Wenn sich die Frage stellt, ob die eigenen Eltern in ein Altenheim ziehen sollen oder ob es noch andere geeignete Versorgungsformen gibt, entsteht regelmäßig eine große Ungewissheit, insbesondere auch, welche Kosten dann entstehen und wer diese Kosten tragen muss. Auf der Seite www.amiato.de findet sich ein kostenloses eBook im PDF-Format, dass hierzu übersichtlich und leicht verständlich Erklärungen vermittelt.
Psychiatrie
In welcher Dosis wirkt Mirtazapin am besten schlafanstoßend?
David, Weiterbildungsassistent im ersten Jahr für den Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie im ersten Jahr, stellt folgende Frage:
In welcher Dosis wirkt Mirtazapin am besten schlafanstoßend? Ich habe von mehreren Oberärzten gehört, dass es in niedriger Dosis (15 mg) besser schlafanstoßend wirkt als in höherer Dosis, und ich habe das auch bei einigen meiner Patienten so beobachtet.
Lieber David, genau diese Beobachtung habe ich auch gemacht. Meist reichen sogar 7,5 mg zur Nacht, um einen guten Effekt auf das Einschlafen und Durchschlafen zu erziehlen, und bei 15 mg ist dieser Effekt noch stärker als bei 7,5 mg. In den höheren Dosierungen (30 mg und mehr) ist dieser Effekt zumindest nicht stärker, aber manche Patienten berichten, dass sie bei höheren Mirtazapin-Dosierungen am Abend (45-60 mg) morgens immer noch müde sind, also einen overhang haben.
Ich selbst gebe Mirtazapin bei agitierten Depressionen aus diesem Grunde oft abends in einer Dosis von 15 mg, oft kombiniert mit Citalopram morgens 20 mg. Das ist eine gut wirksame und verträgliche Kombination. Wenn dann die Depression etwas abgeklungen ist und der Schlaf sich etwas verbessert hat, setze ich das Mirtazapin abends ab und behalte das Citalopram morgens bei. Dies kann nun über einige Monate gegeben werden, ohne dass es zu Gewichtzunahme oder Müdigkeit durch die Medikation kommt.
Danke für die Frage, David. Und lerne weiter so, wie Du es jetzt tust: Beobachte genau, welche Auswirkungen das, was Du verordnest, auf Deine Patienten hat. Und tausche Dich weiter mit anderen aus. Und dann wieder genau beobachten, was wie wirkt….
Zwei unklare Todesfälle unter Olanzapin Depot
Wer diesen blog hier mag, interessiert sich sicher auch für den blog zum „Kompendium psychiatrische Pharmakologie“, der eine Ergänzung zum berühmten und ausgezeichneten Pharmakologiebuch von Benkert /Hippius ist und über wichtige aktuelle Neuigkeiten informiert, bevor diese in die nächste Auflage eingehen. Es erscheint nur alle paar Wochen ein post, wenn aber einer erscheint, ist er regelmäßig wirklich wichtig und relevant. Also bitte ab damit in den feed-reader…
Heute informiert der blog in diesem Artikel über zwei unklare Todesfälle wenige Tage nach Injektion einer üblichen Dosis Zypadhera, also Olanzapin-Depot. Bei Zypadhera ist bekannt, dass nach der Injektion ein „Postinjektionssyndrom“ auftreten kann, wenn der Wirkstoff fälschlich in die venöse Blutbahn gelangt und zu einer starken Wirkstoffüberdosierung führt. Dies kann zu Benommenheit, Verwirrtheit und einem schweren Krankheitsbild führen, das intensivmedizinisch überwacht werden muss, dann aber nach einigen Stunden oder wenigen Tagen abklingt. Da diese Komplikation bekannt ist, müssen Patienten nach der Injektion von Zypadhera 3 Stunden überwacht werden, sie dürfen nach der Injektion nicht Auto fahren.
Die EMA schreibt hierzu:
Postinjektionssyndrom: Während klinischer Studien vor der Zulassung, traten Ereignisse mit Symptomen passend zu einer Olanzapin-Überdosierung bei < 0,1 % der Injektionen und ungefähr 2 % der Patienten auf. Die meisten dieser Patienten entwickelten Symptome einer Sedierung (reichend von einem leichten Schweregrad bis zum Koma) und/oder Delirium (einschließlich Verwirrtheit, Desorientiertheit, Agitation, Angst und anderen kognitive Beeinträchtigungen). Andere berichtete Symptome waren extrapyramidale Symptome, Sprachstörungen, Ataxie, Aggression, Schwindel, Schwäche, Hypertension und Krampfanfälle. In den meisten Fällen traten die initialen Anzeichen und Symptome dieser Ereignisse innerhalb 1 Stunde nach der Injektion auf. In allen Fällen wurde ein vollständiges Abklingen der Symptome innerhalb von 24 – 72 Stunden nach der Injektion berichtet. Die Ereignisse traten selten (< 1 von 1.000 Injektionen) zwischen 1 und 3 Stunden und sehr selten (< 1 von 10.000 Injektionen) nach 3 Stunden auf. Bei jeder Gabe von ZYPADHERA müssen die Patienten immer über dieses potenzielle Risiko und die Notwendigkeit einer Nachbeobachtung von 3 Stunden in einer medizinischen Einrichtung informiert werden. Berichte zum Postinjektionssyndrom nach Zulassung und Markteinführung von ZYPADHERA stimmen grundsätzlich mit dem überein, was in klinischen Studien beobachtet wurde.
Das Postinjektionssyndrom ist schon schlimm genug. Bislang war es aber nicht zu berichteten Todesfällen gekommen. Sollte sich ein ursächlicher Zusammenhang mit Olanzapin bestätigen, wäre eine neue Risiko/Nutzen Abwägung erforderlich. In dem verlinkten Artikel wird über 82 unklare Todesfälle im Zusammenhang mit Zypadhera berichtet, ohne dass beurteilt werden kann, ob und wenn ja in welchem Ausmaß hier ein ursächlicher Zusammenhang besteht.
Meine persönliche Wertung:
Bislang habe ich Zypadhera in wenigen bestimmten Fällen verordnet. Es macht keine EPMS und wird von vielen Patienten sehr gut vertragen und explizit gewünscht.
Ich werde es nun aber zunächst einmal nicht mehr empfehlen, bis aufgeklärt ist, ob es sich bei den beschriebenen Todesfällen um Folgen des Postinjektionssyndromes handelt.
Olanzapin in Tablettenform kann nicht zu dieser Komplikation führen. Es ist in meinen Augen weiterhin eine gute und sichere Behandlungsmethode.
Weg mit PEPP!
Auf dieser Unterschriftenliste:
kann sich jeder eintragen, der gegen die Einführung von PEPPs ist!
Zeig mir Dein Bücherregal, und ich sage Dir, wann Du Dein Medizinstudium begonnen hast…
Meine Kollegin Ulrike weiss, wie die Menschen sind. Heute hat sie mir ganz gelassen erklärt, dass man mit einem Blick ins Bücherregal eines Arztes auf ein Jahr genau bestimmen kann, wann er Medizin zu studieren begonnen hat. Am einfachsten greift man sich den Pschyrembel heraus. Das ist ein Wörterbuch für medizinische Fachbegriffe, das jeder Medizinstudent im ersten bis zweiten Semester kauft oder von einer stolzen Tante geschenkt bekommt. Der Pschyrembel leistet von da an stets gute Dienste, und da er grundsätzlich in der stabilen Hardcoverausführung einherkommt, altert er kaum. 99 % der Fachbegriffe bleiben ja auch immer gleich, und die paar neuen stehen in der Wikipedia. Also kauft man niemals einen neuen, gibt den alten aber auch niemals weg.
Nun reicht ein Blick auf die groß und fett am Buchrücken aufgedruckte Auflagennummer, und man weiß, in welchem Jahr das Studium begann.
Für die ganz genauen, die jetzt sagen, manche hätten aus Kult-Gründen einfach die 256. Auflage, in der Loriots berühmte Steinlaus erstmalig Einzug in den Pschyrembel hielt, haben aber gar nicht 1990 das Studium begonnen, gibt es Wege der Absicherung.
Die Fächer Anatomie, Biochemie, Physiologie, Pathologie, Dermatologie, Augenheilkunde etc. kamen früher immer in der genau gleichen Semesterabfolge dran. Es kann schon sein, dass einzelne Ärzte einzelne Fachbücher erst später gekauft haben oder mal ein altes durch ein neues ersetzt haben. Aber die Mehrzahl besitzt immer noch die ursprünglichen Lehrbücher etwa für Anatomie oder Pathologie, weil sich ein kompletter Austausch aller Bücher einfach nicht lohnt.
Wenn man mehrere Bücher berücksichtigt, kommt man bestimmt auf den korrekten Studienbeginn plus minus ein Jahr. Meistens reicht aber die Auflage des Pschyrembel. In meinem Regal steht die 257. Auflage. Ohne Steinlaus :-(.
Endlich verfügbar: Pharmama forte
Nachdem Pharmama es nun offiziell verkündet hat, habe ich die Ehre, die erste Rezension veröffentlichen zu dürfen. (Ich habe das Buch für diesen Zweck nämlich schon vor einer Woche vom Verlag bekommen, vielen Dank dafür…)
Regelmäßige Lesers ihres Blogs kennen sie: Pharmama berichtet nahezu täglich direkt von der Front, in diesem Fall der Verkaufstheke ihrer Apotheke in der Schweiz. Und wie bei jeder guten Rezeptur macht auch in ihrem blog die richtige Mischung aus Information, Humor, Herzblut, Menschlichkeit, Menschenkenntnis und die zahllosen kleinen Geschichten und Anekdoten aus dem Alltag einer Apothekerin den blog zu einer meiner Lieblingslektüren, womit ich nicht allein stehe…
Und nun hat Pharmama ein Buch geschrieben: Pharmama: Haben Sie diese Pille auch in grün?. Um gleich mal alle Sorgen zu zerstreuen: Nein, sie hat nicht einfach einige blogposts genommen und per copy&paste zu einem Buch zusammengestellt. Die Themen und natürlich einzelne Geschichten kenne ich zwar aus dem blog, aber das Buch ist eine in sich geschlossene Neuschöpfung.
Ich habe bei der Lektüre an vielen Stellen etwas gelernt:
- Was man alles falsch machen kann: „Da steht doch ANALgetikum, also habe ich es als Zäpfchen verwendet!“. „Das Wick-Medi-Night macht das Badewasser so schön grün…“
- Welche Erwartungen man so haben kann: „Ab wann kann man denn diesen Schwangerschaftstest anwenden?“ „Ja wann hatten…“ „Vor zwei Stunden !!!“
- Was Apotheker so alles machen: Rezept, Medikament und Interaktionen prüfen, im Patientendossier nachsehen, bei Unklarheiten im Krankenhaus anrufen, mit dem Hausarzt Rücksprache halten, bei der Herstellerfirma nachfragen und dann das Präparat nach Hause liefern….
Und ich habe viel gelacht, denn all die beschreibenen Komplikationen sind wirklich unterhaltsam, und sie sind sehr humorvoll und dabei immer respektvoll geschrieben.
Im Buch beschreibt Pharmama auch ihre Kolleginnen in der Apotheke, von denen man im blog nie etwas liest. Und auch das ist sehr unterhaltsam.
Das Buch ist für treue Pharmama-blog-Leser natürlich ohnehin eine Selbstverständlichkeit. Aber ich kann es von ganzem Herzen auch allen anderen empfehlen, die sich für die Sonderbarkeiten des medizinischen Systems und die Spannbreite des menschlichen Verhaltens interessieren.
Seine Rezeptur, eine Mischung aus Humor, Wissen und Herzenswärme geht ganz auf. Entstanden ist keine bittere Pille, sondern ein erfrischendes Heilmittel gegen trübe Stunden und Langeweile. Empfohlen als einmalige prolongierte Anwendung mit Langzeitwirkung…
Verteidiger veröffentlicht die Gutachten im Fall Mollath
Sauber! Wie der Spiegel hier berichtet, hat der Verteidiger von Gustl Mollath, Dr. Strate, alle wesentlichen Dokumente im Fall Mollath veröffentlicht, darunter auch die psychiatrischen Gutachten. Die Seite mit den Dokumenten findet ihr hier: http://www.strate.net/de/dokumentation/index.html Die Veröffentlichung solcher Verfahrensakten ist vor Abschluss des Verfahrens in der Regel nicht erlaubt. Wie Strate hier ausführt, ist das Verfahren gegen Mollath juristisch gesehen aber gegenwärtig abgeschlossen und eine Wiederaufnahme werde beantragt. Daher dürfe er es veröffentlichen. Sehr schön, das Verfahren ist in einem Maße öffentlich, dass es erfreulich ist, dass die Gutachten nun einsehbar sind. Ich freue mich schon darauf, sie zu lesen. Auch die restliche Dokumentation ist sehr interessant. Der Fall Mollath ist geeignet, das Vertrauen in die Psychiatrie, insbesondere in die forensische Psychiatrie erheblich zu erschüttern. Es ist gut, dass Mollath jetzt frei ist und es ist erforderlich, das Verfahren sehr transparent zu gestalten. Ich hoffe sehr, dass Mollath nie mehr die Freiheit entzogen werden wird. In der Aufarbeitung des Falles geht es darum, ab welchem Zeitpunkt Fehler gemacht worden sind und ab welchem Zeitpunkt das Gericht genügend Hinweise gehabt hat, dass eine Gefahr nun nicht mehr besteht. Aus meiner Sicht war bereits die Verhandlungsführung im ersten Verfahren fehlerhaft (der Vorsitzende Richter Brixner hat ja im Nachhinein gesagt, er hätte wichtigeres zu tun gehabt, als die Verteidigungsschrift zu lesen.) einige Jahre später wurde dann auch inhaltlich klar, dass es sich bei den Aussagen Mollaths nicht um einen Wahn, sondern zumindest teilweise um die Wahrheit handelte. Ab hier hätte sich die Einschätzung des Gerichtes ändern müssen. (Danke für den link, Steffi!)
Das Stendhal-Syndrom oder: Meine Liebe zu Florenz
Als Stendhal-Syndrom werden gewisse psychosomatische Störungen bezeichnet, wenn diese im zeitlichen Zusammenhang mit einer auf Schönheit und Anmut basierenden kulturellen Reizüberflutung auftreten. Zu den Symptomen zählen Panikattacken, Wahrnehmungsstörungen und wahnhafte Bewusstseinsveränderungen.
Erstmals wissenschaftlich beschrieben wurde dieses nach dem französischen Schriftsteller Stendhal benannte Syndrom 1979 von der italienischen Psychologin Graziella Magherini. Eine von Magherini zehn Jahre später veröffentlichte Studie, in der sie mehr als 100 für das Stendhal-Syndrom typische Krankheitsfälle von Touristen in der Kunstmetropole Florenz beschrieb, machte das Syndrom international bekannt.
Magherini unterschied drei Varianten von Symptomen.
- Bei einer Gruppe von Patienten äußerte sich das Stendhal-Syndrom durch Störungen des Denkens und der Wahrnehmung, die Halluzinationen und wahnhafte Stimmungen sowie tiefe Schuldgefühle bei den Betroffenen auslösten.
- Eine zweite Gruppe entwickelte affektive Störungen, die sowohl zu Allmachtsphantasien als auch zur Erkenntnis der eigenen Bedeutungslosigkeit angesichts der Fülle an Kunstschätzen führten.
- Bei einer dritten Gruppe von Patienten trat das Stendhal-Syndrom als eine Panikattacke auf, die mit erhöhtem Blutdruck, Ohnmachtsanfällen, Bauchschmerzen und Krämpfen verbunden war.
Die meisten der vom Stendhal-Syndrom betroffenen Touristen waren zwischen 26 und 40 Jahre alt und unverheiratet. Alle Patienten waren Ausländer, zumeist aus den Vereinigten Staaten und der Nordhälfte Europas. Mehr als die Hälfte aller Patienten waren zuvor in psychologischer Behandlung. 1
Ja natürlich kann man hier in Florenz kaum noch gerade denken angesichts der umwerfenden Schönheit dieser Stadt und all der Kunstwerke, die hier zu sehen sind!
Ich bin jetzt das fünfte Mal hier und bin jedes Mal wieder komplett erschlagen von der Pracht, der Anmut und der Überfülle an Schönheit dieser Stadt. Ich kann gut verstehen, dass man da ganz durcheinander kommen kann.
Wenn es aufgrund einer besonderen Schwere der Symptomatik tatsächlich einmal zu einer Einweisung in die Psychiatrische Klinik von Florenz kommt, geht diese ganz gelassen mit dieser Art der emotionalen Tubulenz um. Ein paar Tage Ruhe, im schlimmsten Falle einige Tropfen Diazepam, dann wird das schon wieder. Und wenn der Tourist zurück in Bottrop ist, droht auch keine Wiederholungsgefahr…
Schöne Grüße aus dem Urlaub!
Therapieunterbringungsgesetz: Ein Etikettenschwindel
Bericht von NRW Aktuell über die Einrichtung zum Therapieunterbringungsgesetz bei Oberhausen
Da habe ich mich gerade gefreut, dass Gustl Mollath frei gelassen wurde (und er hat bislang ja offenbar noch niemandem etwas angetan, also akut gefährlich ist er in Freiheit offenbar schon mal nicht…), da kommt die Psychiatrie schon wieder auf andere Weise ins Zwielicht.
Der Bundestag hatte 2009 das Therapieunterbringungsgesetz erlassen. Dieses ist eine Reaktion auf eine Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte, der entschieden hatte, dass eine Sicherungsverwahrung nicht rückwirkend verhängt werden darf. Es bezieht sich dabei eher auf ein juristisches Detail. Wenn im Urteil bereits festgestellt wird, dass im Anschluss an die Strafhaft eine Sicherungsverwahrung zu prüfen sei, dann ist das rechtens. Bei einigen Straftätern in der Vergangenheit wurde das aber im Urteil nicht angesprochen und dann später, also nachträglich, angeordnet. Diese Nachträglichkeit wurde als „Strafe ohne Gesetz“ gerügt. Juristisch ist das korrekt, in den Konsequenzen aber bedenklich.
Wie hat sich der Gesetzgeber nun verbogen, um auch solche schweren Straftäter in einer Sicherung zu verwahren, bei denen das im 10 Jahre zurück liegenden Urteil noch nicht antizipiert wurde, aber dennoch als notwendig erachtet wird? Es schuf das Therapieunterbringungsgesetz (TUG). Unter recht nebulösen Formulierungen wird hier geregelt, dass ein Täter nun doch nachträglich untergebracht werden kann, um eine erhebliche Gefahr für die Allgemeinheit abzuwehren. Es handelt sich beim TUG also um eine nachträgliche Sicherungsverwahrung durch die juristische Hintertüre. Nun kann man erst mal darüber streiten, ob der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte nicht vielleicht einfach Recht hat und seine Entscheidung mit allen Konsequenzen getragen werden muss. Das kann bei bestimmten Tätern, deren Sicherungsverwahrung aufgehoben werden müßte, verantwortbar sein, bei manchen anderen möglicherweise nicht.
Was mich aber erheblich stört, ist, dass hier die Psychiatrie mal wieder hervorgezerrt wird, um so zu tun, als behandele man hier ganz barmherzig Kranke. Das Gesetz heißt “Therapieunterbringungsgesetz”, obwohl die Therapie hier wirklich ganz hinten ansteht. Auch die Eingangsvoraussetzungen sind gerade mal, dass der Unterzubringende “eine psychische Störung” hat. Was bitte ist eine psychische Störung im Kontext eines Wiederholungstäters schwerer Verbrechen. Und welcher Täter dieser Gruppe könnte keine “psychische Störung” haben?
Die DGPPN kritisiert in ihrer Stellungnahme sehr klar den Etikettenschwindel, der hier betrieben wird.
In NRW wurde 2011 erstmalig ein Straftäter nach dem TUG untergebracht. Hierfür wird eine ehemalige, nun umgebaute und umgewidmete JVA in der Nähe von Oberhausen verwendet (siehe das Video oben…).
Das Bundesverfassungsgericht hat nun festgestellt, dass das TUG bei strenger Auslegung verfassungskonform sei und einen „Freiheitsentzug ohne Strafe“ hinreichend begründen könne.
Aus meiner Sicht kann es erforderlich sein, bestimmte Wiederholungstäter sehr schwerer Straftaten auch nach Ablauf der regulären Straftat zur Sicherung unterzubringen.
Das hat aber nichts mit Psychiatrie zu tun.
Es ist eine juristische und politische Maßnahme. Den Etikettenschwindel der “Therapie” von “psychischen Störungen” lehne ich ab.
Kirsch-Studie: Wirksamkeit der Antidepressiva
Zu den Klassikern der psychiatrischen Forschung gehört neben der CATIE-Studie, über die ich hier berichtet habe, auch die Kirsch-Studie. Sie berichtet über eine vom englischen Psychologen I. Kirsch 2008 publizierte Meta-Analyse, die die Wirksamkeit antidepressiver Medikamente in Abhängigkeit vom Schweregrad der Depression untersucht. Eingegangen in diese Meta-Analyse sind alle Zulassungsstudien von vier ausgewählten Antidepressiva. Das Ergebnis ist, dass sich die Wirksamkeit der Antidepressiva bei leichten und mittelschweren Depressionen nicht signifikant vom Placebo-Niveau unterscheidet. Lediglich bei schwergradigen Depressionen ist die Medikation Placebo überlegen.
Die Arbeit im Original
Das Original der Studie könnt ihr hier herunterladen, und ich empfehle, das zu tun und die Studie einmal aufmerksam zu lesen.
Methode
Die Meta-Analyse von Kirsch bezieht dabei für die Antidepressiva Fluoxetin, Venlafaxin, Nefazodon und Paroxetin alle eingereichten Zulassungsstudien ein, also die veröffentlichten wie die unveröffentlichten.
Eines der größten Probleme im Prozess des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinnes ist der publication bias. Dieser ergibt sich aus der Fehlerquelle, dass Studien, die eine Wirksamkeit eines Medikamentes zeigen, mit einer sehr viel höheren Wahrscheinlichkeit publiziert werden, als Studien, die keine Wirksamkeit zeigen. Untersucht man dann nur die publizierten Studien, kommt man selbst bei einem Präparat, dass viele Nachweise der Unwirksamkeit hat, von denen keine publiziert ist, und einen Hinweis auf Wirksamkeit, das publiziert ist, zum Ergebnis, es ist wirksam. Denn es gibt ja nur eine publizierte Studie, und die zeigt Wirksamkeit.
Ergebnisse
Auf der Grafik oben ist nach rechts die Schwere der Depression zu Beginn der Studie aufgetragen. Auf der nach oben zeigenden Achse ist die Verbesserungsrate der einzelnen Studien aufgetragen, wobei ein Wert von 1 keiner Verbesserung entspricht, Werte über 1 einer Verbesserung und Werte unter 1 einer Verschlechterung am Ende der Studie, jeweils gemessen am HAMD. Als rote Dreiecke um die rote Durchschnittslinie sind die Daten der Antidepressivagruppen aufgezeichnet, als weiße Punkte um deren gestrichelte Durchschnittslinie sind die Placebogruppen aufgezeichnet. Jedes Dreieck und jeder Kreis steht für eine Studie. Je größer Dreieck oder Kreis sind, desto größer war die zugrunde liegende Studie und desto mehr ging sie in das Endergebnis ein.
Die Ergebnisse der Meta-Analyse von Kirsch sind ernüchternd. Die Grafik zeigt, dass die Wirkung der Antidepressiva erst im Bereich der sehr schweren Depressionen (ganz rechts, ab einem HAMD von > 28) signifikant besser ist als die von Placebo. Und dies geht weniger auf eine zunehmende Wirkung der Medikation bei zunehmender Schwere der Depression zurück als vielmehr auf eine abnehmende Placebowirkung bei schwereren Depressionen.
Kontroverse
Die Studie von Kirsch führte zu einer lebhaften Kontroverse. Viele Stimmen kamen auf, die ausführten, dass man aufgrund methodischer Einschränkungen die Ergebnisse der Studie nicht auf die tatsächliche Wirksamkeit von Antidepressiva bei leichten und mittelschweren Depressionen übertragen könne. Dabei muss man schon sagen, dass einige dieser Stimmen auch regelmäßig von Pharmafirmen Vortragshonorare erhalten… Auch die klinische Erfahrung spreche gegen die Aussage der Studie. Auch handelt es sich bei den untersuchten Substanzen mit Ausnahme des Venlafaxins um alte und eher nicht so prominente Substanzen. Möglicherweise sind die neueren Antidepressiva ja wirkstärker.
Einige wenige sagten auch: „An der Kirsch-Studie kann am Schluss vielleicht auch was dran sein…“
Meine Meinung
Placebos wirken bei Schmerzen, Ängsten, Depressionen, Schlafstörungen und bei sehr vielen anderen ordentlichen Krankheiten gar nicht mal so schlecht. Ich verschreibe keine Placebos, aber in allen Studien zeigt sich, dass sie eine recht deutliche Wirkung haben. Und das ist natürlich völlig in Ordnung und gar nicht verwerflich. Gibt man ein Antidepressivum, hat es zunächst mal auch den Effekt, den ein Placebo hätte, plus den Effekt seiner eigentlichen substanzspezifischen Wirksamkeit.
Der Unterschied zwischen Antidepressiva und Placebo ist bei leichten und mittelschweren Depressionen möglicherweise nicht so groß, wie wir uns das immer wünschen. Bei schweren Depressionen wirken die Antidepressiva tatsächlich besser als Placebo. Das liegt wahrscheinlich auch daran, dass bei schweren Depressionen Placebos nicht sehr viel bewirken.
Es ist sehr wichtig, sich klar zu machen, dass Antidepressiva gerade bei leichten und mittelschweren Depressionen keine Wundermittel sind. Denn oft liegt eine wirksame Bekämpfung dieser Depressionen darin, den beschwerlichen Weg zu gehen, bestimmte Konflikte zu lösen, Lebensumstände zu ändern oder sein Verhalten umzukrempeln. Und genau das tut man weniger gerne, wenn man sich sagt: „Ich habe da diese Depression, da sind die Neurotransmitter durcheinander, da nehme ich jetzt diese Pille, und dann warte ich mal schön ab.“ Wenn man so denkt, schadet die Pille einem, da man erforderliche Veränderungen nicht angeht.
Eure Meinung
Wie schätzt ihr die Wirkung antidepressiver Medikamente bei der Depression ein? Was haltet ihr von der Kirsch-Studie? Kann man deren Aussage auf die reale Welt da draußen übertragen? Ich bin auf jeden Kommentar gespannt!
Neuer Blog direkt aus der chirurgischen Notaufnahme
Hier bloggt ein Unfallchirurg direkt aus der Chirurgischen Notaufnahme. Mit Fotos von Befunden, Röntgenbildern und diagnostischen Fragen zum Mitmachen. Also ich kann nicht genug davon bekommen!
Ausprobieren unter http://notfallambulanz.blogspot.de/
Der Hund kann gar nicht sprechen
Intelligenz und Begabung sind normalverteilte Ausprägungen. Es gibt immer einige, die sind intelligenter und begabter als andere. Wenn ich aber alle paar Monate mal wieder eine Fernsehdokumentation über irgendeine Familie sehe, die für sich entschieden hat, dass ihre Brut nun hochbegabt ist, dann bekomme ich reflektorisch Mitleid mit den Kindern.
Zumeist handelt es sich doch um Eltern, bei denen zumindest ein Elternteil völlig verstiegen in die Idee ist, dass sein Kind etwas besonderes ist und total gefördert werden muss. Es folgen täglich stundenlange gnadenlose Trainingseinheiten, in denen zweijährige Kinder Chinesisch lernen müssen. Können Sie dann kurze Sätze in Chinesisch, gilt das als Beweis ihrer Hochbegabung. Hallo? Jedes zweijährige chinesische Kind kann sich auf chinesisch verständigen, das ist völlig normal, wenn man es übt. Sind jetzt alle chinesischen Kinder hochbegabt?
Sichere Zeichen, dass das Kind normal und die Eltern verbohrt sind: * Die Familie hat mehrere hochbegabte Kinder. * Klavierspielen lernt der vierjährige Dennis am KONSERVATORIUM. * Die Hochbegabung ist so vielschichtig, dass der Trainingsplan Reiten, Balett, Klavierspielen und Englisch (oder eben Chinesisch) enthällt. An Freizeit verbleiben pro Tag möglichst nur 30 Minuten. * Ein Elternteil ist beruflich in der glücklichen Lage, sich ganztags dem Training zu widmen…
Von mir aus kann ja jeder seinen Spleen leben. Aber dieses Etikett “Hochbegabt” hat auch Nebenwirkungen. Zum einen muss die Lara mindestenz zwei Klassen gleichzeitig überspringen, da sie sich sonst ja langweilt. Was zur Folge hat, dass sie in ihrer Klasse keine Freundinnen und erst recht keinen Freund mehr finden kann. Die Pubertät und die emotionale Entwicklung sind nämlich ihrer Zeit nicht voraus. Meiner Meinung nach sollten begabte Kinder die Freiheit haben, ihren Neigungen nachzugehen und das kann sicher dazu führen, dass sie frühzeitig in bestimmten Bereichen sehr weit sind. Aber ich kenne keinen einzigen erwachsenen Pianisten, Kernphysiker oder Sinologen, der als Kind das Leben des Hochbegabten geführt hat. Also laßt die Kinder sich doch ganz in Ruhe entwickeln…
Psychische Krankheiten sind keine gebrochenen Neurone
In der Medizin wird gerne von Bewährtem auf Unbekanntes geschlossen. Bewährt ist, dass nach einem Knochenbruch der Knochen ruhig gestellt werden muss, dann heilt er wieder aneinander, und ist danach wieder belastbar.
Unbekannt ist, was bei psychischen Krankheiten wie Ängsten und Depressionen hilft. Hier wird daher gerne im Analogschluss sicherheitshalber auch erst einmal „Schonung!“ gerufen.
Aber dieser Analogschluss ist nicht immer richtig. Bei Rückenschmerzen ist das schon seit einiger Zeit bekannt. Wer unter Rückenschmerzen leidet, geht zum Arzt, läßt eine Diagnostik über sich ergehen, bekommt möglicherweise eine passive Therapie verschrieben, wie z.B. Massagen, bekommt vielleicht ein Medikament verordnet, und oft empfiehlt ihm der Arzt: „Schonung!„. Schonung kann auch bei einigen Krankheitsbildern sinnvoll sein, beispielsweise bei Entzündungen oder Reizzuständen, die die Rückenschmerzen verursachen. Aber bei sehr vielen Patienten mit Rückenschmerzen ist Schonung eben gerade nicht richtig, sondern das Gegenteil ist hilfreich: Aktivierung!
Kräftigung der Muskulatur durch vernünftig dosierte Kraftübungen, regelmäßige Aktivierung durch maßvollen Sport und eben gerade keine Ruhigstellung sind oft sehr viel hilfreicher als Schonung, oft selbst bei starken LWS-Beschwerden, die erfahrungsgemäß besonders häufig zur Empfehlung „Bettruhe“ führen.
Auch bei Depressionen und Ängsten kann es Phasen geben, in denen Schonung sinnvoll und erforderlich ist. Aber sehr oft und meist schon sehr früh ist gerade bei diesen Krankheiten eine maßvolle Aktivierung hilfreich. Die aktive Teilnahme an den normalen Aktivitäten des Alltages kann sehr viel mehr Gesundheit zurück bringen als eine zu große Zurückhaltung.
Bei Ängsten ist Schonung oft Vermeidung,
bei Depressionen ist Schonung oft Rückzug,
meistens fördert aber Aktivierung am besten die Genesung.
Die Vorstellung, man müsse sich bei Krankheiten meistens schonen, ist ein mechanistischer Analogschluß von gebrochenen Knochen, verschlissenen Apparaten und aushärtendem Sekundenkleber.
Schonung kann bei psychischen Krankheiten phasenweise sinnvoll und notwendig sein. Aber sobald ein Spaziergang in der frischen Luft wieder möglich ist, sollte man ihn unternehmen. Sobald man wieder zu einem Treffen mit Freunden gehen kann, sollte man das tun. Aktivierung heilt hier meist viel besser als Rückzug.
Umgang mit Selbstverletzendem Verhalten im stationären Rahmen
Selbstverletzendes Verhalten im stationären Rahmen kann manchmal ganz schön starke Irritationen auslösen. Ungemein wichtig ist daher, dass das Behandlungsteam und die Patientin / der Patient zu Beginn der Behandlung klare Absprachen getroffen haben, wie mit welchen Formen der Selbstverletzung umzugehen ist. Natürlich gibt es keine für jeden Patienten und jede Situation gültige Regelung, sondern man muss sich immer wieder neu und individuell einigen. Aber es gibt einige häufig angewendete Absprachen, die ich hier mal auflisten möchte, die vielleicht die Diskussion beleben können.
Zunächst einmal möchte ich aber auf ein Video verlinken, dass aus Sicht einer Betroffenen sehr nachvollziehbar beschreibt, was selbstverletzendes Verhalten eigentlich ist:
Und ein Video, das aus Sicht einer Betroffenen beschreibt, welche alternativen Skills für sie hilfreich sind:
Welche Absprachen könnten im Umgang mit Selbstverletzendem Verhalten im stationären Rahmen hilfreich sein? Die Klinik könnte folgende Elemente in einen Behandlungsvertrag mit der Patientin / dem Patienten aufnehmen:
- Wir verstehen, dass SVV für Sie ein Verhalten ist, große innere Not zu lindern. Wir verurteilen Sie dafür nicht und bestrafen Sie dafür nicht.
- SVV ist in der Regel kein Grund, auf eine geschlossene Station verlegt zu werden.
- Ausnahme: Wenn die Selbstverletzung sehr gefährlich wird, also dauerhafte Schädigungen entstehen könnten oder das Leben in Gefahr ist, dann werden sichere Schutzmaßnahmen ergriffen. Eine dieser Schutzmaßnahmen wird in der Regel die Verlegung auf eine geschlossenen Station sein.
- Eines der Ziele der Behandlung im Krankenhaus ist es, Alternativen zum Selbstverletzenden Verhalten zu erlernen und zu trainieren. Es gehört daher zu den Absprachen, dass Sie in Anspannungssituationen versuchen, Skills anzuwenden. Wenn Sie dauerhaft keine Versuche unternehmen, Skills anzuwenden, sondern immer wieder als einzige Methode der Spannungsreduktion selbstverletzendes Verhalten wählen, kann dies zu einer Therapiepause führen, da ein wesentliches Therapieziel dann nicht erreichbar ist.
- Zum Schutz der anderen Patientinnen und Patienten vereinbaren wir mit Ihnen, dass Sie, wenn Sie sich schneiden, dies nicht vor den Augen anderer Patienten tun, diesen nicht die noch blutenden Schnitte zeigen und nicht andere Patientinnen um Hilfe bitten, wenn Sie sich geschnitten haben. Statt dessen suchen Sie bitte das Pflegepersonal auf, das darüber entscheidet, ob eine chirurgische Versorgung erforderlich ist. Ist dies nicht der Fall, verbinden Sie die Wunde bitte selber und bedecken Sie zumindest für zwei Stunden.
- Nach selbstverletzendem Verhalten schreiben Sie bitte eine Verhaltensanalyse, am besten in Form einer Kettenanalyse, um in Zukunft versuchen zu können, in ähnlichen Entwicklungen früher einen anderen Ausweg zu finden.
Welche Absprachen haltet ihr für sinnvoll im Umgang mit selbstschädigendem Verhalten in der stationären Behandlung? Gibt es Musterbeispiele für Behandlungsverträge, die ihr gut findet? Ich freue mich über jeden Kommentar!
VisualEditor beta in Wikipedia
Die Bearbeitung von Wikipedia-Artikeln war bislang immer etwas mühsam, da man die Wikipedia-eigene Auszeichnungssprache beherrschen musste, um auch nur die einfachsten Formatierungen zu machen. Wenn man sich mit html oder wenigsten markdown auskannte, dann kam man schon irgendwie zurecht und konnte die Hieroglyphen-Syntax schon zusammenschustern, aber mehrere links oder Fußnoten einzubauen war einfach recht zeitaufwändig.
Heute habe ich eine Kleinigkeit in einem Artikel in der Wikipedia geändert und durfte zu meiner großen Freude feststellen, dass endlich ein Visueller Editor, wie man ihn aus Textverarbeitungsprogrammen kennt, zur Verfügung steht. Sobald man in einem Artikel auf „Bearbeiten“ geklickt hat erscheint ganz oben (siehe Bild) die Formatierungsleiste. Man kann also einfach los schreiben, und wenn man einen link setzen will, dann geht das so, wie man es aus Word kennt. Das ist ein riesiger Fortschritt, weil es die Hürde deutlich senkt, Artikel zu korrigieren, zu ergänzen und auch neue Artikel einzustellen. Ich selbst habe einen Benutzer-Account bei Wikipedia, was empfehlenswert ist, es sind aber auch „anonyme“ Änderungen möglich.
Die Wikipedia ist unzweifelhaft die wertvollste, universellste und großartigste Wissenssammlung im Netz. Wenn Du einen Fehler findest, wenn ein Artikel unvollständig ist oder wenn Du etwas ganz Neues ergänzen willst: Leg einen Benutzer-Account an und bring Dich ein! Es gibt sogar Mentorenprogramme für neue und engagierte Autoren. Ab heute zählt das Argument: „Ist mir technisch zu komplex“ nix mehr!
NSA und ihre Folgen…
Mich persönlich könnte diese ganze Berichterstattung über die NSA nicht weniger interessieren. Damit wir uns richtig verstehen, ich halte die weltumspannende Überwachung der NSA für absolut schwachsinnig, rechtswidrig und verwerflich. Allerdings gibt es außer dem Ausmaß und der Perfektion einfach nichts daran, was mich wirklich überrascht….
Aber ein Punkt stört mich wirklich:
Wenn mir ein Patient bislang gesagt hat:
“Ich bin mir sicher, dass alle meine Telefonate vom Geheimdienst abgehört werden. Die verfolgen meine Spuren im Internet. Die wissen über alle meine Briefe bescheid. Die überwachen mich übers Internet rund um die Uhr…”
dann habe ich das bislang als Wahn diagnostiziert.
Ja, so war das früher…
Katatone Schizophrenie
Die Schizophrenie (ICD–10: F20) wird in der ICD–10 in vier Unterformen unterteilt:
* Paranoide Schizophrenie (ICD–10: F20.0)
* Hebephrene Schizophrenie (ICD–10: F20.1)
* Katatone Schizophrenie (ICD–10: F20.2) und
* Undifferenzierte Schizophrenie (ICD–10: F20.3)
Die paranoide oder paranoid-halluzinatorische Form ist die mit weitem Abstand häufigste Unterform der Schizophrenie, die unser Bild dieser Krankheit weitgehend prägt. Hebephrene und undifferenzierte Unterformen sind weitaus seltener, aber immer noch häufig genug, dass sie im klinischen Alltag immer mal wieder auftauchen. Aber die katatone Schizophrenie ist so selten, dass man jedes Mal, wenn einem dieses Krankheitsbild begegnet, erst mal irritiert sein kann.
Ein typischer Krankheitsverlauf kann zum Beispiel so aussehen:
Ein 28-jähriger Patient mit einer vordiagnostizierten paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie, der bislang mit Clozapin behandelt worden war, hat laut Familie seit einigen Wochen seine Medikation nicht mehr eingenommen und kommt nun akut-psychotisch und schwer krank zur Aufnahme. Er spricht nicht viel; was er sagt ist ziemlich durcheinander und das Verhalten wirkt ungesteuert, teilweise ungerichtet aggressiv. Am ersten Behandlungstag wird eine Medikation, bestehend aus Risperdal und Diazepam verordnet. Das psychotische Erleben bleibt auch am zweiten Tag bestehen, der Patient zeigt wechselnd Zerfahrenheit und Mutismus. Er liegt überwiegend im Bett, manchmal zeigt er aber auch impulsives Verhalten. Die Medikation wird in der Dosis gesteigert, ein niedermolekulares Heparin wird zur Thromboseprophylaxe angesetzt. Am nächsten Tag entwickelt der Patient Fieber bis 38 Grad Celsius ohne erkennbaren Infektionfocus. Im klinischen Befund fallen eine Steifigkeit der Gelenke und ein Zahnradphänomen linksseitig auf.
Diffentialdiagnostik
In dieser Situation ist zunächst an drei verschiedene Diagnosen zu denken:
- Fieber bei unklarem Infekt, mitverursacht durch die Bettlägrigkeit, z.B. eine beginnende Pneumonie
- Malignes neuroleptisches Syndrom
- Katatone Schizophrenie
Zur Diffentialdiagnostik dieser drei Erkrankungen ist es erforderlich, eine gründliche körperliche Untersuchung mit der Suche nach einem Infektfocus durchzuführen und im Blut Entzündungszeichen und Creatininkinase (CK) zu bestimmen.
- Bei einem Infekt sollte man neben dem Fieber auch einen symptomatischen Focus finden, wie ein pathologisches Atemgeräusch, Brennen beim Wasserlassen, Diarrhoe oder Ähnliches. Bei auffälligen Untersuchungsbefunden wie einem Erregernachweis im Urin oder ähnlichem ist von einem Infekt auszugehen.
- Beim malignen neuroleptischen Syndrom findet man häufig eine deutlich gestiegene CK, auch Veränderungen der Natrium- und Kaliumkonzentration im Blut sind nicht selten. Darüber hinaus bildet sich typischerweise eine sehr ausgeprägte Steifigkeit (Rigor) sowie ein Zahnradphänomen an den Exptremitäten aus.
Katatone Schizophrenie
Findet sich kein Hinweis auf einen Infekt, der die Symptome und das Fieber erklären kann und zeigen sich klinisch und laborchemisch nicht die typischen Veränderungen, die ein malignes neuroleptisches Syndrom kennzeichnen, kann es sich um eine Katatone Schizophrenie handeln. Die Katatone Schizophrenie, auch perniziöse Katatonie oder kurz Katatonie genannt, ist gekennzeichnet von folgenden Symptomen:
- Im Vordergrund stehen psychomotorische Störungen: Sehr lang andauernde bewegungsarme Zuständen (Katatonie) können sich abwechseln mit episodenhaften schweren Erregungszuständen.
- Zwangshaltungen und -stellungen können lange Zeit beibehalten werden (Katalepsie), die Beweglichkeit der Gelenke wirkt wächsern zäh (flexibilitas cerea).
- Befehlsautomatismen und Negativismus kommen vor.
- Mutismus ist häufig.
- Lebhafte szenische Halluzinationen können vorkommen.
- Insgesamt zeigt sich klinisch ein schwergradiges Krankheitsbild, der Patient ist kritisch krank.
Therapie
Vor einigen Jahrzehnten verliefen Katatone Schizophrenien nicht selten tödlich. Inzwischen gibt es mehrere sehr wirksame Behandlungsoptionen, sodass gefährliche Komplikationen inzwischen selten geworden sind.
- Zunächst ist zu beachten, dass ein Patient mit einer katatonen Schizophrenie als kritisch Kranker einzuschätzen ist, eine intensivmedizinische Behandlung kann erforderlich sein.
- Lorazepam (z.B. Tavor®) wirkt sehr stark gegen die Katatonie. In der Regel sind hohe Dosierungen erforderlich, oft i.v. Eine Gabe von 1–1–1–0 mg Lorazepam i.v. plus 1–3 weitere mg Lorazepam oral oder i.v. pro Tag kann angemessen sein.
- Ein Neuroleptikum soll gegeben werden. Um die Differentialdiagnose gegenüber dem malignen neuroleptischen Syndrom nicht unnötig zu erschweren und dem Patienten EPMS zu ersparen ist es sinnvoll, ein gut verträgliches aber zugleich wirkstarkes Neuroleptikum zu verordnen, z.B. Risperidon oder Olanzapin.
- Wenn die Gabe von hochdosiertem Lorazepam in Kombination mit einem Neuroleptikum nicht ausreichend schnell oder ausreichend stark wirkt, kann die Elektrokrampftherapie eingesetzt werden, sie wirkt erfahrungsgemäß schnell und sicher bei der Katatonie.
- Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten, ggf. i.v.
- Über den Einsatz eines Antibiotikums bei einem schwer kranken fibrigen Patienten ohne klaren Hinweis auf einen Infektfocus muss im Einzelfall entschieden werden. Bei bestehender diagnostischer Unsicherheit kann dies im Zweifel sinnvoll sein.
Raider. Twix. Psychologen in Weiterbildung
Raider heißt jetzt Twix, müßte aber PIW heißen
Der Lebensweg des Psychologen sieht so aus, dass er zunächst einmal ein Hochschulstudium der Psychologie macht und dann mit einem Bachelor oder Master abschließt. Dann hat er ein abgeschlossenes Hochschulstudium und kann sich irgendwo einstellen lassen und sich Master nennen und auch so bezahlen lassen, wie sich Menschen mit abgeschlossenem Studium eben bezahlen lassen. Er kann auch sagen, dass er noch eine Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten machen will. Dann muss er eine umfangreiche theoretische und praktische Weiterbildung machen, ein 12 Monate langes Pflichtpraktikum in einer Psychiatrischen Klinik und ein 6 Monate langes Pflichtpraktikum in einer Psychologischen Praxis machen. Wie heißt er in dieser Zeit?
Raider-Phase: Früher hieß er in dieser Zeit PIP´ler, was Psychologe im Praktikum bedeutete. Das lehnte sich sicher an den früher benutzten Begriff Arzt im Praktikum an, der aber inzwischen abgeschafft ist.
Twix-Phase: Aktuell heißt er politisch korrekt PIA, was Psychologe in Ausbildung bedeutet. Ausbildung ist aber leider auch falsch, denn eine Ausbildung ist eine erste Berufsausbildung, während eine Weiterqualifikation nach abgeschlossener erster Ausbildung Weiterbildung heißt. Korrekt müssten PIA´s also
PIW-Phase: PIW´s heißen: Psychologe in Weiterbildung.
| Lebenszyklus | Arzt in Weiterbildung zum Facharzt | PIA |
|---|---|---|
| Abgeschlossenes Hochschulstudium | Ja | Ja |
| Weiterbildung, um eine Anwartschaft auf eine Kassenzulassung zu haben | Ja | Ja |
| Approbation | Ja | Nein |
| Bezahlung | tariflich | mau bis mager |
Nachdem das Landesarbeitsgericht Hamm ja unlängst entschieden hatte, dass es sittenwidrig ist, PIA’s kein Gehalt zu zahlen, hat es sich durchgesetzt, in städtischen Gegenden zwischen 0 und 1000 € und in ländlichen Gegenden zwischen 800 und 3000 € für PIP’ler brutto monatlich zu zahlen.
Merke: PIA´s sind in einem Ausbildungsabschnitt, der im wesentlichen der Weiterbildung eines Arztes zum Facharzt entspricht.
Leitsymptom Borderlinestörung
Leitsymptom der Borderline Persönlichkeitsstörung
Bei der Diagnostik der Borderline-Persönlichkeitsstörung sind eine Reihe von Symptomen zu beachten und in einen Gesamtkontext zu stellen. Ein Leitsymptom ist folgendes:
“Kennen Sie das, dass Sie plötzlich eine starke innere Anspannung verspüren, eine schwer zu beschreibende Mischung aus verschiedenen Gefühlen, die sehr unangenhem ist, und die Sie unbedingt beenden wollen, ohne genau zu wissen, wie?”
Oder abstrakt formuliert:
Ein Leitsymptom der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist eine einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann.
Menschen mit BPS kennen das in aller Regel und beantworten diese Frage mit “Ja.” Menschen ohne BPS fragen meistens so etwas wie: “Also wie meinen Sie das jetzt genau, also dass ich schon mal wütend war oder was?”
Das Wesen dieses borderlinespezifischen Affektes ist eben, dass er wie eine glühende, zusammengeschmolzene Mischung aus unterschiedlichen Gefühlen wie Angst, Wut, Schmerz, Trauer und eben nicht erkennbaren oder benennbaren Gefühlen besteht. Und dieses Gefühl ist sehr unangenehm.
Patienten mit Narben an den Unterarmen kann man dann noch fragen: “Hilft Schneiden, das Gefühl zu beenden?”
Patienten ohne Narben an den Unterarmen fragt man das besser nicht.
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