In Köln wird jetzt der Nubbel verbrannt. Der Nubbel ist der, der Schuld hat an den Sünden der letzten Tage. Das Gericht befragt das Volk:
„Wer hat Schuld, dass wir unser ganzes Geld versoffen haben?“
„Dat wor der Nubbel!“
„Wer hat Schuld, dass wir fremdgegangen sind?“
„Dat wor der Nubbel! Der Nubbel hat Schuld! Er soll brennen!“
Typischer Fall von Externalisierung…
Also dann mal los…. Der Nubbel hat es ja nun wirklich nicht anders verdient…. 🙂
Am Freitag hat die Taz über ein neues Antidepressivum berichtet. In diesem Zusammenhang schreibt sie, dass im Netz heftig über die Vor- und Nachteile der einzelnen Substanzen diskutiert wird, und nennt diesen blog hier als Quelle! Danke an alle Kommentatoren und alle, die hier in den Kommentaren ihre Erfahrungen berichten!
Es gilt: 10 mg Methadon = 1 ml Methadon(1%ig) = 5 mg Polamidon(0,5%ig) = 1 ml Polamidon = „1 Meter“
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Umrechnungstabelle D-L-Methadon, L-Polamidon und „Meter“ |
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| D-L-Methadon, 1%ig | L-Polamidon 0,5 %ig | „Meter“ |
| 1 ml = 10 mg | 1 ml = 5 mg | 1 Meter |
| 2 ml = 20 mg | 2 ml = 10 mg | 2 Meter |
| 3 ml = 30 mg | 3 ml = 15 mg | 3 Meter |
| 4 ml = 40 mg | 4 ml = 20 mg | 4 Meter |
| 5 ml = 50 mg | 5 ml = 25 mg | 5 Meter |
| 6 ml = 60 mg | 6 ml = 30 mg | 6 Meter |
| 7 ml = 70 mg | 7 ml = 35 mg | 7 Meter |
| 8 ml = 80 mg | 8 ml = 40 mg | 8 Meter |
| 9 ml = 90 mg | 9 ml = 45 mg | 9 Meter |
| 10 ml = 100 mg | 10 ml = 50 mg | 10 Meter |
| In den Zeilen finden sich die Äquivalenzdosierungen von Methadon, L-Polamidon und die umgangssprachliche Angabe in „Meter“. | ||
In der Substitution von Heroinabhängigen werden überwiegend zwei Substanzen verwendet, die im Prinzip gegeneinander austauschbar sind. Am verbreitetsten ist das D-L-Methadon. Das hierin enthaltene Methadon bindet am Opiatrezeptor und entfaltet hier eine Wirkung. So können Entzugsbeschwerden vermieden werden, eine Langzeitsubstitution ist hiermit möglich. Chemisch betrachtet kommen im D-L-Methadon zwei verschiedene Enantiomere des gleichen Moleküls vor. Enantiomere verhalten sich zueinander wie die linke Hand zur rechten Hand. Versuch´mal, die linke Hand auf die rechte zu legen. Sie sind nicht deckungsgleich. Sie sind zueinander spiegelbildlich. Und so gibt es auch vom Methadon-Molekül zwei verschiedene, zueinander spiegelbildliche Moleküle: Das D- (wie dexter = rechtsdrehende) und das L- (wie linksdrehende) Molekül.
Das D-L-Methadon enthält sowohl das wirksame L-Enantiomer als auch das nicht wirksame D-Enantiomer. L-Polamidon enthält nur das wirksame L-Enantiomer.
Polamidon wird in Deutschland üblicherweise in der 0,5%igen Lösung verkauft, auf diese Variante beziehen sich diese Tabelle und die Formel. Es gibt wohl auch irgendwo 1% iges Polamidon, das muss entsprechend anders umgerechnet werden.
Die Umrechnung ist eigentlich einfach: 10 mg D-L- Methadon enthalten 5 mg D-Methadon und 5 mg L-Methadon. Also entsprechen 10 mg D-L-Methadon 5 mg L-Polamidon. Damit es nicht zu Verwirrungen kommt, entsprechen bei den häufig verkauften Lösungen jeweils 1 ml des einen 1 ml des anderen. 1 ml Methadon, das 10 mg Methadon enthält, entspricht also 1 ml Polamidon, das 5 mg Polamidon enthält.
Und dann gibt es da noch die umgangssprachliche Angabe „Meter“. Das sagen die Substituierten selbst oft: „Ich bin auf 8 Meter…“ Das bedeutet, er oder sie erhält 8 ml Methadon oder 8 ml Polamidon, entsprechend 80 mg D-L-Methadon oder 40 mg L-Polamidon.
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Dieses Fallbeispiel ist fiktiv, aber typisch.
Die Notaufnahme des nahe gelegenen Allgemeinkrankenhauses ruft an und berichtet, ein junger Mann sei eben zu ihnen gekommen, wohl betrunken aber irgendwie sehr komisch. Er habe ohne erkennbaren Grund in einer Kneipe einem anderen Kneipengast gesagt, er solle ihm aus dem Weg gehen. Kurz darauf habe er ihn geschlagen. Der Rettungsdienst habe beide ins Krankenhaus gebracht. Der eine habe eine Platzwunde, der andere sei komisch. Er rede sehr schnell, sei misstrauisch und glaube, irgend etwas sei hier wohl im Gange. Ob man ihn mal in der Psychiatrie vorstellen könne? Kann man natürlich. Soll man auch.
Kurz darauf betritt ein 24 jähriger Mann das Untersuchungszimmer. Er ist modisch gekleidet, wirkt nicht betrunken, aber gehetzt, fahrig, unruhig. Er ist erkennbar angespannt und fährt den Untersucher zur Begrüßung erst mal scharf an:
„Glaubt bloß nicht, ihr könnt mich hier verarschen! Ich weiß, dass ihr´s auf mich abgesehen habt, aber ich hab´ nix getan. Ich geh´jetzt weiter feiern!“
Da kann man schon mal einen Verdacht schöpfen. Der Alkoholtest ergibt 0,3 Promille. Das ist nicht genug, um eine Veränderung des psychischen Befundes zu erklären. Auf die Nachfrage, was ihn in´s Krankenhaus führt, gibt er an:
„Die haben mich hier ins Krankenhaus gebracht, weil ich denen nicht angepasst genug bin. Ich lebe halt meine Gefühle aus. Das könnt ihr Spießer halt nicht verstehen! Ich bin jetzt schon zwei Stunden hier auf kalten Fluren und in langweiligen Blechkisten unterwegs, ich habe mir den Abend auch schöner vorgestellt.“
OK, es gibt also keine Hinweise darauf, dass der Patient zeitlich, örtlich oder zur Situation nicht richtig orientiert ist. Störungen der Merkfähigkeit bestehen ebenfalls nicht.
„So und nun erklär ich Euch Schnarchnasen mal, was hier geht! Ich habe ´ne Firma, die macht so Internetsachen, da könnt´ ich Euch alle einstellen, mach ich aber nicht, weil ihr mir einfach zu langsam seid. Ich hab´ die letzte Nacht durchgearbeitet und durchgefeiert! Ich zieh jetzt mein Ding durch, dann werdet ihr schon alle sehen, was abgeht. Und wenn sich hier irgendwer mir in den Weg stellt, dann gibt´s echt Ärger. Ich mach das jetzt, klar?
Es zeigt sich ein erhöhter Rededrang. Die Sätze kommen schneller als beim normalen Gespräch, die Inhalte springen in rascher Folge von einem Punkt zum nächsten, wobei stets nachvollziehbar bleibt, welche Überlegung nun an welche Vorüberlegung anknüpft. Der Gedankengang ist also etwas beschleunigt und beginnend ideenflüchtig. Die Stimmung ist leicht gehoben, das Selbstbild unrealistisch überhöht. Es besteht ein reduziertes Schlafbedürfnis.
„Wollen Sie mir was anhängen? Stecken Sie mit der Polizei unter einer Decke? Wollen Sie mich provozieren?“
Der Patient zeigt sich misstrauisch und vermutet Geheimnisse und Bedrohungen, wo keine sind. Auf Nachfragen werden Wahrnehmungsstörungen wie Stimmenhören, Verfolgungsgefühle oder Beeinträchtigungsgedanken verneint. Nachdem er vor Kurzem ohne nachvollziehbaren Grund jemanden geschlagen hatte, bestehen Hinweise auf eine reduzierte Steuerungsfähigkeit. Auf weiteres Nachfragen berichtet er zu seinem Konsum:
„Ja OK, ich habe gestern Abend und heute zusammen vielleicht 2-3 Gramm Amphetamine gesnieft. Mach ich nur, wenn ich feiere. Alkohol interessiert mich nicht.“
Dies ist ein typisches Bild für einen akuten Amphetaminrausch, so wie er sich in der Notaufnahme präsentiert. Beschleunigter, etwas ideenflüchtiger formaler Gedankengang, feindlich-misstrauische Gereiztheit, keine Halluzinationen. Und oft in Schlägereien oder Stress verwickelt gewesen. In Kombination mit Alkohol wird´s nicht besser.
Diesem Patienten würde ich empfehlen, einen Tag stationär zu bleiben. Ich würde ihm 10 mg Diazepam anbieten. Wenn er stärkere Wahrnehmungsstörungen berichtet hätte, hätte ich ihm einmalig ein niedrig dosiertes Neuroleptikum empfohlen, zum Beispiel 200 mg Amisulprid. Am nächsten Tag wäre er mit hoher Wahrscheinlichkeit wieder ganz normal. Ich würde ihn dann darüber aufklären, dass Amphetamine psychosenahe Denkstörungen auslösen können und das es nächstes Mal auch schlimmer kommen kann. Auch über die Gefahr einer Amphetamin-induzierten Psychose würde ich ihn aufklären, denn die ist nicht nach einem Tag vorbei und solche Amphetamin-induzierten Psychosen sind wirklich keine seltene Folge des Amphetamin-Gebrauchs. Sie sind inzwischen ein recht häufiges Krankheitsbild geworden. Oft zeigen sich echte psychotische Symptome wie Stimmenhören, Verfolgungsgefühle und erhebliche Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit, die viele Wochen bis Monate andauern können.
Bei diesem Patienten wäre vielleicht schon am nächsten Tag wieder alles abgeklungen, er würde wahrscheinlich gehen wollen und auch wieder völlig normal sein. Dann wird er natürlich entlassen.
Foto: Crystal©United states Departement of Justice, via wikimedia
Also mal ganz ohne Statistik und ganz unwissenschaftlich: Mein Eindruck ist, dass in Köln der Konsum von Amphetaminen in den letzten Monaten stark zugenommen hat. Ständig habe ich mit Menschen zu tun, die von diesem Sauzeug in eine Psychose getrieben werden und dann oft erstaunlich teilnahmslos registrieren, wie ihr ganzes normales Leben ihnen entschwindet. Viele Konsumenten wollen einfach weiter konsumieren, ohne auch nur im mindesten zu erkennen, was vor und hinter ihnen alles zusammenbricht.
Also noch mal ganz langsam zum mitschreiben: Amphetamine sind chemisch synthetisierte Drogen, die dem Kokain in der Wirkung ähnlich sind und ebenso stark abhängig machen. Amphetamine führen zu einer erhöhten Freisetzung von Dopamin im Belohnungssystem – daher machen sie schnell abhängig – und in den anderen dopaminergen Bahnen des Gehirn – daher verursachen sie oft Psychosen. Denn Psychosen sind eben gerade gekennzeichnet von einer Überaktivität der dopaminergen Bahnen. Praktisch jeder Mensch wird psychotisch, wenn er eine nur hoch genug gewählte Dosis von Amphetaminen zu sich nimmt.
„Crystal“ oder „Meth“ ist N-Methyl-Amphetamin, das im Unterschied zu normalem pulverförmigem Amphetamin nicht nur gesnieft, sondern auch geraucht werden kann; meist in einer Pfeife („Icepipe“). Geraucht gelangt die Droge schnell in den Blutkreislauf und ruft hier einen stärkeren Kick mit kürzerer Dauer als beim sniefen hervor. Eine weitere Konsumform ist die Injektion. Diese geht mit einem besonders hohen Risiko starker Abhängigkeit einher. Hinzu kommen die Risiken möglicher Infektionen und Verunreinigungen.
Auf dem europäischen Markt wird Methamphetamin zumeist unter dem Namen „Crystal“ oder „Crystal Speed“ angeboten. In den USA wird die Droge zumeist mit „Crank“, „Meth“ oder „Crystal Meth“ bezeichnet. In Neuseeland ist die Droge als „Pee“ bekannt. In Thailand wird es als „Yabaa“ oder „Jaba“ bezeichnet und hat Heroin als meist benutzte Droge abgelöst. In Südafrika wird Methamphetamin als „TIK“ bezeichnet, Grund ist das „Tick“-Geräusch, das entsteht, wenn die Droge in einer Glaspfeife geraucht wird.
Crystal scheint in Sachsen-Anhalt und Bayern recht weit verbreitet zu sein. Inwieweit es schon im Rheinland angekommen ist, vermag ich nicht sicher zu beurteilen. Ich fürchte aber, dass es hier schon Hiweise auf ein rheinisches Breaking Bad gibt…
Eine interessante Zeit Reportage über Crystal findet sich hier: http://www.zeit.de/video/2013-01/2116862078001.
Benzodiazepine sind Anxiolytika, zu Deutsch Angstlöser. Das will uns sagen, dass man Benzodiazepine gibt, um die Angst zu lösen oder zu mindern. Dafür sind Benzodiazepine da.
In höheren Dosierungen wirken sie natürlich auch sedierend. Aber das soll einen eben gerade nicht verleiten, Benzodiazepine dauerhaft mit dem Ziel der Sedierung zu verordnen. Dafür gibt es die Sedativa; niederpotente Neuroleptika wie Promethazin oder Chlorprotixen. Die machen nicht abhängig und können dauerhaft gegeben werden.
Wir rekapitulieren. Es gibt:
Natürlich gibt es Situationen, in denen man Anxiolyse, Sedierung und Schlafanstoß gleichzeitig beabsichtigt. (Dann gibt man ein Benzodiazepin). Dennoch sind das drei unterschiedliche Ziele, die man mit einem Medikament dieser Gruppen anstreben kann. Es ist sinnvoll, sich bei jeder Verordnung klar zu sein, was man bewirken will: Anxiolyse, Sedierung oder Schlaf. Und wenn man lediglich Sedierung will, ist es nicht sinnvoll, dauerhaft Benzodiazepine zu verordnen.
In den letzten Wochen war es etwas ruhig hier auf dem blog. Das lag daran, dass ich mir überlegt hatte, ein eBook zu schreiben, das die Psychopharmakologie möglichst praxisnah und unkompliziert erklärt, ganz im Stil dieses blogs. Und so habe ich mich hingesetzt und genau das geschrieben. iBooksAuthor hat mir sehr gute Dienste geleistet, so dass nun ein komplettes iBook fertig ist.
Hier ist der downloadlinks für den iBooks Store, den ihr verwenden könnt, wenn ihr ein iPad habt. Eine umfangreiche kostenlose Leseprobe könnt ihr dort auch laden.
Für Nicht iPad Benutzer gibt es hier eine pdf Version mit etwas abgespecktem Inhalt, auch hierzu gibt es eine kostenlose Leseprobe.
Und nun viel Spaß damit!
Donepezil ist ein Acetylcholinesterase-Hemmer. Es ist zugelassen für leichte bis mittelgradige Formen der Alzheimer-Demenz. Es gibt Hinweise auf die Wirksamkeit von Donepezil auch in fortgeschritteneren Krankheitsstadien. Der Einsatz in diesen Krankheitsphasen ist aber dennoch eine off-label Verordnung.
Wie bei allen Darstellungen in diesem blog gilt natürlich, dass dieser Text der generellen Orientierung dient. Er ersetzt nicht die ärztliche Behandlung. Im Einzelfall sind noch eine Reihe weiterer Faktoren zu berücksichtigen, die sich auf die Auswahl des Präparates, die Dosierung und andere Umstände auswirken können. Klar, oder!
Einen Artikel über die Wirkprinzipien der Antidementiva findest Du hier.
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Heute feiert dieser blog seinen ersten Geburtstag. Happy birthday!
Vor genau einem Jahr erschien der erste post hier; inhaltlich ging es darum, dass ich wohl mal „Hello World!“ posten wollte und das auch getan habe. Inzwischen habe ich über 140 posts mit hoffentlich etwas mehr Inhalt geschrieben und es ist weiterhin fun.
Bedanken möchte ich mich einmal mehr bei pharmama, Chirurgenwelpe und medizynicus, durch deren frühe links viele Leser auf den blog aufmerksam geworden sind sowie die anderen Medizinblogs, die mir die Ehre eingeräumt haben, mich in ihre blogroll aufzunehmen. Google lenkt täglich verblüffende Mengen an clicks weiter, was mich wirklich freut und motiviert.
Am meisten aber freuen mich die vielen regelmäßigen Leser unter Euch, die mir mit Kommentaren, Gefällt mir´s und allen anderen Rückmeldungen zeigen, dass ein bestimmter post ihnen etwas gebracht hat: Spaß, Bestätigung, Information oder Anregung.
Ich freue mich auf’s nächste Jahr mit Euch,
Euer psychiatrietogo
Gegenwärtig wird in der Politik diskutiert, was zu tun ist, um Korruption bei niedergelassenen Ärzten zu verhindern. Ausgangspunkt war ein Beschluss des Bundesgerichtshofes, in dem dieser feststellte, dass niedergelassene Ärzte sich nicht des Straftatbestandes der Korruption schuldig machen, wenn sie von Pharmafirmen Vorteile entgegen nehmen. Und zwar deshalb und nur deshalb nicht, weil sie keine „Amtsträger“ sind. Der BGH legt die Sache aber dem Großen Senat für Strafsachen vor, damit dieser zu einer einheitlichen orientierende Handhabung für die Praxis kommen könne. Das ist juristisch, wie wir es vom BGH gewohnt sind, mal wieder tip top präzise und richtig. Allein die Wirkung auf die Öffentlichkeit ist nicht so prima. Es entsteht der Eindruck, dass niedergelassene Ärzte sich bestechen lassen dürfen. Nun, das dürfen sie erfreulicherweise nicht. Bestechlichkeit bei Niedergelassenen ist zwar strafrechtlich keine Korruption (da keine Amtsträger), es kann aber gegen das Berufsrecht verstoßen und es verstößt gegen die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Ein Verstoß kann zum Entzug der Zulassung als niedergelassener Arzt führen.
Die KBV hat in dieser Broschüre mit vielen Beispielen aus der Praxis genau aufgezeigt, was erlaubt ist und was nicht.
Meiner persönlichen Einschätzung nach ist diese Regelung in den meisten Fällen auch ausreichend und angemessen. Es wird geregelt, dass ein Arzt keine Vorteile annehmen darf, wenn er einem anderen Arzt oder Krankenhaus einen Patienten überweist, er darf von einem Pharmaunternehmen keine von seinem Verordnungsverhalten abhängigen Geldgeschenke annehmen oder bei der Zusammenarbeit mit einem Medizin-Unternehmen, von dessen Wohlergehen er profitiert, diesem immer wieder Patienten zuweisen. Er darf nur dann ein Honorar erhalten, wenn er eine adäquate Gegenleistung erbringt.
Eine Regelung erscheint mir aber immer noch zu lasch: Niedergelassene Ärzte dürfen sich von Pharmafirmen auf unabhängige Fachkongresse einladen lassen, ohne hierfür eine Gegenleistung erbringen zu müssen. Die Pharmafirma darf die Transportkosten (Bahn- oder Flugticket), die Hotelkosten (aber nicht für ein Luxushotel oder ein Hotel in einem Erholungsgebiet) und die Kongressgebühren übernehmen. Dies ist meiner Einschätzung nach auch eine Vorteilnahme, die geeignet sein kann, das Verschreibungsverhalten des niedergelassenen Arztes zu beeinflussen. Wäre das nicht so, würden die Pharmafirmen das schlicht und ergreifend nicht anbieten. Aus meiner Sicht sollte es daher auch untersagt sein, dass Pharmafirmen niedergelassenen Ärzten die Teilnahme an einem Fachkongress finanzieren, wenn dem keine adäquate Gegenleistung gegenüber steht (z.B. Halten eines Vortrages oder Workshops).
Rivastigmin stand lange Zeit ausschließlich in Kapselform zur Verfügung. Inzwischen gibt es auch ein Pflaster, das den Wirkstoff durch die Haut abgibt. Das Pflaster gilt als gleich wirksam aber besser verträglich.
Wenn die Behandlung länger als einige Tage unterbrochen wurde, ist der Wiederbeginn mit täglich 2 mal 1,5 mg und anschließender Dosistitration notwendig.
Wie bei allen Acetylcholinesterase-Hemmern kann, insbesondere zu Beginn der Behandlung und bei Dosissteigerungen, Übelkeit auftreten.
Die Pflasterapplikation zeigt im Vergleich zur oralen Applikation von Rivastigmin eine geringere Häufigkeit von gastrointestinalen Nebenwirkungen.
Einen Artikel über die Wirkprinzipien der Antidementiva findest Du hier.
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Ich hatte hier etwas über die Wirkprinzipien der Antidementiva geschrieben. Im Folgenden möchte ich einige Substanzen vorstellen. Ich beginne mit Galantamin.
Galantamin ist ein Pflanzenalkaloid, das aus dem Kleinen Schneeglöckchen, dem Kaukasischen Schneeglöckchen sowie einigen Narzissenarten wie der Gelben Narzisse (Osterglocke) gewonnen werden kann. Erstmals isoliert wurde es 1953 aus den Zwiebeln des Kaukasischen Schneeglöckchens. Heutzutage wird der Wirkstoff synthetisch hergestellt.
Galantamin ist ein Acetylcholinesterase-Hemmer, es ist zugelassen für leichte bis mittelgradig schwere Formen der Alzheimer-Demenz.
Die häufigste Nebenwirkung ist Übelkeit im Rahmen der Eindosierung. Bei langsamer Aufdosierung tritt Übelkeit seltener auf, bleibt sie bestehen, muss man die Dosis wieder reduzieren. Manche Patienten leiden unter Erbrechen.
Galantamin ist meiner Erfahrung nach sehr gut verträglich und einfach zu dosieren. Wenn man sich an die oben beschriebene Dosissteigerung alle vier Wochen hält, tritt die häufigste Nebenwirkung Übelkeit nicht oft auf. Das Medikament ist daher recht gut anwendbar. Es wird empfohlen, die Zieldosis von 24 mg zu erreichen, im Einzelfall können aber auch 16 mg pro Tag reichen. Ich selbst habe überwiegend gute Erfahrungen mit der Verordnung von Galantamin gemacht.
Sollte der Tag kommen, an dem ich eine beginnende Demenz entwickele, würde ich von den vier zur Verfügung stehenden Antidementiva wohl zunächst Galantamin auswählen und einen Behandlungsversuch hiermit machen.
Innerhalb der Diagnosegruppe der Alzheimer-Demenz gibt es keine Hinweise darauf, dass einer der Acetylcholinesterase-Hemmer bei bestimmten Patienten eine bessere Wirkung hat als ein Anderer. Allenfalls die Nebenwirkungen unterscheiden sich, aber auch die unterscheiden sich nicht stark. Allen gemeinsam ist, dass sie eben genau die Nebenwirkungen verursachen, die durch einen erhöhten Acetylcholinspiegel verursacht werden, häufig ist das als erstes Übelkeit.
Wie bei allen Darstellungen in diesem blog gilt natürlich, dass dieser Text der generellen Orientierung dient. Er ersetzt nicht die ärztliche Behandlung. Im Einzelfall sind noch eine Reihe weiterer Faktoren zu berücksichtigen, die sich auf die Auswahl des Präparates, die Dosierung und andere Umstände auswirken können. Klar, oder!
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Die medikamentöse Behandlung der Demenzen wirkt zunächst kompliziert. Was wirkt eigentlich bei wem wie gut? Und wirkt überhaupt etwas? Viel Klarheit bringt hier die aktuelle S3 Leitlinie zur Demenz.
Es kommt sehr darauf an, welche Form der Demenz vorliegt. Die häufigste Demenzform ist mit ca. 60% aller Demenzen die Demenz vom Alzheimer Typ. Die Illustration oben zeigt links das Gehirn eines Gesunden, rechts das atrophierte Gehirn eines Alzheimerkranken. Die Atrophie ist bei dieser Erkrankung am ganzen Gehirn zu sehen, betont aber am medialen Temporallappen und am Hippokampus. Der Hippocampus ist für Gedächtnisleistungen verantwortlich, was zur Symptomatik der Vergesslichkeit passt. Die verminderte Leistungsfähigkeit des Gehirns eines an M. Alzheimer Erkrankten ist im Wesentlichen durch die verminderte Anzahl an Nervenzellen bedingt. Eine ausreichende Signalübertragung ist schlicht und ergreifend dadurch erschwert, dass es zu wenig Nervenzellen gibt. Deren Neurotransmitter wäre zu einem guten Teil das Acetylcholin. Die verminderte Anzahl an Nervenzellen hat dann aber eine zu geringe Kapazität, Acetylcholin in ausreichender Menge zu produzieren.
Drei der vier zugelassenen und beim M. Alzheimer bewiesenermaßen wirksamen Medikamente, nämlich
wirken nun ganz einfach dadurch, dass sie den Abbau des Neurotransmitters Acetylcholin im Gehirn verlangsamen. Der Abbau von Acetylcholin im Gehirn erfolgt im wesentlichen über das Enzym Acetylcholinesterase. Wenn man dies Enzym blockiert, kann es nicht mehr so viel Acetylcholin abbauen, und so verbleibt Acetylcholin im synaptischen Spalt, und kann so besser seine Wirkung entfalten. Da bei der Demenz vom Alzheimer Typ Acetylcholin zu knapp ist, ist die Verzögerung des Abbaus dieses Transmitters ein wirksamer Weg, die Funktion der Signalübertragung eine Zeit lang aufrecht zu erhalten.
Antidementiva können durch diesen Mechanismus die Symptomatik der Demenz etwas lindern und bewirken, dass eine Verschlechterung der Beschwerden in vielen Fällen um einige Monate oder wenige Jahre aufgeschoben wird, was oft für die Patienten und auch im Hinblick auf deren Betreuung einen sehr großen Gewinn bringt. Die aktuell auf dem Markt befindlichen Antidementiva bewirken aber keine Verzögerung der ursächlichen Degeneration.
Die vierte wirksame Substanz ist das Memantin (z.B. Axura®). Dies ist ein NMDA Rezeptor Antagonist. Auch Memantin wirkt auf die Neurotransmission und lindert so die Symptome für einige Zeit.
Neben der Alzheimer Demenz gibt es noch die vaskuläre Demenz, die gemischte Demenz (vaskuläre und Alzheimer Anteile gemischt), die Lewy-Körperchen Demenz, die frontotemporale Demenz, Demenzen beim M. Parkinson sowie andere Demenzen.
Die oben genannten Substanzen sind nur zum Teil bei den anderen Demenzformen wirksam und auch nur zum Teil bei diesen zugelassen. In den folgenden Artikeln in den nächsten Tagen (oder Wochen…) will ich im Detail auf die verschiedenen Substanzen und die verschiedenen Demenzformen eingehen…
stay tuned!
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Methylphenidat, Handelsname z.B. Medikinet adult® ist eines der besonders umstrittenen Psychopharmaka. Der Einsatz bei gesichertem, schwerem, anders nicht behandelbarem ADHS bei Kindern und Jugendlichen ist inzwischen eine etablierte Therapie. In den letzten Jahren entwickelte sich aber eine sehr breite Diskussion auch in der Erwachsenenpsychiatrie. Ausgangspunkt waren zunächst diejenigen Patienten, die im Kindesalter ein ADHS entwickelten und erfolgreich mit Methylphenidat behandelt wurden, aber nicht, wie der Großteil der Patienten, vor dem 18. Lebenjahr soweit gebessert waren, dass sie das Methylphenidat nicht mehr brauchten. Bei diesen Patienten war es dann lange Zeit so, dass die Verschreibung ab dem Tag des 18. Geburtstages plötzlich „off-label“ war, von der Krankenkasse nicht mehr bezahlt werden musste und irgendwie ungebührlich wirkte. Bei der Verordnung über ein Betäubungsmittelrezept war das schon etwas merkwürdig. Seit April 2011 ist mit Medikinet adult® nun auch ein Präparat zur Behandlung von Erwachsenen mit ADHS zugelassen.
Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis), synthetisiert. Zu der damaligen Zeit war es üblich, Selbstversuche mit neu entwickelten Substanzen durchzuführen – so probierten Leandro Panizzon und seine Ehefrau Marguerite („Rita“) Methylphenidat aus. Besonders beeindruckt war Marguerite davon, dass sich ihre Leistung im Tennisspiel nach Einnahme von Methylphenidat steigerte. Von ihrem Spitznamen Rita leitet sich der bekannte Handelsname Ritalin® für Methylphenidat ab. Ritalin wurde 1954 von Ciba auf dem deutschsprachigen Markt eingeführt. Das Medikament wurde in Deutschland zunächst rezeptfrei abgegeben, aber 1971 dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt.
Methylphenidat gehört zu den klassischen Phenethylaminen und ist, wie auch das Phenethylamin Amphetamin, ein indirektes Sympathomimetikum mit zentraler Wirkung. Die chemische Struktur ähnelt der der Katecholamine. Methylphenidat wirkt anregend und aufregend. Es unterdrückt Müdigkeit und Hemmungen und steigert kurzfristig die körperliche Leistungsfähigkeit. Normalerweise bei körperlicher Überlastung auftretende Warnsignale wie Schmerz und Erschöpfungsgefühl werden vermindert. Methylphenidat hemmt den Appetit.
Methylphenidat ist ein Dopamin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. In geringem Maße sorgt Methylphenidat für eine direkte Freisetzung von Katecholaminen. Methylphenidat wirkt außerdem als Agonist an den Serotonin-Rezeptoren 5-HT1A und 5-HT2B.
Es hat sich gezeigt, dass Methylphenidat bei Patienten mit ADHS zu einer deutlichen Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit führt. Das verwundert zunächst. ADHS Patienten sind ja unruhig, hibbelig und ablenkbar. Amphetamine machen den Gesunden aber auch unruhiger, umtriebiger und eher ablenkbarer. Wie kann eine Substanz, die unruhig macht, einen krankhaft Unruhigen zu besserer Konzentrationsfähigkeit führen? Ein häufig formuliertes Bild ist, dass im Gehirn von ADHS Kranken eine zu geringe Aktivität besteht. Die ständigen Ablenkungen sollen das innere Aktivitätsniveau auf ein normales Niveau anheben. Methylphenidat mache nun genau das, und dadurch könne sich der Kranke dann wie ein Gesunder ganz normal konzentrieren, ohne sich ständig irgendwo ablenken zu müssen. Das Bild ist eingängig und überzeugend. Ob es richtig ist, ist mir nicht ganz klar.
Methylphenidat ist im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitäts-Störungen bei Kindern ab einem Alter von 6 Jahren angezeigt, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Die Diagnose darf sich nicht allein auf das Vorhandensein von Symptomen stützen, sondern muss auf einer vollständigen Anamnese und Untersuchung des Patienten basieren. Eine therapeutische Gesamtstrategie beinhaltet sowohl psychologische, pädagogische, soziale als auch medikamentöse Maßnahmen. Zum genauen Einsatz von Methylphenidat ist vieles zu sagen. Die aktuell verfügbare ->S3 Leitlinie Hyperkinetische Störung soll zum Ende des Jahres 2012 aktualisiert werden. Sie ist dennoch sehr lesenswert und geht auf die wichtigsten Aspekte der Verordnung ein.
In der Leitlinie steht allerdings nicht, dass viele Kinder- und Jugendpsychiatrien, wenn es um die stationäre Einstellung auf Methylphenidat geht, eine längere Therapiephase vorschalten, in der sie an einem bestimmten Tag entweder Methylphenidat oder ein Placebo ausgeben. Patient, Eltern und Behandlungsteam beurteilen dann die jeweilige Symptomschwere an diesem Tag. Zeigt sich keine durchgreifende Besserung unter Methylphenidat, wird es nicht weiter verordnet. Dieses Vorgehen ist in der Erwachsenenpsychiatrie leider sehr selten. Es würde geeignet sein, nicht hilfreiche oder missbräuchliche Verordnungen zu reduzieren.
Bei Erwachsenen sind meiner Meinung nach drei unterschiedliche Ausgangssituationen zu unterscheiden:
Diese Gruppe ist eher unproblematisch. Die aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie übergeleiteten noch sehr jungen Patienten kann man oft einfach noch einige wenige Jahre weiterbehandeln, und die Dosis langsam reduzieren, irgendwann dann ganz absetzen. Sie bereiten weniger Bedenken.
Es kommen nicht selten erwachsene Patienten zum Psychiater, die über Konzentrationsschwierigkeiten, Ablenkbarkeit, Unruhe und verminderte Ausdauerleistungsfähigkeit klagen. Aus der Presse sind sie aufmerksam auf das Krankheitsbild ADHS geworden und haben in aller Regel auch schon viel darüber gelesen. Die zu erwartenden Symptome kennen sie auswendig. Viele erwarten einen Therapieversuch mit Methylphenidat. Hier sind Untersuchungen an verschiedenen Tagen erforderlich, Gespräche mit unterschiedlichen Bezugspersonen und eine ausführliche psychologische Testung. Bei einigen dieser Patienten ist ein Therapieversuch mit Methylphenidat unter enger Kontrolle gerechtfertigt.
Diese Patientengruppe macht am meisten Kopfzerbrechen. Nicht alle berichten von der vorbestehenden Amphetaminabhängigkeit. Und einige erhoffen sich einfach eine „Substitution“ mit Methylphenidat, um nicht weiterhin im gleichen Maße wie zuvor illegal Amphetamine konsumieren zu müssen. Bei diesen Patienten ist naturgemäß eine außerordentlich gründliche Prüfung der Indikation geboten, sie sollte von einem mit dieser Patientengruppe erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Natürlich sollen auch diejenigen Patienten, die ein ADHS haben, und bislang im Sinne einer „Selbstmedikation“ Amphetamine konsumiert haben, das für sie hilfreiche Medikament bekommen können. Eine „Substitution“ ist aber nicht Sinn der Übung und muss abgelehnt werden.
Also ich kann jetzt nicht ALLES widergeben, was Prof. Otto Kernberg, New York, bei seinem Workshop im Rahmen des Alexianer Therapieforums gesagt hat. Aber eine seiner Lehren fand ich bemerkenswert:
„Der Sinn einer Paarbeziehung liegt darin, miteinander Spaß zu haben…“
Also wenn einer der berühmtesten Psychoanalytiker der Welt das sagt, muss etwas dran sein…
Otto Kernberg ist wahrscheinlich der berühmteste lebende Psychoanalytiker. Er hat grundlegende Werke insbesondere zur Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen geschaffen, es gibt praktisch keine relevante psychoanalytische Diskussion, in die er nicht in den letzten Jahrzehnten involviert war.
Und nun ist er zu Gast im Alexianer Krankenhaus Köln!
Im Rahmen des Alexianer Therapieforums hält Kernberg einen Vortrag zum Thema: „Therapie schwerer narzisstischer Störungen“. Der Vortrag findet am Mittwoch, den 21.11.2012 von 14:00-16:00 statt und ist kostenlos. Unzweifelhaft ist Prof. Kernberg sowohl ein ausgewiesener wissenschaftlicher Experte als auch ein erfahrener Therapeut auf dem Gebiet der Psychotherapie bei schweren narzisstischen Störungen. Ich bin sehr gespannt auf seine Typologie der verschiedenen Ausprägungen der narzisstischen Störungen sowie seine Ausführungen zur Therapie!
Zusätzlich bietet er einen workshop zum Thema „Diagnose und Behandlung suizidalen Verhaltens“ an, und zwar am 20.11.2012 von 09:00 bis 17:00 Uhr und am 21.11.2012 von 9:00-13:00. Der Workshop ist kostenpflichtig. Anmeldungen sind hier möglich.
Jede Szene hat ihre eigene Sprache. So auch die Drogenszene. Für Psychiater, die in ihrem übrigen Leben nicht sooo viel Kontakt mit der Szene haben, kann dieses Glossar der wikipedia helfen, manche mysteriösen Begriffe richtig zuzuordnen…
http://de.wikipedia.org/wiki/Drogen-Glossar#M
Ach was wäre man ohne die wikipedia…
Und daher bitte ich Euch, Euch am Spendenaufruf der Wikipedia zu beteiligen, und sei es nur mit 1 €!
psychiatrietogo.de 