12 Violonisten spielen ein Konzert in 60 Minuten. Wie lange brauchen 24 Violonisten, um das gleiche Konzert zu spielen?
Ein Motorboot braucht 4 Stunden, um zu einer 20 Kilometer entfernten Insel zu fahren. Wie lange brauchen zwei Motorboote für die gleiche Strecke?
Ein Motorboot mit einem 150 PS Motor fährt 50 km/h schnell. Wie schnell fährt ein Motorboot mit zwei 150 PS Motoren?
Wenn ein Antidepressivum alleine nach mehreren Wochen keinen Therapieerfolg gebracht hat, bin ich für einen Wechsel. Ich gebe oft im ersten Schritt ein SSRI und im zweiten Schritt ein SNRI. Und wenn das nach einer ausreichend langen Behandlungsdauer nicht genug wirkt, versuche ich eine Kombination aus zwei Antidepressiva. Auch gebe ich depressiven Patienten mit Schlafstörungen oft morgens ein SSRI oder ein SNRI und abends zum Schlafanstoßen Mirtazapin. Aber ich glaube nicht, dass zwei Antidepressiva immer und bei jedem zu einer doppelt so schnellen Genesung führen wie die Gabe von einem Antidepressivum. ### Motorboote Zwei Motorboote fahren genau so schnell wie ein Motorboot. OK, sie können doppelt so viele Passagiere mitnehmen, aber sie fahren nicht schneller. Baue ich einen zweiten Motor in das Boot ein, fährt es allerdings schneller. ### Antihypertensiva, Schmerzmittel und Zweitmotoren In der Therapie des arteriellen Bluthochdruckes wird man üblicherweise zunächst mit einem Wirkstoff starten. Reicht das nicht, führt die Kombination mit einem zweiten oder dritten Wirkstoff mit einem anderen Wirkprinzip meist zu einer deutlicheren Blutdrucksenkung als die Monotherapie. Auch bei Schmerzmitteln ist es sinnvoll, zunächst eines als Monotherapie zu geben. Reicht das nicht aus, kann man zwei verschiedene Schmerzmittel kombinieren. Die Kombination von zwei Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen wirkt in der Regel stärker als die Monotherapie. Das ist wie bei dem Motorboot, das einen zweiten oder dritten Motor bekommt. Das fährt dann auch schneller. ### Antidepressiva Mit den Antidepressiva ist das etwas komplizierter. Es gibt schon unterschiedliche Wirkmechanismen. Da sind die SSRI, SNRI, Trizyklika, MAO-Hemmer und noch einige andere Gruppen. Aber fast alle Antidepressiva (mit Ausnahme der wenig wirksamen NRI und des Agomelatins) erhöhen die Konzentration von Serotonin im synaptischen Spalt. Hat man im ersten Schritt ein SSRI gegeben, also einen reinen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, kann man im zweiten Schritt auf ein SNRI umsteigen, das die Serotonin- und Noradrenalin Wiederaufnahme hemmt. Erfahrungsgemäß kann das mit einer zusätzlichen Wirkung einhergehen. Die Studien sind aber schon bei diesem Schritt nicht gerade umwerfend, was den Zugewinn an Wirksamkeit angeht. Danach wird die Luft noch dünner. Wenn man ein SNRI mit einem zweiten Antidepressivum kombiniert, steigt oftmals die Wirksamkeit nicht, es treten aber häufiger Nebenwirkungen auf. Es ist auf jeden Fall richtig, dass ein Teil der depressiven Patienten von einer Kombinationstherapie profitiert. Aber nicht alle. Daher soll man sich vor der Verschreibung eines zweiten Antidepressivums als Kombinationstherapie immer fragen, ob man hier eine Zwei Boote oder Zwei Motoren – Situation vor sich hat. Alleine die Ungeduld aufgrund der Dauer des Genesungsprozesses darf nicht automatisch dazu führen, dass man ein zweites Antidepressivum in Kombination gibt. > Die Genesung von einer Depression dauert auch mit einer Medikation oft vier bis zwölf Wochen. Diese Zeit wird nicht bei jedem Patienten kürzer, wenn ich zwei Antidepressiva in Kombination gebe.
Warum Clozapin auch bei sonst therapieresistenten Patienten manchmal besonders gut wirkt, ist letztlich nicht geklärt. Man vermutet, dass die relativ starke D3 und D4-Blockade bei relativ schwacher D2-Blockade eine Rolle spielen kann. Die antiserotonerge 5HT2A-Blockade könnte über eine hieraus resultierende erhöhte Dopaminausschüttung in bestimmten Hirnarealen für die gering bis gar nicht vorhandenen EPMS-Symptome verantwortlich sein. Man kann nun lange grübeln, welches andere Antipsychotikum dem Clozapin am ehesten ähnelt. Ich würde in Übereinstimmung mit vielen Psychopharmakologen sagen, dass Olanzapin ebenfalls eine relativ ausgeprägte D3/D4-Blockade macht, allerdings auch eine stärkere D2-Blockade. Wie Clozapin blockiert es den 5HT2A-Rezeptor, und es hat ebenfalls eine recht ausgeprägte sedierende Eigenschaft, vermittelt über die Histamin- und Muskarin-Rezeptorblockaden. 
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