Es gibt im Krankenhaus ja zwei Möglichkeiten: Entweder man schreibt eine Medikation so auf:
Olanzapin 10mg-0-10 mg
oder man schreibt sie so auf:
Olanzapin Tabletten 10 mg: 1-0-1
Ambulant ist es völlig klar: Da sollte man die Medikation in Tabletten aufschreiben, denn Patienten sollen nicht von mg in Tabletten umrechnen.
Aber im psychiatrischen Krankenhaus ist es anders.
Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in mg anzuordnen:
Die Ärzt:in (auch eine sehr schöne Form des genderns, die hier im blog vorgeschlagen wurde…) denkt in mg, nicht in Tabletten. Es ist ja völlig egal, in welchen Dosierungen die Tabletten gerade kommen, man kann die erforderliche Dosis schon zusammenstellen. Es macht wenig Sinn, sich an den Tablettendosierungen zu orientieren. Erst kurz vor der Entlassung ist es sinnvoll, eine Dosierung zu erreichen, die mit möglichst wenig Tabletten gegeben werden kann. (Ich selbst mache mir einen Spaß daraus, zu versuchen, möglichst oft Patienten mit nur einer Tablette pro Tag zu entlassen. Ihr glaubt gar nicht, wie selten ich das schaffe…)
Manche Anordnungen werden sehr kompliziert. Wenn ich beispielsweise 45 mg Mirtazapin anordnen möchte, dann sehen die beiden Optionen so aus:
Ich weiß oft nicht, von welchem Hersteller die Krankenhausapotheke für diesen speziellen Wirkstoff ihr Medikament bezieht. Oft haben verschiedene Hersteller eines Wirkstoffes zwar die gleichen Dosierungen im Angebot, aber nicht immer.
Ich kann mir einfach nicht merken, welches Medikament in welchen Dosierungen angeboten wird. Also muss ich es immer wieder nachschauen.
Die Umrechnung von mg in Tropfen ist wirklich eine hohe Kunst. Ich kann das in der Visite eigentlich nicht. Beim Stellen der Medikamente, wenn man das Medikament vor sich hat, ist das hingegen einfach und fehlerarm machbar, weil auf dem Fläschchen immer steht, wieviel mg wie vielen Tropfen entsprechen.
Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in Tabletten anzuordnen:
Nach der Entlassung wird die Medikation ohnehin in Tabletten angeordnet, dann kann man so früh wie möglich damit anfangen.
Kombinationspräparate, die mehr als einen Wirkstoff haben, kann man mit einer einzigen Zeile anordnen, und muss nicht für jeden Teilwirkstoff eine eigene Zeile nehmen.
Für die Krankenschwestern und Krankenpfleger ist es einfacher, die Medikamente zu stellen, vorausgesetzt, die Anordnungen sind richtig.
In unserem Krankenhaus haben wir bislang immer in mg angeordnet. Nun stellt sich die Frage, ob wir auf Anordnungen in Tabletten umstellen sollen. Eine elektronische Medikamentenanordnung, die uns dabei unterstützen würde, haben wir noch nicht. Mich würde interessieren, wie ihr es im Krankenhaus handhabt und welche Einstellung ihr dazu habt. #followerpower. Schreibt euer Vorgehen in die Kommentare!
Erfreulicherweise steigen immer mehr Patienten von Zigaretten auf E-Zigaretten um. Das reduziert die Gefahr von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebserkrankungen stark. Aber was ist mit möglichen Auswirkungen auf die Blutspiegel bestimmter Medikamente wie Clozapin und Olanzapin? Der Anteil der psychiatrischen Patientinnen und Patienten, die rauchen, ist auffallend hoch. Das mag vielerlei Gründe haben, etwa, dass viele psychiatrische Erkrankungen mit einem erhöhten Maß an Nervosität einhergehen, und Rauchen reduziert für manche Patienten die Nervosität. Ein anderer Grund, den Psychopharmakologen immer gerne anführen, ist, dass Rauchen den Blutspiegel bestimmter Medikamente wesentlich reduzieren kann, und so Nebenwirkungen abnehmen. Und natürlich auch die Wirksamkeit. Patientinnen, die wirklich viel rauchen, also in der Größenordnung von einer Packung am Tag, können bei bestimmten Medikamenten den Blutspiegel um bis zu ein Drittel und in Einzelfällen um bis zur Hälfte senken.
Wie funktioniert das?
Zigarettenrauch enthält polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK). Einige PAKs verursachen Krebs, daher ist es ohnehin sinnvoll, nach Wegen zu suchen, diese zu vermeiden. Eine zweite Wirkung der PAKs ist die Induktion (Ankurbelung der Produktion) des Cytochrom-P450-Isoenzyms CYP1A2. Je mehr P450 CYP1A2 man im Körper hat, desto schneller werden Medikamente abgebaut, die eben über CYP1A2 abgebaut werden, und dazu gehören Clozapin und Olanzapin. Das ist der Mechanismus, der dazu führt, dass starke Tabakraucher bei gleicher Clozapin-Dosis niedrigere Clozapin-Blutspiegel aufweisen.
Und wie ist das bei E-Zigaretten?
Im Rauch von E-Zigaretten sind kaum PAKs enthalten. Daher verursachen sie vermutlich keinen Krebs und sie induzieren auch kaum oder gar nicht Enzyme wie das P450 CYP1A2. Und also reduzieren sie auch nicht den Blutspiegel von Clozapin oder Olanzapin. Das Nikotin, das natürlich auch im Rauch der E-Zigaretten enthalten ist (wobei es auch Liquids ohne Nikotin gibt), führt nicht zu einer Induktion dieses Enzyms.
Preisfrage: Was geschieht, wenn ein Patient, der Clozapin einnimmt, von normalen Zigaretten auf E-Zigaretten umsteigt?
Genau. Umstieg auf E-Zigaretten -> Keine Enzyminduktion mehr -> Kein beschleunigter Abbau des Clozapins mehr -> Anstieg des Clozapinblutspiegels trotz gleicher Dosis.
Aber aber! Jetzt übertreibst Du aber. Das sind doch rein theoretische Überlegungen, in der Praxis passiert so was doch nicht. Ihr Psychopharmakologen spielt euch mit euren Wechselwirkungen immer nur auf, oder!?
Ein Fallbericht über einen toxischen Clozapin-Plasmaspiegel nach Zigarettenabstinenz findet ihr hier.
Ich hatte gestern über den neu erschienenen Rote-Hand-Brief zu Haloperidol berichtet. Darin hatte ich unter anderem gesagt, dass für die Injektionslösung die alte Indikation „akute und chronische schizophrene Syndrome“ nun entfallen ist, und hatte mir selbst keine Gedanken gemacht, ob man Haloperidol i.m. oder i.v. nun überhaupt noch bei schizophrenen Erkrankungen geben darf. Dank eines Kommentares von Seelenklempner habe ich jetzt aber die Indikation für die Haloperidol-Injektionslösung nachgelesen, die lautet:
Haloperidol Injektionslösung
4.1 Anwendungsgebiete: HALDOL-Janssen Injektionslösung 5 mg/ml wird bei Erwachsenen angewendet zur:
Schnellen Kontrolle akuter psychomotorischer Erregungszustände im Rahmen einer psychotischen Störung oder manischer Episoden einer bipolaren Störung I, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist.
Akutbehandlung des Deliriums, wenn nicht-pharmakologische Therapien versagt haben.
Behandlung einer leichten bis mittelschweren Chorea Huntington, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind und eine orale Therapie nicht geeignet ist.
Mono- oder Kombinationsprophylaxe bei Patienten mit mäßigem bis hohem Risiko für postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind.
Kombinationsbehandlung bei postoperativer Übelkeit und postoperativem Erbrechen, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind.
Das bedeutet, dass eine intramuskuläre Injektion von Haloperidol bei akuten Erregungszuständen noch erlaubt ist, wenn eine orale Medikation nicht möglich ist, also beispielsweise im Rahmen einer Zwangsmedikation.
HALDOL-Janssen Injektionslösung 5 mg/ ml ist nur zur intramuskulären Anwendung bestimmt.
Zuvor war diese auch für die intravenöse Injektion geeignet, allerdings nur unter EKG-Monitoring. Auf internistischen Intensivstationen war dies bislang eine nicht ungewöhnliche Therapie, vor allem beim Delir. Allerdings geht die intravenöse Gabe von Haloperidol mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit einer QTc-Zeit-Verlängerung und den daraus möglicherweise resultierenden Torsade-de-point-Arrhythmien einher. Daher war es in den letzten Jahren in psychiatrischen Kliniken, die üblicherweise nicht über ein EKG-Monitoring verfügen, üblich geworden, Benperidol zu geben, wenn eine i.v. Medikation nötig war. Auch auf internistischen Intensivstationen wurde Haloperidol i.v. meiner etwas spärlichen Beobachtung nach seltener gegeben. Nun wird auch das wohl im wesentlichen aufhören, was auch gut ist. Aus pharmakologischer Sicht ist es natürlich weiterhin möglich, die Haloperidol-Injektionslösung auch i.v. zu geben, das Nutzen/Risiko-Verhältnis ist aber schlechter als bei Benperidol i.v., daher sollte man selbst im Rahmen eines individuellen Heilversuches, der juristisch möglich wäre, aber einer besonderen Aufklärung bedürfte, davon absehen.
Vielen Dank noch mal an Seelenklempner, der mich in seinem Kommentar darauf hingewiesen hat!
Die Arzneimittelfirma Janssen hat zu Haloperidol einen Rote-Hand-Brief versendet. Rote-Hand-Briefe informieren die Fachöffentlichkeit über wichtige Erkenntnisse zu einem Medikament. In diesem Fall wird darüber informiert, dass die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) ein Harmonisierungsverfahren für alle Darreichungsformen von Haloperidol-haltigen Arzneimitteln durchgeführt hat. Dies führt dazu, dass nun die Fachinformationen, und damit die Angaben zu Indikation, Dosierung und möglichen Nebenwirkungen bei allen Haloperidol-haltigen Arzneimitteln vereinheitlicht worden sind.
Dabei ergaben sich folgende Veränderungen:
Folgende frühere Indikationen für Haloperidol sind jetzt weggefallen
Erbrechen: weggefallen
Tic-Erkrankungen bei Kindern ab 3 Jahren: nun erst zugelassen ab 10 Jahren
akute und chronische schizophrene Syndrome: Ist für die HALDOL® Injektionslösung weggefallen. Für die Tabletten, Tropfen und das Depot besteht diese Indikation weiterhin.
Dosierung
Die maximale tägliche Dosis Haldol® wurde reduziert auf:
10 – 20 mg bei erwachsenen Patienten abhängig von der Indikation
5mg bei älteren Patienten
3 – 5mg bei Kindern abhängig von der Indikation
Zur Vermeidung von Nebenwirkungen sollte die niedrigst mögliche Dosis gegeben werden.
Die Dosierung und die Art der Verabreichung von Haldol Decanoat Depot® wurden wie folgt angepasst:
Patienten müssen stabil auf orales Haldol eingestellt sein, bevor sie auf Haldol Decanoat umgestellt werden. Die Dosis von Haldol Decanoat Depot entspricht bei Umstellung dem 10 – bis 15-Fachen der letzten oralen Haldol Tagesdosis.
Es wird empfohlen, Haldol Decanoat Depot alle 4 Wochen tief intramuskulär zu injizieren
Die Dosis darf in 50 mg Schritten alle vier Wochen angepasst werden, bis ein optimales Therapieansprechen erreicht wird, jedoch maximal bis zur Höchstdosis von 300 mg.
Zu Anfang der Umstellung auf Haldol Decanoat Depot® könnte eine ergänzende Einnahme von Haldol® oral notwendig werden. Die Gesamtdosis darf umgerechnet 20mg/Tag orales Haloperidol, nicht überschreiten
Für ältere Patienten:
Die empfohlene Initialdosis beträgt 12,5 bis 25 mg alle 4 Wochen, auch wenn die umgerechnete Dosis höher liegt.
Die Haldol Decanoat Depot® Dosis kann bis zum Erreichen eines optimalen Therapieansprechens maximal bis zur Höchstdosis von 75 mg alle vier Wochen gesteigert werden.
Tagesdosen über 75mg sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn die Patienten vorher höhere, orale Dosisäquivalente vertragen haben.
Zu Anfang der Umstellung auf Haldol Decanoat Depot® kann eine ergänzende Einnahme von Haldol® oral notwendig werden. Die Gesamtdosis darf eine Dosis von umgerechnet 5 mg/Tag orales Haloperidol oder die zuletzt verabreichte orale Dosis bei älteren Patienten mit längerer Behandlung nicht überschreiten.
Gegenanzeigen
bekannte Verlängerung des QT-Intervalls
ventrikuläre Arrhythmien oder Torsade-de-Pointes
gleichzeitig verabreichte Medikamente, die das QT-Intervall verlängern
Medikationen, die das Risiko kardiologischer Arrhythmien und QT-Zeit Verlängerung verstärken
Medikationen, die den Haloperidol Plasmaspiegel erhöhen
Die Injektionslösung
Die Injektionslösung, die i.v. und i.m. verwendet werden kann, ist ab jetzt nicht mehr einfach so für die Indikation „Schizophrenie“ zugelassen, sondern nur noch in folgender Situation:
Die Haloperidol-Injektionslösung ist angezeigt: „Zur schnellen Kontrolle akuter psychomotorischer Erregungszustände im Rahmen einer psychotischen Störung oder manischer Episoden einer bipolaren Störung I, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist.“
Meine persönliche Beurteilung
Diese Aktualisierungen sind konsequent und sinnvoll. Zuvor war es ja so, dass man Haldol® von Janssen nicht i.v. geben durfte, andere Haloperidol-Lösungen aber schon. Ab jetzt stehen die Warnungen vor einer Qtc-Zeit-Verlängerung bei allen Präparaten.
Die Indikation „Akute und chronische Schizophrenie“ ist für die Injektionslösung nun generell weggefallen, sicherlich aufgrund der Gefahr der Qtc-Zeit Verlängerung. Die Injektionslösung ist jetzt nur noch bei psychomotorischen Erregungszuständen indiziert, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist. Aber auch dann i.v. nur unter Monitorkontrolle, im psychiatrischen Krankenhaus also allenfalls i.m. In der klinischen Praxis ist es in diesen Fällen in psychiatrischen Kliniken ohnehin bereits seit vielen Jahren üblich, in Akutsituationen, in denen eine intravenöse Medikation erforderlich ist, Benperidol i.v. zu geben. Alternativ gibt es eine Reihe von atypischen Neuroleptika, die intramuskulär gegeben werden können.
Auch die niedrigeren empfohlenen Dosierungen sind mehr als sinnvoll; höhere als die hier angegebenen Dosierungen führen erfahrungsgemäß nur zu mehr Nebenwirkungen ohne zusätzlichen Nutzen. Hier war einfach eine Anpassung an die Erfahrungen der letzten Jahrzehnte erforderlich.
Die wenigsten Drogentoten sterben am „Goldenen Schuss“, also an einer absichtlich zu hoch gewählten Dosis Heroin in suizidaler Absicht. Viel mehr Opiatabhängige sterben, weil sie sich unabsichtlich eine zu hohe Opiatdosis verabreicht haben. Dafür kann es verschiedenen Gründe geben: Entweder war der Stoff reiner als gewohnt, oder der Konsument hat nach einer Abstinenzzeit unterschätzt, dass die früher verträgliche Dosis nach einigen Tagen Abstinenz schon viel zu hoch sein kann. Auch in Kombination mit anderen Sedativa wie Benzodiazepinen wird Heroin nicht mehr so vertragen wie ohne diese Kombination. Im Falle einer Überdosis tritt dann oft eine Atemdepression ein. Der Konsument fällt also zunächst in einen tiefen Schlaf und hört dann auf zu atmen. Das endet leider immer wieder tödlich.
Als Notarzt kann man in dieser Situation schnell helfen: Eine Injektion des Opiatantagonisten Naloxon, und der Patient schreckt sofort wieder auf, atmet einmal tief durch und hat in den nächsten zwanzig Minuten einen ziemlich unangenehmen Turboentzug. Aber er lebt. Doch bis der Notarzt vor Ort ist, kann es schon zu spät sein.
Dabei sind die Betroffenen meist nicht alleine. Oft sind es andere Drogenkonsumenten, die dabei sind, aber nicht wirksam helfen können. Daher gibt es in einigen Ländern Programme, Laien, zumeist andere Drogenkonsumenten, zu schulen, wie eine solche Opiatüberdosierung aussieht und wie man sie mit Naloxon bekämpfen kann. Es gibt Naloxon als Nasenspray oder als Spritze. Spritzen, die für den Gebrauch durch Laien gedacht sind, sind als Autoinjektoren verfügbar, die man in die Muskulatur des Oberschenkels injiziert. Das ist sicher und wirksam. Nach der Injektion muss natürlich der Rettungsdienst gerufen werden, schon, weil Naloxon nur 20 Minuten wirkt, das Opiat aber gegebenenfalls viel länger, so dass sich ohne wiederholte Gabe von Naloxon die Atemdepression nach einiger Zeit wieder einstellen könnte.
Die Ärztekammer des Saarlandes informiert hier, dass im Saarland nun genau so ein Modellprojekt startet. Das ist gut und richtig so. In Amerika hat die Opiatwelle schon so weite Teile der Bevölkerung erfasst, dass dort das Problem alltäglich und weit verbreitet ist. Das ist in Deutschland zum Glück nicht so. Aber jeder Drogentoter ist eine zu viel, und das Naloxon-Programm kann Leben retten. Ich werde berichten, wie es sich entwickelt!
Über die richtige Behandlung des Delirs gibt es zum einen sehr unterschiedliche Meinungen, zum anderen viel Unsicherheit. Das liegt unter anderem daran, dass unterschiedliche Delirursachen bei unterschiedlichen Patienten ganz unterschiedlich behandelt werden müssen. Hierbei spielt es eine Rolle, ob ein hypoaktives oder ein hyperaktives Delir vorliegt. Auch das Alter des Patienten spielt eine große Rolle. Hierauf möchte ich in diesem kurzen Artikel eingehen, in dem ich beschreibe, wie sich die Therapie eines jungen Patienten im Alkoholentzugsdelir von der Therapie eines älteren Menschen im hypoaktiven Delir unterscheidet.
Einleitung
Es gibt sehr unterschiedliche Delirursachen.
Beim jungen Menschen tritt im psychiatrischen Krankenhaus am häufigsten das Alkoholentzugsdelir auf.
Bei älteren Menschen sieht man häufig:
Delir durch Exsikkose
Postoperatives Delir
Delir durch anticholinerge Medikation
Auch die Erscheinungsformen des Delirs sind unterschiedlich, für gewöhnlich wird in das hypoaktive und das hyperaktive Delir eingeteilt, je nachdem, welche psychomotorische Aktivität vorliegt.
Therapiegrundsätze
Beim Delir gibt man immer ein Neuroleptikum, um das Delir ursächlich zu behandeln. Traditionell wird Haloperidol eingesetzt, hiermit bestehen auch die mit Abstand meisten Erfahrungen. Alternativ kann man auch Risperidon oder ein anderes atypisches Neuroleptikum geben. Der klinischen Erfahrung nach funktioniert Risperidon gut. Randomisierte Vergleichsstudien zwischen Haloperidol und Risperidon gibt es nicht. Es wird wohl auch nie welche geben, denn Patienten im Delir sind nicht zustimmungsfähig zu einer Studie. Insofern müsste man nicht randomisierte Beobachtungsstudien durchführen.
Bei hyperaktiven Delirien sowie bei Alkoholentzugsdelirien gibt man in der Regel auch ein sedierendes Medikament wie ein Clomethiazol oder einBenzodiazepin.
Beim Delir des älteren Menschen sind Benzodiazepine zumindest umstritten, im Zweifel sogar wirklich kontraindiziert. Wenn ein älterer Mensch ein anticholinerges Delir hat, soll man kein Diazepam geben, da Diazepam eine gewisse anticholinerge Komponente hat. Wenn man in dieser Situation ein Benzodiazepin geben will, dann besser Lorazepam.
Das Alkoholentzugsdelir des jungen Menschen
Junge Menschen im Alkoholentzugsdelir vertragen Haloperidol oft ganz gut. In den hier üblichen Dosierungen von 3-0-3-0 mg bis 5-0-5-0 mg pro Tag treffen sich oft eine schnelle und verlässliche Wirkung mit einer akzeptablen Verträglichkeit.
Zusätzlich gibt man in der Regel Clomethiazol (z.B. DistraNeurin®) nach Bedarf. Alternativ kann man Diazepam, Lorazepam oder Clonazepam geben.
Beispielmedikation Junger Patient im Alkoholentzugsdelir:
Haloperidol 5-0-5-0 mg
Clomethiazol bei Bedarf. In der Regel gibt man 2-4 Kapseln zu Beginn, bei ausbleibender Wirkung innerhalb von 30-60 Minuten erneut 2 Kapseln, aber nicht mehr als 8 Kapseln innerhalb von 2 Stunden. Dann weiter nach Bedarf, maximal 24 Kapseln pro Tag. Ältere Patienten und japanische Patienten erhalten niedrigere Dosierungen.
Das hypoaktive Delir unterschiedlicher Ursachen des älteren Patienten
Für ältere Patienten wären diese Dosierungen sicher zu hoch, man würde eher 2-0-2-0 mg Haloperidol pro Tag geben. Aber gerade in der Gerontopsychiatrie bietet es sich an, nicht Haloperidol, sondern ein verträglicheres atypisches Neuroleptikum wie Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg pro Tag oder Ziprasidon in einer angemessenen Dosis zu geben. Clozapin, Olanzapin oder Quetiapin sind wegen ihrer anticholinergen Komponenten nicht gut geeignet.
Auch die Stellung der Benzodiazepine ist anders. Im hyperaktiven Delir bei Alkoholentzug, aber auch beim hypoaktiven Delir des jungen Menschen haben Clomethiazol sowie Benzodiazepine, auch das Diazepam, einen festen Stellenwert und sind im Wesentlichen unumstritten. Anders in der Gerontopsychiatrie. Hier tritt ohnehin zumeist das hypoaktive Delir auf, das an sich weniger Sedierung oder Benzodiazepine erforderlich macht. Diazepam hat eine gewisse anticholinerge Komponente, die man im Delir des älteren Menschen meiden muss. Daher ist Lorazepam in einer niedrigen Dosis, z.B. 0,5-0-0,5-0,5 mg pro Tag zu bevorzugen.
Beispielmedikation Älterer Patient im hypoaktiven Delir:
Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg
Lorazepam 0,5-0-0,5-0,5 mg
Lorazepam bei Bedarf 0,5 mg, max. zusätzlich 2 mg/Tag.
Wie ist dein Vorgehen?
Das Delir wird oft nach persönlichen Präferenzen behandelt, ohne dass man immer sagen kann, welche Überlegung nun der Therapieentscheidung zu Grunde liegt. Daher möchte ich gerne wissen, welchen Algorithmus du im Kopf hast, wenn du die Medikation bei einem Delir auswählt. Schreib bitte in die Kommentare, wie du vorgehst!
Rezeptorbindungsprofile sind so etwa wie das „Persönlichkeitsprofil“ der Medikamente. Sie bestimmen im Wesentlichen die Wirkungen sowie die unerwünschten Wirkungen jedes einzelnen Medikamentes.
Das Rezeptorbindungsprofil eines Neuroleptikums sagt aus, wie stark dieses Medikament an welche Rezeptoren bindet; welche Affinität es zu den jeweiligen Rezeptortypen hat. Daraus kann man sich die pharmakologischen und klinischen Eigenschaften des Medikamentes im Wesentlichen erschließen. Die folgende Tabelle zeigt wichtige rezeptorblockadebedingte Wirkungen:
(Modifiziert nach Hiemke und Stahl, 2013)
Es gibt darüber hinaus noch vereinzelt weitere Nebenwirkungen, die sich nicht aus der Blockade eines Rezeptors erklären. Ein Beispiel hierfür ist die blutbildschädigende Wirkung des Clozapins, die eine allergische Reaktion ist.
Wenn man sich selbst ein Bild davon machen möchte, was man von einem Medikament zu erwarten hat, sind die Rezeptorbindungsprofile sicherlich der beste Einstieg. Die Übersichtsgrafik zeigt die häufigsten Neuroleptika sowie zum Vergleich das alte Chlorpromazin. Die Grafiken sind so zu lesen, dass die „Dicke“ einer Scheibe anzeigt, wie stark das Medikament den entsprechenden Rezeptor blockiert. Bewirkt ein Medikament an einem bestimmten Rezeptor keine Blockade, ist keine entsprechende Scheibe eingezeichnet. Bei den einzelnen Substanzen sind die typischen Wirkungen und Nebenwirkungen der jeweiligen Rezeptorblockade als Textanmerkung gleich mit eingezeichnet.
Vorstellung der wichtigsten Neuroleptika mit ihrem jeweiligen Rezeptorbindungsprofil
Haloperidol
Haloperidol ist der Klassiker eines typischen Neuroleptikums. Es blockiert stark die Dopamin-D2-Rezeptoren, was zu einer sicheren antipsychotischen Wirkung, aber in höheren Dosierungen auch zu EPMS und Hyperprolaktinämie führt. Ein Teil der vegetativen Nebenwirkungen und ein Teil der Sedierung sind auf die Blockade der Alpha-1-Adrenozeptoren zurückzuführen.
Amisulprid
Amisulprid ist ein lupenreiner Dopamin-Rezeptor-Antagonist. Das erklärt seine gute antipsychotische Wirkung. In höheren Dosierungen verursacht es EPMS und Hyperprolaktinämie. Es hat praktisch keine sedierenden oder anderen vegetativen Nebenwirkungen, da es praktisch keine anderen Rezeptoren blockiert.
Risperidon
Risperidon blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum in relevantem Ausmaß die Dopamin-D2-Rezeptoren, und zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A-Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin H1-Rezeptor.
Ziprasidon
Ziprasidon entspricht ganz dem Profil eines atypischen Neuroleptikums. Es blockiert zwar auch den D2-Rezeptor, hat seinen Schwerpunkt aber eher auf 5HT2A. Interessant ist die Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung, die eine milde antidepressive und angstlösende Wirkung plausibel macht.
Aripiprazol
Im Falle des Aripiprazols muss man wissen, das die Affinität dieses Medikamentes zum Dopamin-D2-Rezeptor nicht nur antagonistische, sondern auch partiell agonistische Wirkungen hat. Dies relativiert einige der D2-bezogenen Nebenwirkungen, so verursacht Aripiprazol tatsächlich weniger EPMS, als dem Ausmaß der D2-Affinität in diesem Schaubild entsprechen würde. Man erhofft sich vom partiellen Dopamin-D2-Agonismus auch eine positive Wirkung auf Antrieb, Stimmung und kognitive Fähigkeiten.
Clozapin
Clozapin hat ein ganz spezielles Rezeptorbindungsprofil. Der hohe Anteil der Dopamin-D4-Blockade wird mit seiner guten antipsychotischen Wirkung bei wenig EPMS in Verbindung gebracht. Und die Affinität von Clozapin zu den Dopamin-D2-Rezeptoren ist ja vergleichsweise niedrig. Betrachtet man jedoch den oberen Teil der Grafik, weiß man, warum Clozapin so ausgeprägte Nebenwirkungen verursacht. Insbesondere Müdigkeit und Gewichtszunahme (H1) wirken sich klinisch stark aus. Der erhöhte Speichelfluß unter Clozapin ist auf eine reduzierte Schluckfähigkeit zurück zu führen; die durch die Blockade des Acetylcholin-M1-Rezeptors verursachte Mundtrockenheit wiegt diese Schluckstörung nicht auf.
Olanzapin
Olanzapin hat aus der Sicht des Rezeptorbindungsprofils viel Ähnlichkeit mit Clozapin. Interessant ist auch hier, dass Dopamin-D4-Rezeptoren fast so stark blockiert werden wie Dopamin-D2-Rezeptoren, was für eine gute antipsychotische Wirkung bei wenig EPMS spricht. Allerdings blockiert Olanzapin ebenfall stark den Histamin-H1-Rezeptor, was die Sedierung und Gewichtszunahme erklärt.
Quetiapin
Der Blick auf das Rezeptorbindungsprofil von Quetiapin zeigt ein solides mittelpotentes Neuroleptikum mit einer recht ausgeprägten Sedierung (Alpha1, H1, M1, M3) und einer milden antipsychotischen Wirkung (D2, 5HT2A).
Copyright
Ihr dürft diese Darstellungen gerne unter Nennung der Quelle http://www.psychiatrietogo.de weiterverwenden und auch weiter verbessern. Dann schickt mir doch gerne einen Link auf eure Version. Ich bin gespannt auf eure Kommentare!
Wenn man die Übersichtsdarstellung weiter entwickelt, dann kommt man auf die Möglichkeit, die einzelnen Substanzen so darzustellen. Ist das besser oder schlechter als die Schlüsseldarstellung?
Ich habe in meinem vorigen post die Rezeptorbindungsprofile der Neuroleptika dargestellt. Hier habe ich noch einen Nachtrag: Wie gefällt euch diese Darstellung der Rezeptorbindungsprofile als Übersicht?
Ich habe auf dem diesjährigen DGPPN-Kongress zum wiederholten Mal den Workshop „Psychopharmakologie-Update“ von Francesca Regen, Arnim Quante und Eric Hahn besucht. Die drei berichten sehr kompetent und zugleich sehr verständlich von den nennenswerten Neuerungen im letzten Jahr.
Noch eine Variante: Das klassische Kreisdiagramm
Üblicherweise stellt man die Rezeptorbindungsprofile so dar, wie in dem oben wiedergegebenen Kreisdiagramm zu Risperidon. Diese Abbildung ist aus meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit, Dritte Auflage, entnommen. Die Darstellung ist übersichtlich, aber interpretationsbedürftig.
Wie interpretiere ich das Rezeptorprofil eines Neuroleptikums?
Ich hatte in diesem post schon einmal die wesentlichen Wirkungen der Blockade (oder partiellen Aktivierung) bestimmter Rezeptoren dargestellt.
Die Darstellung á la Hiemke gefällt mir besonders gut, da ich mir das Medikament in dieser Darstellung wie einen Schlüssel vorstelle. Die Balken darauf entsprechen den Zacken des Bartes des Schlüssels. Man hat ja immer die Analogie im Kopf, dass sich ein Wirkstoff zum Rezeptor wie ein Schlüssel zum Schloss verhält. Das stimmt auch für die primären Wirkstoffe wie Dopamin oder Serotonin. Wobei man im Kopf behalten muss, dass diese Wirkstoffe die Rezeptoren aktivieren, die Medikamente die Rezeptoren aber in der Regel blockieren. Ausnahmen stellen Medikamente wie Aripiprazol dar, die überwiegend Rezeptoren blockieren, einige wenige Rezeptoren aber partiell aktivieren.
Neuer Ansatz: Rezeptoraktivität und deren Wirkungen in einem Schaubild
Nun habe ich mir überlegt, dass es etwas mühsam ist, die Rezeptoraktivität in einem Diagramm darzustellen und die Wirkung, also die erwünschten Wirkungen und die unerwünschten Wirkungen dieser Aktivität am Rezeptor, in einer zweiten Tabelle nachzulesen. Daher habe ich in meiner neuen Darstellung die jeweilige Rezeptoraktivität mit der erklärenden Tabelle überlagert. Die Darstellungen sind so zu lesen, dass die Länge des farbigen Balkens die Aktivität des jeweiligen Medikamentes an diesem Rezeptor wiedergibt. Wenn ein Medikament einen bestimmten Rezeptor gar nicht blockiert, dann ist der Text daneben entsprechend ausgegraut.
Vorstellung der wichtigsten Neuroleptika mit ihrem jeweiligen Rezeptorbindungsprofil
Haloperidol
Haloperidol ist der Klassiker eines typischen Neuroleptikums. Es blockiert stark die Dopamin-D2-Rezeptoren, was zu einer sicheren antipsychotischen Wirkung, aber in höheren Dosierungen auch zu EPMS und Hyperprolaktinämie führt. Ein Teil der vegetativen Nebenwirkungen und ein Teil der Sedierung sind auf die Blockade der Alpha-1-Adrenozeptoren zurückzuführen.
Amisulprid
Amisulprid ist ein lupenreiner Dopamin—Rezeptor-Antagonist. Das erklärt seine gute antipsychotische Wirkung. In höheren Dosierungen verursacht es EPMS und Hyperprolaktinämie. Es hat praktisch keine sedierenden oder anderen vegetativen Nebenwirkungen, was der Abwesenheit von Rezeptorblockaden anderer Rezeptoren entspricht.
Risperidon
Risperidon blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum in relevantem Ausmaß die Dopamin-D2-Rezeptoren, und blockiert zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A-Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin H1-Rezeptor.
Ziprasidon
Ziprasidon entspricht ganz dem Profil eines atypischen Neuroleptikums. Es blockiert zwar auch den D2-Rezeptor, hat seinen Schwerpunkt aber eher auf 5HT2A. Interessant ist die Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung, die eine milde antidepressive und angstlösende Wirkung plausibel macht.
Aripiprazol
Diese Darstellung ist für Aripiprazol eigentlich ungeeignet, da Aripiprazol am Dopamin-D2-Rezeptor sowohl antagonistische Wirkungen hat (das ist auch dargestellt), als auch partiell agonistisch am Dopamin-D2-Rezeptor wirkt (das ist hier nicht dargestellt). Diese partialagonistische Wirkung an D2 relativiert einige der Nebenwirkungen und natürlich auch einige der Wirkungen des Medikamentes an diesem Rezeptor. Und das auch noch dosisabhängig. OK, die Darstellung ist natürlich eine Vereinfachung. Im übrigen zeigt sich das Profil eines atypischen Neuroleptikums mit milden Nebenwirkungen.
Chlorpromazin
Chlorpromazin wird in Deutschland praktisch nicht mehr verordnet. Es ist ein mittelpotentes Neuroleptikum mit eher sedierenden Eigenschaften. Ein Nischendasein führt es noch in der Behandlung des chronischen Schluckaufs…
Clozapin
Clozapin ist zwar ein Oldtimer, hat aber ein ganz spezielles Rezeptorbindungsprofil. Der hohe Anteil der Dopamin-D4-Blockade wird allgemein mit seiner guten antipsychotischen Wirkung bei wenig EPMS in Verbindung gebracht. Und D2-Rezeptoren läßt Clozapin ja ziemlich in Ruhe. Sieht man sich aber den unteren Teil der Grafik an, weiß man auch, warum es so ausgeprägte Nebenwirkungen verursacht. Insbesondere Müdigkeit und Gewichtszunahme (H1) wirken sich klinisch stark aus. Der erhöhte Speichelfluß unter Clozapin ist ursächlich auf eine reduzierte Schluckfähigkeit zurück zu führen. Die durch die Blockade des Acetylcholin-M1-Rezeptors verursachte Mundtrockenheit wiegt die Schluckstörung nicht auf.
Olanzapin
Olanzapin hat aus der Sicht des Rezeptorbindungsprofils viel Ähnlichkeit mit Clozapin. Interessant ist auch hier, dass D4-Rezeptoren fast so stark blockiert werden wie D2-Rezeptoren, was für eine gute antipsychotische Wirkung bei wenig EPMS spricht. Allerdings blockiert Olanzapin eben auch stark den Histamin-H1-Rezeptor, was die Sedierung und Gewichtszunahme erklärt.
Quetiapin
Quetiapin wurde ja lange als neuroleptisches Wundermittel vermarktet. Der Blick auf das Rezeptorbindungsprofil zeigt ein solides mittelpotentes Neuroleptikum mit einer recht ausgeprägten Sedierung (Alpha1, H1, M1, M3) und einer milden antipsychotischen Wirkung (D2, 5HT2A).
Bitte um Feedback
Ich selbst bin ein großer Freund des Studiums des Rezeptorbindungsverhaltens der Medikamente. In meinen Augen entsprechen die neuroleptische Wirkstärke, das typische / atypische Wirkprofil und auch die Nebenwirkungen, die man in der Praxis beobachtet, ziemlich genau diesen Profilen.
Nun bitte ich euch um euer Feedback!
Wie verständlich ist diese Art der Darstellung?
Gibt es falsche oder unklare Beschreibungen im Text der Tabelle?
Was könnte man verbessern, um die Darstellung noch eingängiger zu gestalten?
Ihr dürft die Darstellung gerne unter Nennung der Quelle weiterverwenden und auch weiter verbessern. Dann schickt mir doch gerne einen Link auf eure Darstellung. Ich bin gespannt auf eure Kommentare!
Lyogen-Depot soll dem Vernehmen nach Anfang des Jahres vom Markt genommen werden. Ich hatte jetzt mehrere Anfragen, auf welches Depot-Neuroleptikum man Lyogen-Depot-Patienten am besten umstellen sollte. Eine kurze Internet-Recherche hat zum Glück ergeben, dass es den Wirkstoff Fluphenazin als Depot weiterhin geben wird, und zwar von Neuraxpharm unter dem Handelsnamen Fluphenazin-Neuraxpharm D in den Dosierungen 12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg und 250 mg, jeweils als Decanoat. Ich habe bei Neuraxpharm angefragt, die mir bestätigt haben, dass diese Präparate verfügbar bleiben. Man muss also gar nicht umstellen, sondern lediglich auf ein Generikum wechseln.
Fluphenazin gehört zu den hochpotenten Neuroleptika mit einem höheren EPMS-Risiko, in der gleichen Klasse wie Haloperidol. Für Patienten, die ein Neuroleptikum dieser Wirkstärke brauchen, ist es ein gutes Medikament. Aber auch nach einer längeren Gabe soll man sich natürlich immer wieder fragen, ob der Umstieg auf ein milderes Neuroleptikum möglich ist. Besser verträglich, aber in manchen Fällen etwas weniger wirksam ist beispielsweise das Flupentixol-Depot.
Und natürlich soll man auch immer mal wieder überprüfen, ob ein mit einem Depot behandelter Patient vielleicht auf eine orale Medikation umgestellt werden kann. Fluphenazin gibt es weiterhin auch in Tablettenform.
Eine Umrechnungstabelle, die einige Hinweise gibt, wie verschiedene Depots untereinander und Tabletten in Depots und umgekehrt umgerechnet werden können, findet ihr hier.
Vermehrter Speichelfluß ist eine typische Nebenwirkung insbesondere von Clozapin. Unter höheren Dosierungen von Clozapin kann der Speichelfluß so stark erhöht sein, dass die betroffenen Patienten berichten, wenn sie morgens aufwachten sei ihr Kopfkissen naß vom Speichel. Das übliche Vorgehen ist dann die Verordnung eines Anticholinergikums wie Pirenzepin (z.B. Gastrozepin®) in Tablettenform. Das hat aber den Nachteil, dass das Medikament im ganzen Körper wirkt. Auftritt Atropin Augentropfen: Atropin ist ebenfalls ein Anticholinergikum. Gäbe es es als „Mundspülung“, würde man das so rezeptieren. Gibt es in Deutschland aber als Fertigarznei nur als Augentropfen. Das stört allerdings gar nicht, weil ja genau der Stoff drin ist, den wir brauchen. Man weist den Patienten an, morgens einen Tropfen in etwas Wasser aufgelöst im Mund umzuspülen, und dann wieder auszuspucken, also eben nicht herunterzuschlucken. Das hilft ebenfalls sehr gut gegen erhöhten Speichelfluss und hat keine Nebenwirkungen auf den Rest des Körpers. Bei der Anordnung in der Kurve muss man natürlich überdeutlich aufschreiben, dass das Präparat zwar Augentropfen heißt, es aber nicht in die Augen gegeben werden darf. Ich denke, dass die Abteilung CIRS weinend zusammenbrechen wird, aber hey: „living on the edge!“ (Vielen Dank an Fr. Prof. Hahn, von der ich diesen Tipp habe).
Die Print-Variante gibt es ja schon seit einigen Wochen in der dritten Auflage. Nun ist auch die kindle-Edition verfügbar. Für die dritte Auflage habe ich den gesamten Text überarbeitet und an vielen Stellen aktualisiert. Medikamente, die auf dem deutschen Markt keine Rolle mehr spielen, wie Vortioxetin, habe ich aus dem Buch herausgenommen, dafür neue und interessante Substanzen wie Milnacipran neu aufgenommen. Das Kapitel über Medikamentenwechselwirkungen habe ich deutlich erweitert und neue Kapitel über Psychopharmaka in der Schwangerschaft, sinnvolle Kontrolluntersuchungen sowie Abschnitte über Spice, Sertralin und Trimipramin ergänzt. Wer das Buch nicht hat und eine elektronische Variante bevorzugt, der kann sich jetzt die Leseprobe hier laden und ggf. zuschlagen.
Das Buch ist allerdings nur auf dem kindle fire, einem iPad, iPhone, Mac oder PC lesbar. Aufgrund der farbigen Abbildungen kann man es nicht auf dem normalen ePaper kindle wie dem kindle paperwhite lesen.
In der 51 Episode beantworten wir eure Fragen, und zwar eine ganze Reihe davon. Vielen Dank für die aktive Mitarbeit an der Folge und viel Spaß beim Zuhören!
Shownotes:
Von den Schimpansen entschieden sich eindrucksvolle 72 Prozent dafür, länger auf die größere Belohnung zu warten. Und die Studenten? Nur zu 19 Prozent.153 153 Rosati, A. G., J. R. Stevens, B. Hare, M. D. Hauser: »The Evolutionary Origins of Human Patience. Temporal Preferences in Chimpanzees, Bonobos, Human Adults«. In: Current Biology 17 (2007), 1663 –1668.
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat entschieden, dass Patientinnen, die Valproat erhalten, eine Aufklärungskarte über die damit verbundenen Risiken ausgehändigt werden muss. Valproat ist in erheblichem Maße teratogen. Ich hatte hier darüber ausführlich berichtet. Trotz des Rote-Hand-Briefes und zahlreicher anderer Informationsansätze gibt es immer wieder Patientinnen im gebärfähigen Alter, die Valproat erhalten und nicht angemessen über das teratogene Risiko aufgeklärt worden sind. Anbei poste ich die nun erforderliche Informationskarte, die den Patientinnen ab jetzt bei Verordnung oder Ausgabe vom Arzt oder Apotheker ausgegeben werden soll sowie die dazugehörige offizielle Mitteilung.
Informationsbrief zu Arzneimitteln, die Valproat und verwandte Substanzen enthalten: Einführung einer Patientenkarte
Das Antiepileptikum Valproat wird angewandt zur Behandlung von Epilepsien sowie manischen Episoden bei bipolaren Störungen. Es besitzt teratogene Wirkungen und kann zu schwerwiegenden Entwicklungsstörungen bei Kindern führen, die im Mutterleib Valproat ausgesetzt waren. Valproat darf daher seit Ende 2014 nur noch dann bei Schwangeren, weiblichen Jugendlichen und Frauen im gebärfähigen Alter angewendet werden, wenn andere Arzneimittel nicht wirksam sind oder nicht vertragen werden.
Neben einem Rote-Hand-Brief wurden damals Informationsmaterialien an die Fachkreise versendet. Dennoch scheint des Risiko der intrauterinen Valproat-Exposition bei Ärzten und Patientinnen nicht hinreichend bekannt zu sein. Auf Initiative des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wird daher das Schulungsmaterial erneut versendet. Ergänzend wird vorübergehend eine Patientenkarte versendet, welche betroffenen Patientinnen ausgehändigt werden soll. Dieser Versand erfolgt, bis alle neu in Verkehr gebrachten Packungen mit einer Patientenkarte versehen sind.
Ärzte und Apotheker werden aufgefordert, bei jeder Verordnung bzw. Abgabe von Valproat jeder Patientin im gebärfähigen Alter die Patientenkarte auszuhändigen und die Inhalte zu erläutern.
Schulungsmaterial und Patientenkarte sind auch auf der Homepage des BfArM sowie der jeweiligen pharmazeutischen Unternehmer verfügbar.
Substitution ist bei Opiatabhängigen unzweifelhaft sinnvoll
Langjährig heroinabhängige Patienten werden schon seit Jahrzehnten mit dem Opioid Methadon substituiert, und es ist völlig unstrittig, dass dies einen wirklich großen Nutzen hat. Prostitution, Beschaffungskriminalität und Infektionskrankheiten durch geteilte infizierte Nadeln gehen drastisch zurück, das Gesundheitsniveau steigt auf allen Achsen deutlich an. Methadon löst im Vergleich zu Heroin deutlich weniger das Gefühl des Rausches oder „High“-seins aus. Das liegt unter anderem daran, dass es aufgrund der oralen Gabe langsamer an die Opiatrezeptoren anflutet und mit 24-36 Stunden eine recht lange Halbwertszeit hat. Das macht die einmal tägliche Gabe im Rahmen der Substitution möglich.
Ein Nikotinpflaster ist auch eine Substitution…
Hier wird das Nikotin als medizinisches Produkt über eine länger wirksame Applikation gegeben. Das Prinzip ist das gleiche: Entzugsbeschwerden werden vermindert und das Substitut schädigt aufgrund seiner seiner kontrollierten Gabe, seiner langwirksamen Verfügbarkeit und insbesondere aufgrund der Abwesenheit des Tabakrauches weniger als die eigentliche Droge, die gute alte Kippe.
Pharmakologisch gäbe es auch für Amphetaminabhängige ein entsprechendes Substitut
Auch die Amphetamin- oder Kokainabhängigkeit sind schwere Krankheiten, die mit erheblichen Gesundheitsschädigungen verbunden sind. Auch soziale Probleme durch Prostitution und Beschaffungskriminalität treten häufig auf. Daher stellt sich ganz berechtigt die Frage, ob auch bei dieser Sucht ein Substitut zur Verfügung steht, das langjährig Abhängigen, die anders nicht abstinent werden können, hilft.
Aus pharmakologischer Sicht bietet sich hier Methylphenidat an…
Methylphenidat, besser bekannt unter einem seiner Handelsnamen: Ritalin®, das zur Behandlung des ADHS eingesetzt wird, eignet sich aus pharmakologischer Sicht gut als Substitut:
Es ist ein Amphetamin, dass damit die zu substituierende Wirkung komplett abdeckt.
Es löst im Vergleich zu anderen Amphetaminen viel weniger ein „High“-Gefühl aus.
Es ist als Retard-Präparat erhältlich, so dass eine einmal-tägliche Gabe möglich ist.
Aber in der Praxis spricht viel dagegen:
Die Abhängigkeit von Amphetaminen unterscheidet sich stark von der Abhängigkeit von Opiaten. Ein wesentlicher Punkt ist, dass Opiatabhängige schon wenige Stunden nach der letzten Dosis starke Entzugsbeschwerden bekommen, die den nächsten Schuss subjektiv stark erzwingen. Das Substitut, dass die Entzugsbeschwerden praktisch komplett aufhebt, durchbricht an dieser Stelle den Teufelskreislauf. Amphetaminabhängige entwickeln typischerweise keine akuten Entzugsbeschwerden. Sie haben zwar Craiving nach der Wirkung, aber eben keinen Entzug, insbesondere keinen körperlichen. Daher ändert sich durch ein Substitut nicht so viel, weil es den Teufelskreis nicht durch Aufheben der Entzugsbeschwerden durchbricht. Und die gewünschte Wirkung tritt durch Methylphenidat auch nicht im gewünschten Ausmaß ein. Auch Methylphenidat kann mißbraucht werden und kann als Suchtstoff verwendet werden. Rektale und nach Filterung intravenöse Applikationen bringen den Berichten von Konsumenten nach sehr wohl ein High-Gefühl. Daher müsste eine Substitution genau so wie bei Methadon mit einer täglichen Vergabe beim Arzt und einer Einnahme unter Aufsicht erfolgen.
International gibt es auch Versuche mit Methylphenidat bei Kokain- oder Amphetaminabhängigen
Ich habe berichtet bekommen, dass genau diese Substitutionsbehandlung in den Niederlanden schon angewendet werde, das sei auch gar nicht so selten. Wie diese Übersichtsarbeit darlegt, gibt es international Erfahrungen und auch einige wenige kontrollierte Studien zur Frage der Methylphenidat-Substitution. Zusammengefasst kann man sagen, dass die Ergebnisse inkonsistent sind und unter dem Strich keinen erkennbaren Nutzen ausweisen.
Neue Deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen
Es gibt seit kurzem eine neue deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen, die ihr hier findet. Im Ärzteblatt dieser Woche berichten Fr. Prof. Gouzoulis-Mayfrank et al. hierüber, der Artikel fasst das wichtigste zusammen und ist sehr lesenswert. Er ist kostenlos im Vollzugriff hier zu finden. In dieser Leitlinie geht es speziell um Methamphetamin, also „Meth“ oder „Crystal-Meth“, aber die Einschätzung zur Substitution ist sicher auch auf andere Amphetamine und auch Kokain übertragbar. Dort heißt es:
Die Experten halten Substitutionsversuche mit Psychostimulanzien, obwohl sie pharmakologisch plausibel sind, für nicht hinreichend belegt, beispielsweise retardiertes D-Amphetamin oder retardiertes Methylphenidat. Die wenigen RCT wiesen erhebliche Mängel auf, die Effekte waren nicht konsistent und bezogen sich meist auf sekundäre Endpunkte. Solche Behandlungsversuche sollen nur im Rahmen hochwertiger klinischer Studien (eher im stationären Setting) erfolgen.
Mein persönliches Fazit
Pharmakologisch klingt es wirklich plausibel. Aus klinischer Sicht ist aber für mich unmittelbar klar, dass eine Substitutionsbehandlung mit Methylphenidat für kokain-, amphetamin- oder methamphetaminabhängige Patienten keine sinnvolle Option ist. Da es bei der Amphetaminabhängigkeit kaum Entzugsbeschwerden gibt, durchbricht das Substitut den Teufelskreis aus Entzugsbeschwerden und erneutem Drogenkonsum nicht. Zugleich ist das Missbrauchspotential hoch. Es verbleiben psychotherapeutische Maßnahmen und eine sehr intensive Anbindung an das Suchthilfesystem, die beide eine gute und belegte Wirkung haben. Man kann eben nicht immer Feuer mit Feuer bekämpfen….
In der Psychopharmakotherapie tut sich jedes Jahr so viel, dass man nur mit einem aktuellen Buch wirklich up-to-date sein kann. Heute ist mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit in der dritten Auflage erschienen. Und die enthält jede Menge Neuerungen, Aktualisierungen und Überarbeitungen. Unter anderem neu sind Kapitel zu:
Sertralin
Milnacipran
Trimipramin
Spice
Medikamentenwechselwirkungen
Psychopharmaka und Schwangerschaft
Sinnvollen Kontrolluntersuchungen.
Alle Kapitel sind aktualisiert worden. Das Kapitel zu Vortioxetin (Brintellix®) wurde gestrichen, da es auf dem deutschen Markt nicht mehr verfügbar ist.
Das Buch bleibt seiner ursprünglichen Idee treu, insbesondere Neueinsteigern in die Psychopharmakotherapie einen Überblick und eine gute Orientierung zu geben. Es ist aber auch zum Nachschlagen der häufig verwendeten Medikamente geeignet.
In jedem Kapitel werden zunächst die grundlegenden Therapieprinzipien dargestellt, dann werden ausgewählte Medikamente im einzelnen dargestellt. Bei jedem Medikament erkläre ich etwas zur Pharmakologie, zum klinischen Einsatz, zu unerwünschten Wirkungen, erkläre die Dosierung und die praktische Anwendung. Schließlich gebe ich zu jedem Medikament mein persönliches Fazit, dass dem Leser hilft, sich ein Bild vom beschriebenen Medikament zu machen.
Bei Amazon könnt ihr das Buch hier bestellen, bei Schattauer direkt hier.
(Heute ist die Kindle-Version noch nicht erhältlich; der Button verlinkt auf die Kindle-Version der zweiten Auflage, aber die dritte Auflage wird auch als e-Book kommen….)
Ich habe meinen ursprünglichen Artikel zu Aripiprazol, den ihr hier finden könnt, etwas aktualisiert. Was habe ich aktualisiert?
Aripiprazol kann – vermutlich aufgrund seiner dopaminagonistischen Wirkkomponente – Impulskontrollstörungen verursachen
In den letzten Jahren wurden immer wieder Impulskontrollstörungen unter Aripiprazol berichtet. Die FDA hat daher hier ein entsprechendes Drug Safety Announcement veröffentlicht. Der Wirkmechanismus dieser Nebenwirkung ist plausibel. Von Dopaminagonisten, wie man sie in der Behandlung des M. Parkinson verwendet, ist bekannt, dass diese Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht und Hypersexualität verursachen können. Aripiprazol hat eine partiell dopaminagonistische Wirkkomponente. Daher ist es plausibel, dass Aripiprazol genau diese Nebenwirkungen ebenfalls verursachen kann. Die Patienten und ihre Angehörigen sollen also über diese mögliche unerwünschte Wirkung aufgeklärt werden, die behandelnde Ärzt_in soll während einer Behandlung mit Aripiprazol auf das Auftreten von Impulskontrollstörungen achten und gegebenenfalls die Dosis reduzieren oder das Präparat umstellen.
Aripiprazol hat eine besonders lange Halbwertszeit
Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine recht lange Halbwertzeit, der steady-state der Plasmakonzentration des Wirkstoffs wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht. Das ist zwar nicht neu, aber Aripiprazol unterscheidet sich hier von den meisten anderen Neuroleptika. Die lange Halbwertszeit führt dazu, dass eine einmal tägliche Gabe mehr als ausreicht. Sie führt auch dazu, dass man die klinische Wirkung oft erst nach zwei bis drei Wochen richtig gut beurteilen kann, weil der Wirkstoff im Plasma dann den steady-state erreicht hat. Das passt zur klinischen Erfahrung, dass man bei Aripiprazol Dosissteigerungen langsamer als bei anderen Neuroleptika durchführen sollte, zum Beispiel 5 mg pro Tag in der ersten Woche, 10 mg pro Tag in der zweiten Woche, und dann in der dritten Woche entscheiden soll, ob man um weitere 5 mg pro Woche steigern soll.
Aripiprazol ist nun auch als Generikum erhältlich
Und zwar schon etwas länger. Das Depot Abilify Maintena® ist immer noch nur vom Originalhersteller Otzuka erhältlich, die Tabletten gibt es aber nun auch von anderen Anbieter.
Wer schon mal mit einer Fachfrau oder einem Fachmann über Drogenscreenings im Urin gefachsimpelt hat, der hat, egal worum es gerade ging, auf jeden Fall schon mal gehört: „Ja, das stimmt im Prinzip, aber natürlich nur je nach Kreatinin!“ Gut. Was hat es denn nun mit dem Kreatinin auf sich? Wenn man Urin auf Drogen untersucht, dann bestimmt man die Konzentration dieser Drogen oder ihrer Metabolite im Urin. Ab einer bestimmten Schwellen-Konzentration sagt man, der Urin sei positiv auf diese Substanz getestet. Natürlich kann man den Messwert auch ganz genau, z.B. in µg/l angeben. In beiden Fällen fließen zwei Variablen ins Ergebnis ein:
Die Menge der Droge im Urin
Die Menge des Urins.
Ja, genau. Wenn der Proband sehr viel Wasser getrunken hat, und sehr viel Urin produziert hat, dann verdünnt er damit die Konzentration der Droge im abgegebenen Urin. Wenn ich einen Teebeutel in ein Glas Tee halte, dann ist der Tee dunkler als wenn ich den gleichen Teebeutel in einen Eimer Wasser halte. Nehme ich von beidem eine Probe, zeigt die Probe aus dem Glas eine höhere Konzentration des Tees und seiner Bestandteile als die Probe aus dem Eimer. Wie kann man als Arzt nun einschätzen, wie „verdünnt“ der Urin ist? Mit „verdünnt“ ist hier nicht gemeint, dass nachträglich in das Probengefäß Wasser eingefüllt wurde, sondern in welchem Maß der Proband in den Stunden vor der Urinabgabe viel Wasser getrunken hat, um so einen dünnen Urin zu haben. Und hier kommt das Kreatinin ins Spiel. Über Kreatinin muss man in diesem Zusammenhang folgendes wissen:
Kreatinin wird kontinuierlich und in quasi konstanter Menge im Stoffwechsel gebildet und mit dem Urin ausgeschieden.
Die Kreatininkonzentration im Urin ist daher ein Maß für den Wassergehalt des Urins.
Die „normale“ Kreatininkonzentration im Urin beträgt 1 g / Liter.
Urine mit einer Kreatininkonzentration < 0,3 g / Liter können als „verdünnt“ angesehen werden und sollten im Falle eines negativen Ergebnisses nicht akzeptiert werden. Im Falle eines positiven Ergebnisses kann man sie natürlich gerade erst recht verwenden.
Der Quotient aus der Konzentration der Droge und der Konzentration des Kreatinins im untersuchten Urin schließt den Einfluss des schwankenden Wassergehaltes des Urins auf die Konzentration der Droge weitgehend aus.
Fazit: Je niedriger der Kreatinin-Wert im untersuchten Urin ist, desto “dünner” war der Urin. Bei sehr dünnem Urin entdecke ich niedrige Konzentrationen einer Droge nicht mehr so gut.
Welche Kombinationen von Neuroleptika bieten sich an?
Im ersten Schritt einer antipsychotischen Therapie ist die Monotherapie mit einem Neuroleptikum anzustreben. Bleibt diese erfolglos oder wird sie nicht vertragen, soll man im nächsten Schritt auf ein anderes Neuroleptikum in Monotherapie wechseln. Bleibt auch dies erfolglos, kann man entweder ein drittes Neuroleptikum in Monotherapie geben, oder eine Kombination von zwei Neuroleptika versuchen.
Die Auswahl des richtigen Neuroleptikums ist eine komplexe Angelegenheit. In die Wahl fließen verschiedene Aspekte ein, darunter Vorbehandlungen des Patienten und die Erfahrungen hiermit, individuelle Faktoren wie die Schwere und Akuität der Symptomatik, das zu erwartende Nebenwirkungsprofil des Medikamentes und auch persönliche Präferenzen des Behandlers.
Welches Neuroleptikum ich zu Beginn einer Behandlung nach welcher Überlegung einsetze, habe ich in meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit und im Blog hier einmal beschrieben.
Aber nach welcher Überlegung wähle ich aus, welche Neuroleptika man gut miteinander kombinieren kann und bei welchen die Kombination kaum zusätzlichen Nutzen verspricht?
Um ehrlich zu sein: Für die Frage nach sinnvollen Kombinationen zweier Neuroleptika habe ich im wesentlichen ein Modell im Kopf: Ich unterteile für mich die Neuroleptika in zwei Gruppen.
Die D2-affine Gruppe: In diese Gruppe gehören für mich alle Neuroleptika, deren Wirkung primär über eine Blockade des Dopamin-D2-Rezeptors zustande kommt. Dazu gehören alle alten, typischen Neuroleptika, wie Haloperidol und Benperidol. Ich zähle auch die atypischen Neuroleptika Risperidon, Amisulprid und Aripiprazol dazu, die in niedrigen Dosierungen kaum EPMS verursachen, die aber doch zu einem erheblichen Teil ihre Wirkung am D2-Rezeptor entfalten.
Die 5HT / D2-affine Gruppe: In diese gehören für mich alle Neuroleptika, die sowohl den D2-Rezeptor als auch in relevantem Ausmaß den 5HT-2a-Rezeptor blockieren. Diese Neuroleptika gehören alle zur Gruppe der atypischen Neuroleptika, weil sie in üblichen Dosierungen keine EMPS verursachen. Dazu zählen für mich Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol, Ziprasidon und Asenapin.
Diese Gruppenzuordnung ist weder pharmakologisch ganz sauber, noch wissenschaftlich fundiert, noch Expertenkonsens. Egal. Wenn ich von einem Neuroleptikum wegen mangelnder Wirksamkeit oder zu großen Nebenwirkungen auf ein anderes wechsel, dann wechsel ich in der Regel auch zwischen diesen beiden Gruppen. Und wenn ich zwei Neuroleptika miteinander kombiniere, dann kombiniere ich in aller Regel eines aus der einen und eines aus der anderen Gruppe. Gute und bewährte Kombinationen sind zum Beispiel Amisulprid aus Gruppe 1 und Clozapin aus Gruppe 2. Ich habe da mal dieses hübsche Schaubild gemacht. Was haltet ihr von diesem Vorgehen?
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