Methylphenidat, Handelsname z.B. Medikinet adult® ist eines der besonders umstrittenen Psychopharmaka. Der Einsatz bei gesichertem, schwerem, anders nicht behandelbarem ADHS bei Kindern und Jugendlichen ist inzwischen eine etablierte Therapie. In den letzten Jahren entwickelte sich aber eine sehr breite Diskussion auch in der Erwachsenenpsychiatrie. Ausgangspunkt waren zunächst diejenigen Patienten, die im Kindesalter ein ADHS entwickelten und erfolgreich mit Methylphenidat behandelt wurden, aber nicht, wie der Großteil der Patienten, vor dem 18. Lebenjahr soweit gebessert waren, dass sie das Methylphenidat nicht mehr brauchten. Bei diesen Patienten war es dann lange Zeit so, dass die Verschreibung ab dem Tag des 18. Geburtstages plötzlich „off-label“ war, von der Krankenkasse nicht mehr bezahlt werden musste und irgendwie ungebührlich wirkte. Bei der Verordnung über ein Betäubungsmittelrezept war das schon etwas merkwürdig. Seit April 2011 ist mit Medikinet adult® nun auch ein Präparat zur Behandlung von Erwachsenen mit ADHS zugelassen.

Geschichte

Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis), synthetisiert. Zu der damaligen Zeit war es üblich, Selbstversuche mit neu entwickelten Substanzen durchzuführen – so probierten Leandro Panizzon und seine Ehefrau Marguerite („Rita“) Methylphenidat aus. Besonders beeindruckt war Marguerite davon, dass sich ihre Leistung im Tennisspiel nach Einnahme von Methylphenidat steigerte. Von ihrem Spitznamen Rita leitet sich der bekannte Handelsname Ritalin® für Methylphenidat ab. Ritalin wurde 1954 von Ciba auf dem deutschsprachigen Markt eingeführt. Das Medikament wurde in Deutschland zunächst rezeptfrei abgegeben, aber 1971 dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt.

Pharmakologie

Methylphenidat gehört zu den klassischen Phenethylaminen und ist, wie auch das Phenethylamin Amphetamin, ein indirektes Sympathomimetikum mit zentraler Wirkung. Die chemische Struktur ähnelt der der Katecholamine. Methylphenidat wirkt anregend und aufregend. Es unterdrückt Müdigkeit und Hemmungen und steigert kurzfristig die körperliche Leistungsfähigkeit. Normalerweise bei körperlicher Überlastung auftretende Warnsignale wie Schmerz und Erschöpfungsgefühl werden vermindert. Methylphenidat hemmt den Appetit.
Methylphenidat ist ein Dopamin und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. In geringem Maße sorgt Methylphenidat für eine direkte Freisetzung von Katecholaminen. Methylphenidat wirkt außerdem als Agonist an den Serotonin-Rezeptoren 5-HT1A und 5-HT2B.

Klinischer Einsatz bei Kindern und Jugendlichen

Es hat sich gezeigt, dass Methylphenidat bei Patienten mit ADHS zu einer deutlichen Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit führt. Das verwundert zunächst. ADHS Patienten sind ja unruhig, hibbelig und ablenkbar. Amphetamine machen den Gesunden aber auch unruhiger, umtriebiger und eher ablenkbarer. Wie kann eine Substanz, die unruhig macht, einen krankhaft Unruhigen zu besserer Konzentrationsfähigkeit führen? Ein häufig formuliertes Bild ist, dass im Gehirn von ADHS Kranken eine zu geringe Aktivität besteht. Die ständigen Ablenkungen sollen das innere Aktivitätsniveau auf ein normales Niveau anheben. Methylphenidat mache nun genau das, und dadurch könne sich der Kranke dann wie ein Gesunder ganz normal konzentrieren, ohne sich ständig irgendwo ablenken zu müssen. Das Bild ist eingängig und überzeugend. Ob es richtig ist, ist mir nicht ganz klar.
Methylphenidat ist im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitäts-Störungen bei Kindern ab einem Alter von 6 Jahren angezeigt, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Die Diagnose darf sich nicht allein auf das Vorhandensein von Symptomen stützen, sondern muss auf einer vollständigen Anamnese und Untersuchung des Patienten basieren. Eine therapeutische Gesamtstrategie beinhaltet sowohl psychologische, pädagogische, soziale als auch medikamentöse Maßnahmen. Zum genauen Einsatz von Methylphenidat ist vieles zu sagen. Die aktuell verfügbare ->S3 Leitlinie Hyperkinetische Störung soll zum Ende des Jahres 2012 aktualisiert werden. Sie ist dennoch sehr lesenswert und geht auf die wichtigsten Aspekte der Verordnung ein.
In der Leitlinie steht allerdings nicht, dass viele Kinder- und Jugendpsychiatrien, wenn es um die stationäre Einstellung auf Methylphenidat geht, eine längere Therapiephase vorschalten, in der sie an einem bestimmten Tag entweder Methylphenidat oder ein Placebo ausgeben. Patient, Eltern und Behandlungsteam beurteilen dann die jeweilige Symptomschwere an diesem Tag. Zeigt sich keine durchgreifende Besserung unter Methylphenidat, wird es nicht weiter verordnet. Dieses Vorgehen ist in der Erwachsenenpsychiatrie leider sehr selten. Es würde geeignet sein, nicht hilfreiche oder missbräuchliche Verordnungen zu reduzieren.

Methylphenidat bei Erwachsenen

Bei Erwachsenen sind meiner Meinung nach drei unterschiedliche Ausgangssituationen zu unterscheiden:

Fortsetzung einer bereits im Kinder- oder Jugendlichenalter erfolgreich begonnenen und noch erforderlichen Therapie

Diese Gruppe ist eher unproblematisch. Die aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie übergeleiteten noch sehr jungen Patienten kann man oft einfach noch einige wenige Jahre weiterbehandeln, und die Dosis langsam reduzieren, irgendwann dann ganz absetzen. Sie bereiten weniger Bedenken.

Neubeginn einer Therapie mit Methylphenidat bei Erwachsenen, die nie zuvor damit behandelt worden sind

Es kommen nicht selten erwachsene Patienten zum Psychiater, die über Konzentrationsschwierigkeiten, Ablenkbarkeit, Unruhe und verminderte Ausdauerleistungsfähigkeit klagen. Aus der Presse sind sie aufmerksam auf das Krankheitsbild ADHS geworden und haben in aller Regel auch schon viel darüber gelesen. Die zu erwartenden Symptome kennen sie auswendig. Viele erwarten einen Therapieversuch mit Methylphenidat. Hier sind Untersuchungen an verschiedenen Tagen erforderlich, Gespräche mit unterschiedlichen Bezugspersonen und eine ausführliche psychologische Testung. Bei einigen dieser Patienten ist ein Therapieversuch mit Methylphenidat unter enger Kontrolle gerechtfertigt.

Neubeginn einer Therapie mit Methylphenidat bei Erwachsenen, die eine Amphetaminabhängigkeit in der Vorgeschichte haben

Diese Patientengruppe macht am meisten Kopfzerbrechen. Nicht alle berichten von der vorbestehenden Amphetaminabhängigkeit. Und einige erhoffen sich einfach eine „Substitution“ mit Methylphenidat, um nicht weiterhin im gleichen Maße wie zuvor illegal Amphetamine konsumieren zu müssen. Bei diesen Patienten ist naturgemäß eine außerordentlich gründliche Prüfung der Indikation geboten, sie sollte von einem mit dieser Patientengruppe erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Natürlich sollen auch diejenigen Patienten, die ein ADHS haben, und bislang im Sinne einer „Selbstmedikation“ Amphetamine konsumiert haben, das für sie hilfreiche Medikament bekommen können. Eine „Substitution“ ist aber nicht Sinn der Übung und muss abgelehnt werden.