Psychopharmakologie

Psychopharmakologie

Antidementiva

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Überarbeitungen bestehender Kapitel oder völlig neue Kapitel für mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit stelle ich immer gerne hier zur Diskussion. Diese Texte unterliegen dann dem Copyright und können nicht ohne Genehmigung des Verlages weiterverwendet werden. Ich bitte euch, sie gründlich zu lesen und hier in die Kommentare zu schreiben, was ihr davon haltet. Sehr viele Verbesserungsvorschläge haben sich so in den letzten Auflagen ihren Weg ins Buch gebahnt und ich meine, dass das Buch wirklich erst so gut geworden ist idurch die crowd-power hier!

Dieses Kapitel habe ich im ersten Schritt mit Hilfe von Chat-GPT auf Aktualität geprüft; wie das aussieht, habe ich in diesem Video dokumentiert.

Und hier habe ich den Inhalt des Kapitels als YouTube Video veröffentlicht:

Und nun: Was denkst Du über diesen Entwurf:

12.3 Antidementiva

12.3.1 Einleitung

Demenzen sind häufig und für Patient:innen und Angehörige eine erhebliche Belastung. Der Wunsch nach einer ursächlichen Behandlung, zumindest einer Linderung der Symptomatik oder wenigstens einer Verzögerung des Krankheitsfortschrittes ist mehr als verständlich. Bedauerlicherweise bleiben die ersten beiden Wünsche bislang unerfüllt: Es gibt aktuell weder eine ursächliche Behandlung noch eine wirksame symptomatische Therapie. Zwar werden Neuroleptika gegen Verhaltensauffälligkeiten eingesetzt, auch kann man begleitende Erkrankungen wie Depressionen mitbehandeln, die eigentliche Kernsymptomatik der Demenzen läßt sich aber nicht positiv beeinflussen.

Und was bewirken dann die gängigen „Antidementiva“? Anders als der Name vermuten läßt, wirken sie nicht der Demenz ursächlich entgegen.

Die kognitiven Effekte sind im Mittel gering; klinisch relevanter könnte sein, dass eine kontinuierliche Behandlung in manchen Studien die Heimaufnahme um einige Monate verzögert.

Eine gute Meta-Analyse zur Wirksamkeit der vier klassischen Antidementiva findet sich hier [2]

Die Verordnungshäufigkeit der Antidementiva nahm in der Zeiit von 2010–2021 in Deutschland insgesamt ab. Eine Auswertung von 357 Hausarzt- und 71 Facharztpraxen zeigt: „Die Antidementiva-Verordnungsrate nahm in Hausarztpraxen ab (von 0,14 % auf 0,10 %),“ während sie in Facharztpraxen leicht „zunahm (2,1 % auf 2,4 %).“ [1]

Die Prophylaxe der Demenz ist in der letzten Zeit etwas in den Vordergrund gerückt. Da viele Demenzen entweder rein vaskulär oder zumindest geschmischt mit einer vaskulären Komponente sind, ist alles, was gefäßprotektiv wirksam ist, auch ein Baustein in der Prävention von Demenzen. Und darüber hinaus hat sich gezeigt, dass körperliche und geistige Aktivität ebenfalls protektiv wirken.

Im Jahr 2025 neu auf den Markt gekommen sind die Antikörper Lecanemab und Donanemab, die sich gegen die alzheimertypischen Plaques wenden. Auch von diesen Medikamenten erhofft man sich promär eine Verzögerung des Fortschreitens der Krankheit. Eine Verbesserung der bereits entstandenen Symptomatik hat sich auch in den Studien nicht gezeigt. Die Anwendung ist jedoch auf eine kleine Patientengruppe im frühen Alzheimer-Stadium beschränkt und aufwändig, hier wird erst die Erfahrung der kommenden Jahre zeigen, welchen Stellenwert diese Substanzen in der Versorgung von Demenzpatienten einnehmen werden.

Antidementiva

Azetylcholinesterasehemmer

  • Galantamin (z. B. Reminyl),
  • Donepezil (z. B. Aricept) und
  • Rivastigmin (z. B. Exelon)

NMDA‑Antagonist

  • Memantin (z. B. Axura).

Antikörper gegen Alzheimer-Plaques zur iv. Anwedung

  • Lecanemab
  • Donanemab

12.3.2 Therapie

Die Indikationen und Wirkweise der Antidementiva erscheinen einem zunächst einmal kompliziert und unklar: Wann soll ich denn nun was geben und wirkt das überhaupt?

Klarheit bietet die S3‑Leitlinie „Demenzen“ (DGPPN/DGN) vom 28.11.2023 (Living‑Guideline)(1).

Die Kurzform lautet in etwa so: Die pharmakologische Behandlung richtet sich nach Demenzform und Schweregrad. Zur Rekapitulation, es gibt die

  • Alzheimer‑Demenz (≈ 60 %)
  • Gemischte Demenz (Alzheimer‑ und vaskuläre Merkmale)
  • Vaskuläre Demenz
  • Frontotemporale Demenz (Morbus Pick)
  • Parkinson‑Demenz
  • Lewy‑Körperchen‑Demenz
  • Andere Demenzen

Morbus Alzheimer

Der Morbus Alzheimer ist mit 60 % die häufigste Demenzform. Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Prävalenz über alle Altersstufen kontinuierlich an, von den 85-Jährigen sind bereits 20 % betroffen. Im Krankheitsverlauf atrophiert die Hirnmasse zunehmend durch das Absterben von Neuronen. Dies zeigt sich betont am medialen Temporallappen und am Hippocampus. Es kommt zu einer Erweiterung der Seitenventrikel. Im histologischen Präparat, das aber naturgemäß erst nach dem Tod zur Diagnostik herangezogen werden kann, zeigen sich die für den Morbus Alzheimer typischen und pathognomonischen senilen Plaques und fibrillären Ablagerungen. Die Proteinablagerungen der Plaques bestehen im Wesentlichen aus β-Amyloid. Die intrazellulär gelegenen Neurofibrillenbündel bestehen aus dem Tau-Protein. Dieses aggregiert zu Fibrillen, wenn es besonders stark phosphoryliert ist.

Donepezil, Galantamin und Rivastigmin sind Azetylcholinesterasehemmer. Daher verwundert es nicht, dass diese beim Morbus Alzheimer wirken, denn durch die Hemmung des Abbaus von Azetylcholin steigt dessen zerebrale Verfügbarkeit. Auch der NMDA-Antagonist Memantin ist beim Morbus Alzheimer wirksam.

Differenzialindikation

Es gibt im Rahmen der Behandlung der leichten bis mittelschweren AlzheimerDemenz keine ausreichende Evidenz für die Überlegenheit einer antidementiven Substanz gegenüber einer anderen. Daher gibt es keine Kriterien für einen differenziellen Einsatz dieser Substanzen. Die Auswahl richtet sich nach Applikationsart, individueller Verträglichkeit und Kosten.

Alle 4 verfügbaren Antidementiva können die Symptomatik lindern und etwas verzögern. Dies kann in vielen Situationen bereits ein großer Gewinn sein.

Gemischte Demenz

Bei gemischter Demenz (Alzheimer‑ und vaskuläre Anteile) können AChE‑Hemmer und Memantin wirksam sein.

Vaskuläre Demenz

Bei der Therapie der reinen vaskulären Demenz stehen gefäßprotektive Ansätze im Vordergrund.

Die Leitlinie empfiehlt daher nicht den Einsatz von Antidementiva, die bei der rein vaskulären Demenz auch nicht indiziert sind. Oft kann man aber gerade bei der vaskulären Demenz die Grenze zu einer gemischten Demenz nicht ganz sicher ziehen. Daher unternehmen viele Ärzte einen Therapieversuch mit einem Antidementivum, auch wenn der O ff -Label-Gebrauch (s. Kap. 18 Glossar) verschiedene Probleme mit sich bringt.

Frontotemporale Demenz (Morbus Pick)

Auch für Patienten mit einer frontotemporalen Demenz (Morbus Pick) spricht die Leitlinie keine Empfehlung für ein Antidementivum aus.

Bei diesem Krankheitsbild spielen verhaltensmodulierende Interventionen eine besondere Rolle, daher werden im Rahmen einer frontotemporalen Demenz häufig Sedativa und Neuroleptika eingesetzt.

Parkinson‑Demenz

Die Parkinson-Demenz ist ebenso wie die Demenz vom Alzheimer-Typ durch einen funktionellen Mangel an Azetylcholin gekennzeichnet. Für die Behandlung der Parkinson-Demenz im leichten bis mittleren Stadium ist Rivastigmin zugelassen und zu empfehlen.

Lewy‑Körperchen‑Demenz

Internationale Leitlinien (z. B. NICE) empfehlen Donepezil oder Rivastigmin bei leichter–moderater DLB, Galantamin nur bei Unverträglichkeit; Memantin kann erwogen werden, wenn AChE‑Hemmer nicht möglich sind. In Deutschland bleibt der Einsatz von AChE‑Hemmern bei DLB Off‑Label, kann aber individuell erwogen werden. Wichtig: keine typischen Neuroleptika; atypische nur mit großer Vorsicht (EPS‑Risiko).

12.3.3 Wirkstoffe

Galantamin

  • > Klasse: Azetylcholinesterasehemmer
  • > Handelsname: Reminyl
  • > Zulassung: leichte bis mittelgradige Alzheimer‑Demenz

Galantamin ist ein Pflanzenalkaloid, das aus dem Kleinen Schneeglöckchen, dem Kaukasischen Schneeglöckchen sowie einigen Narzissenarten, wie der Gelben Narzisse (Osterglocke), gewonnen werden kann.

Erstmals isoliert wurde es 1953 aus den Zwiebeln des Kaukasischen Schneeglöckchens. Heutzutage wird der Wirkstoff synthetisch hergestellt.

Nebenwirkungen

Azetylcholinesterasehemmer wie Galantamin werden bei langsamer Aufdosierung in der Regel recht gut vertragen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Erbrechen, Übelkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit, Diarrhoe, Kopfschmerzen und Bradykardien. Galantamin kann in Einzelfällen eine schwere Hautreaktion, das Stevens-Johnson-Syndrom, hervorrufen. Auch eine Verlängerung der QTc-Zeit, die in eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung übergehen kann, wird beschrieben.

Mein persönliches Fazit

Bei der Alzheimer-Demenz verwende ich Galantamin gerne, weil es leicht zu dosieren ist. Außerdem habe ich die Erfahrung gemacht, dass es gut verträglich ist.

Donepezil

  • > Klasse: Azetylcholinesterasehemmer
  • > Handelsname: Aricept
  • > Zulassung: leichte bis mittelgradige Alzheimer‑Demenz

Dosierung:

  • > 5 mg/Tag im ersten Monat
  • > danach 10 mg/Tag möglich.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen unter Donepezil sind Durchfall, Übelkeit, Schwindel, Obstipation oder Kopfschmerzen.

Mein persönliches Fazit

Donepezil verwende ich insbesondere bei schweren Krankheitsverläufen.

Rivastigmin

  • > Klasse: Azetylcholinesterasehemmer
  • > Handelsname: Exelon
  • > Darreichung: Kapsel, Lösung, Pflaster
  • > Zulassung: u. a. Alzheimer‑ und Parkinson‑Demenz

Dosierung

Kapseln

  • in den ersten 2 Wochen: 1,5–0–1,5 mg
  • 3. und 4. Woche (bei guter Verträglichkeit): 3–0–3 mg
  • alle 2 Wochen: Steigerung jeweils um 2 × 1,5 mg möglich
  • wirksame Zieldosis: zwischen 3–0–3 mg und 6–0–6 mg
  • Wenn die Behandlung länger als 3 Tage unterbrochen wurde, ist der Wiederbeginn mit 1,5–0–1,5 mg und anschließender Dosistitration notwendig.

Pflaster (transdermal)

  • Start 4,6 mg/24 h
  • nach mind. 4 Wochen 9,5 mg/24 h
  • Eskalation auf 13,3 mg/24 h kann nach ~6 Monaten bei klinischer Verschlechterung erwogen werden.

Nebenwirkungen

Unter Rivastigmin-Therapie sind auch gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Diarrhoe häufig. Bei Verwendung von Pflastern kommt es seltener zu diesen Nebenwirkungen als bei Verabreichung von Kapseln.

Persönliches Fazit

Die Applikationsart als Pflaster stellt ein Alleinstellungsmerkmal gegenüber den anderen Antidementiva dar. Die Pflaster können gerade bei Patienten mit Schluckbeschwerden sehr praktisch sein. Darüber hinaus ist es aufgrund seiner Zulassung das Medikament der 1. Wahl zur Therapie der Parkinson-Demenz.

Memantin

  • > Klasse: NMDA‑Antagonist
  • > Handelsname: Axura
  • > Zulassung: mittelgradige bis schwere Alzheimer‑Demenz

Eine Zulassung für die leichte Demenz besteht für Memantin nicht. Insgesamt ist die Wirksamkeit von Memantin bei der moderaten bis schweren Alzheimer-Demenz gering, aber nachweisbar. Aufgrund der fehlenden zugelassenen pharmakologischen Alternativen und der besonderen Schwere der Betreuungssituation von Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz kommt der Behandlung mit Memantin bei diesen Patienten jedoch eine Bedeutung zu.

Dosierung

Die Dosierung ist einfach und durch die speziellen Starterpakete unmissverständlich:

  • 1. Woche: 5–0–0 mg
  • 2. Woche: 10–0–0 mg
  • 3. Woche: 15–0–0 mg
  • ab der 4. Woche: 20–0–0 mg

Bei schlechter Verträglichkeit kann die Aufdosierung langsamer erfolgen. Die Zieldosis beträgt 20 mg/Tag.

Nebenwirkungen

Memantin kann Durchfall, Übelkeit, Schwindel, Obstipation und Kopfschmerzen verursachen.

Mein persönliches Fazit

Memantin ist nicht für leichte Demenzformen, aber für mittelgradige bis schwere Demenzen zugelassen. Da diese gerade in der Klinik besonders häufig vorkommen, hat es für mich einen besonderen Stellenwert.

Lecanemab

  • > Klasse: monoklonaler Antikörper gegen aggregiertes Amyloid‑β
  • > Handelsname: Leqembi
  • > EU‑Zulassung: 15.04.2025
  • > Indikation: frühe Alzheimer‑Erkrankung (MCI/leichte Demenz) bei ApoE ε4 Nicht‑Trägern oder Heterozygoten mit bestätigter Amyloid‑Pathologie
  • Dosierung: 10 mg/kg i.v. Infusion alle 2 Wochen (≈ 1 h)
  • Monitoring: verpflichtendes MRI‑Schema (Baseline und vor der 3., 5., 7. und 14. Infusion) zur ARIA‑Erkennung; kontrollierter Zugang/Registrierung, Aufklärung inkl. Patientenausweis
  • Kontraindikationen/relative Ausschlüsse: u. a. unkontrollierte Blutungsstörungen; relevante MRI‑Befunde (z. B. > 4 Mikroblutungen, Superfizial‑Siderose); keine Einleitung unter laufender Antikoagulation
  • Sicherheitsprofil: ARIA‑E/-H als zentrale Risiken; Dosisunterbrechung/Abbruch nach Schweregrad/Symptomatik

Lecanemab ist ein neues Therapeutikum, zu dem derzeit noch klinische Erfahrungen gesammelt werden. Aufgrund der aufwendigen Diagnostik und der engen Patientenselektion sollte die Behandlung ausschließlich in spezialisierten Zentren erfolgen.

Die Effektstärke auf dementielle Symptome gemessem mit dem Item „Clinical Dementia Rating – Sum of Boxes“ beträgt laut einer Meta-Analyse ca. 0,25. [3]

Literatur

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Neue Kontrollintervalle für Clozapin

Dr. Jan Dreher5 Kommentare

Da Agranulozytosen unter Clozapin fast nur im ersten Jahr auftreten und innerhalb des ersten Jahres weit überwiegend in den ersten 18 Wochen hat die EMA nun mit zunehmender Behandlungsdauer längere Kontrollintervalle empfohlen. Besser als das Differentialblutbild sei die Absolute Neutrophilenzahl geeignet. Das neue verpflichtende Schema hierzu ist meinem Verständnis nach dieses hier. Dieses Intervall gilt nur für Patienten ohne Neutropenie. Bei Auftreten von Symptomen einer Agranulozytose wie Fieber und Entzündungen des Rachens ist eine sofortige Laborkontrolle erforderlich. Die Werte in Klammern können je nach Situation in längeren Intervallen bestimmt werden.

Schreibt mir mal in die Kommentare, ob ihr die „Zusätzlichen Kontrollen“ anders handhabt und wie ihr diese Übersicht findet. Die Grafik darf gerne geteilt und weiterverwendet werden.

Crowd-Power ADHS-Therapeutika!

Dr. Jan Dreher26 Kommentare

Es ist auf diesem Blog gute alte Sitte, dass ich die Konzepte zu neuen Kapiteln für mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit hier veröffentliche und euch um euer konstruktives Feedback bitte. Lest das Kapitel, schreibt in die Kommentare, was verständlich erklärt ist, was schlecht erklärt ist, was vielleicht falsch ist und was fehlt!

Dieses Vorgehen hilft ungemein dabei, gute und richtige Texte zu erstellen, die es dann später in die nächste Auflage des Buches schaffen (die ist aber noch lange nicht in Sicht, die aktuelle ist ja noch recht neu!). Dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright, ihr dürft ihn also nicht weiterverwenden.

Und noch was: Ein YouTube Video zu diesem Inhalt gibt es nun auch, das findet ihr hier:

Also: Das ist mein Vorschlag; und nun bitte ich euch um euer Feedback!

8 ADHS-Therapeutika

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine der häufigsten psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Zunehmend wird sie auch im Erwachsenenalter diagnostiziert. Dies kann entweder darauf zurückzuführen sein, dass ein Patient bereits im Kindes- oder Jugendalter mit ADHS diagnostiziert und behandelt wurde, und diese Behandlung nun im Erwachsenenalter fortgeführt wird, oder darauf, dass die Diagnose erst im Erwachsenenalter gestellt wird. Auch dann muss die Symptomatik bereits in der Kindheit bestanden haben, um die Diagnose zu rechtfertigen.

In Deutschland werden vier Substanzen häufig eingesetzt: Zur Gruppe der Stimulanzien gehören Methylphenidat und Lisdexamfetamin. Diese beiden haben insbesondere bei missbräuchlicher Verwendung ein Abhängigkeitspotenzial und unterliegen daher der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung. Dies soll einen sorglosen Gebrauch verhindern und die Verbreitung auf dem Schwarzmarkt einschränken. Viele Patienten und Eltern befürchten nun, dass das junge Gehirn des Patienten durch süchtig machende Substanzen geschädigt werden könnte. Tatsächlich verhindert die langsame Wirkungsentfaltung dieser Medikamente ein „high“. Auch eine Toleranzentwicklung ist selten. Das Missbrauchsrisiko bei Stimulanzien besteht vor allem bei nasaler Applikation und höheren Dosierungen, die im Rahmen der ADHS-Behandlung nicht vorgesehen sind. Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch ist das Abhängigkeitspotential von Methylphenidat und Lisdexamfetamin niedrig.

Nicht aus der Gruppe der Stimulanzien sind das Antidepressivum Atomoxetinund Guanfacin. Die Wirkung auf die ADHS-Symptomatik ist bei diesen beiden Substanzen in den meisten Fällen schwächer als bei den Stimulanzien, dafür gehen sie nicht mit einem Mißbrauchspotential einher, unterliegen nicht der Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung und haben in bestimmten Indikationen ein besseres Profil als die Stimulanzien.

Zur Diagnostik und zum Gesamtbehandlungskonzept bei ADHS gibt es viel zu sagen. Ich verweise hier auf die sehr gute S3-Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend und Erwachsenenalter“ 71. In diesem Buch konzentrieren wir uns auf die Substanzen und deren direkte Charakteristika.

8.1 Methylphenidat

  • gehört zu den amphetaminähnlichen Substanzen und hat wie diese eine anregende Wirkung. Es unterdrückt Hunger und Müdigkeit.
  • gilt als die Therapie der ersten Wahl der ADHS.
  • führt oft zu einer eindrucksvollen Verbesserung der Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit und zu einer Verhaltensnormalisierung des betroffenen Kindes.
  • kann auch bei Erwachsenen eingesetzt werden, die als Kind eine ADHS hatten und immer noch unter ausgeprägten Symptomen leiden.

Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis), synthetisiert. Zur damaligen Zeit war es üblich, Selbstversuche mit neu entwickelten Substanzen durchzuführen – so probierten Leandro Panizzon und seine Ehefrau Marguerite („Rita“) Methylphenidat aus. Besonders beeindruckt war Marguerite davon, dass sich ihre Leistung im Tennisspiel nach Einnahme von Methylphenidat steigerte. Von ihrem Spitznamen Rita leitet sich der bekannte Präparatename Ritalin® für Methylphenidat ab. Ritalin wurde 1954 von Ciba auf dem deutschsprachigen Markt eingeführt. Das Medikament wurde in Deutschland zunächst rezeptfrei abgegeben, erst 1971 wurde es dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt.

Methylphenidat ist ein umstrittenes Psychopharmakon. Das verwundert nicht, denn es gehört pharmakologisch zur Gruppe der amphetaminähnlichen Substanzen, und es wird Kindern und Jugendlichen verordnet. Dieser Gedanke kann einen zunächst einmal berechtigt irritieren. Ausgerechnet das noch in Entwicklung befindliche kindliche Gehirn mit einer Droge zu behandeln, nur weil das Kind „etwas zappelig“ ist, das kann doch nicht richtig sein; das muss doch Langzeitschäden verursachen.

Auf der anderen Seite beschreiben Betroffene und deren Eltern in vielen Fällen, dass das ADHS-kranke Kind vor der Medikation, trotz aller Psychotherapie, Beratung der Eltern und des Kindergartens/der Schule, Selbstmanagementkursen und alternativer Ernährung keine 3 Minuten bei einem Thema bleiben konnte, ständig durch die Gegend lief und nicht ruhig auf einem Stuhl sitzen konnte. In der Schule hätte es keinen Anschluss an Gleichaltrige gefunden. Mit der Medikation sei das Kind dann plötzlich in der Lage gewesen, sich über eine längere Zeit zu konzentrieren, habe ganz normal am Unterricht teilnehmen können und sei im Verhalten wieder so geworden, dass es nicht wie unter Strom stehend, sondern eben wieder gesund gewirkt habe.

Anders als Amphetamin setzt Methylphenidat seinen Wirkstoff langsam frei. Dadurch entsteht kein „high“ in der Wirkung und dies ist ein wesentlicher Punkt, warum die Abhängigkeitsgefahr ganz anders einzuschätzen ist als bei auf der Straße zum Rauschkonsum erhältlichen Amphetaminen. Es wird nun schon seit langer Zeit verordnet und es ist bislang nicht beobachtet worden, dass Kinder, die in ihrer Grundschulzeit Methylphenidat verordnet bekamen, später häufiger eine Amphetaminabhängigkeit entwickelt hätten. Es ist auch nicht bekannt, dass mit Methylphenidat behandelte Kinder später in ihrem Leben mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eine andere Abhängigkeit entwickelten. Vielmehr trifft sogar das Gegenteil zu: Die Behandlung einer ADHS mit Psychostimulanzien führte im Vergleich zur fehlenden Behandlung zu einem geringeren Risiko, eine Suchterkrankung zu entwickeln (Asherson P (2017) Drug Treatment for ADHD reduce risk of substance use disorder. Am J Psychiatry 174(9): 827-828).

Umgekehrt ist es schon so, dass Amphetaminabhängige nicht selten zu einem oder mehreren Psychiatern gehen und über genau die Symptome einer ADHS-Erkrankung klagen, die in Wikipedia stehen, in der oft erfolgreichen Absicht, Methylphenidat rezeptiert zu bekommen.

Es gibt auch immer wieder ADHS-Patienten, die in einer Art „Selbstmedikation“ Amphetamine einnehmen. Die Diagnose einer ADHS bei bestehender Amphetaminabhängigkeit ist schwierig. Gerade von Suchttherapeuten wird Methylphenidat in der retardierten Form aber auch abhängigen ADHS-Patienten verordnet, mit dem Argument, so der Entwicklung oder Ausdehnung einer Amphetaminabhängigkeit vorzubeugen.

8.1.1 Pharmakologie

Methylphenidat gehört zu den Phenethylaminen und ist, wie auch das Amphetamin, ein indirektes Sympathomimetikum mit zentraler Wirkung. Die chemische Struktur ähnelt den Katecholaminen. Methylphenidat wirkt anregend und aufregend. Es unterdrückt Müdigkeit und Hunger und steigert kurzfristig die körperliche Leistungsfähigkeit. Normalerweise bei körperlicher Überlastung auftretende Warnsignale wie Schmerz und Erschöpfungsgefühl werden vermindert.

Methylphenidat ist ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. In geringem Maße sorgt es für die Freisetzung von Katecholaminen, die erhöhte Dopaminkonzentration wird aber in erster Linie durch Wiederaufnahmehemmung erreicht. Methylphenidat wirkt außerdem als Agonist an den Serotoninrezeptoren 5-HT1A und 5-HT2B.

Methylphenidat wird rasch und fast vollständig resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration des unretardierten Wirkstoffs ist nach ca. 1–2 Stunden erreicht. Die Wirkdauer beträgt ca. 4 Stunden. Für die Aufdosierung und Dosisfindung fängt man häufig mit dem unretardierten Methylphenidat an.

Es gibt Methylphenidat auch retardiert, dann ist die Wirkstofffreisetzung auf bis zu 12 Stunden verzögert.

Und schließlich gibt es Präparate, die einen Teil des Wirkstoffs retardiert und einen anderen Teil unretardiert enthalten. So wird der Wirkstoff bei morgendlicher Einnahme in einem günstigen Profil über den Tag verteilt freigesetzt.

Für die Erwachsenenpsychiatrie sind nur Retardpräparate zugelassen. Das liegt zum einen daran, dass unretardiertes Methylphenidat ein höheres Missbrauchspotential hat und zum zweiten daran, dass die Wirkstofffreisetzung über den Tag bei den Retardtabletten besser ist.

8.1.2 Klinischer Einsatz

Methylphenidat ist im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen bei Kindern ab einem Alter von 6 Jahren angezeigt, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Die Diagnose darf sich nicht allein auf das Vorhandensein von Symptomen stützen, sondern muss auf einer vollständigen Anamnese und Untersuchung des Patienten basieren. Eine therapeutische Gesamtstrategie beinhaltet sowohl psychologische, pädagogische, soziale als auch medikamentöse Maßnahmen. Einmal pro Jahr soll man einen kontrollierten Auslassversuch machen.

Dosierung

  • Immer schrittweise aufdosieren
  • bei Kindern mit 5-10 mg beginnen
  • Typische Dosis für Kinder und Jugendliche: 20–40 mg pro Tag (1 mg pro kg Körpergewicht)
  • Typische Dosis für Erwachsene: 40–60 mg pro Tag
  • Zugelassene Tageshöchstdosis Erwachsene: 80 mg

Wenn man sich für Methylphenidat entschieden hat, und die Wirkung zwar vorhanden ist, aber nicht gut über den Tag verteilt anhält, kann es hilfreich sein, die Dosis auf zwei Zeitpunkte aufzuteilen (morgens und mittags) oder auf ein anderes Präparat umzustellen, dass einen anderen Teil der Dosis als Retardformulierung enthält.

Es gibt nicht wenige Patienten, die das Medikament nur während der Woche nehmen (Schule/Arbeit), es aber am Wochenende oder im Urlaub weglassen oder reduzieren, da sie es in diesen Situationen weniger brauchen. Das funktioniert erfahrungsgemäß problemlos und mit dem ersten Tag der Woche und der normal eingenommenen Dosis stellt sich auch wieder die gewohnte Wirkung ein.

8.1.3 Nebenwirkungen

Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Nervosität. Aus dem psychiatrischen Bereich sind die Nebenwirkungen Appetithemmung, Affektlabilität, Aggression, Unruhe, Angst und Reizbarkeit häufig. Gelegentlich kommt es zu psychotischen Störungen sowie akustischen, optischen und taktilen Halluzinationen. Methylphenidat kann eine Reihe weiterer relevanter Nebenwirkungen an verschiedenen Organsystemen verursachen, über die die Fachinformation informiert.

Bei Kindern und Jugendlichen kann es gelegentlich zu einer Wachstumsverzögerung kommen.

Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte soll man keine Stimulanzien verordnen, da diese die Krampfschwelle erheblich senken können.

8.2 Lisdexamfetamin

Lisdexamfetamin ist in Deutschland seit 2013 für die Behandlung von ADHS bei Kindern ab sechs Jahren zugelassen. 2019 wurde die Zulassung auf erwachsene Patienten erweitert.

Lisdexamfetamin gilt als sehr gut wirksam, aber nebenwirkungsreicher als Methylphenidat, daher wird es häufig als Medikament der zweiten Wahl eingesetzt, wenn Methylphenidat nicht ausreichend gewirkt hat. Zugelassen ist es aber auch als Mittel der ersten Wahl, unter bestimmten Bedingungen.

8.2.1 Pharmakologie

Lisdexamfetamin ist ein Prodrug, das im Körper zu seinem aktiven Bestandteil Dextroamphetamin metabolisiert wird. Dextroamphetamin erhöht die Freisetzung von Neurotransmittern wie Dopamin und Noradrenalin. Da Lisdexamfetamin als Prodrug langsamer aktiviert wird, ist das Risiko von Missbrauch im Vergleich zu direkteren Formen von Amphetaminen niedriger.

8.2.2 Klinischer Einsatz

Lisdexamfetamin ist zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab sechs Jahren, Jugendlichen und Erwachsenen zugelassen.

Darüber gibt es Hinweise, dass Lisdexamfetamin bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer Binge-Eating-Störung (BES) hilft, die Häufigkeit von Essanfällen zu reduzieren (JAMA Psychiatry (2015; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.2162). In den USA ist es seit 2015 in dieser Indikation auch zugelassen, in Deutschland nicht.

8.2.3 Dosierung

Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 30 mg pro Tag. Je nach klinischem Bild kann die Dosis wöchentlich um 10 mg gesteigert werden. Die Zieldosierungen für Erwachsene liegen bei 20 mg pro Tag bis maximal 70 mg pro Tag.

8.2.4 Unerwünschte Wirkungen

Stimulanzien rufen einen geringfügigen Anstieg des durchschnittlichen Blutdrucks (um etwa 2 – 4 mmHg) und der durchschnittlichen Herzfrequenz (um etwa 3 – 6 Schläge/min) hervor, und im Einzelfall kann es auch zu stärkeren Anstiegen kommen (Quelle Fachinformation Elvanse®). Bei Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, insbesondere bei angeborene Herzfehler, Herzrhythmusstörungen und Hypertonie ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Einschätzung erforderlich.

Die Appetitminderung ist unter Lisdexamfetamin oft ausgeprägter als unter Methylphenidat.

8.3 Atomoxetin

  • ist ein Antidepressivum, genauer gesagt ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer.
  • hat keine Ähnlichkeit mit Amphetaminen, unterliegt nicht dem Betäubungsmittelgesetz und kann wie jedes Antidepressivum auf einem ganz normalen Rezept verordnet werden.
  • ist zugelassen als ADHS-Therapeutikum der ersten Wahl.
  • ist im Erwachsenenalter bei begleitenden Abhängigkeitserkrankungen, Angst- oder Tic-Störungen Mittel der ersten Wahl.

Atomoxetin ähnelt chemisch dem Fluoxetin, ist aber anders als dieses kein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sondern ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Dieses Therapieprinzip hat sich in der Behandlung von Depressionen als nicht wirksam erwiesen. Es ist aber seit 2005 in Deutschland zugelassen zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS).

8.3.1 Pharmakologie

Atomoxetin ist ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ohne wesentliche Wirkung auf die Serotonin-Wiederaufnahmehemmung. Durch die Hemmung des Noradrenalintransporters, der nicht ganz so selektiv arbeitet, kommt es auch zu einem Anstieg von Dopamin im präfrontalen Kortex.

Atomoxetin ist kein Psychostimulans. Die Wirkung tritt im Gegensatz zu den Stimulanzien erst nach mehreren Wochen auf.

8.3.2 Klinischer Einsatz

Atomoxetin ist in Deutschland zur Behandlung der ADHS bei Kindern ab dem sechsten Lebensjahr, bei Jugendlichen und bei Erwachsenen zugelassen. Erwachsene dürfen nur dann mit Atomoxetin behandelt werden, wenn die ADHS-Symptome schon in der Kindheit vorhanden waren. Da Atomoxetin kein Psychostimulans ist, kann es auch Patienten mit einer vorbestehenden oder komorbiden Suchterkrankung verordnet werden und ist für diese Patientengruppe die Therapie der ersten Wahl. Auch bei komorbiden Angst- oder Tic-Störungen ist es gegenüber dem Methylphenidat zu bevorzugen.

8.3.3 Dosierung

  • Kinder und Jugendliche bis 70 kg Körpergewicht:
    • Anfangsdosis während der 1. Woche: 0,5 mg/kg Körpergewicht
    • Dauerbehandlung ab der 2. Woche: Bis zu 1,2 mg/kg Körpergewicht
  • Erwachsene und Jugendliche ab 70 kg Körpergewicht:
    • Anfangsdosis während der 1. Woche: 40 mg/Tag
    • Dauerbehandlung ab der 2. Woche: je nach Wirksamkeit und Verträglichkeit bis zu 80-100 mg/Tag

8.3.4 Nebenwirkungen

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer können sowohl den Puls als auch den Blutdruck ansteigen lassen. Dies gilt auch für Atomoxetin. Es kann auch eine gewisse Unruhe verursachen. Ansonsten gilt es als relativ gut verträglich.

8.4 Guanfacin

Guanfacin ist kein Stimulans. Es ist ein alpha2A-adrenerger Rezeptor-Agonist, der die postsynaptische noradrenalin-Übertragung modifiziert. Guanfacin ist in Deutschland für Kinder ab sechs Jahren und Jugendliche zugelassen; für Erwachsene ist es anders als in den USA in Deutschland nicht zugelassen.

Guanfacin kann eingesetzt werden, wenn Stimulanzien nicht in Betracht kommen oder nicht wirksam waren. Die Wirkung tritt üblicherweise innerhalb von 3 Wochen ein.

Guanfacin wirkt in vielen Fällen schwächer als Stimulanzien, auch kann es Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme machen. Wenn Stimulanzien aber nicht erfolgreich waren oder sich aus anderen Gründen nicht anbieten, ist es im Bereich der Kinder- und Jugendlichen Psychiatrie eine weitere Behandlungsoption.

8.5 Mein persönliches Fazit zu ADHS Therapeutika

„Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gestellt“. Dies gilt insbesondere für Methylphenidat. Es wirkt bei Kindern mit ADHS sehr effektiv, auch noch im Erwachsenenalter, wenn die Symptomatik unbehandelt fortbestehen würde. Allerdings gibt es auch Fehldiagnosen; nicht jeder unkonzentrierte Erwachsene hat ADHS.

Methylphenidat ist das Mittel der ersten Wahl bei ADHS, seine Wirksamkeit ist unbestritten. Die Frage nach dem Abhängigkeitspotential ist zwar nicht einfach zu beantworten, aber bislang gibt es keine Studien, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Suchtkrankheit nach Behandlung mit Methylphenidat zeigen. Anders ist es, wenn die Suchtkrankheit vor einem Behandlungsversuch mit Methylphenidat besteht, dann ist besondere Vorsicht geboten.

Lisdexamfetamin gilt als Mittel der zweiten Wahl. Bei Kindern und Jugendlichen ist bei der Indikation sogar explizit gefordert, dass ein Versuch mit Methylphenidat zuvor erfolglos gewesen sein muss. Es kann mehr Nebenwirkungen haben als Methylphenidat, insbesondere die Appetitminderung kann ausgeprägter sein. Allerdings hilft Lisdexamfetamin manchen Patienten, die unter Methylphenidat keine ausreichende Wirkung haben, besser.

Atomoxetin ist zwar weniger bedenklich als Methylphenidat, aber für manche Patienten auch weniger wirksam. Es ist vor allem dann eine Option, wenn es gute Gründe gibt, kein Methylphenidat einzusetzen. Man muss aber wissen, dass die Wirkung von Atomoxetin im Gegensatz zu den Stimulanzien erst nach einigen Wochen eintritt.

Guanfacin ist nur für Kinder und Jugendliche zugelassen und hat hier eine besondere Bedeutung bei Unverträglichkeit gegen Stimulanzien.

Literatur

70 Lilly Deutschland GmbH. Rote-Hand-Brief. Wichtige sicherheitsrelevante Information zu Strattera (Atomoxetin) und des Risikos eines Blutdruck- und Herzfrequenzanstiegs (07.12.2011). Im Internet: http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2011/20111207.pdf; Stand: 09.02.2020

Weiterführende Literatur

71 dgkjp e. V., DGPPN e. V., DGSPJ e. V. et al. Kurzfassung der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ (05/2017). Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-045k_S3_ADHS_2018-06.pdf; Stand: 11.03.2020

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Daridorexant

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Ich habe ein ausführliches Video über Daridorexant erstellt, das Du hier finden kannst:

Darüber hinaus habe ich hier einen Text verfasst, der in einigen Jahren einmal in der nächsten Auflage meines Buches Psychopharmakotherapie griffbereit erscheinen soll. Daher ist dieser Text – anders als die meisten anderen Texte auf diesem Blog – mit einem Copyright geschützt, Du darfst ihn also nicht ohne Zustimmung weiterverwenden, weiter veröffentlichen oder verändert veröffentlichen.

Ich bitte Dich aber sehr wohl, ihn kritisch zu lesen, mich auf mögliche Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und Anregungen zur Verbesserung zu machen. Gerade durch diesen Austausch hat das Buch seine besondere Qualität erreicht, und ich werde diese gute Tradition fortsetzen. Hier also mein aktueller Entwurf zum Text:

Daridorexant

  • ist ohne zeitliche Begrenzung zugelassen zur Behandlung der chronischen Insomnie
  • wirkt pharmakologisch anders als alle anderen Schlafmittel: Es reduziert die Wachheit, statt müde zu machen
  • macht nicht abhängig

Daridorexant ist ein 2022 zugelassener dualer Orexin-Rezeptor-Antagonist, der zur Behandlung der chronischen Insomnie zugelassen ist und der in dieser Indikation dauerhaft eingesetzt werden darf. Der Wirkstoff reduziert die Wachheit und macht nicht abhängig.

Pharmakologie

Daridorexant ist ein dualer Antagonist an den Orexin A und Orexin B Rezeptoren. Orexine halten die Wachheit aufrecht. Im Normalfall steigt der Orexinspiegel am Tag an und fällt zum Abend hin wieder ab. Orexine begünstigen die Freisetzung von wachheitsassoziierten Neurotransmittern wie Serotonin, Histamin, Acetylcholin und Norepinephrin. Daridorexant wird rasch absorbiert und hat eine Halbwertszeit von etwa 8 Stunden.
Tierexperimentelle Studien zeigten, dass Daridorexant die normale Schlafstruktur nicht verändert (Boss et al. 20201, Roch et al. 20212)

Klinischer Einsatz

Daridorexant wird angewendet bei chronischer Insomnie, wenn keine ursächliche Behandlung zur Verfügung steht.
In den Zulassungsstudien mit 1854 Studienteilnehmern verkürzte es die Einschlafzeit, verbesserte das Durchschlafen und verminderte die Tagesschläfrigkeit3.

Dosierung

  • Standarddosis: 50 mg zur Nacht
  • Bei Leberfunktionsstörung oder nach klinischer Einschätzung 25 mg zur Nacht

Nebenwirkungen

Insgesamt hat Daridorexant ein niedriges Niveau an unerwünschten Wirkungen. Insbesondere verursacht es keine Toleranzentwicklung, keine Abhängigkeit und nur selten Tagesmüdigkeit.
Es kann aber im Einzelfall vor allem zu Beginn der Behandlung die Wachheit auch tagsüber reduzieren, so dass im Straßenverkehr und bei der Benutzung von Maschinen Vorsicht geboten sein kann. Selten verursacht es Schlafparalyse, hypnagoge/hypnopome Halluzinationen und leichte kataplexie-ähnliche Symptome. Bei Patienten mit primärer Depression, die mit Hypnotika behandelt werden, wurde eine Verschlechterung der Depression und Suizidgedanken und Suizidversuche berichtet. Wie andere Hypnotika auch, sollte Daridorexant bei solchen Patienten mit Vorsicht angewendet werden.

Mein persönliches Fazit

  • Viele Patienten berichten, dass Daridorexant zu einem schnelleren Einschlafen führt.
  • Die ersten 4-6 Stunden schliefen viele gut durch.
  • Die Tagesmüdigkeit nehme ab.
  • Die Wirkung trete meist innerhalb der ersten drei Tage ein.
  • Das Absetzen macht keine Probleme.
  • Ich setze es bei chronischer Insomnie zunehmend häufig ein, auch bei begleitenden psychiatrischen Erkrankungen, mit bislang gutem Erfolg.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

  1. Boss C, Gatfield J, Brotschi C, Heidmann B, et al (2020) The quest for the best dual orexin receptor antagonist (daridorexant) for the treatment of insomnia disorders. ChemMedChem; 15:2286–305. ↩︎
  2. Roch C, Bergamini G, Steiner MA, Clozel M (2021) Nonclinical pharmacology of daridorexant: a new dual orexin receptor antagonist for the treatment of insomnia. Psychopharmacology (Berl); 238:2693-2708 ↩︎
  3. Mignot E et al. Lancet Neurol. 2022;21:125–39 ↩︎

Neues Video „Gewichtszunahme unter Psychopharmaka“ und Bilder online

Dr. Jan Dreher6 Kommentare

Hi! Ich habe gerade das neue Video „Gewichtszunahme unter Psychopharmaka“ online gestellt; hier ist es:

Wenn Du die Bilder daraus verwenden möchtest, kannst Du das gerne tun, erwähne einfach als Quelle: „www.psychiatrietogo.de“. Hier sind die Bilder (wobei ich den lustigen Fehler mit den 300 mg Lorazepam dank eures Feedbacks schon korrigiert habe; vielen Dank!)

Gewichtszunahme unter Psychopharmaka.014Herunterladen
Gewichtszunahme unter Psychopharmaka.015Herunterladen
Gewichtszunahme unter Psychopharmaka.023Herunterladen
Gewichtszunahme unter Psychopharmaka.024Herunterladen
Gewichtszunahme unter Psychopharmaka.033Herunterladen

Psychopharmaka – Der PsychCast Videokurs

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Es gibt einen neuen Videokurs: Der Psychopharmaka-Videokurs. In über 7,5 Stunden Videocontent erkläre ich Dir die Psychopharmakologie, vom Praktiker, für den Praktiker. Mehr als 3 der 7,5 Stunden sind exklusiver Content im Kurs, 4,5 Stunden des Contents gibt es in anderer, längerer oder anders zusammen gestellter Form schon hier auf YouTube. Aber zusammen geleitet Dich der Kurs durch das gesamte Gebiet der Psychopharmakologie. Schau doch mal rein:

https://elopage.com/s/psychcast/psychopharmaka

Die sechste Auflage …

Dr. Jan Dreher4 Kommentare

Dir fehlt noch ein Weihnachtsgeschenk? Da habe ich eine Idee für Dich!

Die sechste Auflage meines Buches Psychopharmakotheraoie griffbereit erscheint am 10.01.2024, und Du kannst sie jetzt schon vorbestellen. OK, unter dem Weihnachtsbaum landet sie dann nicht, aber im neuen Jahr bist Du mit der frischesten und aktuellsten Fassung auf dem neuesten Stand!

Ich habe alle Kapitel auf Aktualität geprüft und einige Updates eingebracht.

Von Grund auf überarbeitet habe ich die Kapitel zu:

  • Escitalopram
  • Risperidon
  • Depotneuroleptika
  • Akathisie
  • Lithium
  • Schlafmittel

Und schließlich habe ich als neue Kapitel aufgenommen:

  • Johanniskrautextrakt
  • Desvenlafaxin
  • Bupropion
  • Acamprosat

Du kannst die neue Auflage unter diesen Links vorbestellen, direkt beim Verlag, bei Amazon oder beim Buchhändler Deiner Wahl zur Abholung vorbestellen.

Wilkommen im Journal Club!

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Neues Format: In unserem ersten Journal Club besprechen wir dieses PDF aus Nature Moecular Psychiatry: Antipsychotic dose, dopamine D2 receptor occupancy and extrapyramidal side-effects: a systematic review and doseresponse meta-analysis.

Hier findet ihr das PDF im open access: https://doi.org/10.1038/s41380-023-02203-y.

Was hältst Du vom Journal Club? Schreibs mal in die Kommentare!

Neues Video: „Alles, was Du über Sertralin wissen möchtest“ ist online

Dr. Jan Dreher1 Kommentar
https://youtu.be/6hrJEDKG-tU

Sertralin ist eines der Hausärzt:ins Lieblingsantidepressiva, und zwar zurecht. Im Video nehme ich mir mal wieder alle Zeit der Welt, das Medikament in all seinen Aspekten zu besprechen und gehe auch auf eure Zuschauerfragen ein.

Shownotes

Prescriber’s Guide: Stahl’s Essential Psychopharmacology

Meine Videokurse findet ihr hier: https://elopage.com/s/psychcast

Neuer Videokurs: 30 Fragen für die Facharztprüfung Psychiatrie & Psychotherapie

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Du bereitest Dich auf die Facharztprüfung Psychiatrie & Psychotherapie vor? Du fragst Dich, wie das alles abläuft, was gefragt wird und wie Du die Antworten strukturieren kannst? Du hättest am liebsten ein ganz persönliches Coaching zur Vorbereitung? Dann bist Du hier genau richtig! Der Kurs ist zwar kein vollständiges Repetitorium, aber ich erkläre, was häufig gefragt wird, wie man die Antworten strukturieren kann und beantworte viele häufig gestellte Fragen auch beispielhaft im Kurs. Damit bist Du schon mal ganz gut auf den Ablauf vorbereitet! Den Kurs findest Du hier.

Neues Video Pregabalin ist online

Dr. Jan Dreher7 Kommentare

Alles, was Du schon immer über Pregabalin wissen wolltest! Macht es abhängig? Wie gut wirkt es? In welcher Indikation ist es wirklich hilfreich? Schau mal vorbei!

Ein neuer Videokurs ist draußen: Segen und Fluch der Antidepressiva

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Ich habe einen neuen Videokurs veröffentlicht, und dieses mal richtet er sich an jede und jeden, der Antidepressiva einnimmt, überlegt, einzunehmen oder verschreibt.

Ich stelle ganz ausführlich dar, bei welchen Krankheiten der Nutzen der Antidepressiva wie hoch ist, auch im Vergleich zur Psychotherapie, und was man sich also erwarten kann.

Und ich stelle einige Nachteile der Antidepressiva dar, insbesondere gehe ich ausführlich auf das Absetzsyndrom ein.

Am Ende des Kurses kannst Du Dir hoffentlich ein besseres Bild davon machen, ob die Vorteile in bestimmten Situationen die Nachteile überwiegen oder nicht.

Einen kurzen Trailer zum Kurs habe ich hier veröffentlicht:

Click diesen link zur kostenlosen Vorschau und Einleitung des Kurses.

Amboss-Videokurs Psychiatrische Notfallsituationen

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Es ist soweit! Nach langer Vorbereitung mit den tollen Leuten von Amboss haben wir zusammen einen ausführlichen Videokurs zu psychiatrischen Notfällen gemacht! Im Videokurs erkläre ich zunächst ausführlich, welches grundsätzliche Verhalten bei psychiatrischen Notfällen sinnvoll ist. Danach erkläre ich anhand von praktischen Beispielen (Notfallsituationen inkl. PsychKG, Notfallsedierung etc., Suizidalität, Psychose, Delir, Alkoholintoxikation, Amphetaminintoxikation) wie man in diesen Situationen sicher und medizinisch zielgerichtet vorgeht. Dabei können alle Inhalte anhand des Amboss Online-Materials weiter vertieft werden. Wenn ihr den Kurs absolviert und den Abschlusstest bestanden habt, erhaltet ihr 17 CME Punkte! Schaut hier vorbei: go.amboss.com/psych-fortbildung

Wirkstärke von Antidepressiva und Psychotherapie nach Indikation

Dr. Jan Dreher15 Kommentare

Liebe Followerpower!

Ich erstelle gerade eine Fortbildung, in der ich die Wirkstärke der Antidepressiva bei unterschiedlichen Indikationen einordnen möchte. Zur vereinfachten Verdeutlichung habe ich diese bildhübschen Grafiken entworfen. Die Datenquelle hierfür ist meine persönliche subjektive Einschätzung.

Nun meine Fragen an euch: Gibt es da eine vernünftige, zitierbare Studie, die belastbare Zahlen auf dieser Betrachtungsebene hergibt? Oder wenn nein: Stimmt ihr meiner Einschätzung zu oder würdet ihr die Wirksamkeit der beiden Interventionen bei einer der Indikationen oder bei allen anders einschätzen?

Das Bild ist creative commons, ihr dürft es gerne frei verteilen und mal nachfragen, wer das wie sieht!

Schreibt mir eure Meinung sehr gerne in die Kommentare!

Depotneuroleptika

Dr. Jan Dreher9 Kommentare

Das Kapitel „Depotneuroleptika“ in meinem Buch benötigte mal wieder eine Aktualisierung, da es mit TREVICTA® und OKEDI® zwei neue Depots auf dem Markt gibt, die ich noch nicht aufgeführt hatte. Ich habe es auch etwas vereinfacht. Wie es hier auf dem Blog guter Brauch ist, stelle ich das Kapitel hier zur Diskussion, mit der Bitte, Fehler, Fehlendes und Verbesserungsvorschläge in die Kommentare zu schreiben. Da der Text später im Buch erscheinen soll, steht er unter Copyright.

Einige der typischen Neuroleptika wie Haloperidol, Flupentixol oder Fluphenazin stehen schon seit Jahrzehnten auch als Depotpräparat zur Verfügung. Diese Darreichungsform galt lange Zeit für eine recht große Patientengruppe als besonders sicher und angemessen. Mit dem Aufkommen der Atypika änderte sich das Verhältnis aus Nutzen und Nachteilen, weil die Typika auch in der Depotform nebenwirkungsreicher sind als die Atypika. Mit Risperidon kam ein erstes Atypikum in Depotform auf den Markt, inzwischen stehen auch Olanzapin und Aripiprazol als Depot zur Verfügung. Paliperidon ist als monatlich oder als 3-monatlich zu gebendes Depot erhältlich. Risperidon steht in einer Formulierung zur Verfügung, die ohne Auftitrierung direkt nach der ersten Depotgabe den endgültigen Blutspiegel aufbaut.

Zum Einsatz eines Depotpräparates gibt es immer wieder unterschiedliche Einschätzungen. Wenn ein psychiatrischer Patient, der eine neuroleptische Medikation benötigt, diese immer wieder nach einer gewissen Zeit gegen ärztlichem Rat absetzt, kommt regelmäßig der Ruf nach einem Depotpräparat auf. Man muss jedoch bedenken, dass ein Patient, der sein Neuroleptikum nicht mehr nehmen möchte, es auch als Depot nicht nehmen wird. Depots haben große Vorteile, wenn jemand zwar alle 2–4 Wochen einen Arzt aufsucht, aber zwischenzeitlich eine Tabletteneinnahme nicht hinbekommt, etwa weil er obdachlos ist und das Depot für ihn praktischer ist. Sie sind auch vorteilhaft, wenn ein Patient die Medikation zwar möchte, aber die Tabletteneinnahme ihm zu lästig oder zu kompliziert ist oder er sie häufig vergisst.

Man muss auf der anderen Seite beachten, dass es bei nicht steril applizierten Depotinjektionen zu einem Spritzenabszess kommen kann, der die Gesundheit erheblich gefährden kann und manchmal zu einer großen Narbe führt. Das passiert mit Tabletten nicht. Das Risiko eines Spritzenabszesses muss einem klaren Vorteil der Depotmedikation gegenübergestellt werden.

Wenn ein Patient ein Neuroleptikum nicht nehmen möchte und es keine gesetzliche Grundlage wie eine Bewährungsauflage gibt, dann kann er auch eine Depotmedikation jederzeit absetzen. Immerhin – man sieht es frühzeitig.

Umstellung einer oralen Gabe auf ein Depot

Bevor man ein Neuroleptikum als Depot gibt, muss man sicherstellen, dass dessen Wirkstoff auch vertragen wird. Es wäre fatal, wenn man eine Substanz als Depot verabreicht, und diese dann starke EPMS, starke Akathisie oder eine andere Nebenwirkung verursacht, denn diese Nebenwirkung würde ja wochenlang bestehen bleiben. Daher muss der Wirkstoff zuerst immer in kurzwirksamer Form, also in der Regel als Tablette gegeben werden. Bei guter Verträglichkeit kann dann auf ein Depot umgestellt werden.

Allerdings führt die erste Gabe bei den meisten Depotpräparaten eben gerade noch nicht zu einem ausreichenden Blutspiegel. Nur Risperidon ISM (OKEDI®) hat eine Pharmakodynamik, die direkt nach der ersten Gabe ausreichende Blutspiegel erzeugt. Bei den anderen Präparaten gibt man eine loading-dose wie bei Xeplion® oder gibt über zwei bis drei Depotintervalle parallel den gleichen Wirkstoff noch in Tablettenform dazu.

Dann stellt sich die Frage nach der Umrechnung einer bisherigen oralen Dosis in eine Depotdosis. Es gibt keine einfache Formel, um die oral gegebene Dosis eines Neuroleptikums in eine Depotdosis umzurechnen. Zur Orientierung habe ich aus den Fachinformationen und teilweise aus meiner klinischen Erfahrung in Tabelle 4.3. vergleichbare orale Dosierungen und Depot-Dosierungen aufgeführt. Im Einzelfall können andere Dosierungen erforderlich sein. Der Tabelle ist auch zu entnehmen, in welchen Dosierungen das jeweilige Depot vorliegt und in welchen Intervallen es zu geben ist.

Dosis in Worten Dosis in Tablettenform Depotdosis
Haloperidol (z.B. Haldol®)
niedrig 2-0-2 mg 40 mg alle 4 Wochen
mittel 4-0-4 mg 80 mg alle 4 Wochen
hoch 6-0-6 mg 120 mg alle 4 Wochen
Flupentixol (z.B. Fluanxol®)
niedrig 4-0-0 mg 20 mg alle 2 Wochen
mittel 10-0-0 mg 50 mg alle 2 Wochen
hoch 10-10-0 mg 100 mg alle 2 Wochen
Fluphenazin (z.B. Lyogen®)
niedrig 2-0-3 mg 25 mg alle 2 Wochen
mittel 5-0-5 mg 50 mg alle 2 Wochen
hoch 10-0-10 mg 100 mg alle 2 Wochen
Risperidon mit 2-wöchiger Gabe (z.B. Risperdal Consta®)
niedrig 0-0-2,5 mg 25 mg alle 2 Wochen
mittel 0-0-4 mg 37,5 mg alle 2 Wochen
hoch 0-0-5 mg 50 mg alle 2 Wochen
Paliperidon mit 4-wöchiger Gabe (Xeplion®)
Xeplion-Einstellung auf jede Dosis immer so beginnen: Tag 1: 150 mg deltoidal, Tag 8: 100 mg deltoidal, danach:
niedrig 3–0–0 mg 50 mg alle 4 Wochen
mittel 6-0-0 mg 75 mg alle 4 Wochen
hoch 6-0-3 mg 100 mg alle 4 Wochen
Paliperidon mit 12-wöchiger Gabe (z.B. TREVICTA®)
Nach viermonatiger Gabe von Xeplion® soll auf die 3,5 fache Dosis TREVICTA® umgestellt werden.
niedrig 50 mg Xeplion® alle vier Wochen 175 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
mittel 75 mg Xeplion® alle vier Wochen 263 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
hoch 100 mg Xeplion® alle vier Wochen 350 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
sehr hoch 150 mg Xeplion® alle vier Wochen 525 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
Risperidon ISM (z.B. OKEDI®)
OKEDI® kann gegeben werden, wenn sichergestellt ist, dass Risperidon vertragen wird. Es baut den Wirkstoffspiegel direkt mit der ersten Depot-Gabe auf.
niedrig 3-0-0 mg 75 mg alle 4 Wochen
mittel 4-0-0 mg 100 mg alle 4 Wochen
Aripiprazol (z.B. Abilify Maintena®)
mittel 15-0-0 mg 300 mg alle 4 Wochen
hoch 20-0-0 mg 400 mg alle 4 Wochen
Olanzapin (z.B. ZypAdhera®)
niedrig 0-0-10 mg 210 mg alle 2 Wochen oder 405 mg alle 4 Wochen für 8 Wochen. Danach 150 mg alle 2 Wochen oder 300 mg alle 4 Wochen.
mittel 0-0-15 mg 300 mg alle 2 Wochen für 8 Wochen. Danach 210 mg alle 2 Wochen oder 405 mg alle 4 Wochen.
hoch 0-0-20 mg 300 mg alle 2 Wochen.
Tabelle 4.3 Depot-Neuroleptika

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Neues Video online: Jan zu Gast bei Geschichten aus der Psychiatrie

Dr. Jan DreherHinterlasse einen Kommentar

Diesmal bin ich zu Gast im YouTube-Kanal „Geschichten aus der Psychiatrie“. Zusammen mit Cajetan Hartfiel sprechen wir hauptsächlich über Psychopharmakotherapie, aber auch über dies und jenes anderes aus der Psychiatrie.

Wenn ihr seinen Kanal noch nicht abonniert habt, tut das gleich jetzt und hier: https://youtube.com/channel/UC2YYgkj3IH5wX1xRm8j05Og