Monat: März 2012

Gruppenpsychotherapien sind oft wirksamer als Einzelpsychotherapien

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Wenn ein Mensch sagt, er möchte eine Psychotherapie machen, dann denkt er oft zunächst einmal an eine klassische Gesprächseinzelpsychotherapie im typischen Setting: Therapeut und Klient sitzen sich gegenüber, man ist zu zweit und trifft sich einmal die Woche, immer zu zweit.
Und es gibt auch sehr sehr viele Situationen, in denen Einzelpsychotherapie genau das passende Setting ist. Immer dann, wenn sehr individuelle Probleme besprochen werden und sehr spezifische Lösungen erarbeitet werden, ist die Einzelpsychotherapie die effektivste Form.
Aber es gibt auch viele Indikationen, in denen eine Gruppenpsychotherapie mehr Nutzen stiften kann als eine Einzeltherapie, und es gibt sehr viele Indikationen, in denen eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie den größten Nutzen bringt.
Klassische Gruppentherapien in der Psychiatrie sind ja:

  • Depressionsgruppen
  • Angstbewältigungsgruppen
  • Gruppen zum Training sozialer Kompetenzen
  • Psychoedukative Gruppen
  • DBT Gruppen
  • Angehörigengruppen

Das Besondere an einer Gruppenpsychotherapie ist, dass die Teilnehmer voneinander lernen und nicht alleine auf ihre eigenen Überlegungen oder die Unterstützung durch den Therapeuten angewiesen sind.
Zu erfahren, dass mehrere Andere sehr ähnliche Probleme haben hilft sehr, den Blick zu erweitern und oftmals zu erkennen, dass viele Beschwerden, Sorgen und Einschrankungen nicht eine unabwendbare Folge der verfahrenen Situation, in der sich der Einzelne befindet, sind, sondern Ausdruck eines Musters, das bei anderen auch auftritt. Und mit dem jeder Einzelne eben auch schon viele Erfahrungen gemacht hat, die man austauschen kann. Das entlastet schon mal sehr. Und jeder Einzelne hat auch zumindest in einzelnen Bereichen oder in bestimmten Situationen Erfolge im Kampf gegen die belastenden oder dysfunktionalen Muster erreicht.
Von den Mitbetroffenen lernen ist aber meiner Meinung nach die wirksamste Art zu lernen. Denn das hier Vorgestellte ist keine abstrakte Theorie, sondern hat sich ja offenbar in der Praxis bewährt. Die anderen Gruppenmitglieder können sich denjenigen, der eine neue Lösung zu einem geteilten Problem vorstellt, als Modell nehmen, um das eigene Verhalten mit dieser Inspiration zu modifizieren. Den die Vorbilder sind authentisch, glaubwürdig und erfahren…
Im Bereich der ambulanten Psychotherapie werden Gruppentherapien von den Krankenkassen sehr wohl bezahlt, der organisatorische Aufwand ist allerdings so hoch (welchen Raum nehme ich für 8 Patienten, kommen denn auch alle, sonst rechnet es sich doch nicht…), dass Gruppentherapien meiner Meinung nach viel zu selten ambulant angeboten werden.
In vielen Psychiatrischen Krankenhäusern ist die Lage besser, aber oft auch noch verbesserungsfähig…

Das Patent für Quetiapin ist nun abgelaufen

Dr. Jan Dreher7 Kommentare

Zum 25.03.2012 ist das Patent für Quetiapin abgelaufen. Dies gilt nur für die unretardierte Darreichungsform, Seroquel Prolong ist noch patentgeschützt. Zahlreiche Generikahersteller bieten nun Quetiapin an, die Preise bewegen sich bereits nach unten. Die 25 mg Tablette ist bei Hexal 75 % billiger als das Original, die höheren Dosierungen sind gegenwärtig auch bei den Generikaherstellern noch recht teuer, aber der Wettbewerb wird´s schon richten…
Gegenwärtig kostet eine Original-Packung Seroquel 200 mg mit 100 Tabletten 363 €; der billigste Generikahersteller nimmt im Moment pro 100 Stück 200 mg 87,95 € (TAD mit Quentiax). (Danke für den Hinweis im Kommentar, Apotheker30!)
Auch Galantamin (Erstanbieter: Reminyl) ist jetzt patentfrei…

Grenzen erleben: Keine Ausstellung, sondern eine Erfahrung

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

http://www.grenzenerleben-koeln.de

Museumsbesuche und Ausstellungen können sehr langweilig sein. Sie können aber auch sehr spannend sein. Letzteres sind sie am ehesten dann, wenn ich etwas erleben kann, selbst etwas erfahren kann.

Die Ausstellung GRENZen erLEBEN ist für alle diejenigen konzipiert, die einmal ERFAHREN möchten, wie sich bestimmte außergewöhnliche psychische Erlebnisweisen anfühlen. Das Foto oben ist von der website der Ausstellung. Wenn ich durch diesen Raum gehe, erlebe ich offenbar, wie es ist, das Gefühl zu haben, alle schauen mich an, beobachteten mich und sind hinter mir her. Die Mitwirkenden inszenieren das offenbar sehr authentisch…

Die Ausstellung ist geöffnet vom 23.3. – 5.4.2012, sie findet ganz zentral im Mediapark in Köln statt. Die Veranstalter beschreiben sie selbst folgendermaßen:

Herzstück dieser Ausstellung, die mit Betroffenen entwickelt worden ist, sind zwei Erlebnisräume, die mittels verschiedener produzierter Reize einen authentischen Eindruck vermitteln, wie sich Depression und Schizophrenie „anfühlen“. Abseits der gängigen Multiplikatoren, wie Bücher, Vorträge und Filme, informiert und entmystifiziert GRENZen erLEBEN durch Selbsterfahrung und durch aktive Auseinandersetzung und ist damit eine vollkommen andere Form der Information und Aufklärung zum Thema psychische Erkrankung. GRENZen erLEBEN trägt durch das persönliche Erlebnis nachhaltig zur Entstigmatisierung psychisch Kranker bei.
GRENZen erLEBEN als Erfahrungs- und Erlebniswelt richtet sich an die interessierte und nicht-betroffene Allgemeinbevölkerung. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft Köln stehen für Fragen zur Verfügung. Die Begleitung/Betreuung der Schulklasen wird zum größten Teil durch das Projekt „Schule trifft Psychiatrie“ des SPZ Ehrenfelds übernommen.
Die Ausstellung wird durch ein umfassendes und abwechslungs-reiches Rahmen- und Abendprogramm aus Fachvorträgen von Experten, Lesungen u.a. von Betroffenen, Filmvorführungen etc. ergänzt. Das Abendprogramm startet täglich ab 19:30 Uhr.

Ort:
Mediapark 6, Köln (Parkhaus MediaPark) / Anfahrt
(Haltestellen U: Christopstr./Mediapark oder U/S: Hansaring)

Öffnungszeiten:

Montag bis Freitag: 10:00 – 13:00 und 14:00 – 19:00 Uhr
Samstag und Sonntag: 11:00 – 19:00 Uhr
Abendprogramm (täglich): ab 19:30 Uhr
Schulklassen (26. – 30. März): 08:00 – 12:00 Uhr (Anmeldung erforderlich)
Gruppen: ab 7 Personen ist eine Anmeldung erforderlich

GRENZen erLEBEN und sämtliche Veranstaltungen des Rahmen- und Abendprogramms sind für alle Besucher kostenlos. Die Eckhard Busch Stiftung ist dankbar für Ihre Spenden – bitte klicken Sie hier.

Die Eckhard Busch Stiftung ist Veranstalter von GRENZen erLEBEN.

Man sieht nur, was man kennt. Heute: Das Serotoninsyndrom

Dr. Jan Dreher8 Kommentare

Früher hörte man häufiger vom Serotoninsyndrom. In der Zeit, in der irreversible MAO-Hemmer wie zum Beispiel Jatrosom N (Tranylcypromin) häufiger in der Therapie der Depression eingesetzt wurden, klärten die Psychiater auf, dass diese Medikamente nur mit einer bedachten Ernährungsweise eingenommen werden dürfen. Tranylcypromin hemmt den Abbau endogener Amine, was die antidepressive Wirkung erklärt. Es hemmt aber auch den Abbau von Aminen, die mit der Nahrung zugeführt werden, wie etwa Tyramin, das in höherer Konzentration in Käse, Rotwein, Bananen, Geflügelleber oder Schokolade vorkommt. Eine zu hohe Tyramin Konzentration macht sympathomimetische Nebenwirkungen wie Blutdrucksteigerung und Tachykardie. Das muss man auch heute noch wissen, denn es gibt immer wieder Patienten, die Jatrosom N verordnet bekommen. Und hier kann es natürlich im Rahmen von unangemessener Diät zu einem monoaminergen Syndrom kommen.
Die Kombination von Jatrosom mit einem anderen serotonergen Medikament ist kontraindiziert, wäre aber natürlich ein klassischer Auslöser eines Serotonin Syndroms. Weitere Stoffe, deren gleichzeitige Einnahme ein Serotonin-Syndrom auslösen kann, sind:

  • MAO-Hemmer
  • SSRI wie Citalopram
  • SNRI wie Duloxetin und Venlafaxin
  • Trizyklische Antidepressiva
  • Lithium
  • Opiat-Schmerzmittel
  • Triptane (zur Behandlung der Migräne)
  • Kokain, Amphetamine, Ecstasy

Für das Serotonin Syndrom gelten die Diagnosekriterien nach Sternbach:
A) Neuverordnung oder Dosissteigerung eines serotoninergen Medikaments
B) Vorliegen von mindestens drei der folgenden Symptome:

  • Bewusstseinsstörung
  • Agitation (Aufgeregtheit ohne erkennbaren Grund)
  • Myoklonien (Muskelverkrampfungen)
  • Hyperreflexie (gesteigerte Reflexe)
  • Schwitzen
  • Frösteln
  • Tremor (Zittern)
  • Diarrhoe (Durchfall)
  • Koordinationsstörung
  • Fieber

C) Ausschluss anderer Ursachen: Infektionen, metabolische Störungen, Abusus oder Entzug von Substanzen
D) Keine kürzlich begonnene Therapie oder Dosissteigerung eines Neuroleptikums.

Differenzialdiagnose

Das klinische Bild des Serotonin-Syndroms ähnelt dem des Malignen Neuroleptischen Syndroms (MNS), das ebenfalls durch die neueren Antidepressiva ausgelöst werden kann.

„Faustregel“ zur Unterscheidung: Beim Serotonin-Syndrom ist der Betroffene hyperaktiv und agitiert, beim MNS gehemmt bis bewegungsunfähig.

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p>In der Wikipedia finden sich noch einige weitere Informationen zum Serotoninsyndrom: Wikipedia:Serotoninsyndrom.

Hilfsangebote in Köln zum Thema Ess-Störungen

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Informationen und Hilfsangebote in Köln zum Thema Ess-Störungen
Unter diesem link könnt ihr die Broschüre „Informationen und Hilfsangebote zum Thema Ess-Störungen“ des Arbeitskreises Ess-Störungen Köln downloaden. Sie enthält kurze Erklärungen der häufigen Ess-Störungen, einen Fragebogens für Eltern, der helfen soll, zu erkennen, ob das eigene Kind vielleicht von einer Ess-Störung betroffen sein könnte sowie auf jeweils einer Seite dargestellt eine vollständige und zugleich übersichtliche Darstellung der relevanten ambulanten und stationären Kölner Hilfsangebote.

Die Broschüre ist gut geeignet, sie Eltern oder Betroffenen, die auf der Suche nach adäquater fachlicher Hilfe sind, an die Hand zu geben.

Neulich im Nachtdienst: HiLoPe, 50j, weiblich

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Es begab sich aber in der Nacht, dass eine hilflose Person: (Rettungsdeutsch: HiLoPe) am Hauptbahnhof erschien und nicht mehr weiter wußte. Die Bundespolizei, die für Bahnhöfe zuständig ist, versuchte aufzuklären, um wen es sich handelte. Die Dame war nun aber körperlich und geistig behindert und konnte keine Auskunft geben. Die Bundespolizei fand also die Identität nicht heraus und ließ die HiLoPe, 50j, weiblich per Rettungsdienst ins nächste Krankenhaus bringen. Das stellte fest, dass jetzt so direkt ja keine Krankheit vorliege, man müßte einfach nur wissen, wer die Dame sei und wo sie wohne. Man rief die örtliche Polizei. Eine Vermißtenmeldung lag nicht vor, auch diese konnte die Identität nicht feststellen. Aber man wußte, wer für „Kriseninterventionen bei geistig Behinderten“ zuständig ist und brachte die inzwischen etwas müde gewordene Dame ins zuständige Psychiatrische Krankenhaus.

Zum Glück war der AvD ein erfahrener Arzt. Er gab der HiLoPe zur Begrüßung die Hand, griff dann an die Innenseite des Kragens des Pullovers, den sie anhatte und las den Namen, der auf dem Wäscheschild stand, wie es in Pflegeeinrichtungen landauf landab üblich ist. Ein Anruf bei der Polizei ergab die Adresse des Pflegeheimes, bei der die Bewohnerin mit ihrer Meldeadresse gemeldet ist, und ein weiteres Telefonat später fuhr ein Wagen des Heimes zum Krankenhaus, um die Bewohnerin abzuholen. Sie war nun nicht mehr hilflos.

Sport hilft gegen alles. Darüber vergißt man leicht, dass es oft wirklich hilft…

Dr. Jan Dreher3 Kommentare

Sport hilft ja bekanntlich gegen alles. Arteriosklerose, Demenz, Diabetes, Depressionen; es gibt praktisch keine Volkskrankheit, gegen die Bewegung nicht einen wasserdicht nachgewiesenen prophylaktischen Effekt hat.

Und das stimmt auch, woraus wir als erstes mal für uns selbst folgern sollten, regelmäßig Sport zu treiben, dann können wir auch die Patienten hierzu motivieren. Nun sind die meisten nachgewiesenen positiven Wirkungen des Sports langfristige. Das ist wahrscheinlich auch der Grund, warum kaum jemand genug Sport macht.

Aber es gibt zwei Fälle, in denen Sport sofort wirkt, und gerade in diesen Fällen sollten wir ihn im stationären Bereich öfter empfehlen:

  1. Bei akuter Anspannung. Manche Kliniken haben einen Boxsack, manche Kliniken haben einen immer zugänglichen Kraftraum, aber fast alle Kliniken haben irgendeine Möglichkeit, sofort Sport zu machen, zur Not auf einem Fahrradtrainer oder einfach durch joggen. Bei akuten Spannungszuständen raten die Behandler oft zu Entspannungsübungen, wahrscheinlich weil die Worte so gut zueinander passen. Tatsächlich können die meisten Menschen bei starker Anspannung nicht erfolgreich eine Entspannungsübung machen. Wenn ich auf 180 bin kann ich mich nicht mit „meine Füße sind warm und schwer“ beruhigen. Das geht in der Regel nur, wenn ich allenfalls eine Anspannung von vielleicht 5 von 10 habe. Bei mehr wird es oft scheitern. Bei sehr hoher Anspannung kann aber Sport, und zwar richtiger Sport, der einen ins Schwitzen bringt, über ausreichend lange Zeit, sehr wirksam helfen. Die meisten Gesunden kennen den Impuls, Laufen zu gehen oder sich auszupowern, wenn sie unter Dampf sind. Wir sollten das im Rahmen des Skills-Trainings öfter empfehlen. Aber keine Gymnastik, keine milde Bewegung, sondern richtig Sport mit einem Puls von mehr als 130 über mehr als 20 Minuten!
  2. Sport hilft wirksam gegen depressive Zustände, und das auch innerhalb weniger Wochen. Auch hier sollte es einen sehr ernst genommenen Platz in der Therapieempfehlung haben.

Die stationäre Behandlung ist auf ein Ziel außerhalb des Krankenhauses gerichtet

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Wenn jemand in stationäre Behandlung in ein psychiatrisches Krankenhaus kommt, dann deshalb, weil außerhalb des Krankenhaus ein Problem aufgetreten ist, dass er ohne die Hilfe des Krankenhauses nicht lösen konnte. Aufgabe des stationären Aufenthaltes ist daher, von Anfang der Behandlung an ein Ziel zu verfolgen, das außerhalb des Krankenhauses liegt. Nämlich das Problem zu lösen, das die Krankenhausbehandlung notwendig gemacht hat.

Häufig ist es so, dass die Aufmerksamkeit schnell darauf gerichtet wird, innerhalb der Station besser zurechtzukommen; Probleme mit Mitpatienten besser angehen zu können und innerhalb des Krankenhauses besser dran zu sein. Das ist als Mittel zum Zweck auch in Ordnung. Ziel muss es aber sein, außerhalb des Krankenhauses wieder so gut zurecht zu kommen, dass das Krankenhaus nicht mehr erforderlich ist. Dieses Ziel von Anfang an konkret zu benennen und nicht aus den Augen zu verlieren ist sehr wichtig.

Die wichtigste Aufgabe zu Beginn der Behandlung ist es daher, sich darüber zu einigen, welche Ziele realistisch zu erreichen sind und erreicht werden sollen. Und zwar nicht in Formulierungen wie: „Mir soll es wieder besser gehen.“ „Ich will mehr Selbstbewußtsein haben.“ „Ich möchte wieder gerne zur Arbeit gehen.“ Denn diese Ziele sind nicht konkret genug formuliert. Es ist daher nicht erkennbar, was zu tun ist, um sie zu erreichen. Und es wäre nicht erkennbar, wenn sie erreicht wären.

Statt dessen sollte man möglichst konkrete, bildlich vorstellbare und terminierte Ziele benennen, wie: „In der ersten Juni-Woche möchte ich mit der Personalabteilung besprechen, dass ich nach dem Hamburger Modell wieder einsteigen will.“ „Ich möchte am Donnerstag hier auf der Station mit meinem Mann sprechen, dass wir die Kinderbetreuung gerechter unter uns aufteilen.“ „Ich möchte von hier aus in den Sportverein gehen und das die nächsten vier Wochen kontinuierlich fortsetzen.“ Diese Ziele sind erreichbar.

Und daher sind die Belastungserprobungen nach Hause auch kein Urlaub von der Therapie, sondern hier findet die konkrete Überprüfung der Fortschritte statt und genau hier entscheidet sich, wie es weitergeht. Die Erprobung zu Hause ist das Herz der Therapieplanung.

Werden die Kinder wirklich immer kranker?

Dr. Jan Dreher7 Kommentare

Ein Artikel in der März Ausgabe der Clinical Pediatrics zeigt, dass die Rate an ADHS Diagnosen und ADHS Medikationen in den letzten 20 Jahren in Amerika buchstäblich in den Himmel geschossen ist. Die hier gezeigte Grafik zeigt an, bei wie vielen von je 1000 Arztkonsultationen von 5-18 jährigen Jungen bzw. Mädchen die Diagnose ADHS gestellt wurde und wie oft dies spezifisch, entweder mit dem Amphetamin Ritalin oder dem Simulanz Atomoxetin nehandelt wurde.

Im Jahr 1991 wurde die Diagnose noch bei 40 von 1000 Jungen in diesem Alter, die zum Arzt gebracht wurden, gestellt, mediziert wurden 25 von 1000 Jungs. Im Jahr 2008 wurde die Diagnose bei 140 von 1000 Jungen gestellt, 105 von 1000 wurden behandelt.

Das kann jetzt natürlich bis zu zwei Gründe haben: Entweder ADHS wurde früher zu selten diagnostiziert (stimmt vielleicht) oder / und ADHS wird heute mit Abstand zu häufig diagnostiziert.

Also mich muss man dazu nicht fragen. Ich kann mir zwar zum einen vorstellen, dass es früher zu selten diagnostiziert wurde, aber ich bin absolut sicher, dass es gegenwärtig mit weitem Abstand zu häufig diagnostiziert wird. Hat man früher oft noch gesagt: „Jungs sind in dem Alter halt hibbelig“ ist heute die Erwartungshaltung der Eltern an den Arzt: „Der Junge schreibt nur noch vieren, Sie wissen doch selbst, dass er die Kriterien eines ADHS erfüllt, verschreiben Sie ihm Ritalin“. Und das in Amerika noch weitaus stärker als in Deutschland, die oben genannte Studie bezieht sich auf die amerikanische Verschreibungspraxis.

Die Kriterien für ADHS sind aber eben auch recht unspezifisch, und mit etwas Willfährigkeit erfüllen die viele.

In der Erwachsenenpsychiatrie begegnen mir auch viele Menschen, die sagen, sie hätten zwar in der Kindheit kein ADHS diagnostiziert bekommen, aber sie seien auch leicht ablenkbar. Amphetamine hätten immer eine schöne Wirkung auf sie gehabt, dass müsse doch als Selbstmedikation verstanden werden, ich möge doch nun bitte Ritalin verschreiben. Ich lehne das regelmäßig ab. Mein Angebot, mal einen Versuch mit Atomoxetin zu machen, hat aus dieser Gruppe noch keiner angenommen bzw. länger als eine Woche mitgemacht.

Ich habe aber auch zwei PatientInnen gehabt, die schon als Kind glaubhaft die Diagnose ADHS wirklich hatten und im jungen Erwachsenenalter von mir Ritalin weiter verordnet bekommen haben.

Es gibt ADHS natürlich schon, aber seltener als von den Patienten und ihren Eltern vermutet.

Sclar DA, Robison LM, Bowen KA, Schmidt JM, Castillo LV, and Oganov AM (2012). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Children and Adolescents in the United States: Trend in Diagnosis and Use of Pharmacotherapy by Gender.Clinical pediatrics PMID: 22399571

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Dr. Jan Dreher170 Kommentare

Nehmen wir an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt dem auch zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein bestimmtes Vorgehen, dass ich in bestimmten Fällen anwende. Ich habe hier mal versucht, dies aufzuschreiben:

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Konstellation 1: Der erfolgreich vorbehandelte Patient: Auf meine Frage: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt und haben Sie es gut vertragen?“ antwortet er zwei mal mit „Ja“, d.h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat und wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.

Konstellation 2: Der bislang unbehandelte Patient: Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde empfehle ich in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Es wirkt schnell und verläßlich. Es macht nicht müde und es macht keine Gewichtszunahme. Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich auch für Risperidon entscheiden. (Das stimmt sogar mit dem Ergebnis meiner kleinen Umfrage überein: Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen: hier). In Dosierungen bis 4 mg pro Tag ist es meist gut verträglich und macht meist keine EPMS. In höheren Dosierungen kann es EPMS machen.

Konstellation 3: Risperdal hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen. Der Pat. ist nicht adipös: In der zweiten Stufe empfehle ich in der Regel Zyprexa (nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme aufgeklärt habe). Es wirkt ebenso sicher, verläßlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber tatsächlich eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Daher lasse ich das Gewicht bei Beginn der Behandlung mit Zyprexa messen. Treten Heißhungerattacken oder eine Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.

Konstellation 4: Zyprexa hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen: Wenn Risperdal in Stufe eins wegen mangender Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste, und in Stufe zwei Zyprexa nicht gut ging, dann versuche ich in der dritten Stufe Solian. Wenn Risperdal EPMS gemacht hatte, dann überspringe ich diesen Schritt.

Konstellation 5: Mit Risperdal, Zyprexa und Solian stellte sich kein Erfolg ein: In der vierten Stufe muss ich ein Neuroleptikum auswählen, dass gegebenenfalls etwas weniger wirkstark ist als Risperdal, Zyprexa und Solian, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Abilify, Zeldox, Seroquel (meine Einschätzung zu Seroquel findet ihr hier) und Serdolect in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Abilify führt häufig zu Akathisie, ich setzte es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Zu Serdolect sind diese Hinweise zu beachten. Zeldox und Seroquel werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.

Konstellation 6: Eine Monotherapie klappt nicht: In der fünften Stufe wähle ich eine Kombinationstherapie aus zwei Neuroleptika. Geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche wähle ich gut verträgliche, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksame Präparate aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Neuroleptika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

  • Gruppe 1: EPMS-Gefahr: Haldol, Solian, Risperdal
  • Gruppe 2: Gewichtszunahme-Gefahr: Clozapin, Zyprexa, manchmal Seroquel
  • Gruppe 3: Akathisie-Gefahr: Abilify

Konstellation 7: Alle oben genannten Stufen wurden nicht gut vertragen: Ich versuche Serdolect.

Konstellation 8: Alle oben genannten Stufen haben nicht ausreichend gewirkt: Ich kläre ausführlich auf und versuche Clozapin.

Konstellation 9: Reine Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten: Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.

Konstellation 10: Behandlung akuter kokaininduzierter psychotischer Zustände: Kokain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Solian ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Kokainkonsum mit Solian.

Konstellation 11: Delir: Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug-, Benzodiazepinentzug-,…) braucht eine wirkstarke und schnelle Neurolepsie. Ich gebe Haloperidol oder Risperidon.

Konstellation 12: Auswahl eines Depotpräparates: Ich mache zunächst einen Versuch mit Fluanxol, zunächst oral gegeben. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle zwei Wochen. Sind bei dem Patienten unter irgendeiner Medikation EPMS aufgetreten, gebe ich Risperdal Consta oder Xeplion. Immer noch EPMS: Dann Zypadhera. (Zu Depotpräparaten siehe auch hier)

Das ist natürlich nur eine Blaupause, bei jedem einzelnen Patienten können so viele weitere Aspekte eine Rolle spielen, dass diese Blaupause nicht hilft. Aber manchmal hilft sie doch.

OK, das waren jetzt so einige Gedanken, die ich oft anwende. Wie gehst Du vor? Was machst Du anders? Bitte schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!

P.S.: Hier der Artikel zur Auswahl eines Antidepressivums.

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Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.