Wer Leitlinien mag, wird diese lieben: Eine neue S3 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Erkrankungen ist erschienen. Es gibt noch keine Kurzfassung, so dass man die Freude hat, sich durch insgesamt 500 Seiten schmökern zu dürfen. Muss man aber nicht. Die Inhalte sind gut sortiert, und so kann man sich schnell einen guten Überblick verschaffen, welche Studienlage beispielsweise zur Wirksamkeit von Lithium in der Rezidivprophylaxe der bipolaren Erkrankung vorliegt und welche Empfehlungen sich daraus ergeben:
Lithium in der Phasenprophylaxe: Seite 239 ff. Sehr gute Wirksamkeit, gut untersucht, Hinweise auf antisuizidale Wirksamkeit. Es finden sich auch Ergebnisse zur Dosis, wobei der neuere Trend, einen Spiegel von „nur“ etwa 0,6 mmol/l zur Phasenprophylaxe zu wählen, gestützt wird.
Oder wie gut die Studienlage zu Quetiapin in der Rezidivprophylaxe ist:
Quetiapin in der Phasenprophylaxe: Seite 256 ff. Es findet sich lediglich eine randomisierte Studie mit 14 mit Quetiapin und 14 mit anderen Phasenprophylaktika behandelten Patienten. Die Leitlinie rät explizit davon ab, Quetiapin in Monotherapie zur Phasenprophylaxe einzusetzen, da es nicht ausreichend untersucht ist.
Wie es sich gehört, findet sich bei jeder Studie eine Aussage über Interessenkonflikte, also z.B. die Finanzierung der Studie durch den Hersteller eines der beteiligten Präparate oder Mitwirkung an der Studie durch Angestellte einer Herstellerfirma. Es ist erforderlich, diese Informationen bei der Beurteilung der Studien zu berücksichtigen.
Ebenfalls interessant ist die Erklärung zu Interessenkonflikten der Autoren der Leitlinie (hier). Wie immer haben viele der wesentlichen Mitautoren Vortragshonorare und teilweise Honorare als Berater der Pharmafirmen erhalten, die die in der Rede stehenden Medikamente herstellen.
Ich würde mich freuen, wenn Du an dieser Umfrage hier teilnimmst: „Wenn Du selbst eine bipolare Erkrankung hättest, welches Phasenprophylaktikum würdest Du dann einnehmen?“
Interessant vielleicht auch zwei meiner früheren Umfragen:
Phasenprophylaktika (mood stabilizer) sind geeignet, die Anzahl und Schwere depressiver und manischer Episoden bei Patienten mit bipolaren Erkrankungen zu reduzieren. Das bedeutet, dass sie die Stimmungskurve über einen Zeitraum von einem Jahr oder länger betrachtet stabilisieren. Stellen Sie sich einen Patienten vor, der unbehandelt beispielsweise in einem 10 Jahreszeitraum 10 manische und 20 depressive Episoden gehabt hätte. In den Manien wäre er sehr ausgeprägt manisch, gäbe sehr viel Geld aus, schadete sich selbst. In den depressiven Episoden wäre er tief depressiv, teilweise suizidal, bräuchte längere Krankenhausaufenthalte. Von der Behandlung mit einem Phasenprophylaktikum verspräche man sich dann, dass er im 10 Jahreszeitraum beispielsweise statt 10 nur noch 3 manische und statt 20 nur noch 12 depressive Episoden hätte. Und die manischen Episoden wären vielleicht nur noch Hypomanien, die depressiven Episoden weniger schwer und vielleicht ambulant behandelbar. Suizidalität bestünde möglicherweise sehr viel seltener.
Das ist, was ein wirksames Phasenprophylaktikum wirklich ausrichten kann. Dabei sehe ich die Wirkstärke der einzelnen Phasenprophylaktika unterschiedlich. Meiner Einschätzung nach ist Lithium am wirksamsten (aber manchmal auch mit besonders ausgeprägten Nebenwirkungen verbunden), dann kommt Valproat, dann Carbamazepin und schließlich – in meinen Augen deutlich weniger wirksam – die Gruppe der anderen Antiepileptika wie Lamotrigen oder Keppra.
Sehr häufig stelle ich fest, dass Patienten und Behandler sich von einem mood stabilizer auch erhoffen, dass die Stimmung sich über eine Beobachtungszeit von einem Tag oder einer Woche stabilisiert. Aber genau das beobachte ich leider nicht wirklich. Manchmal können Phasenprophylaktika vielleicht tatsächlich etwas die Impulsivität dämpfen, aber gegen labile Stimmung wirken sie meiner Erfahrung nach eigentlich nicht.
Wie seht ihr das? Welche Erfahrung habt ihr mit mood stabilizern gemacht? Machen sie aus einem stimmungslabilen Menschen einen stimmungsstabilen Menschen, auch betrachtet für einen Tag oder eine Woche? Ich bin gespannt auf Eure Kommentare!
Citalopram war 2009 das häufigste in Deutschland verordnete Psychopharmakon. Es wurden 241 Millionen definierte Tagesdosen (DDD) zu je 20 mg verordnet, insgesamt also 4 820 000 000 mg.
Citalopram liegt auf Platz eins der Verordnungshäufigkeit, weil es das Medikament der ersten Wahl bei Depressionen ist. Es ist gut verträglich und wirkstark. Darüber hinaus wird es – in höherer Dosierung – auch bei Angst- und Zwangskrankheiten erfolgreich eingesetzt.
Geschichte
Die dänische Pharmafirma Lundbeck war ursprünglich auf der Suche nach einem Antiepileptikum, als sie Citalopram fand. Eine antiepileptische Wirkung hat Citalopram nicht, aber eine starke antidepressive Wirkung. Lundbeck patentierte 1989 Citalopram und konnte es 14 Jahre lang als einziger Anbieter herstellen und verkaufen. Seit Ablauf des Patentes 2003 gibt es zahlreiche Generika, zu einem weit niedrigeren Preis. Lundbeck hat dann zu einem beliebten Manöver gegriffen, den viele Pharmafirmen in ähnlichen Situationen wählen: Citalopram ist ein Gemisch aus zwei Molekülen, die Enantiomere von einander sind.
Enantiomere verhalten sich wie die linke Hand zur rechten. Sie sind zueinander spiegelbildlich, aber nicht deckungsgleich: versuchen Sie einmal, die linke Hand auf die rechte zu legen…
Genau so verhält es sich mit den beiden Molekülen, die im Citalopram enthalten sind. Citalopram ist eine Mischung zu gleichen Teilen aus S-(+)-citalopram und R-(–)-citalopram. Das wirksame Enantiomer ist das S-(+)-citalopram, getauft auf den handlicheren Namen Escitalopram. Nur dieses entfaltet die gewünschten Wirkungen.
2002, kurz bevor das Patent von Citalopram 2003 auslief, patentierte Lundbeck Escitalopram, das bis 2011 – in der Pädiatrie bis 2012 – Patentschutz genoss und daher zu einem deutlich höheren Preis ausschließlich von Lundbeck vertrieben werden könnte. Es wurde beworben als nebenwirkungsärmer als Citalopram, und über den Vertrieb von Escitalopram konnte Lundbeck über lange Zeit den Umsatzeinbruch des nun nicht mehr patentgeschützten Citaloprams ausgleichen.
Pharmakologie
Citalopram ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI).
Es hat eine verhältnismäßig lange Halbwertszeit von etwa 36 Stunden (1,5 Tage). Die Substanz wird in der Leber verstoffwechselt. Da sie nicht sedierend wirkt, kann die tägliche Dosis auch morgens eingenommen werden.
Klinischer Einsatz
Citalopram wird bei depressiven Episoden als Mittel der ersten Wahl eingesetzt. Das gilt sowohl für unipolare Depressionen als auch depressive Episoden im Rahmen einer bipolaren Erkrankung. Man beginnt in der Regel mit 20 mg pro Tag, morgens. 20 mg pro Tag reichen für die Therapie mittelschwerer Depressionen, wie sie bei ambulanten Behandlungen häufig sind, meist aus. Zeigt sich nach drei Wochen noch keine ausreichende Besserung, kann die Dosis auf 30 mg, später auf 40 mg pro Tag erhöht werden. Im psychiatrischen Krankenhaus wird zur Therapie schwerer Depressionen oft frühzeitiger eine Dosis von 30-40 mg pro Tag gewählt.
Nebenwirkungen
Bis 2011 hat man bei unzureichender Wirkung oft die Dosis auf mehr als 40 mg pro Tag gesteigert. Inzwischen gibt es aber Hinweise darauf, dass Citalopram dosisabhängig das QTc Intervall verlängern kann, was gefährliche Herzrhythmusstörungen verursachen kann. Daher gilt für junge Patienten eine Höchstdosis von 40 mg, für Patienten ab 60 Jahren, Patienten mit Leberfunktionsstörungen und Patienten, die Citalopram langsam metabolisieren gilt eine Höchstdosis von 20 mg pro Tag.
Wie bei allen Medikamenten, deren Anwendung das QTc Intervall verlängern kann, sollte bei Gabe von Citalopram der Elektrolytstatus regelmäßig kontrolliert und ggf. normalisiert werden. Die Gabe von weiteren, die QTc Zeit verlängernden Substanzen stellt eine relative Kontraindikation dar und die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, bei „Herzstolpern“, Luftnot oder Ähnlichem einen Arzt aufzusuchen.
Alle SSRI können Übelkeit verursachen, und dies häufiger, als man meint. Man sollte damit rechnen, dass etwa 20-30% der Patienten hierunter leiden. In diesem Fall sollte zunächst einige Tage abgewartet werden. Geht diese Nebenwirkung nicht von selbst weg, sollte zunächst die Dosis reduziert werden. Persistiert die Übelkeit, ist der Wechsel auf ein anderes Präparat der nächste Schritt.
Eine weitere nicht seltene Nebenwirkung aller SSRI ist ein verzögerter Orgasmus. Auch diese kann nach einigen Tagen bis wenigen Wochen von selbst verschwinden, bei einigen Patienten bleibt diese Nebenwirkung allerdings bestehen.
Leichte unerwünschte Wirkungen wie Mundtrockenheit, Magen-Darm-Beschwerden, Nervosität, Kopfschmerzen, Zittern, Herzklopfen, vermehrtes Schwitzen, Akkommodationsstörungen der Augen oder Kraftlosigkeit treten sehr häufig sofort ein, legen sich aber meist nach wenigen Tagen.
Interaktionen
darf nicht gemeinsam mit MAO Hemmern verordnet werden, da sonst ein Serotonin-Syndrom auftreten kann. Es ist bei einem Wechsel von einem Mao-Hemmer auf Citalopram und auch bei einem Wechsel von Citalopram auf einen MAO Hemmer eine 14 tägige wash-out Phase einzuhalten.
Das Schlaf-Apnoe-Syndrom ist eine Krankheit, bei der die Betroffenen nicht nur laut schnarchen, sondern zwischenzeitlich immer wieder Atempausen haben, da die Atemwege für einige Sekunden bis zu einer Minute komplett verlegt sind. Zum Ende dieser Atempausen hin schüttet der Körper Adrenalin aus, um ihn aufzuwecken und wieder Luft zu bekommen. Der Betroffene macht dann nach langer Pause einen tiefen Atemzug, wacht aber nicht wirklich auf. Aber er kommt durch diese Geschehnisse auch nicht wirklich in eine tiefe Schlafphase, so dass er müde und nicht ausgeschlafen aufwacht.
Die bisherige Therapie dieses Krankheitsbildes war die Anwendung einer Atemmaske, wie sie im Bild oben zu sehen ist. Über einen geringen positiven Luftdruck innerhalb des Systems werden die Atemwege offen gehalten. Der Patient schnarcht nicht mehr, er hat keine Atempausen mehr und er wird nachts nicht mehr 100 mal fast wach. Viele Patienten berichten, dass sie mit der Maske ab dem ersten Tag wieder normal und erholsam schlafen.
Die Charité hat nun erstmalig einen Neurostimulator implantiert (click), der über den nervus hypoglossus die Zunge stimuliert, sobald sich das Zwerchfell zusammen zieht. Die Bewegungsfreiheit des Patienten bleibt in der Nacht gewahrt, das Verfahren wirkt auf mich wesentlich eleganter.
Das Thema Schnarchen ist für Psychiater relevant, weil ein Schlaf-Apnoe-Syndrom über die stete Schlafstörung geradezu klassischerweise Erschöpfungssyndrome und auch mittelgradige bis schwere Depressionen verursachen kann.
Es ist ja so: Mit 35 zeigen sich bei nicht wenigen Exemplaren der Spezies Mann gewisse Abweichungen vom Waschbrettbauch. Mit 40 wird es nicht besser. Mit 45 handelt es sich um den beliebten „Waschbär im Speckmantel“ und mit 50 wird bauchbedingt geschnarcht wie ein schwangeres Rhinozeros. Nicht wenige Exemplare entwickeln nun ein Schlaf-Apnoe-Syndrom. Und nicht wenige Exemplare entwickeln mit 50 eine erstmalige Depression. Und da sagt sich der Psychiater: 50 Jahre, das ist ja ein recht typisches Ersterkrankungsalter für eine Depression. Ist es auch. Aber insbesondere bei adipösen Patienten muss man hier weiter fragen: Berichtet ihre Frau (oder wer auch immer nachts neben ihnen liegt) von lautem Schnarchen? Berichtet sie / er / das Tonband von Atempausen? Wenn ja, dann sollte unbedingt eine ambulante Polysomnographie beim Hals-Nasen-Ohren Arzt veranlasst werden. Und wenn hier Auffälligkeiten erkennbar sind, sollte eine Untersuchung im Schlaflabor folgen. Die erfolgreiche Therapie eines SAS kann ein wesentlicher Schritt in der Behandlung der Depression / des Erschöpfungszustandes sein.
Wir Psychiater haben ja gar nichts dagegen, wenn die Hasen-Ohren-Ärzte für uns die Depressionen wegbehandeln…
(Danke für die Hospitationen im Schlaflabor, Adrian!)
Der BGH entschied unlängst folgenden Fall: Eine Patientin hatte zu Zeiten geistiger Klarheit eine Vorsorgevollmacht für ihren Sohn und ihre Tochter erteilt, in der sie den beiden umfassend genehmigte, im Falle einer geistigen Erkrankung sie zu vertreten und für sie zu entscheiden, auch in Bezug auf freiheitsentziehende Maßnahmen. Nachdem sie eine Demenz entwickelte, zeigte sie im Wohnheim eine hohe Umtriebigkeit und brach sich aufgrund dieser Unruhe auch den Kiefer. Der Sohn ordnete dann im Einvernehmen mit dem Pflegeheim eine Sicherung in der Nacht mit Bettgittern und am Tage bei Bedarf die Sicherung am Stuhl mittels eines Beckengurtes an. Das Betreuungsgericht führte eine Anhörung durch, bestätigte die Genehmigung und befristete sie. Gegen die Befristung legte der Sohn Berufung ein, auch weil jede gerichtliche Überprüfung Geld koste. Er argumentierte, dass seine Mutter in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechtes genau das gewollt habe und es keiner gerichtlichen Überprüfung mehr bedürfe.
In der höchsten Instanz bestätigte der BGH nun (Az. XII ZB 24/12), dass jede freiheitsentziehende Maßnahme immer richterlich überprüft werden muss, denn
§ 104 Grundgesetz lautet: (1) Die Freiheit der Person kann nur auf Grund eines förmlichen Gesetzes und nur unter Beachtung der darin vorgeschriebenen Formen beschränkt werden. Festgehaltene Personen dürfen weder seelisch noch körperlich mißhandelt werden. (2) Über die Zulässigkeit und Fortdauer einer Freiheitsentziehung hat nur der Richter zu entscheiden. Bei jeder nicht auf richterlicher Anordnung beruhenden Freiheitsentziehung ist unverzüglich eine richterliche Entscheidung herbeizuführen. Die Polizei darf aus eigener Machtvollkommenheit niemanden länger als bis zum Ende des Tages nach dem Ergreifen in eigenem Gewahrsam halten. Das Nähere ist gesetzlich zu regeln.
In der Begründung macht sich der BGH eine Unterscheidung zu eigen, die auch bisher schon typischerweise vorgenommen wird. Demnach handelt es sich um eine
Fixierung, wenn der Betroffene verbal oder durch körperliche Bewegungen deutlich macht, dass er eine mechanische Sperre überwinden möchte.
Sicherung, wenn der Betroffene eben keine Anstalten macht, die Sperre zu überwinden, weder verbal noch motorisch, und wenn die Sperre lediglich absichern soll, dass er nicht versehentlich aus dem Stuhl rutscht oder im Schlaf aus dem Bett fällt. Jede Form der vom Patienten explizit gewünschten mechanischen Sicherung ist damit eine Sicherung.
Bei dementen Patienten handelt es sich nach dieser Unterscheidung bei Bettgittern und Bauchgurten um Fixierungen, denn sie formulieren oft den Willen, die mechanische Sperre zu überwinden („Ich will nach Hause“) und sie zeigen oft eine entsprechende Bewegung.
Das Urteil des BGH, das sicherstellt, dass jede Fixierung auch im Pflegeheim einer richterlichen Anhörung bedarf, ist konsequent und grundgesetzkonform. In der täglichen Praxis wird sich die Anzahl der Anhörungen nun möglicherweise erhöhen. In der Regel werden auch jetzt schon in den beschriebenen Fällen Anhörungen durch das Betreuungsgericht durchgeführt. Einen Spielraum, eine Fixierung „einfach mal so“, ohne gerichtlichen Beschluss durchzuführen, gibt es nicht (mehr).
In Köln tummeln sich an diesem Wochenende die zumeist jugendlichen Besucher der GAMESCOM. Die neuen Spiele – meist Teil 17 einer erfolgreichen Serie – bringen bessere Grafik, mobile Spiele sind wie seit einigen Jahren immer wieder bemerkt stark im Vormarsch.
Das herausragende in diesem Jahr ist, dass es offenbar allen zu langweilig war, herbeizuschreiben, das die bösen Ego-Shooter Amok Läufe verursachen und die Verrohung unserer Jugend vorantreiben. Gut so, denn diesen Zusammenhang gibt es nicht. Es gibt ihn auch nicht, obwohl mehrere Amokläufer gerne Ego-Shooter gespielt haben.
Statt dessen sieht man friedlich spielende Kinder, versonnen in der Sonne sitzende Jugendliche, die neue und faszinierende Universen erkunden und sozial gut verknüpfte junge Erwachsene, die kooperative Strukturen trainieren. Und einfach Spaß haben.
Das Radio hat uns nicht verdorben, der Fernseher nicht, und die Computerspiele werden es auch nicht schaffen.
Im Internet liest man ja viele Buchempfehlungen, zumeist von neu erschienenen Büchern. Ich habe jetzt im Urlaub „The naked pilot“ von David Beaty gelesen. Das Buch ist 1995 erschienen und ist komplett absolut topaktuell und wirklich spannend zu lesen.
Es handelt von menschlichen Fehlern, die zu Flugzeugunfällen geführt haben. Schon das 1995 geschriebene Vorwort ist der aktuellen Diskussion, was im medizinischen Bereich zu Fehlern führt, um Jahre voraus. Die weit überwiegende Zahl an Fehlerquellen im Cockpit kann man 1:1 auf Fehlerquellen in OP’s oder medizinischen Behandlungsteams übertragen. Die Jungs aus der Luftfahrt haben sich nur im Gegensatz zum medizinischen System wesentlich früher und konsequenter um die Identifizierung und extensive Implementierung von Ausbildungen, Routinen und Maßnahmen gekümmert, solche Fehler nach Möglichkeit zu vermeiden. 1995 war der Stand, dass noch 25 % der Fehler, die zu Unfällen in der Luftfahrt führten, technischer Natur waren, wie explodierende Triebwerke oder abfallende Fahrgestelle. 75 % der Fehler waren auf menschliche Fehler zurückzuführen. Und damit sind nicht fliegerische Pilotenfehler gemeint, sondern Fehler, die der menschlichen Art zu handeln oder zu interagieren eigen sind. Die Analyse solcher Fehlerquellen auch in der Medizin konsequent zu erforschen, um sie zu verhindern, müßte weitaus intensiver geschehen (siehe auch dieses Video über CRM in Luftfahrt und Medizin).
Beaty identifiziert folgende typische Fehlerquellen, nach Häufigkeit geordnet:
– Kommunikation, mit der Crew, dem Tower und dem Management: Hiermit zusammenhängende Fehler sehen oft so aus, dass einer etwas falsch macht, mindestens ein anderer das weiß, er aber mit seinem Wissen irgendwie nicht durchkommt, weil er es nicht sagt, nicht klar genug sagt, nicht sagen will, sich nicht zu sagen traut, glaubt, es nicht sagen zu dürfen oder es sagt aber nicht angemessen gehört wird. Eine ausgeprägte Hierarchie verschlechtert diese Art von lebenswichtiger Kommunikation rapide.
– Wahrnehmung: Sehe ich das kreuzende Flugzeug? Sehe ich es auch, wenn der Fensterrahmen genau da ist, wo das Flugzeug zu sehen wäre?
– „DeadlySet“: Die Voreingestelltheit auf einen bestimmten Gedanken oder ein bestimmtes Detail einer Situation. Beaty beschreibt zahlreiche Unfälle, bei denen die Crew versuchte, sich einem Aspekt einer Situation zu stellen, von dem sie dannganz eingenommen war, und übersah einen anderen, lebenswichtigen Aspekt. Eine Katastrophe nahm ihren Lauf, als die Lampen im Cockpit, die anzeigen, ob das Fahrwerk ausgefahren ist, nicht leuchteten, weil sie durchgebrannt waren. Das Fahrwerk war tatsächlich aber korrekt ausgefahren, das Flugzeug hätte seinen Landeanflug fortsetzen können, es wäre nichts passiert. Da aber die Kontrolleuchten defekt waren, verfestigt sich der Gedanke an eine Crash- Notlandung in der Crew. Sie wollte möglichst viel Zeit zur Vorbereitung haben, auch um die Passagiere vorzubereiten. Dabei verabsäumten sie es, das zu tun, was für eine solche Situation vorgeschrieben ist, nämlich, tief am Tower vorbei zu fliegen und die Towerbesatzung mal nachgucken zu lassen, ob das Fahrwerk vielleicht doch ausgefahren ist. Die Crew war so lange auf dieVorbereitung der Notlandung konzentriert, bis sie nach dem Fliegen mehrerer Runden zwei Kilometer vor der Landebahn mit ausgefahrenem Fahrwerk im Wald abstürzten. Der Sprit war leer.
– Getäuscht werden
– Das männliche Ego (hier bitte beliebige Kontexte ausdenken und den immer gleichen Mechanismus beobachten…)
– Entscheidungsfindung: In kurzer Zeit unter hohem Druck die richtige Entscheidung zu treffen unterliegt einer ganzen Reihe von menschlichen Beschränkungen. In der Medizin eher noch komplexer als in der Luftfahrt…
– In kritischen Situationen greift der Mensch auf früh gelerntes zurück, nicht auf später gelerntes. In beiden Welten kritisch…
– Automation
– Sinkende Konzentration, Langeweile und Abgelenktheit: Vor allem bei monotoner Kontrolle, wie der Überwachung einer mehrstündigen Narkose.
– Konformität: Der starke menschliche Drang, lieber konform mit der Gruppe oder dem Vorgesetzen zu gehen als anzuerkennen, dass Gruppe oder Chef auf dem falschen Weg sind und dies klar zu sagen.
– Seitenfehler: Aviation: „Was, das andere Flugzeug flog auch nach rechts?“. Medizin: „Was, die kranke Niere war die rechte?“
– Erschöpfung und Streß: Luftfahrt: Am Ende eines mehrstündigen Flugen passieren die weitaus meisten Fehler bei der Landung. Medizin: Nach einem langen Nachtdienst in den frühen Morgenstunden bei drei gleichzeitigen Aufnahmen….
Der 12. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat mit diesem Urteil gesprochen, dass Zwangsmedikationen auf der Rechtsgrundlage des aktuellen Betreuungsrechtes gegenwärtig nicht möglich sind. Die Anforderungen, die für einen so erheblichen Eingriff in die Menschenwürde, wie sie eine Zwangsmedikation darstellt, an die gesetzliche Grundlage gestellt werden müssen, erfülle das Betreuungsrecht gegenwärtig nicht.
Der Bundesgerichtshof hat Recht. Eine Zwangsmedikation ist ein erheblicher Eingriff in die Würde des Menschen. Das aktuelle Betreuungsrecht regelt diesen Eingriff, seine Voraussetzungen und Kontrollen, nicht ausreichend explizit.
(1) Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil
1. auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder
2. eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.
Die Formulierung „Unterbringung zur“…“Heilbehandlung oder ein(em) ärztlicher Eingriff“, impliziert nach weit verbreiteter, aber nicht einheitlicher Auslegung auch die medizinisch gebotene Behandlung, erforderlichenfalls auch per Zwangsmedikation.
Vor nicht all zu langer Zeit hatte das Bundesverfassungsgericht hier mit seiner Rechtsprechung zur Zwangsbehandlung auf der Rechtsgrundlage des Maßregelvollzugsgesetzes den Gesetzgeber zur Korrektur aufgefordert. Es hatte auf das Problem hingewiesen, dass eine Zwangsmedikation eben gerade einer ausreichenden Rechtsgrundlage bedürfe und sonst nicht rechtmäßig sei, denn
(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.
(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.
Genau das ist aber laut Bundesgerichtshof auch für das Betreuungsgesetz gegenwärtig nicht der Fall. Das Betreuungsgesetz regelt die Zwangsmedikation eben gerade nicht explizit. Und genau deswegen ist es gegenwärtig nach Auffassung des BGH eben rechtswidrig, weil Grundgesetzwidrig, eine Zwangsbehandlung aufgrund des Betreuungsgesetzes durchzuführen. Und damit hat der BGH Recht.
Der BGH konnte also nicht anders entscheiden. Das Urteil ist richtig. Es ist nun Aufgabe des Gesetzgebers, sehr zügig den §1906 BGB zu überarbeiten und eine eindeutige Regelung bezüglich der Zwangsmedikation aufzunehmen, die den rechtlichen Ansprüchen, die das Bundesverfassungsgericht für Eingriffe in den Art. 2 Grundgesetz gefordert hat, erfüllen. Es zeichnet sich ab, dass hier ein Richtervorbehalt kommen wird, das heißt, dass eine Partei, die von der Klinik unabhängig ist, die Zwangsmedikation anordnen muss. Das war bislang immer der Betreuer, der aber oft der Familie angehört und in Zukunft dem Anschein nach nicht mehr hierfür ausreichend ist. Also wird es wohl der Richter werden. Der wird sich vermutlich medizinischen Sachverstand in Form eines Gutachten eines Arztes einholen müssen. Ob dieses Gutachten von einem an der Behandlung beteiligten Arzt oder von einem unabhängigen Sachverständigen zu erstatten sein wird, bleibt noch zu regeln.
In der Übergangszeit, bis der §1906 reformiert sein wird, ist es fraglich, ob Umstände vorstellbar sind, in denen der die Unterbringung anordnende Richter unter der besonderen Situation des Richtervorbehaltes eine Zwangsmedikation nach BtG anordnen kann. Für die Patienten kann eine unterlassene Medikation fatale Folgen haben, eine unbehandelte schwere psychische Erkrankung kann mit erheblichen Schäden für die Gesundheit einhergehen.
Der BGH hätte möglicherweise viel Schaden verhindern können, wenn er eine Übergangsregelung vorgeschlagen hätte, in der zum Beispiel nach einem externen Gutachten und Vorbehalt der expliziten richterlichen Anordnung im Unterbringungsbeschluss eine Zwangsmedikation weiter möglich geblieben wäre.
Ein von mir mitbehandelter Patient, der mit Methadon substituiert wird, war neulich aufgrund einer schmerzhaften Erkrankung in einem anderen Krankenhaus. Dort erhielt er eine Reihe von Medikamenten zur Behandlung seiner Krankheit. Er berichtete, dass er jedesmal kurz nach der Medikamenteneinnahme einen „Turbo-Entzug“ gehabt habe. Zittern, Knochenschmerzen, Schwitzen, maximales Unwohlsein. Er wünsche so etwas seinem ärgsten Feind nicht. Was da wohl los gewesen sein könne?
Ein Blick in die Medikamentenliste im Arztbrief erklärte die Symptomatik schnell. Er hatte vom Kollegen Valoron N Tropfen gegen die Schmerzen erhalten. Valoron ist ein Schmerzmittel, das das Opiat Tilidin enthält, ein potentes Analgetikum. Der zweite Wirkstoff im Valoron N ist Naloxon, dafür steht das N. Naloxon ist ein OpiatANTAGONIST. Das hat den Vorteil, dass man Valoron N verschreiben kann, ohne Sorge haben zu müssen, dass es den Weg auf den Schwarzmarkt findet und da verkauft wird. Für Menschen, die sonst keine Opiate konsumieren, ist das Mischungsverhältnis von Tilidin und Naloxon so gewählt, dass immer noch eine starke analgetische Wirkung eintritt. Anders ist das bei Opiatkonsumenten und opiatsubstituierten Patienten. Diese Patienten vertragen Valoron N überhaupt nicht. In dem Moment, in dem der Opiatantagonist Naloxon die Opiat-Rezeptoren erreicht, verdrängt er sofort alle bisher wirksamen Opiate einschließlich des Methadons und verursacht eine sofortige, starke Entzugssymptomatik, den „Turbo-Entzug“. Und der ist wirklich extrem unangenehm.
Merke: Wenn Du einem Opiatabhängigen oder einem Opiat-Substituierten in die eine Hand eine heiße Kartoffel gibst und in die andere Hand ein Fläschchen Valoron N, dann lässt er das Valoron N als erstes fallen.
Resilienz ist die Fahigkeit eines Werkstoffes, nach einer starken Verbiegung wieder in den Ausgangszustand zurück zu kehren.
Der Duden definiert es so: “Psychische Widerstandskraft; Fähigkeit, schwierige Lebenssituationen ohne anhaltende Beeinträchtigung zu überstehen”
Im psychotherapeutischen Bereich wird mit Resilienz die Fähigkeit eines Menschen beschrieben, schwere Belastungen oder Krisen unter Zuhilfenahme eigener Fähigkeiten und gegebenfalls der Hilfe anderer zu meistern und zu überwinden.
Resilienz ist also alles, was mir hilft, trotz allem gesund zu bleiben. In der Resilienzforschung werden immer wieder 7 Faktoren genannt, die offenbar geeignet sind, Resilienz etwas zu operationalisieren:
Optimismus
Akzeptanz
Lösungsorientierung
Subjekt statt Objekt sein, die Opferrolle verlassen
Verantwortung übernehmen
Netzwerkorientierung
Zukunft planen
Was bedeuten die Begriffe, und wie interpretiert sie der Kölner?
Optimismus
“Et hätt noch immer joot jejange”
“Keiner küsst einen Pessimisten”
Grundeinstellung: „Hier ist ein Problem. Es ist lösbar. Gehen wir´s an!“
Akzeptanz
“Et iss wie et iss!”
Grundeinstellung: “Ich sehe mir die Lage vollständig und ungeschönt an. Ich akzeptiere, dass das Problem im Moment so da ist, wie es ist.”
“Ich bin, wie ich bin und das ist OK so.”
Die Menschen sind sehr unterschiedlich. Sie haben alle Stärken und Schwächen. Das gilt auch für die Menschen, mit denen ich zu tun habe. Mache ich das beste draus!”
Aktive Lösungsorientierung
“Oohnd? was domma jetz do?”
Grundhaltung: “Das Problem ist lösbar. Gehen wir’s an!”
Selbstwirksamkeit
“Jeder ist seines Glückes Schmied!”
Grundhaltung: Ich bin Subjekt und nicht Objekt / “Die Opferrolle verlassen”
Mein “locus of control” ist intern, nicht extern
Verantwortung
“Isch nehm datt jetz mahl in de Hand!”
Ich übernehme Verantwortung für mich selbst / mein eigenes Wohlergehen
Ich übernehme Verantwortung für die mir anvertrauten Anderen (Partner, Kinder, Mitarbeiter, Patienten…)
Ich übernehme Verantwortung für die Dinge und Belange in meinem Leben (Wohnung, Arbeitsplatz, meine Habseeligkeiten…)
Netzwerkorientierung
“Mir halte zoosamme – Was ooch passiert – In oonserem Veedel…”
In Deutschland wird die Alkoholentgiftung in der Regel stationär durchgeführt. Am häufigsten wird Clomethiazol (Distraneurin) eingesetzt, gefolgt von Benzodiazepinen (z.B. Rivotril, siehe Bild…).
Alkoholentgiftung nach dem Bernburg Schema
Es gibt eine dritte Behandlungsmöglichkeit, die gegenüber den beiden oben genannten den Vorteil hat, auf abhängig machende Substanzen zu verzichten. Insbesondere im ambulanten Rahmen ist es daher die Behandlungsmethode der ersten Wahl. Im stationären Rahmen hat sie sich ebenfalls bewährt und wird häufig eingesetzt, kann aber nebenwirkungsreicher sein als die Gabe von Distraneurin oder Benzodiazepinen. Beim Bernburg Schema gibt man das Antiepileptikum Carbamazepin in Kombination mit dem Neuroleptikum bzw. Antihyperkinetikum Tiaprid. Carbamazepin verhindert Entzugskrämpfe, Tiaprid wirkt gegen vegetative Entzugsbeschwerden wie Zittern, Schwitzen und Unruhe. Das Bernburg Schema wirkt erstaunlich sicher und verlässlich gegen Entzugsbeschwerden. Auch Krampfanfälle im Entzug habe ich fast nie gesehen. Selbst Patienten, die zuvor 2 Flaschen Wodka pro Tag getrunken haben, kommen meiner Erfahrung nach gut damit zurecht. Zeichnet sich der Beginn eines Delirs ab, sollte man, wie auch bei einer Benzodiazepin gestützten Alkohol Entgiftung, sicherheitshalber auf Clomethiazol umsteigen. Manche Behandler bevorzugen die Gabe des unretardierten Carbamazepins, das retardierte soll aber weniger Übelkeit verursachen.
Ambulante Alkoholentgiftung
Bei weniger schwer ausgeprägten Krankheitsbildern ist eine ambulante Behandlung möglich. Ambulante Alkoholentgiftungen erfordern eine gründliche Betreuung der Patienten. Zunächst sind Angehörige und Patienten sehr gut aufzuklären. Um die gefürchteten Entzugskrampfanfälle zu vermeiden, ist eine Medikation erforderlich. Distraneurin und Rivotril verbieten sich hier, da sie gerade in der mißbräuchlichen Kombination mit Alkohol zu erheblichen Problemen führen können. In der ersten Behandlungswoche sollten die Patienten täglich gesehen werden, in der zweiten Behandlungswoche alle zwei Tage.
Auch in der stationären Alkoholentgiftung hat sich meiner Meinung nach eine Medikation nach dem Bernburg Schema sehr bewährt. Die Patienten sind zu keiner Zeit besonders sediert, so dass sie von Anfang an den begleitenden Therapien sehr viel besser folgen können, als Patienten, die Clomethiazol oder Clonazepam erhalten. Die Dosis des Carbamazepins kann in den ersten Tagen 600 bis 800 mg betragen. Die Dosisreduktion erfolgt nach der Schwere der vegetativen Entzugsbeschwerden.
Dosierung im stationären Entzug:
Tag
Carbamazepin
Tiaprid
1-5. Tag
200-200-200-200 mg
300-300-300-300 mg
6-12. Tag
Ausschleichen über eine Woche
Ausschleichen über eine Woche
Quelle: Benkert Hippius: Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie; 2010
Nebenwirkungen
Die schnelle Aufdosierung des Carbamazepins kann bei einigenPatienten zu Übelkeit, Doppeltsehen und Unwohlsein führen. In diesem Fall hat es sich bewährt, auf das “Halbierte Bernburg Schema” umzusteigen, also die Dosierungen sowohl von Carbamazepin als auch von Tiaprid zu halbieren. Zu berücksichtigen ist auch, dass Carbamazepin den Natrium Serumspiegel erheblich senken kann, was durch Laborkontrollen zu überprüfen ist. Weiterhin muss man berücksichtigen, dass Carbamazepin Blutbildschäden verursachen kann; daher sehen es einige Experten gerade in der Verwendung bei alkoholabhängigen Patienten kritisch. Außerdem kann es den Blutspiegel vieler Substanzen aufgrund seiner recht ausgeprägten Enzyminduktion senken. Es verursacht daher häufig unerwünschte Interaktionen.
Leitlinie
Die aktuelle Leitlinie zur Alkoholentgiftung ist eine S2 Leitlinie aus dem Jahre 2003, sie ist unter http://www.sucht.de/tl_files/pdf/akut_alkohol.pdf zu finden. Eine S3 Leitlinie wird gegenwärtig von der AWMF erarbeitet.
Also Leute, ihr mögt doch online Fragebögen, oder? Jedenfalls werden die hier immer fleißig angeclickt…
Nachdem der letzte Test, auf den ich verlinkt habe, nach kurzer Zeit vom Netzt genommen wurde, ist hier einer von der focus website. Er stellt weniger Fragen, die einen überwiegenden Bezug zum Arbeitsleben haben, damit grenzt er den burnout Begriff sehr auf berufliche Überforderung ein. Überforderungen aus anderen Bereichen erfaßt dieser Test nicht. Ich habe aber auch noch keinen zweiten gefunden, der eine etwas breitere Sicht überprüft. Kennt jemand einen guten online-Test?
Die wikipedia versteht unter burnout einen Erschöpfungszustand, der auf eine Überforderung zurück geführt wird, am ehesten beruflich bedingt.
Die ICD-10, der offizielle psychiatrische Diagnosekatalog, kennt den Begriff burnout nicht. Das liegt daran, dass die ICD-10 Syndrome unabhängig von den Vorstellungen über deren Ursache beschreibt. Die ICD-10 beschreibt also sehr gut operationalisiert, was eine leichte, eine mittelgradige und eine schwere Depression auszeichnet. Und es ist ein großer Vorteil, dass sie sich von Erklärungsmodellen fernhält. Denn für den einen ist eine Depression Folge gestörter Bindungen, für den anderen ein Ergebnis dysfunktionalen Lernverhaltens und für den Dritten eben das Ergebnis beruflichen Stresses. Damit wir uns nicht mißverstehen: Bei vielen Menschen mit einer depressiven Episode gibt es sehr wohl eine oder wenige wesentliche Ursachen für die Depression. Aber sehr oft kommen auch weit mehr als eine Ursache zusammen oder es findet sich eben nicht die eine Ursache, die alles erklärt. Die Depression besteht ja dann dennoch und soll genau so wirksam behandelt werden.
Ich freue mich sehr, hier einen neuen blog eines Psychiaters verlinken zu dürfen. Den Blog betreibt der in München niedergelassene Dr. Teuschel, ein Schwerpunkt des blogs ist sicherlich das Thema „Mobbing“.
Ich habe den blog jedenfalls gleich mal abonniert und freue mich auf viele spannende postings!
OK, heute erlaube ich mir, eine sehr schöne Idee von Pharmama mal zu kopieren: Willkommen bei der neuen Kategorie „Psychiatrische Kliniken aus aller Welt“. Das geht so: Ihr mailt mir selbst fotografierte Bilder von psychiatrischen Kliniken, die ich dann hier poste. Pharmamas Apotheken und Krangewagefahrers Rettungsfahrzeuge sind immer interessant anzuschauen.
Den Auftakt macht die psychiatrische Klinik in Twistringen, eine Klinik des St. Ansgar Klinik Verbundes in Trägerschaft der Alexianer mit 100 vollstationären und 14 tagesklinischen Behandlungsplätzen. Das zweite Bild zeigt die neu renovierte Kapelle der Klinik, die wirklich sehr schön ist.
So: Nun bitte fröhlich Bilder von Psychiatrischen Kliniken aus der ganzen Welt mailen!
Über das neue Patientengesetz (oder richtiger Patientenrechtegesetz) informiert das Gesundheitsministerium hier. Der inzwischen verabschiedete Entwurf ist hier vollständig als pdf herunterzuladen.
Das neue Patientengesetz wird Teil des BGB. Es fasst an dieser einen Stelle einige Gesetze und Rechtsprechungen zusammen, die bislang auch schon galten, aber auf unterschiedliche Gesetzbücher verteilt waren. Es benennt an einigen Stellen zusätzliche und neue Punkte.
Die wesentlichen Punkte des neuen Patientengesetzes sind:
Bündelung von Behandlungsrecht und Arzthaftungsrecht im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB)
Förderung der Fehlervermeidungskultur
Stärkung der Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern
Stärkung der Rechte gegenüber Leistungsträgern
Stärkung der Patientenbeteiligung
Stärkung der Patienteninformationen.
Arzthaftungsrecht
Im Streit um Behandlungsfehler hat der Patient die Pflicht, dem Arzt den Behandlungsfehler nachzuweisen. Das ist das normale rechtsstaatliche Vorgehen. Wer einem Anderem einen Verstoß gegen ein Gesetz oder eine Sorgfaltspflicht vorwirft, muss nachweisen, dass das auch so ist. Genau so bleibt es auch mit dem neuen Patientengesetz. Allerdings wird dem Patienten der Nachweis erleichtert. Er erhält geregeltere Einsicht in die Behandlungsdokumentation. Die Krankenkassen sind gehalten, ihn bei der Aufklärung des Tatbestandes zu unterstützen.
Bei „Grober Fahrlässigkeit“ galt schon immer eine Beweislastumkehr, d.h. beim Vorwurf der groben Fahrlässigkeit muss der Arzt nachweisen, dass er keine solche begangen hat bzw. das diese keinen Schaden verursacht hat. Das war vor dem neuen Patientengesetz so und bleibt so. Allerdings war dies bislang eine Erkenntnis, die sich aus der ständigen Rechtsprechung ergab, war also ein sogenanntes „Richterrecht“. Mit dem neuen Patientengesetz ist es nun für jedermann leicht nachvollziehbar als Gesetz festgeschrieben.
Stärkung der Verfahrensrechte bei Behandlungsfehlern
Bei Behandlungsfehlern ist in Zukunft die Patientenakte das zentrale Beweisdokument. In diese erhält der Patient in Streitfall Einsicht.
Förderung der Fehlervermeidungskultur
Ein sachgerechtes Qualitätsmanagement im stationären Bereich umfasst zukünftig verpflichtend auch ein Beschwerdemanagement für die Belange insbesondere von Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen, das entsprechend patientenorientiert auszugestalten ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss erhält die Aufgabe, die Richtlinien zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement in Bezug auf Maßnahmen zur Stärkung der Patientensicherheit und um Mindeststandards für das Risiko- und Fehlermanagement zu erweitern. Ergänzend wird die Vereinbarung von Vergütungszuschlägen zukünftig auch für die Beteiligung an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen vorgesehen, um die Mitwirkung von Krankenhäusern an solchen Systemen zu unterstützen, die ein übergreifendes Lernen aus Fehlern auch außerhalb der eigenen Einrichtung ermöglichen. Darüber hinaus wird die Patientenbeteiligung ausgebaut.
Stärkung der Rechte gegenüber Leistungsträgern
Auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung stärkt das Gesetz Rechtspositionen der Versicherten. Zukünftig können diese ihre Teilnahme an Hausarzt- und anderen Selektivverträgen innerhalb einer 2-Wochenfrist nach Abgabe ihrer Teilnahmeerklärung widerrufen, sich bei nicht rechtzeitiger Entscheidung ihrer Krankenkasse Leistungen selbst beschaffen und werden bei Behandlungsfehlern durch die Krankenkassen unterstützt.
Stärkung der Patientenbeteiligung
Die Aufgaben des Patientenbeauftragten werden erweitert. Er erstellt eine umfassende Übersicht der Patientenrechte und wird sie zur Information der Bevölkerung bereithalten. Dies schafft Transparenz über geltende Rechte von Patientinnen und Patienten.
Stärkung der Patienteninformationen
Der mündige Patient ist Leitbild des neuen Patientengesetzes. Die Aufklärung über Chancen und Risiken wird noch expliziter verlangt. Auch die Aufklärung über Kosten der Behandlung und Selbstbeteiligungen gehört hierzu.
Fazit:
Super Sache, höchste Zeit für diese Vereinheitlichung und für die Neuerungen. Aus den Angeln gehoben wird keine der bisherigen Regelungen, das wäre aber auch verwunderlich gewesen.
iTunes U ist zum Glück nicht das einzige Portal für exzellente Online Vorlesungen auf verschiedenen Gebieten. Ich habe jetzt gerade coursera gefunden, eine Platform für Vorlesungen und Online Kurse, die mit den Universitäten Princeton, Stanford, Michigan und Pennsylvania zusammenarbeitet.
Es gibt keine Entschuldigung für langweilige Vorlesungen. Ich selbst denke, dass in einigen Jahren die Uni- Ausbildung in vielen Fächern so aussehen wird, dass die großen Vorlesungen zu den immer wiederkehrenden grundlegenden Themen von den meisten Studenten online gesehen werden, und zwar Vorlesungen von einigen Stars der Szene, die wirklich sehr gute Vorlesungen machen. Die Vorlesungssprache wird dabei wohl sehr häufig Englisch sein, was gut ist.
Workshops, Übungen, Vertiefungen, Kleingruppenseminare und natürlich die Prüfungen werden dann offline, real und so richtig old school vor Ort durchgeführt.
Das gute ist, dass man den spannendsten Teil, die Vorlesungen, auch einfach so gucken kann…
p.s.: Leser dieses blogs könnten zum Beispiel diese Vorlesung über Grundlagen der Pharmakologie interessant finden…
Die Zeit berichtet hier, dass ein 40 jähriger Epilepsie Kranker, der trotz des Wissens um seine Epilepsie Auto fuhr und dabei im Rahmen eines Anfalls am Steuer vier Menschen tödlich verletzte, vom Landgericht Hamburg zu dreieinhalb Jahren Haft verurteilt wurde. Eine Aussetzung zur Bewährung ist bei Haftstrafen über zwei Jahren nicht möglich, sobald das Urteil rechtskräftig wird, muss der Verurteilte also ins Gefängnis.
Die nicht sicher eingestellte Epilepsie ist der klassische Grund für eine zeitweise nicht mehr gegebene Fahrtüchtigkeit. Aber auch eine akute psychische Erkrankung oder die Neueinstellung auf Psychopharmaka kann vorübergehend die Fahrtüchtigkeit einschränken. Bei einer akuten psychiatrischen Erkrankung, die zur Neuverordnung von Benzodiazepinen, Antidepressiva und/oder Neuroleptika führt, ist stets darüber nachzudenken, ob eine erhöhte Unfallgefahr besteht. In solchen Fällen muss der Psychiater darüber aufklären und dies zu seinem Schutz auch dokumentieren.
Aufmerksame Leser dieses blogs wisssen es natürlich spätestens seit dem Artikel über Sertindol; bei einer ganzen Reihe von Neuroleptika ist es von großer Bedeutung, vor Beginn der Behandlung, nach Erreichen eines steady state und im Verlauf immer mal wieder die QTc Zeit zu bestimmen. In der Praxis sollte man meiner Meinung nach so vorgehen:
Erstes EKG: Vor Beginn der Behandlung mit einem verdächtigen Medikament
Zweites EKG: Eine Woche nach der Neuverabreichung oder Dosissteigerung eines verdächtigen Medikamentes
Nächstes EKG: Bei Sertindol alle drei Monate, bei anderen verdächtigen Medikamenten möglicherweise in etwas längeren Abständen, aber regelmäßig.
Grenzwerte für die QTc Zeit sind:
Männer: QTc Zeit > 450 msec
Frauen: QTc Zeit> 470 msec
Beide: QTc Zeit hat sich seit der letzten Messung deutlich verlängert.
Die Grafik oben zeigt einige wichtige oder häufig verordnete Neuroleptika, geordnet nach dem Ausmaß der durchschnittlichen QTc Zeit Verlängerung. Die Grafik ist natürlich nicht vollständig, andere Substanzen verlängern ebenfalls die QTc Zeit, hier muss man sich immer im Einzelnen ein Bild machen, wie ausgeprägt dies ist. Und man muss bedenken, dass die Kombination von Substanzen, die jeweils die QTc Zeit verlängern können, dies zusammen noch sehr viel stärker tun können. Am ausgeprägtesten ist die QTc Zeit Verlängerung durchschnittlich unter Thioridazin, das als Melleril vertrieben wird. Bei Verwendung von Thioridazin sind regelmäßige EKG Kontrollen sinnvoll. Pimozid wird als Orap vertrieben. Hier ist ein sehr guter Artikel aus dem Ärzteblatt, der sehr viel differenzierter über die einzelnen Substanzen berichtet und mehr Substanzen in Bezug auf ihre QTc Zeit Verlängerung beschreibt. Im Fall von Haloperidol ist es wohl so, dass Es eine überzeugende Datenlage zur Gefahr von QTc Zeit Verlängerungen mit daraus sich ergebender Torsade de pointes Rhythmusstörung gab, was auch daran liegen kann, dass Haloperidol i.v. Oft auf Intensivstationen gegeben wird, und diese Nebenwirkung hier sehr gut beobachtet werden kann und daher öfter auffällt. Zuroralen Gabe von Haloperidol und damit verlängerter QTc Zeitgibt es meines Wissens nach noch nicht so dramatische Erkenntnisse, was nicht heißt, dass Haldol oral unbedenklich ist. Aufgrund der Sicherlich durch Haldol i.v. Gabe verursachbaren Rhythmusstörungen ist es inzwischen nicht mehr erlaubt, Haloperidol intravenös zu verabreichen. Bei Gabe von Medikamenten, die die QTc Zeit verlängern können, ist es wichtig, Kalium und Magnesium im Blut zu untersuchen, da hypokaliämien und Hypomagnesiämien eine Torsade de Pointes begünstigen können. Eine deutlich verlängerte QTc Zeit kann zu ernsthaften Herzrhythmusstörungen führen, im schlimmsten Falle auch zu einer Torsade de Pointes.
Das hier ist mein 100. post! Wenn das kein Grund zum Feiern ist!
100 mal Spaß gehabt, oft selbst was gelernt, weit mehr als 150 Kommentare, Anregungen und sehr viele persönliche Worte. Mehr als 30.000 hits, die meisten über google Suchbegriffe zu psychiatrischen Themen. Vielen Dank!
Und die nächsten 100 posts: Sollen sie eher kürzer sein? Weiterhin ausführlich? Andere Themen? Ich freue mich auf Eure Kommentare!
Schwangere dürfen schon mal einen größeren Bauchumfang haben. Bei nichtschwangeren Frauen und bei Männern, die einen Bauchumfang von mehr als 94 cm haben, müsste man an das Metabolische Syndrom denken. Es entwickelt sich oft in Folge eines ungesunden Lebensstils (wenig Bewegung, zu viel Essen). Für die Psychiatrie spielt es eine besonders große Rolle, da es durch Neuroleptika ausgelöst oder verstärkt werden kann.
Das metabolische Syndrom (manchmal auch als tödliches Quartett bezeichnet) wird heute als der entscheidende Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten angesehen. Es ist charakterisiert durch diese vier Faktoren:
abdominelle Fettleibigkeit
Bluthochdruck
veränderte Blutfettwerte und
Insulinresistenz.
Bauchumfang als Leitkriterium Eine große Rolle für die Definition des metabolischen Syndroms spielt der erhöhte Bauchumfang. Denn für das kardiovaskuläre Risiko ist bei Vorliegen eines Übergewichts das Fettverteilungsmuster von Bedeutung: Besonders nachteilig wirken sich hier Fettdepots im Bauchraum und an den inneren Organen aus. Dieses innere Bauchfett ist sehr stoffwechselaktiv. Es beeinflusst den Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel, so dass Fettstoffwechselstörungen und Diabetes die Folge sein können.
Voraussetzung für das Vorhandensein des metabolischen Syndroms ist das Vorliegen einer bauchbetonten (sogenannten zentralen) Adipositas: Bei Männern Bauchumfang ≥ 94 cm, bei Frauen ≥ 80 cm (Menschen europäischer Herkunft, für Asiaten gelten andere Werte).
Kommen zu diesem Leitfaktor noch mindestens zwei der Risikofaktoren
Nüchternblutzuckerwerte von > 100 mg/dl oder diagnostizierter Diabetes mellitus,
erhöhte Triglyceride > 150 mg/dl oder bereits eingeleitete Therapie zur Senkung der Triglyzeride,
niedriges HDL-Cholesterin: < 40 mg/dl bei Männern und < 50 mg/dl bei Frauen oder bereits eingeleitete Therapie zur Erhöhung des HDL
Bluthochdruck (ab > 130 mmHg systolisch und > 85 mmHg diastolisch) oder bereits behandelte Hypertonie
hinzu, besteht eine deutlich höhere Gefahr, im Laufe des Lebens eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden.
Einige Neuroleptika können bei einem Teil der Patienten eine deutliche Gewichtssteigerung verursachen. Besonders ausgeprägt ist dies bei Clozapin (Leponex), das manchmal Gewichtssteigerungen von bis zu 25 Kilogramm verursachen kann. Aber auch Olanzapin (Zyprexa) und seltener auch anderen Atypika können bei etwa einem Fünftel bis einem Zehntel der Patienten eine Gewichtszunahme von mehreren Kilogramm verursachen. Auch Antidepressiva wie Mirtazapin oder die Gruppe der trizyklischen Antidepressiva können eine Gewichtszunahme verursachen. Diese liegt meist in der Größenordnung von 3-5 Kilogramm, kann aber im Einzelfall auch ausgeprägter sein. Entweder in Folge der Gewichtszunahme oder als direkte Folge der Medikation kann es auch zur Entwicklung der anderen Risikofaktoren kommen: Entwicklung eines Diabetes, Erhöhung der Blutfette, Entwicklung einer arteriellen Hypertonie.
Über die Gefahr des Auftretens oder der Verstärkung eines metabolischen Syndromes sollte man die Patienten vor Verordnung dieser Substanzen aufklären.
Treten diese Veränderungen unter neuroleptischer Medikation auf, sollte man unbedingt einen Wechsel des Präparates versuchen. Für Clozapin gilt, dass dies aufgrund seiner Nebenwirkungen (Gefahr einer Agranulozytose, Gewichtszunahme, Speichelfluß, Müdigkeit) trotz seiner besondres guten Wirksamkeit erst dann eingesetzt wird, wenn alle anderen Neuroleptika keine ausreichende Wirkung gezeigt haben. So kann man für viele Patienten diese Nebenwirkung vermeiden.
Bei Olanzapin und den anderen Atypika hat es sich bewährt, bei einer Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm in den ersten sechs Wochen nach Beginn der Behandlung einen Wechsel des Präparates vorzuschlagen. Darüber hinaus sollte man einen gesunden Lebensstil besprechen, also insbesondere genügend körperliche Aktivität, gesunde Ernährung und die Beibehaltung eines normalen Gewichtes; zunächst steht also in der Regel eine Diät an. Liegt ein Diabetes mellitus vor, sollte er bei nicht ausreichender Wirkung der Ernährungs- und Bewegungstherapie medikamentös behandelt werden. Gleiches gilt für die Einstellung des Bluthochdrucks.
In der ICD-10 kann man das metabolische Syndrom nur hilfsweise mit dem Code E.88.9 „Stoffwechselstörung, nicht näher bezeichnet“ kodieren.
psychiatrietogo.de 