der Therapie ist daher die

Psychoedukation

  • Jeder hat manchmal unanständige, aggressive oder unangemessene Gedanken. Das ist ganz normal.
  • Man kann das Denken nicht so gut willentlich steuern. Manche Gedanken kommen einfach.
  • Gedanken sind keine Handlungen. Niemand nimmt wirklich einen Schaden, wenn der Patient lediglich einen Gedanken oder Impuls hat. Er tut es ja nicht. Gerade Zwangskranke wollen ja um gar keinen Preis eine sozial unangemessene Handlung begehen. Daher passiert das auch praktisch nie.

Veränderung der Bewertung der Zwangsimpulse

Die Lastwagenmethapher:  Zwangskranke denken oft, dass sie sich ihren Zwangsgedanken und Zwangsimpulsen mit voller Kraft entgegenstellen müssen, damit diese nicht wahr werden. Das ist, wie wenn sie einen Lastwagen auf der Straße sehen, sich auf die Straße vor den Lastwagen stellen und mit vorgestreckten Händen versuchen, diesen aufzuhalten. Klappt natürlich nicht. Statt dessen rät Dr. Ambühl ihnen, sich gedanklich einen Campingstuhl zu nehmen, sich drauf zu setzen, wie man sich an den Straßenrand setzen würde, und jedesmal, wenn ein Zwangsgedanke kommt, einen Strich auf einer (realen) Strichliste zu machen. Bis der Gedanke vorbei gezogen ist. Dann kommt vielleicht schon der nächste Zwangsgedanke, und dann macht man wieder einen Strich auf seiner Strichliste. Am Abend zählt man die Striche. So lernt man, die Sache viel gelassener zu sehen. Dies führt zu einer ganz anderen Bewertung der Bedeutung der Zwangsgedanken und Zwangsimpulse, so dass im Laufe der Zeit auch immer weniger Striche am Abend auf der Liste erscheinen.

Reaktionsverhinderung

Das zweite therapeutische Prinzip ist es, zu erlernen, dass man eine Situation, in der der Patient Zwangsgedanken oder Zwangsimpulse erlebt, auch aushalten kann, ohne sein Zwangsritual zu vollziehen. Das ist zwar zunächst mal sehr unangenehm, aber irgendwann hört diese Anspannung auf. Und je öfter man das macht, desto weniger stark bildet sich diese Anspannung beim nächsten mal aus. Der Körper habituiert. Wichtig ist, dass man bei der Exposition mit einer auslösenden Situation immer auch eine Reaktionsverhinderung durchführt. Praktisch sieht das zum Beispiel so aus:

Hr. Z. hat ausgeprägte Ängste, er könne sich beim Berühren von Türklinken mit Bakterien infizieren. Jedes Mal, wenn er in einem öffentlichen Gebäude eine Türe anfasst, muss er sich danach mehrfach nach einem ganz festen Ritual die Hände waschen.

Sein Therapeut vereinbart mit ihm, eine Expositionsübung mit Reaktionsverhinderung durchzuführen. Der Patient soll die Türklinke des Praxisraumes anfassen. Danach soll er aber gerade nicht seine Hände waschen. Es wird eine Anspannung im Patienten entstehen. Diese soll er so lange aushalten, bis sie abklingt. Das ist manchmal nach 30 Minuten der Fall, manchmal nach 3 Stunden. Wichtig ist, dass der Patient so lange aushält, bis die Anspannung weitgehend abgeklungen ist. Wenn er erlebt, dass sie auch ohne Zwangsritual abklingt, und diese Übung alleine immer wieder durchführt, wird er recht bald einen guten Teil seiner Zwangsrituale los sein.

Pharmakotherapie

Zusätzlich zur Psychotherapie gibt man in der Regel SSRI im Rahmen der Pharmakotherapie der Zwangserkrankung.

Am 13.06.2012 kommt Prof. Berger ins Alexianer Krankenhaus Köln

Im Rahmen des Alexianer Therapieforums hält Prof. Berger, Freiburg, einen Vortrag zum Thema: “ Was wirkt in der Psychotherapie”. Auf das ausgezeichnete Psychiatrie Lehrbuch von Berger hatte ich hier schon hingewiesen. Im Vortrag wird er sicherlich die Methodik und vieles zum aktuellen Stand der Psychotherapieforschung berichten. Der Vortrag findet am 13.06.2012 von 14:00-16:00 statt und ist kostenlos.

Zusätzlich bietet er einen workshop an, und zwar am 14.06.2012 von 09:00 bis 13:00 Uhr. Das Thema des workshops wird noch bekannt gegeben. Er ist kostenpflichtig. Anmeldungen sind hier möglich.

Am 18./19.4.2012 kommt Prof. Revenstorf zum Alexianer Therapieforum ins Alexianer Krankenhaus Köln

Im Rahmen des Alexianer Therapieforums hält Prof. Revenstorf, Tübingen, den Vortrag: ”Einführung in die Hypnotherapie”. Der Vortrag findet am 18.04.2012 von 14:00-16:00 statt und ist kostenlos. Zusätzlich bietet er hierzu ein Trainingsseminar an, und zwar am 19.04.2012 von 09:00 bis 13:00 Uhr. Für die Teilnahme am workshop fällt eine Gebühr von 45 € an. Anmeldungen sind hier möglich.

Dirk Revenstorf studierte Psychologie in Hamburg und habilitierte in München. Er ist Professor für klinische Psychologie an der Universität Tübingen und hatte 1995-1997 eine Professur an der Universidad de las Americas in Puebla (Mexico). Von 1984-1996 war er Präsident der Milton Erickson Gesellschaft für klinische Hypnose. Seine Forschungsschwerpunkte sind: Persönlichkeitstheorie, Forschungsmethodik, Therapieforschung, Verhaltenstherapie, Hypnose, Paartherapie, Psychotherapie-Ausbildung. Er hat 16 Bücher und mehr als 180 Zeitschriftenartikel und Buchkapitel über Forschungsmethodik, Persönlichkeit, Psychotherapie, Hypnose und Paartherapie veröffentlicht. Er erhielt den Pierre Janet Award of Clinical Excelence (Intern.Soc.Hypnosis) und den Milton Erickson Preis. Er ist Regionalstellenleiter der Milton-Erikson-Gesellschaft Tübingen, wo er auch Hypnose in der Psychotherapie praktiziert.

Ein besonders interessantes Buch von ihm ist: „Die geheimen Mechanismen der Liebe: 7 Regeln für eine glückliche Beziehung„.

Also: Termin vormerken, Köln besuchen und einen spannenden Vortrag und workshop über Hypnose in der Psychotherapie erleben!