Neurologie

Kurze Frage: Mit wie viel Promille darf man noch in der Psychiatrie aufgenommen werden und ab wann sollte man eher auf eine Intensivstation?

Dr. Jan Dreher4 Kommentare


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Antwort: Das kommt drauf an.
Als ich vor zwanzig Jahren angefangen habe, in der Psychiatrie Nachtdienste zu machen, da gab es den Richtwert, dass man bei bis zu 2,5 ‰ noch in der Psychiatrischen Klinik aufgenommen werden durfte und bei höheren Werten auf eine internistische Intensivstation verwiesen werden sollte. Damals nahmen die Intensivstationen alkoholintoxizierte Patienten auch noch ganz gerne auf. Es ist nicht ganz leicht, zu sagen, wo dieser Richtwert von 2,5 ‰ herkam. Am ehesten gibt es eine Entsprechung im Strafrecht. Dort gibt es zwar keine festgeschriebenen Werte, es ist aber eine ungeschriebene Daumenregel, dass bei Angeklagten mit mehr als 2,5 ‰ zum Tatzeitpunkt im Zweifel alle Prozessbeteiligten erwarten, dass eine reduzierte Schuldfähigkeit zumindest nicht ausgeschlossen werden kann. Der Gutachter kann zwar auch argumentieren, es bestehe in diesem Fall eine erhaltene Schuldfähigkeit trotz mehr als 2,5 ‰, er muss das dann aber schon nachvollziehbar begründen. Aber mit der Aufnahme auf eine psychiatrische oder eine internistische Station hat das genauer betrachtet eigentlich nichts zu tun, oder?

Was spricht für eine Intensivstation?

Der Vorteil einer Intensivstation liegt darin, dass die Sicherheit wesentlich höher ist, sofort mitzubekommen, wenn etwas Gefährliches passiert und dann sofort reagieren zu können. Was könnte denn passieren?

  • Der Patient könnte ein Delir entwickeln. Das passiert aber in der Regel erst am dritten bis vierten Tag ohne Alkohol. Das ist sicher kein Grund für eine Intensivstation.
  • Der Patient könnte einen Krampfanfall bekommen. Das passiert allerdings erfahrungsgemäß erst bei weniger als einem Promille, zumeist erst bei Nüchternheit. Und den Krampfanfall bekommt man auch in der Psychiatrischen Klinik mit und kann damit auch problemlos umgehen. Schwierig wäre erst ein status epilepticus, aber den bekommt man auf jeden Fall mit, wenn man 15- minütige Überwachungsintervalle anordnet.
  • Der Patient könnte somnolent bis komatös werden, aspirieren, also sein Erbrochenes einatmen und daran entweder ersticken oder zumindest eine Aspirationspneumonie entwickeln. Das ist eine reale Gefahr, die für eine kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen spricht.
  • Der Patient könnte eine aus einer anderen begleitenden Erkrankung resultierende medizinische Symptomatik entwickeln, die durch die Alkoholintoxikation verdeckt wird, etwa eine Hypoglykämie oder eine Hypertone Krise. Diese Gefahr ist insbesondere dann gegeben, wenn über den Patienten keine ausreichenden Informationen vorliegen.

Welches Vorgehen ist aktuell üblich?

Inzwischen ist es üblich, die Entscheidung, auf welche Station ein alkoholintoxizierter Patient aufgenommen werden soll, vom klinischen Zustand des Patienten abhängig zu machen. Wenn ein junger, den Alkohol nicht gewohnter Patient mit 2 ‰ nicht mehr stand- und gangsicher ist, immer wieder einschläft, dann kaum erweckbar ist und das Vertrauen in dessen Schutzreflexe nachvollziehbar erschüttert ist, dann ist dieser Patient auf einer Station mit kontinuierlicher Überwachung wie einer Intermediate-Care-Station mit Monitorüberwachung oder einer Intensivstation sicher besser aufgehoben als auf einer geschützten psychiatrischen Station, auf der kein Monitor zur Verfügung steht und die Beobachtung nicht kontinuierlich erfolgt.
Wenn andererseits ein bekannter Patient mit 4 ‰ noch gang- und standsicher ist und er in der Vergangenheit schon wiederholt seien Rausch komplikationslos auch von solchen Ausgangswerten aus ausgeschlafen hat, kann man ihn sicher bedenkenlos in einer psychiatrischen Klinik aufnehmen und angemessene Überwachungsintervalle festlegen.
Es gibt irgendwann in den ganz hohen Bereichen, vielleicht ab 4 ‰, sicher ab 5 ‰ Werte, die dazu führen sollten, dass man den Patienten kontinuierlich überwacht, einfach weil die Vorhersagbarkeit der Vigilanz und die Verlässlichkeit der Schutzreflexe bei so hohen Intoxikationen stark abnimmt. Einen gang- und standsicheren, wachen Patienten mit 5 ‰ würde ich auf eine Intensivstation vermitteln, um sicherzustellen, dass er nicht plötzlich eintrübt, aspiriert und daran letztlich stirbt. Nach teilweiser Detoxikation, am nächsten Morgen, nach 12 Stunden, bei weniger als 1,5 ‰ oder was immer angemessen erscheint, kann dieser Patient dann zurück in die Psychiatrie übernommen werden.

Für eine Intensivstation sprechen also folgende Punkte:

  • Erhebliche Vigilanzminderung
  • Unzuverlässige Schutzreflexe
  • Unbekannter Patient mit hoher Intoxikation
  • Potenziell gefährliche Begleiterkrankungen
  • Sehr hohe Alkoholintoxikation mit Werten über 4 bis 5 ‰
  • Nicht ausgeschlossene Mischintoxikation (z.B. mit trizyklischen Antidepressiva…)

Euer Vorgehen?

Ich weiß, „Kommt drauf an“ ist nicht die einfachste, aber in diesem Fall wohl die richtige Antwort.
Wie handhabt ihr das bei euch? Gibt es feste Promillewerte, habt ihr in eurem Krankenhaus operationalisiert, wonach entschieden wird, wer auf welche Station aufgenommen wird? Schreibt euer Vorgehen gerne hier in die Kommentare!

Delirprophylaxe auf Intensivstationen mit Haloperidol? Funktioniert leider nicht :-(

Dr. Jan Dreher2 Kommentare

Wie das Deutsche Ärzteblatt hier berichtet, ist die prophylaktische Gabe von Haloperidol auf Intensivstationen nicht geeignet, die Entwicklung eines Delirs zu verhindern. Zwischen 30% und 80% aller Patienten auf Intensivstationen entwickeln ein Delir. Daher stellt sich die Frage, ob das in der Therapie des Delirs wirksame Haloperidol einen schützenden Effekt hat. Dies untersuchten niederländische Wissenschaftler in einer multizentrischen Studie, deren Ergebnisse im JAMA veröffentlicht worden sind. Das Ergebnis lautet leider, dass Haloperidol keinen prophylaktischen Effekt hat. Das Paper kann als PDF kostenlos hier geladen werden.

Was hat sich bislang bewährt in der Delirprophylaxe auf Intensivstationen?

  • Für gute Orientierung sorgen: Den Patienten immer wieder sagen, wo sie sind, was gerade geschieht, was gemacht wird.
  • Sicherstellung der Versorgung mit Brille und Hörgerät
  • Besuch durch Familienangehörige
  • Tag/Nachtrhythmus möglichst erhalten
  • Frühe Mobilisierung
  • Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
  • Keine vermeidbare anticholinerge Medikation
  • Bei älteren Patienten: Möglichst keine Benzodiazepine
  • Keine unnötige Sedierung
  • Sparsame Medikation, insbesondere Vorsicht mit ß-Blockern, Digitoxin, Diuretika, Kortikoiden, NSAR, Metoclopramid, H2-Blockern, Cephalosporinen, Gerase-Hemmen und Aminoglykosiden (Quelle)

Warum nicht jede Delirbehandlung gleich geschaffen ist…

Dr. Jan Dreher8 Kommentare

Über die richtige Behandlung des Delirs gibt es zum einen sehr unterschiedliche Meinungen, zum anderen viel Unsicherheit. Das liegt unter anderem daran, dass unterschiedliche Delirursachen bei unterschiedlichen Patienten ganz unterschiedlich behandelt werden müssen. Hierbei spielt es eine Rolle, ob ein hypoaktives oder ein hyperaktives Delir vorliegt. Auch das Alter des Patienten spielt eine große Rolle. Hierauf möchte ich in diesem kurzen Artikel eingehen, in dem ich beschreibe, wie sich die Therapie eines jungen Patienten im Alkoholentzugsdelir von der Therapie eines älteren Menschen im hypoaktiven Delir unterscheidet.

Einleitung

Es gibt sehr unterschiedliche Delirursachen.

  • Beim jungen Menschen tritt im psychiatrischen Krankenhaus am häufigsten das Alkoholentzugsdelir auf.
  • Bei älteren Menschen sieht man häufig:
    • Delir durch Exsikkose
    • Postoperatives Delir
    • Delir durch anticholinerge Medikation

Auch die Erscheinungsformen des Delirs sind unterschiedlich, für gewöhnlich wird in das hypoaktive und das hyperaktive Delir eingeteilt, je nachdem, welche psychomotorische Aktivität vorliegt.

Therapiegrundsätze

  • Beim Delir gibt man immer ein Neuroleptikum, um das Delir ursächlich zu behandeln. Traditionell wird Haloperidol eingesetzt, hiermit bestehen auch die mit Abstand meisten Erfahrungen. Alternativ kann man auch Risperidon oder ein anderes atypisches Neuroleptikum geben. Der klinischen Erfahrung nach funktioniert Risperidon gut. Randomisierte Vergleichsstudien zwischen Haloperidol und Risperidon gibt es nicht. Es wird wohl auch nie welche geben, denn Patienten im Delir sind nicht zustimmungsfähig zu einer Studie. Insofern müsste man nicht randomisierte Beobachtungsstudien durchführen.
  • Bei hyperaktiven Delirien sowie bei Alkoholentzugsdelirien gibt man in der Regel auch ein sedierendes Medikament wie ein Clomethiazol oder ein Benzodiazepin.
  • Beim Delir des älteren Menschen sind Benzodiazepine zumindest umstritten, im Zweifel sogar wirklich kontraindiziert. Wenn ein älterer Mensch ein anticholinerges Delir hat, soll man kein Diazepam geben, da Diazepam eine gewisse anticholinerge Komponente hat. Wenn man in dieser Situation ein Benzodiazepin geben will, dann besser Lorazepam.

Das Alkoholentzugsdelir des jungen Menschen

Junge Menschen im Alkoholentzugsdelir vertragen Haloperidol oft ganz gut. In den hier üblichen Dosierungen von 3-0-3-0 mg bis 5-0-5-0 mg pro Tag treffen sich oft eine schnelle und verlässliche Wirkung mit einer akzeptablen Verträglichkeit.

Zusätzlich gibt man in der Regel Clomethiazol (z.B. DistraNeurin®) nach Bedarf. Alternativ kann man Diazepam, Lorazepam oder Clonazepam geben. 

Beispielmedikation Junger Patient im Alkoholentzugsdelir:

  • Haloperidol 5-0-5-0 mg
  • Clomethiazol bei Bedarf. In der Regel gibt man 2-4 Kapseln zu Beginn, bei ausbleibender Wirkung innerhalb von 30-60 Minuten erneut 2 Kapseln, aber nicht mehr als 8 Kapseln innerhalb von 2 Stunden. Dann weiter nach Bedarf, maximal 24 Kapseln pro Tag. Ältere Patienten und japanische Patienten erhalten niedrigere Dosierungen.

Das hypoaktive Delir unterschiedlicher Ursachen des älteren Patienten

Für ältere Patienten wären diese Dosierungen sicher zu hoch, man würde eher 2-0-2-0 mg Haloperidol pro Tag geben. Aber gerade in der Gerontopsychiatrie bietet es sich an, nicht Haloperidol, sondern ein verträglicheres atypisches Neuroleptikum wie Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg pro Tag oder Ziprasidon in einer angemessenen Dosis zu geben. Clozapin, Olanzapin oder Quetiapin sind wegen ihrer anticholinergen Komponenten nicht gut geeignet.

Auch die Stellung der Benzodiazepine ist anders. Im hyperaktiven Delir bei Alkoholentzug, aber auch beim hypoaktiven Delir des jungen Menschen haben Clomethiazol sowie Benzodiazepine, auch das Diazepam, einen festen Stellenwert und sind im Wesentlichen unumstritten. Anders in der Gerontopsychiatrie. Hier tritt ohnehin zumeist das hypoaktive Delir auf, das an sich weniger Sedierung oder Benzodiazepine erforderlich macht. Diazepam hat eine gewisse anticholinerge Komponente, die man im Delir des älteren Menschen meiden muss. Daher ist Lorazepam in einer niedrigen Dosis, z.B. 0,5-0-0,5-0,5 mg pro Tag zu bevorzugen.

Beispielmedikation Älterer Patient im hypoaktiven Delir:

  • Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg
  • Lorazepam 0,5-0-0,5-0,5 mg
  • Lorazepam bei Bedarf 0,5 mg, max. zusätzlich 2 mg/Tag.

Wie ist dein Vorgehen?

Das Delir wird oft nach persönlichen Präferenzen behandelt, ohne dass man immer sagen kann, welche Überlegung nun der Therapieentscheidung zu Grunde liegt. Daher möchte ich gerne wissen, welchen Algorithmus du im Kopf hast, wenn du die Medikation bei einem Delir auswählt. Schreib bitte in die Kommentare, wie du vorgehst!

Übersichtsdarstellung

Dr. Jan Dreher3 Kommentare

 

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Ich habe in meinem vorigen post die Rezeptorbindungsprofile der Neuroleptika dargestellt. Hier habe ich noch einen Nachtrag: Wie gefällt euch diese Darstellung der Rezeptorbindungsprofile als Übersicht?

Vetokompetenz oder Die Kunst des wirksamen Einspruchs

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Als Psychiater hat man ja zum Glück nicht so oft mit Reanimationen zu tun. Na ja, so ein bis zwei pro Jahr hat man aber doch… Normalerweise läuft ja alles ungefähr so, wie man es in den Megacode-Trainings lernt, und als Psychiater muss man eigentlich auch nur die fünf Minuten überbrücken, bis der Notarzt kommt. Aber auch diese fünf Minuten können sehr lang werden. Vor einigen Jahren kam ich – ich war damals Oberarzt – zu einer Reanimation dazu, die schon von einer anderen Oberärztin begonnen worden war. Zwei Pflegekräfte führten bereits die Herzdruck-Massage durch und die Oberärztin versuchte, den Patienten zu intubieren. Aus welchem Grund auch immer, genau das gelang ihr über einen quälend langen Zeitraum nicht. Der Patient war schon blau im Gesicht, und der Tubus wollte und wollte einfach nicht seinen Weg in die Luftröhre des Patienten finden. Nun sind Psychiater beim Intubieren typischerweise nicht so gut in Übung, weil das schließlich so selten vorkommt. Daher hatten wir neben den normalen Schnorcheln auch sogenannte Larynx-Tuben im Notfall-Koffer. Die sind viel einfacher zu setzen und tun für die Reanimation genau so gute Dienste. Nachdem ich mich eine kurze Zeit bei der Reanimation ein wenig nützlich gemacht hatte, war mir zunehmend klar, dass die Intubation einfach nicht klappte und ein Larynx-Tubus vielleicht rasch die Lösung bringen würde. Auf meine höfliche Art sagte ich also so etwas wie: “Verzeihung Fr. Dr. X, vielleicht ginge es mit einem Larynx-Tubus besser…” Woraufhin mir Fr. Dr. X antwortete: “Ich kann viel besser mit dem normalen Tubus intubieren und das mache ich jetzt gerade mal hier fertig!” Daraufhin schaute ich betreten zu, wie der Patient immer blauer und blauer wurde, aber der Tubus sich einfach nicht legen lassen wollte. Ich versuchte es noch einmal höflich mit: “Soll ich mal versuchen?”, was Fr. Dr. X mit einem energischen “Ich bin jahrelang Notarzt gefahren, ich kann intubieren.” beantwortete. Wusste ich Bescheid. Der Tubus lag immer noch nicht. Zum Glück kam dann der schon zu Beginn herbeigerufene Notarzt, übernahm, legte innerhalb von gefühlten 3 Sekunden den Tubus und die Reanimation gelang letztendlich. Das war ein Beispiel für eine schlechte Vetokompetenz meinerseits. Ich habe den Begriff der Vetokompetenz im wirklich sehr guten, gerade neu erschienenen Script “Faktor Mensch” gelesen und sogleich dankbar in meinen aktiven Wortschatz übernommen. Vetokompetenz bedeutet, dass es nicht reicht, mit fiepsiger Stimme irgendetwas vor sich hin zu nuscheln, und dann innerlich beruhigt zu sein, dass man es ja gesagt hat. Man muss schon sicherstellen, dass das Gesagte beim Angesprochenen auch ankommt und verarbeitet wird. Mein Freund Stefan hat in unserem PsychCast über die Human Factors zum Thema Kommunikation im Cockpit das gleiche Konzept beschrieben. Ein ordentlicher Einspruch hat diese Komponenten:

  1. Direktes Ansprechen mit Namen
  2. Beschreiben, was ich als Problem erkannt habe
  3. Einen konkreten Lösungsvorschlag machen
  4. Den Angesprochenen fragen, was er davon hält

Das würde in meinem Beispiel etwa so geklungen haben: “(1.) Fr. Dr. X,  (2.) ich sehe, dass die Intubation mit dem normalen Tubus nicht problemlos gelingt, der Patient ist aber schon deutlich zyanotisch. (3.) Ich schlage vor, dass Sie es mit dem Larynx-Tubus versuchen, den habe ich hier (anreichen des Larynx-Tubus). (4.) Wollen Sie das einmal versuchen?” Diese Formulierung führt dazu, dass der Angesprochene gar nicht anders kann, als sich aktiv mit dem Vorschlag auseinanderzusetzen. Und wenn er nicht reagiert, muss man ihn halt so lange weiter zu einer Reaktion auffordern, bis er was dazu sagt. Er muss den Vorschlag natürlich nicht annehmen, aber dann könnte er seine Ablehnung ganz gerne auch kurz begründen. Ein so vorgetragener Einspruch ist viel wirksamer. Also: Übt euch bei der nächsten Gelegenheit in der Kunst des wirksamen Einspruchs!

Valbenazin: Wirksam gegen Spätdyskinesien

Dr. Jan Dreher6 Kommentare

Wie das Deutsche Ärzteblatt hier berichtet, hat die FDA mit Valbenazin erstmalig ein Medikament zugelassen, dass gegen tardive Dyskinesien wirksam sein soll. Unter tardiven Dyskinesien versteht man eine seltene, aber sehr beeinträchtigende Nebenwirkung, die vor allem klassische Neuroleptika wie Haloperidol verursachen können. Nach jahrelanger Medikation vor allem hochdosierter hochpotenter klassischer Neuroleptika entwickeln einige Patienten unwillkürliche Bewegungen vor allem im Gesichtsbereich, zum Beispiel Zuckungen, Schmatz- und Kaubewegungen. Wer so etwas noch nicht selbst bei einem Patienten beobachtet hat, kann hier ein Video auf Youtube finden, das einen ausgeprägten Fall von tardiver Dyskinesie dokumentiert. Das tückische an Spätdyskinesien ist, dass sie oft dauerhaft bestehen bleiben, auch wenn man das verursachende Medikament längst abgesetzt hat.

Pharmakologie

Man weiß schon lange, dass ein dopaminantagonistisches Neuroleptikum wie Haloperidol die Symptomatik reduzieren kann, aber bislang hat sich wohl niemand wirklich wohl damit gefühlt, genau das Medikament zur Therapie der Spätdyskinesie einzusetzen, dass sie ursächlich auslöst.

Valbenazin hemmt die Funktion des VMAT2 (Vesicular monoamine transporter 2), der in den Zellen Monoamine wie Dopamin vom Zytosol an die präsynaptischen Vesikel transportiert und reduziert somit die Verfügbarkeit von Dopamin im synaptischen Spalt. Kritisch betrachtet hat es also im Ergebnis einen vergleichbaren Wirkmechanismus wie Neuroleptika. Es ist zu hoffen, dass es selbst keine Spätdyskinesien auslöst.

Klinische Wirkung

Die Wirkung von Valbenazin wurde in der Zulassungsstudie Kinect 3 (Abstract hier) untersucht. Es wurden 234 von Spätdyskinesien betroffene Patienten über 6 Wochen in einer randomisierten, doppelblinden Studie untersucht. Es gab drei Gruppen: Placebo, Valbenazin 40 mg / Tag oder Valbenazin 80 mg pro Tag. Die Gruppe, die mit 80 mg Valbenazin behandelt wurde, habe eine signifikante und klinisch relevante Abnahme der unwillkürlichen Bewegungen gegenüber der Placebogruppe erlebt. Daher hat die FDA das Medikament nun in den USA zugelassen.

Unerwünschte Wirkungen

Unter Valbenazin trete bei mehr als 5 Prozent der Patienten Schläfrigkeit auf. QTc-Zeit Verlängerungen sind möglich. Daher dürfen die Patienten zu Beginn der Behandlung keine Fahrzeuge führen oder gefährliche Maschinen bedienen.

Dosierung

  • In der ersten Woche 40 mg pro Tag
  • Ab der zweiten Woche 80 mg pro Tag
  • Patienten mit Leberfunktionsstörungen: 40 mg pro Tag

Verfügbarkeit

Valbenazin ist in den USA seit April 2017 unter dem Handelsnamen INGREZZA® verfügbar (Pressemitteilung der Herstellerfirma Neurocrine Biociences hier). Informationen für Patieten und Ärzte finden sich auf der Webseite www.ingrezza.com.

In Deutschland ist es noch nicht zugelassen und noch nicht verfügbar. Es müsste aber eigentlich im Einzelfall über die internationale Apotheke bestellbar sein.

Mein Fazit

Es wäre sehr erfreulich, wenn Valbenazin in der Praxis die Wirksamkeit zeigt, die die Zulassungsstudie vermuten lässt. Wenn einer der Leser dieses Blogs Erfahrungen mit dem Medikament gemacht hat, etwa nach Bestellung über eine internationale Apotheke, wäre ich sehr dankbar, wenn er hier in den Kommentaren darüber berichtet.

Trimipramin

Dr. Jan Dreher72 Kommentare

Trimipramin war früher ein häufig eingesetztes Antidepressivum. Heute wird es in der Schlafmedizin noch gerne verordnet, aber kaum noch als Antidepressivum. Warum ist das so?

Trimipramin

  • wirkt über mehrere Stunden stark sedierend; über anticholinerge und antihistaminerge Wirkungen vermittelt.
  • wirkt schlafanstoßend; über eine Blockade der 5-HT2-Rezeptoren.
  • wird daher überwiegend als Schlafmittel eingesetzt. In dieser Indikation wird es weiterhin gerne verordnet, da es keine REM-Schlaf-Störungen und keine Abhängigkeit bewirkt und auch bei längerer Gabe seine Wirkung behält.
  • wirkt nur schwach antidepressiv, da es anders als andere trizyklische Antidepressiva fast keine Serotonin- oder Noradrenalin Wiederaufnahmehemmung zeigt.

Geschichte

Trimipramin ist eines der ganz alten trizyklischen Antidepressiva. In Deutschland ist es unter dem Handelsnamen Stangyl® bekannt geworden. Als noch keine wirkstarken SSRI zur Verfügung standen, wurde es auf breiter Basis als Antidepressivum verordnet. Allerdings verursacht es in den höheren Dosierungen, die zur Behandlung einer Depression erforderlich sind, ausgeprägte Nebenwirkungen, insbesondere Mundtrockenheit. Seit es besser verträgliche SSRI gibt, wird Trimipramin eher als Schlafmittel verordnet; im Rahmen von Depressionen üblicherweise in Kombination mit einem gut verträglichen SSRI.

Pharmakologie

Trimipramin hat eine sehr ausgeprägte anticholinerge und antihistaminerge Wirkkomponente, was die starke sedierende Wirkung erklärt.

Trimipramin blockiert den 5-HT2-Rezeptor, was eine schlafinduzierende Wirkung haben soll.

Anders als andere trizyklische Antidepressiva verursacht Trimipramin praktisch keine Serotonin- oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung. Aufgrund dieses ungewöhnlichen Rezeptorprofils wird es als „atypisches Antidepressivum“ bezeichnet. Der antidepressive Effekt von Trimipramin ist eher gering.

Klinischer Einsatz

Trimipramin ist zugelassen zur Behandlung von Depressionen mit den Leitsymptomen Schlafstörungen, Angst und innere Unruhe. Die hohen Dosierungen, die zur Behandlung von Depressionen nötig wären (100-400 mg pro Tag), werden aber zumeist aufgrund von Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Müdigkeit nicht vertragen.

Praktisch spielt Trimipramin daher eher in der Therapie der Schlafstörungen eine relevante Rolle. Der 5-HT2-Rezeptorblockade wird eine schlafanstoßenden Wirkung zugeschrieben, die anticholinerge und antihistaminerge Komponente verursacht eine mehrere Stunden anhaltende Sedierung. Daher wirkt Trimipramin schon in verträglicheren Dosierungen zwischen 25 und 100 mg gegen Einschlafstörungen und Durchschlafstörungen. Es macht nicht abhängig und verändert nicht den REM-Schlaf, daher kann es auch langfristig verordnet werden.

Auch bei chronischen Schmerzstörungen wird Trimipramin noch erfolgreich eingesetzt.

Dosierung

  • als Schlafmittel: 25-75 mg zur Nacht
  • als Antidepressivum: 100-300 mg (zugelassen bis 400 mg) mit abendlichem Schwerpunkt
  • bei chronischen Schmerzen: 50-150 mg zur Nacht
  • Dosisänderungen bei Eindosierung und Abdosierung in 25-50 mg Schritten vornehmen

Nebenwirkungen

Trimipramin muss als relativ nebenwirkungsreich eingeordnet werden. Zu erwarten sind die typischen vegetativen Nebenwirkungen der anticholinergen und antihistaminergen trizyklischen Antidepressiva, insbesondere Sedierung, Mundtrockenheit, Hypotonie, Akkomodationsstörungen, Miktionsstörungen, ferner Gewichtszunahme und manchmal Blutbildveränderungen. Abruptes Absetzen kann problematisch sein, daher sollte dies ebenso wie die Eindosierung in kleinen Schritten von 25-50 mg pro Tag erfolgen.

Mein persönliches Fazit

Als Antidepressivum ist Trimipramin aufgrund seiner kaum vorhandenen Serotonin-Wiederaufnahmehemmung nicht gut geeignet. Es hat seinen Platz in der Behandlung von Schlafstörungen, da es nicht abhängig macht, den REM-Schlaf nicht stört und über lange Zeit eine gute Wirkung behält. Allerdings kann es vor allem bei höheren Dosierungen schnell eine Vielzahl von Nebenwirkungen verursachen, die man im Auge behalten muss. Ich selbst verordne es nur sehr selten.

DocCheck hat eine iOS und Android-App für ihr Medizin-Lexikon „Flexikon“ rausgebracht

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

IMG_2225DocCheck ist ja so eine Mischung aus Facebook für Ärzte, dem medizinischen Teil der Wikipedia, der Ärzte-Zeitung und einem Gemischtwarenladen auf der Medica.

Die meisten Ärzte und viele im medizinischen System Tätigen kennen DocCheck, da man bei der Registrierung auf DocCheck, die jeder machen kann, auch zusätzlich angeben (und nachweisen) kann, dass man Arzt, Zahnarzt oder Apotheker ist; dann hat man unter anderem Zugriff auf die Online-Version der Roten Liste, die aus gesetzlichen Gründen im vollen Ausmaß auf diese medizinischen Berufsgruppen beschränkt ist. Das finde ich zwar in Zeiten der Transparenz völlig überflüssig, und irgendwelche geheimen Informationen finden sich dort auch nicht, es ist aber immer noch so. Kaufen kann die Rote Liste im Buchhandel allerdings jedermann.

DocCheck bietet aber auch eine Reihe weiterer Funktionen, darunter insbesondere die Möglichkeit, sich mit anderen Ärzten oder Experten auf bestimmten Gebieten durch Fragen und Antworten auszutauschen, das heißt DocCheck Ask. Hier stellen Ärzte zu einzelnen Patienten oder bestimmten konkreten Punkten online eine Frage, und andere Ärzte, die sich damit auskennen, beantworten die Frage. Das funktioniert unkompliziert und gut und ist gerade für Niedergelassene Ärzte, die alleine arbeiten, bei bestimmten Fragen eine gute Option.

Auf DocCheck news gibt es medizinische Nachrichten und einige medizinische Blogs, dieser Blog ist zum Beispiel immer mal wieder hier auf DocCheck vertreten…

Und dann gibt es das recht bekannte Flexikon, ein interaktives Medizinlexikon, das funktioniert wie eine Art Wikipedia für deutschsprachige medizinische Einträge. Gegenwärtig hat das Flexion 47.000 medizinische Einträge. Hier findet man zuverlässig alles, was man sucht. Lesen kann diese Einträge jeder, alle registrierten DocCheck-Mitglieder können die Einträge auch selbst ändern, aktualisieren oder neue Einträge hinzufügen.

Und dieses Flexion hat nun eine kostenlose iOS- und Android-App bekommen, auf der man Einträge suchen und lesen, und sogar auch editieren kann. Die App habe ich ausprobiert und finde sie sehr praktisch, für mich hat sie einen verdienten Platz in meinem Ordner „Medizin“. Laden könnt ihr sie hier.

Selbsthilfenetz.de

Dr. Jan Dreher4 Kommentare

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Die Bedeutung von Selbsthilfegruppen für betroffene Patienten und ihre Angehörigen kann in den allermeisten Fällen gar nicht hoch genug eingeschätzt werden. In Selbsthilfegruppen trifft man Menschen mit ähnlichen Problemen, und lernt von ihnen neue Lösungen. Man findet Rat und Unterstützung.

Wenn ich als Behandelnder empfehle, eine Selbsthilfegruppe aufzusuchen, gebe ich gerne eine Internetadresse an, um sich auf die Suche zu machen. Deutschlandweit für alle Krankheiten geeignet ist die Webseite www.selbsthilfenetz.de. Hier findet man Verlinkungen zu den Selbsthilfezentralen aller großen Städte, und man kann auch direkt auf der Seite nach einem Thema und einer Postleitzahl suchen. Klare Empfehlung!

Refugee Phrasebook

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

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Im psychiatrischen Krankenhaus ebenso wie in allen anderen medizinischen Einrichtungen kennt man die Situation nur zu gut: Bei Nacht und Nebel trifft ein Patient ein, der weder deutsch noch englisch spricht, mit dem man sich aber unbedingt unterhalten muss, um zu klären, was los ist und wie man helfen kann.

In der ersten Stufe sucht man nach Mitarbeitern im Hause, die gerade da sind, und die die Muttersprache des Patienten oder zumindest eine gemeinsame Sprache sprechen. In Stufe Zwei kommt oft Google translate zum Einsatz. Und in Stufe drei sucht man nach einem bezahlten professionellen Dolmetscher, der allerdings eher werktags tagsüber zur Verfügung steht.

Oft gibt es auch ein regional gut informiertes Netz von „Kulturvermittlern / Dolmetschern“, die zügig eine Übersetzung vermitteln, zur Not auch mal übers Telefon.

Ein Projekt, von dem ich unlängst gehört habe, ist ein Service professioneller Dolmetscher, die rund um die Uhr über eine Art Skype-Verbindung für Übersetzungstätigkeiten zur Verfügung stehen, allerdings habe ich damit noch keine eigenen Erfahrungen gesammelt.

Eine Hilfe, die irgendwo dazwischen angesiedelt ist, ist das von einer Gruppe von Berliner Freiwilligen Helfern ausgehende Projekt „Refugees Phrasebook„.  Dieses bietet für insgesamt etwa 800 im Hilfesystem relevante Fragen die Übersetzungen in 28 Sprachen an. Unterteilt sind die Sätze nach Wortschätzen; es gibt einen zur Orientierung, einen zu medizinischen Fragen und einen neuen zu juristischen Fragen. Das „Refugees Phrasebook“ ist eine Google-Docs-Tabelle, und es darf frei verwendet, ausgedruckt und verbreitet werden. Ihr findet das Projekt und die einzelnen Tabellen hier.

Die telefonische Krankmeldung

Dr. Jan Dreher13 Kommentare

Krankmeldung

Das Formular für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist aus gutem Grunde dreiteilig. Der erste und der dritte Teil sind für die Krankenkasse und für den Arzt, auf diesem ist ein Feld für die Diagnosen vorgesehen. Der zweite Teil ist für den Arbeitgeber. Er ist kürzer und daher fällt in diesem kürzeren Durchschlag auch das Diagnosenfeld weg. Und das ist auch richtig so. Den Arbeitgeber gehen die Diagnosen nichts an. Er soll ab dem ersten Tag wissen, wie lange der Arbeitgeber voraussichtlich krank sein wird, ab dem dritten Tag braucht er auch eine Krankmeldung. Aber er braucht zu keinem Zeitpunkt eine Information, woran der Arbeitnehmer erkrankt ist.
Das Formular der AU-Bescheinigung bildet das eigentlich gut ab.

Was soll man also nicht tun:
– Man soll dem Arbeitgeber nicht den ersten Teil der AU mit Diagnose faxen, schicken oder mailen.
– Man soll auch bei der telefonischen Krankmeldung nicht sagen, was man hat. Man soll sagen, dass man krank ist, und wie lange man voraussichtlich krank sein wird. Das reicht völlig aus, und der Arbeitgeber darf auch nicht nachfragen.

Diagnosen sind ein zu Recht hoch geschütztes Gut, und es ist sinnvoll, sie so zu behandeln. Die Möglichkeit, dass eine Diagnose, gerade wenn es eine Diagnose aus dem psychiatrischen Bereich ist, von irgend jemandem falsch verstanden wird, ist ja ganz lebensnah. Also: Schützt, was Schutz verdient.

Welche Erfahrungen habt ihr mit dem Prozeß der Krankmeldung gemacht? Wird bei eurem Arbeitgeber erwartet, dass ihr sagt, was ihr habt? Schreibt eure Erfahrungen hier in die Kommentare!

Pharmaka in der Schwangerschaft: There’s an app for that!

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Die Frage, wie gut verträglich ein Medikament in der Schwangerschaft ist, löst auch bei Ärzten und Pharmakologen immer wieder Kopfzerbrechen aus. Selbst wenn man sich gut informiert zu haben glaubt, befürchtet man immer irgendwie, der nächste Thalidomid-Schrecken lauert schon in der Verpackung, wurde aber noch nicht entdeckt.

Der für mich mit Abstand hilfreichste Dienst seit mehr als 15 Jahren bei dieser Frage ist die Webseite www.ebryotox.de des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Berliner Charite. Hier kann man sich umfassend informieren und sogar per Online-Formular Anfragen an die dort tätigen Ärzte richten.
Nun habe ich entdeckt, dass Embryotox inzwischen auch eine App hat, die, einmal geladen, online und offline alle relevanten Informationen zur Verträglichkeit der wichtigsten Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit zur Verfügung stellt. So kann man alles Wichtige immer auf seinem Telefon mit sich rumtragen. Perfekt!
Die iOS App findet ihr hier, die Android App hier.

Der Pflegeleistungs Helfer Online

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Das Bundesgesundheitsministerium hat eine Online-Information erstellt, mit der man durch einige interaktive Fragen prüfen kann, ob und wenn ja welche Pflegeleistungen für einen in Betracht kommen und wo man sie beantragen kann.

Praktisches Beispiel: Ein enger Angehöriger von ihnen wird plötzlich akut pflegebedürtig, so dass Sie nicht mehr arbeiten können. Die Pflegekasse zahlt ihnen in so einem Fall für bis zu 10 Tage ein „Pflegeunterstützungsgeld“. Das das so ist und wo man das beantragt, sagt einem der Pflegeleistungs-Helfer.

Ihr könnt den Online-Ratgeber hier finden. 

Guter Service!

Tiaprid

Dr. Jan Dreher8 Kommentare

Ich habe seit mindestens zwei Jahren den festen Vorsatz, mal einen post über Tiaprid zu schreiben. Es gibt eine weit verbreitete Unsicherheit, was man sich von Tiaprid so erwarten darf. Gerade habe ich eine email von Simone aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie erhalten, die schreibt:

Wir verwenden Tiaprid in der KJP bei Ticstörungen, ich bin aber bisher nicht so richtig überzeugt davon. Laut Leitlinie ist es aber Mittel der 1. Wahl.

Ich habe daher mal eine typische Recherche begonnen, und aus der deutschen Wikipedia, der englischen Wikipedia, der Packungsbeilage, der Fachinfo und den Beschreibungen im Buch „Praktische Psychopharmakotherapie“ von Laux meine persönliche Zusammenfassung extrahiert:

Zusammenfassung

Tiaprid ist ein Antihyperkinetikum, das bei Tardiven Dyskinesien, Tics und Überbeweglichkeiten bei Chorea-Huntington eingesetzt wird. Darüber hinaus dämpft es verlässlich die vegetative Entzugssymptomatik im Alkoholentzug. Es gilt als nebenwirkungsarm. Obwohl es chemisch und pharmakologisch zu den typischen Neuroleptika zählt, hat es praktisch keine antipsychotische Wirkung.

Pharmakologie

Tiapridex gehört chemisch zu den Benzamiden wie Sulpirid und Amisulprid. Es blockiert selektiv die Dopamin-D2 und Dopamin D3-Rezeptoren. Es hat keine wesentliche anticholinerge oder antihistaminerge Wirkung, daher sediert es kaum.

In typischen Dosierungen wirkt es vorwiegend im Limbischen Systems und weit weniger im Striatum. Da die typischen EPMS als Folge der Dopaminblockade im Striatum auftreten, hat Tiaprid, das hier wenig aktiv ist, diese Nebenwirkung weit seltener und kann daher auch zur Therapie von Bewegungsstörungen eingesetzt werden.

Seine Plasmahalbwertzeit beträgt 2,9-3,6 Stunden. Es wird nicht über die Leber metabolisiert, so dass es auch bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen sicher eingesetzt werden kann.

Klinischer Einsatz

  • Tardive Dyskinesien: Hierfür ist Tiaprid offiziell zugelassen. Tardive Dyskinesien vor allem im Mundbereich können sehr hartnäckig sein. Sie können als Folge des längeren Einsatzes typischer Neuroleptika entstehen. Selbst nach vollständigem Absetzen der Neuroleptika können bei manchen Patienten Residuen dieser Dyskinesien verbleiben. Tiaprid kann diese Symptome reduzieren. Die empfohlene Dosis bei Erwachsenen beträgt laut Fachinfo 100-100-100 bis 200-200-200 mg. Eine Wirkung ist etwa nach sechs Wochen zu erwarten.
  • Bewegungsstörungen im Rahmen einer Chorea-Huntington: Tiaprid wird hier gegen die wurmartigen Überbewegungen gegeben. In dieser Indikation werden 100-100-100 mg bis zu 200-200-200-200-200 mg empfohlen.
  • Im Alkoholentzug: Hierfür gibt es keine offizielle Indikation, aber Tiaprid wird sehr häufig gegen die vegetativen Symptome im Alkoholentzug gegeben. Es hilft beispielsweise gegen die Unruhe, Rastlosigkeit, das Schwitzen und die Tachykardie im Entzug. Typisch ist die Kombination mit Carbamazepin, wie zum Beispiel beim Bernburg-Schema. Tiaprid kann auch intramuskulär oder intravenös verabreicht werden, was zu einer zügigen Linderung vegetativer Entzugsbeschwerden führt.
  • Motorische und vokale Tics beim Tourette-Syndrom: In dieser Indikation sei es laut Leitlinie Therapie der ersten Wahl.
  • Extrapyramidale Bewegungsstörungen: Da Tiaprid relativ wenig im Striatum bindet, verursacht es selbst kaum EPMS, eignet sich aber zur Therapie mancher Symptome, der Literatur nach durch eine Blockierung übermäßig sensitiver Dopaminrezeptoren.
  • Zur Therapie von Agitation und Aggressivität: Hierfür ist es besonders gut geeignet, da es vornehmlich im limbischen System wirkt.

Nebenwirkungen

  • Tiaprid kann die QTc-Zeit verlängern. Entsprechende EKG-Kontrollen und Vorsichtsmaßnahmen sind daher erforderlich.
  • Wie alle Dopaminantagonisten kann Tiaprid eine Hyperprolaktinämie verursachen, weswegen es von einigen Autoren nicht für die Verwendung bei Kindern und Jugendlichen empfohlen wird.
  • Der FDA wurden Fälle von Rhabdomyolyse gemeldet.

Mein persönliches Fazit

In typischen Dosierungen blockiert Tiaprid bevorzugt im limbischen System Dopamin-D2 und Dopamin-D3 Rezeptoren. Das Striatum, das mit Bewegungsstörungen assoziiert ist, lässt es vergleichsweise in Ruhe.

Ich verwende Tiaprid gerne in Kombination mit Carbamazepin im Alkoholentzug. Bei tardiven Dyskinesien, Tics und Überbeweglichkeit bei Chorea-Huntington hat es ebenfalls einen fest etablierten Platz.

Lediglich zur Behandlung von EPMS habe ich selbst keine überzeugenden eigenen Erfahrungen gemacht. Wenn ein Patient unter erheblichen EPMS leidet, sollte man meiner Meinung nach immer einen Weg finden, das verursachende Neuroleptikum in der Dosis zu reduzieren oder umzustellen.

Eure Erfahrungen?

Welche Erfahrungen habt ihr mit Tiaprid gemacht? Wann setzt ihr (Behandler) es ein, wie hat es euch (Behandelten) geholfen? Schreibt eure Beobachtungen in die Kommentare!

Copyright

 

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Die KBV hat eine bundesweite Famulaturbörse für Praxen eröffnet

Dr. Jan Dreher2 Kommentare

Famulaturen sind eine exzellente Möglichkeit, sich einen bestimmten Bereich der Medizin mal ganz in Ruhe und wirklich aus der Nähe anzusehen. Bevor sich ein Arzt entscheidet, zum Beispiel in der Urologie anzufangen, hat er mit Sicherheit vorher als Student mal eine 4-wöchige Famulatur in der Urologie gemacht. Gegenwärtig finden fast alle Famulaturen in Kliniken statt. Das ist so gewachsen und wird kaum hinterfragt. Dabei ist es vor der Spezialisierung auf einen bestimmten Bereich sehr wichtig, zu sehen, wie dieser Bereich später in der Niederlassung aussehen würde. StudentInnen, die sich beispielsweise für Gynäkologie interessieren, machen typischerweise erst mal eine Famulatur in einer gynäkologischen Klinik. Wenn die Entbindungen und die vielen Operationen sie faszinieren, spezialisieren sie sich vielleicht auf Gynäkologie und Geburtshilfe. Wenn sie sich dann aber niederlassen, sieht der Arbeitsalltag ganz anders aus.

Dazu kommt, dass die Ärzte in den letzten Jahren immer stärker dazu neigen, in Kliniken arbeiten zu wollen, und es für frei werdende Praxen immer schwieriger wird, einen ärztlichen Nachfolger zu finden.

Es ist daher ein kluger Zug, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine bundesweite Famulaturbörse für niedergelassene Praxen aller Fachrichtungen eröffnet hat. So können sich Medizinstudenten schon während des Studiums einen guten Eindruck davon verschaffen, wie das Leben zum Beispiel als niedegelassener Hausarzt, niedergelassener Chirurg oder niedergelassener Augenarzt so aussehen würde.  

Bislang haben sich noch nicht viele Psychiatrische Praxen eingetragen. Famulanten sind aber eine echte Bereicherung. Wer eine Platz in irgendeinem Fachbereich sucht oder einen Platz anbieten kann, der ist unter www.famulaturboerse.lass-dich-nieder.de genau richtig.

Zur Famulaturbörse geht es hier.

Niedergelassene Ärzte, die Famulaturplätze anbieten, registrieren sich hier.

Dyslexie: Diese Schriftart können Legastheniker besser lesen

Dr. Jan Dreher2 Kommentare

Im englischsprachigen Raum wird der Begriff der dyslexia am ehesten so verwendet, wie bei uns der Begriff der Leseschwäche, dem einen Teil der Lese-Rechtschreibschwäche oder Legasthenie. Die Betroffenen haben Probleme, Buchstaben und Worte zu lesen und sie mit dem gemeinten Begriff in Verbindung zu bringen. Oft ist auch die Fähigkeit zu schreiben beeinträchtigt.

Der dänische Designer Christian Boer, der selber unter Legasthenie leidet, erklärt, dass Menschen mit Legasthenie Buchstaben eher als dreidimensionale Objekte wahrnehmen und daher leicht durcheinander kommen, wenn unterschiedliche Buchstaben das Spiegelbild von einander sind wie b und p oder W und M. Er hat daher eine Schriftart entworfen, in der die Buchstaben unten etwas dicker sind und so verändert, dass sie sich weniger ähneln. Menschen mit Legasthenie könnten sie daher besser lesen.

Schaut euch das Video an, das die Unterschiede zu den gängigen Schriftarten erklärt:

Das Projekt hat bereits große Aufmerksamkeit auf sich gezogen. So erschien es auf der Titelseite des Scientific American und erreichte einige Nominierungen für verschiedene Innovationspreise; es gewann den ersten Preis des „Smart Urban Stage“, eines europäischen Projektes, das zukunftsweisende Konzepte auszeichnet. Es gibt zumindest auf dänisch schon Bücher, die in dieser Schriftart geschrieben sind.

Die Schriftart heißt „Dyslexie“. Sie ist für den privaten Gebrauch kostenlos und hier zu laden.

Valproat in der Schwangerschaft: EMA bekräftigt die Kontraindikation

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Junge Patientinnen mit einer Bipolaren Störungen werden pharmakotherapeutisch mit einem Phasenprophylaktikum behandelt. Zur Wahl stehen Lithium, Valproat, Carbamazepin und einige neuere Antiepileptika. Bei der Auswahl der Substanzen ist zu berücksichtigen, dass Lithium das wirkstärkste Medikament ist, allerdings auch eine Reihe von Nebenwirkungen aufweist, insbesondere Tremor unter zu hoher Dosierung und mögliche Schilddrüsen- und Nierenschädigungen. Viele lehnen es daher ab und entscheiden sich für das vermeintlich nebenwirkungsärmere Valproat. Valproat verursacht in der Tat kaum Tremor und ist auch viel weniger gefährlich für Schilddrüse und Niere. Es kann aber zu einer deutlichen Gewichtszunahme führen und es ist schon länger bekannt, dass es nicht während der Schwangerschaft gegeben werden darf, da es Mißbildungen und Entwicklungsstörungen beim Kind auslösen kann. Aus diesem Grunde soll man es Frauen im gebährfähigen Alter nur dann verschreiben, wenn eine sichere Kontrazeption vorliegt. Gerade bei jungen Patientinnen, die zu häufigeren hypomanen Episoden neigen, ist das manchmal nicht ganz sicher einschätzbar. Wie das Ärzteblatt berichtet hat die EMA in einer aktualisierten Empfehlung nun erneut die Schwere der Gefahr, die von Valproat in der Schwangerschaft ausgeht, bekräftigt. In dieser kurzen englischsprachigen Zusammenfassung wird mitgeteilt, dass

“30 bis 40 Prozent

aller Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft mit Valproinsäure behandelt worden waren, im Vorschulalter schwere Entwicklungsstörungen aufweisen, unter anderem ein verspätetes Laufen und Sprechen, Gedächtnisstörungen, Schwierigkeiten mit Reden und Sprachver ständnis sowie eine verminderte Intelligenz. “

Zitiert nach dem Ärzteblatt

30-40 Prozent der Kinder zeigen schwere Entwicklungsstörungen! Das ist unglaublich viel. Diese neue Übersicht zeigt deutlich, dass man Valproat in der Schwangerschaft nicht mehr geben sollte. In den deutschen Fachinformationen werden zwar noch Ausnahmen beschrieben, in denen das erlaubt sein kann, man sollte von dieser Regelung aber nach Möglichkeit keinen Gebrauch machen. Aus der Studie ergibt sich aber eine weitere sehr wichtige Konsequenz für die tägliche Praxis: Es reicht nicht, einer Patientin mit bipolarer Störung bei der Verordnung von Valproat zur Phasenprophylaxe zu sagen: „Sie müssen aber ordentlich verhüten.“ Man muss die Patientin sehr genau darüber aufklären, welche Gefahr Valproat für eine mögliche Schwangerschaft darstellt. Und man muss sehr genau besprechen, welche sichere Verhütungsmethode denn genau angewendet wird. Wenn beispielsweise östrogen- und gestagenhaltige Kontrazeptiva eingenommen werden, kann der Valproatspiegel von den Hormonen reduziert werden, was wiederum eine reduzierte Wirksamkeit der Phasenprophylaxe mit sich bringt. Alternativen zur Behandlung von Frauen im gebärfähien Alter sind weiterhin Lithium (einen ausführlichen Artikel zur aktuellen Einschätzung dessen Nebenwirkungsprofils findet ihr hier) oder eines der Antiepileptika.

Zusammenfassung:

  1. Valproat ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
  2. 30-40 Prozent der intrauterin exponierten Kinder zeigen schwere Entwicklungsstörungen, wie verspätetes Laufen und Sprechen, Gedächtnisstörungen, Schwierigkeiten mit Reden und Sprachver ständnis oder eine verminderte Intelligenz.
  3. Die Rate an Fehlbildungen wie Neuralrohrdefekten oder Gaumenspalten ist bei intrauterin exponierten Kindern von 3 Prozent auf 11 Prozent erhöht.
  4. Valproat darf Frauen im gebärfähigen Alter nur gegeben werden, wenn eine sichere Kontrazeption angewendet wird und die Patientin in für sie verständlicher Form sehr eindringlich über die mögliche Schädigung des Kindes bei einer doch eintretenden Schwangerschaft aufgeklärt wurde.

Transgender im Krankenhaus

Dr. Jan Dreher7 Kommentare

Nicht nur in Köln hat man es im Krankenhaus immer mal wieder mit Patienten zu tun, die Transgender sind, also deren Geschlechtsidentität nicht dem körperlichen Geschlechtsmerkmalen entsprechen. Diese Patienten können sich umoperieren lassen, dann ist auch jedem klar, wie sie behandelt werden müssen, nämlich entsprechend der eigenen Geschlechtsidentität, die nun ja auch den körperlichen Realitäten entspricht.
Sie müssen sich aber nicht umoperieren lassen, wie das Bundesverfassungsgericht in seiner gewohnten Weisheit entschieden hat:

Eine geschlechtsumwandelnde Operation stellt eine massive Beeinträchtigung der von Art. 2 Abs. 2 GG geschützten körperlichen Unversehrtheit mit erheblichen gesundheitlichen Risiken und Nebenwirkungen für den Betroffenen dar…. Die unbedingte Voraussetzung einer operativen Geschlechtsumwandlung nach § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG stellte eine übermäßige Anforderung dar, da sie von Transsexuellen verlangt, sich auch dann dem Eingriff auszusetzen und gesundheitliche Beeinträchtigungen hinzunehmen, wenn dies im jeweiligen Fall nicht indiziert und für die Feststellung der Dauerhaftigkeit der Transsexualität nicht erforderlich ist.

Und das bedeutet in der Konsequenz, dass man im Krankenhaus ganz unverkrampft Frauen mit Penis in Frauenzimmern und Männer mit Vagina in Männerzimmern unterbringen kann. Natürlich darf man auch ein Einzelzimmer zur Verfügung stellen, wenn man eines frei hat, und das ist sicher auch oft ganz hilfreich. Was aber ein Verstoß gegen das Transsexuellengesetz (TSG) wäre, ist die Unterbringung einer Frau in einem Männerzimmer, nur weil sie einen Penis hat… Es gilt das nach TSG festzustellende Geschlecht.

Bislang größte Studie findet 108 Genorte, die mit Schizophrenie assoziiert sind

Dr. Jan Dreher12 Kommentare

Dass die Schizophrenie eine wesentliche erbliche Komponente hat, ist schon lange bekannt. Bislang waren aber nur wenige gut replizierte Gene gefunden worden, die bei Patienten mit einer Schizophrenie deutlich häufiger verändert sind als bei Gesunden. Da die Schizophrenie eine polygenetische Erkrankung ist und die bisher gefunden Gene nicht wirklich richtungweisend für das Verständnis der Krankheitsmechanismen waren, verhalfen die bisherigen Funde nicht wirklich zu einem Durchbruch im Verständnis dieser komplexen Erkrankung. Das Psychiatric Genomics Consortium, eine sehr große internationale Arbeitsgruppe, zu der mehr als 80 Zentren aus 35 Ländern gehören, beschreibt in Nature nun die Ergebnisse der bislang mit Abstand größten genomweiten Suche nach verdächtigen Genen. Der Artikel ist hier als PDF in voller Länge zu laden. Verglichen wurden die vollständigen Genome von 36.989 Schizophrenie-Patienten und 113.075 gesunden Kontrollen. Es fanden sich 108 Genvarianten, die mit einem erhöhten Risiko einhergehen, an einer Schizophrenie zu erkranken. Einige der gefundenen Gene codieren für Proteine, die im Verdacht stehen, eine pathogenetische Rolle in der Entstehung der Schizophrenie zu spielen. Darunter das Gen DRD2, das den Dopamin-2-Rezeptor codiert, an dem die meisten Neuroleptika ansetzen. Es wurden auch  mehrere Gene (GRM3, GRIN2A, SRR, GRIA1) identifiziert, die an der Regulation der glutamatergen Neurotransmission beteiligt sind. Dies unterstützt die These, dass eine Dysfunktion an den NMDA-Rezeptoren eine Rolle bei der Entstehung der Schizophrenie spielt. Interessant ist, dass einige Gene gefunden worden sind, die an der Regulation der synaptische Plastizität beteiligt sind, was Überschneidungen mit bestimmten Autismus-Spektrum-Störungen nahelegen kann. Die stärkste Assoziation bestand mit Regionen auf dem Chromosom 6, wo sich verschiedene Gene des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC), eines Bestandteils des Immunsystems befinden. Diese Assoziation ist schon länger bekannt, ihre Bedeutung ist aber noch unklar. Forscher auf der ganzen Welt haben sich zusammengetan, die Erkrankung Schizophrenie besser zu verstehen. Das langfristige Ziel dieser vereinten Anstrengungen ist die Entwicklung neuer Medikamente, die Patienten mit einer Schizophrenie besser und zielgerichteter helfen können. Dieses Ziel ist noch ein ganzes Stück entfernt. Heute ist es einen Schritt näher gekommen.

Links:

Das Dopamin-System

Dr. Jan Dreher29 Kommentare

Als Psychiater kann man nie genug über das Dopamin-System wissen. Es ist in mindestens sechs unabhängigen Bereichen in der Psychiatrie wichtig:

  1. Die neuen Abhängigen interessieren sich kaum noch für die guten alten Drogen wie Heroin oder LSD. Der Trend geht stark zu Amphetaminen, Methamphetamin und Kokain. Diese Substanzen erhöhen die Dopamin Konzentration im synaptischen Spalt. Also muss irgendwas dran sein, an diesem Dopamin.
  2. Es gibt eine Erkrankung, bei der eine zu hohe Dopamin-Konzentration eine Rolle spielt: Die Psychose. Aber im Gegensatz zum Kokain-Rausch ist sie nicht angenehm, obwohl beide Konstellationen, der Kokain-Rausch und die Psychose, scheinbar mit einer erhöhten Dopamin-Konzentration zu tun haben.
  3. Es gibt eine Erkrankung, bei der die Dopamin-Konzentration zu niedrig ist: Der Morbus Parkinson. Er führt zu ausgeprägten Bewegungsstörungen, aber auch zu Depressionen, Störungen der Konzentration, der Motivation und der Fähigkeit, Ziele zu verfolgen.
  4. Eine zweite Erkrankung, die möglicherweise mit einem funktionellen Dopaminmangel einher geht, ist das Krankheitsbild der Restless Legs. Die Beschwerden werden durch Dopamingabe typischerweise sofort durchgreifend gebessert, was dafür spricht, dass zumindest ein Teil der Ursache dieser Erkrankung ein funktioneller Dopaminmangel ist.
  5. Die Behandlung der Psychose erfolgt in der Regel mit Medikamenten, die hauptsächlich oder zumindest zu einem wesentlichen Teil die Verfügbarkeit von Dopamin im synaptischen Spalt reduzieren. Also wieder zu wenig Dopamin. Unerwünschte Wirkungen dieser Behandlungen können Anhedonie, Antriebsstörungen und Bewegungsstörungen wie beim M. Parkinson sein.
  6. Dopamin ist auch der im Hypothalamus freigesetzte prolactin inhibiting factor, das heißt, Medikamente, die Dopamin blockieren, führen zu einem Anstieg des Prolactins im Blut, was zur Galactorrhoe führen kann.

Sieht die Welt dopaminmäßig also so aus?

Dopaminmenge Klinische Erscheinung
Viel zu wenig Dopamin durch Krankheit M. Parkinson
Zu wenig Dopamin durch Neuroleptika Parkinsonoid / Akathisie
Etwas zu wenig Dopamin durch Krankheit Restless Legs
Normal Gesund
Zu viel Dopamin Psychose
Kokain: Exzessiv viel Dopamin Rush

Oder als Grafik:

© by Psychiatrietogo, licensed under creative commons 2.0
© by Psychiatrietogo, licensed under creative commons 2.0

Das ist natürlich zu stark vereinfacht. So wird die Bewegung hauptsächlich von den dopaminergen Neuronen in der substantia nigra gesteuert; Psychosen haben ihren Ursprung eher im mesolimbischen System und Kokain wirkt aus unerfindlichen Gründen sehr stark am Belohnungssystem, macht aber kaum Überbeweglichkeit, wie es eine zu hoch dosierte dopaminerge Parkinsonmedikation verursachen kann. Auch gibt es fünf verschiedene Dopaminrezeptoren (D1-D5), die sehr unterschiedliche Effekte vermitteln.

Wir fassen zusammen: Dopamin macht in der substantia nigra was mit Bewegung, im Hypothalamus was mit Prolactin und im mesolimbischen System was mit Psychose.

Aber wie sieht das jetzt genau mit Belohnung und Motivation aus? Wie funktioniert das mit dem Dopamin da? Das geht so:

Wenn Versuchstiere den Boden nach Nahrung absuchen, und plötzlich und unerwartet unter einer Abdeckung Nahrung finden, dann feuern 70% aller dopaminergen Neuronen. Boom.

Dopamin zeigt also an: Hier ist etwas besser als erwartet und in Zukunft sollte ich ähnliche Handlungen wiederholen.

So ähnlich klappt es auch beim Lernen: Wenn Versuchstiere jeweils zwei Bilder gleichzeitig gezeigt bekommen, und das Berühren eines der Bilder führt zu einer Belohnung (zum Beispiel einem Tropfen Zuckerlösung), und das andere Bild führt zu keiner Belohnung, sondern zur Unterbrechung des Programms, dann folgt in der Phase des Lernens auf die Belohnung eine Dopaminausschüttung. Auf das Auswählen des falschen Bildes mit ausbleibender Belohnung folgt eine verminderte Dopaminfreisetzung. Interessant ist, das nach einigen Durchgängen, wenn gelernt wurde: Das eine Bild bringt die Belohnung, das andere nicht, selbst nach dem Auswählen des richtigen Bildes keine Dopaminfreisetzung mehr folgt.

Ganz präzise kann man sagen, dass die ausgeschüttete Dopaminmenge mit dem Maß an Nicht-Erwarteter-Belohnung korreliert. Wenn ich Wasser finde, wo ich bislang keins vermutet hatte, dann schütte ich Dopamin aus. Wenn ich die richtige Lösung eines bislang ungelösten Problems finde, dann schütte ich Dopamin aus. Wenn ich merke: Immer hinter den gelben Türen ist die Süßigkeit, dann schütte ich Dopamin aus.

Dopaminerge Drogen

Drogen wie Kokain, Amphetamine oder Methamphetamin erhöhen die Konzentration von Dopamin im synaptischen Spalt. Das führt natürlich dazu, dass der Körper sich denkt: Super; hier läuft etwas besser als erwartet, dieses Verhalten wiederhole ich bei Gelegenheit. Macht also abhängig. Und mit etwas Pech psychotisch. Und vielleicht das Schlimmste: Es verdirbt einen für normale Glücksmomente.

Folgendes Experiment: Sie messen bei einer Maus im Labor die Dopamin-Konzentration im synaptischen Spalt im Belohnungssystem. Sie normieren den gemessenen Wert in Ruhe auf 100. Dann lassen sie ein hübsches Mäuseweibchen in den Käfig. Wenn sich die beiden gut verstehen, messen Sie noch mal die Dopamin-Konzentration, und zwar beim Orgasmus des glücklichen Mäuserichs. Der gemessene Wert beträgt für eine kurze Zeit 200.
Am nächsten Tag geben Sie dem Mäuserich einmalig Methamphetamin. Was schätzen Sie, wie hoch der Wert jetzt steigt? Die Antwort ist: Etwa 1250.
(Quelle: Hier findet sich eine sehr schöne kurze Video-Vorlesung zu diesem Thema. Bitte flash zulassen und schauen!)

Man könnte nun sagen: Na gut, dann ist Meth ja auch schön. Aber das Problem ist, dass sich das Belohnungssystem dauerhaft verändert; es wird unempfindlicher gegenüber Dopamin. Bereits nach der einmaligen Gabe des in der Wirkung verwandten Kokains kehrt der Ruhebereich des Dopaminsystems dauerhaft nicht mehr auf 100 zurück, sondern auf einen höheren Wert. Natürlich ohne begleitendes Glücksgefühl. Das Problem dabei ist, dass ein normales angenehmes Ereignis jetzt nicht mehr so viel ausrichten kann. Erst Kokain verändert den Wert wieder spürbar. Und nun ist die Maus wirklich abhängig. Und sie vernachlässigt alles andere. Das ist wahrscheinlich das Hauptproblem am Kokain…

Also: Einfach kein Kokain, Amphetamin oder Methamphetamin nehmen. Hält dauerhaft glücklicher…

Einen sehr guten, frei zugänglichen Übersichtsartikel aus der Zeitschrift „Neuron“ zur Wirkung von Dopamin auf das Belohnungssystem findet ihr hier: Übersichtsartikel zu Dopamin.