Es gibt einen neuen Videokurs: Der Psychopharmaka-Videokurs. In über 7,5 Stunden Videocontent erkläre ich Dir die Psychopharmakologie, vom Praktiker, für den Praktiker. Mehr als 3 der 7,5 Stunden sind exklusiver Content im Kurs, 4,5 Stunden des Contents gibt es in anderer, längerer oder anders zusammen gestellter Form schon hier auf YouTube. Aber zusammen geleitet Dich der Kurs durch das gesamte Gebiet der Psychopharmakologie. Schau doch mal rein:
Antidepressiva
Neues Video: „Alles, was Du über Sertralin wissen möchtest“ ist online
Sertralin ist eines der Hausärzt:ins Lieblingsantidepressiva, und zwar zurecht. Im Video nehme ich mir mal wieder alle Zeit der Welt, das Medikament in all seinen Aspekten zu besprechen und gehe auch auf eure Zuschauerfragen ein.
Shownotes
Prescriber’s Guide: Stahl’s Essential Psychopharmacology
Meine Videokurse findet ihr hier: https://elopage.com/s/psychcast
Ein neuer Videokurs ist draußen: Segen und Fluch der Antidepressiva
Ich habe einen neuen Videokurs veröffentlicht, und dieses mal richtet er sich an jede und jeden, der Antidepressiva einnimmt, überlegt, einzunehmen oder verschreibt.
Ich stelle ganz ausführlich dar, bei welchen Krankheiten der Nutzen der Antidepressiva wie hoch ist, auch im Vergleich zur Psychotherapie, und was man sich also erwarten kann.
Und ich stelle einige Nachteile der Antidepressiva dar, insbesondere gehe ich ausführlich auf das Absetzsyndrom ein.
Am Ende des Kurses kannst Du Dir hoffentlich ein besseres Bild davon machen, ob die Vorteile in bestimmten Situationen die Nachteile überwiegen oder nicht.
Einen kurzen Trailer zum Kurs habe ich hier veröffentlicht:
Click diesen link zur kostenlosen Vorschau und Einleitung des Kurses.
Alles, was Du über Duloxetin wissen möchtest
Ein neues Video ist online: Alles, was Du über Duloxetin wissen möchtest. In bester PsychCast Manier mit Lakritz-Tee und allen Informationen über das Medikament, die Du Dir nur so wünschen kannst. Schau mal rein!
Wirkstärke von Antidepressiva und Psychotherapie nach Indikation
Liebe Followerpower!
Ich erstelle gerade eine Fortbildung, in der ich die Wirkstärke der Antidepressiva bei unterschiedlichen Indikationen einordnen möchte. Zur vereinfachten Verdeutlichung habe ich diese bildhübschen Grafiken entworfen. Die Datenquelle hierfür ist meine persönliche subjektive Einschätzung.
Nun meine Fragen an euch: Gibt es da eine vernünftige, zitierbare Studie, die belastbare Zahlen auf dieser Betrachtungsebene hergibt? Oder wenn nein: Stimmt ihr meiner Einschätzung zu oder würdet ihr die Wirksamkeit der beiden Interventionen bei einer der Indikationen oder bei allen anders einschätzen?
Das Bild ist creative commons, ihr dürft es gerne frei verteilen und mal nachfragen, wer das wie sieht!
Schreibt mir eure Meinung sehr gerne in die Kommentare!
Neues Video Desvenlafaxin ist online
Sorry, der Link im ersten Post klappt nicht mehr, ich musste eine Korrektur am Video vornehmen…
Neues Video: Alles, was Du über Venlafaxin wissen möchtest
Alles, was Du über Escitalopram und Citalopram wissen möchtest
Diesen Text habe ich auch als Video aufgezeichnet, das findest du hier.
Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage des Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte Euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.
Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Escitalopram / Citalopram!
3.6.2 Escitalopram und Citalopram
- Citalopram ist seit den 90er-Jahren auf dem Markt. Sein wirksamer Bestandteil ist das Escitalopram, das inzwischen zunehmend häufiger eingesetzt wird.
- beide sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI).
- werden eingesetzt gegen Angsterkrankungen, Depressionen und Zwangserkrankungen.
- sind zumeist gut verträglich.
- Allerdings müssen bei beiden regelmäßig EKG-Kontrollen durchgeführt werden, weil beide die QTc-Zeit verlängern können.
- 10 mg Escitalopram entsprechen in ihrer Wirkung zumindest 20 mg Citalopram, aus bestimmten Gründen vielleicht sogar 30 bis 40 mg Citalopram.
- Escitalopram ist genauso wirksam und im Zweifel nebenwirkungsärmer, daher gibt es keinen triftigen Grund mehr, Citalopram zu verordnen.
Seit den 90er-Jahren ist Citalopram eines der am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka. Das liegt unter anderem daran, dass Depressionen und Angststörungen sehr häufig sind, und dass Citalopram meist gut verträglich und wirkstark ist. Mit Escitalopram steht nun auch das wirksame Enantiomer des Citaloprams zur Verfügung, das möglicherweise sogar weniger Nebenwirkungen hat. Deswegen ist es für viele Psychiater das Antidepressivum der ersten Wahl geworden, vor Citalopram.
In diesem Kapitel beschreibe ich beide Substanzen zusammen, und weise auf Unterschiede hin, wenn sie von Bedeutung sind. Das betrifft insbesondere die Dosierung: 10 mg Escitalopram entsprechen 20 – 40 mg Citalopram. Auch die Nebenwirkungen können sich unterscheiden: Citalopram gilt als etwas nebenwirkungsreicher, weil auch das nicht wirksame R-Enantiomer Nebenwirkungen verursachen kann.
Pharmakologie
Was sind Enantiomere?
Citalopram besteht aus zwei Enantiomeren. Enantiomere verhalten sich wie die linke Hand zur rechten Hand. Wenn man seine linke Hand auf die rechte Hand legt, sieht man, dass diese nicht deckungsgleich sind. Der Daumen der linken Hand liegt über dem kleinen Finger der rechten Hand und der kleine Finger der linken Hand liegt über dem Daumen der rechten Hand. Die beiden Hände sind spiegelbildlich. Genau so kommen die meisten Moleküle in der Natur vor. Häufig hat nur eine der beiden Molekülvarianten eine chemische Wirkung. Stellen Sie sich einen Rezeptor diesbezüglich wie einen Handschuh vor. In einen linken Handschuh passt auch nur eine linke Hand. Genauso verhält es sich mit den beiden Molekülen, die im Citalopram enthalten sind. Citalopram ist eine Mischung aus gleichen Teilen S-Citalopram und R-Citalopram. Das wirksame Enantiomer ist das S-Citalopram, kurz genannt Escitalopram. Nur dieses entfaltet die gewünschten Wirkungen. In 20 mg Citalopram sind 10 mg S-Citalopram (= Escitalopram) und 10 mg des wirkungslosen R-Citalopram enthalten. Daher entsprechen 10 mg Escitalopram zumindest 20 mg Citalopram. Da das nicht-wirksame R-Enantiomer des Citaloprams aber vielleicht Wirkungen des L-Enantiomers blockiert, sehen viele die Äquivalenzdosis sogar höher, so könnten 10 mg Escitalopram auch 30 – 40 mg Citalopram entsprechen. Und da das nicht-wirksame R-Enantiomer des Citaloprams im Verdacht steht, sehr wohl zu den Nebenwirkungen beizutragen, gilt Citalopram als nebenwirkungsreicher als Escitalopram.
Pharmakodynamik
Escitalopram und Citalopram sind reine selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Sie haben praktisch keine Wirkung auf den Noradrenalin-Stoffwechsel und auf andere Rezeptoren. Daher verursachen sie typischerweise keine Müdigkeit oder Gewichtszunahme.
Pharmakokinetik
Beide Substanzen werden in der Leber hauptsächlich vom Cytochrom P450-2C19 in weitere wirksame Metabolite umgewandelt, die dann über die Niere ausgeschieden werden. Die Halbwertszeit von Escitalopram liegt bei ca. 30 Stunden, die des Citaloprams bei ca. 36 Stunden. Beide haben wirksame Metabolite mit teilweise deutlich längeren Halbwertzeiten.
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
In Kombination mit anderen serotonergen Substanzen wie MAO-Hemmern, Opioiden u. a. kann ein Serotonin-Syndrom (siehe Kapitel 3.7.1) auftreten. Ansonsten sind Wechselwirkungen selten.
Klinischer Einsatz
Depressionen
Bei leichtgradigen depressiven Episoden, die nicht im Rahmen einer rezidivierenden Depression auftreten, sondern eher als psychoreaktiv eingestuft werden, ist die Therapie der ersten Wahl die Psychotherapie. In dieser Indikation überwiegen die möglichen Nachteile einer Pharmakotherapie oft den realistischerweise erwartbaren Nutzen, und die Leitlinienempfehlung sowie der Stand der Wissenschaft unterstützen ein zurückhaltendes Vorgehen in diesen Fällen.
Bei mittelgradigen und schweren depressiven Episoden empfiehlt sich in der Regel eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie.
In dieser Indikation beobachtet man oft nach ca. 2 Wochen eine Verbesserung des Antriebs, in dieser Phase können andererseits in einigen Fällen vermehrt Suizidgedanken auftreten. Nach vier bis sechs Wochen tritt oft auch die Verbesserung der Stimmungslage ein, der Antrieb normalisiert sich und gegebenenfalls begleitend vorhandene Angstsymptome klingen ab.
Nach einmaliger depressiver Episode sollte man spätestens sechs Monate nach Ende der Episode eine Dosisreduktion und das Absetzen erwägen. In diesen Fällen gibt es in den letzten Jahren einen Trend zu eher zu langen Erhaltungstherapien.
Bei rezidivierenden Depressionen können Erhaltungstherapien von mehreren Monaten und wenigen Jahren sinnvoll sein, in schweren Fällen auch Dauerbehandlungen.
Angsterkrankungen
Bei Angsterkrankungen ist die Therapie der ersten Wahl die Psychotherapie. Viele Patienten erleben hierdurch eine ausreichende Besserung der Symptomatik. Noch stärkere Effekte lassen sich erzielen, wenn man Psychotherapie und ein antidepressives Medikament kombiniert.
Citalopram und Escitalopram sind zugelassen zur Behandlung generalisierter Angsterkrankungen, der Panikstörung und bei der Posttraumatischen Belastungsstörung.
Escitalopram ist darüber hinaus auch zugelassen zur Behandlung der sozialen Phobie.
Bei Angsterkrankungen setzt man üblicherweise eher höhere Dosierungen ein. In dieser Indikation sind SSRI oft verlässlicher wirksam als in der Behandlung von Depressionen.
In der Therapie von Angst und Panik ist besonders viel Geduld erforderlich. Panikanfälle hören oft schon nach zwei bis vier Wochen auf; bis eine deutliche Abnahme der Ängste eintritt, können aber erfahrungsgemäß vier bis zwölf Wochen vergehen.
Wenn die Symptomatik abgeklungen ist, sollte man einige Monate bis zu zwei Jahren warten, bevor man die Medikation langsam reduziert und schließlich absetzt.
Zwangserkrankungen
Für die Behandlung der Zwangserkrankung ist nicht das Citalopram, wohl aber das Escitalopram zugelassen. In dieser Indikation wählt man am ehesten die höchste Escitalopramdosis, die vertragen wird, bei unter 65-Jährigen also 20 mg. Die Kombination mit Psychotherapie ist immer sinnvoll, der Behandlungserfolg kann sich langsam über mehrere Wochen und Monate aufbauen. Die Behandlung sollte bei schwereren Erkrankungen auf mehrere Jahre angelegt sein.
Dosierung Escitalopram
- Unter 65 Jahre: max. 20 mg Escitalopram/Tag
- Über 65 Jahre: max. 10 mg Escitalopram/Tag
- Patienten mit Leberfunktionsstörungen: max. 10 mg Escitalopram/Tag
- Therapeutischer Referenzbereich: 15 – 80 ng/ml
Dosierung Citalopram
- Unter 65 Jahre: max. 40 mg Citalopram/Tag
- Über 65 Jahre: max. 20 mg Citalopram/Tag
- Patienten mit Leberfunktionsstörungen: max. 20 mg Citalopram/Tag
- Therapeutischer Referenzbereich: 50 – 110 ng/ml
Nebenwirkungen
Übelkeit
Escitalopram und Citalopram können wie alle SSRI zu Übelkeit und anderen gastrointestinalen Beschwerden führen. Auch können Unruhezustände mit Symptomen wie Nervosität, Zittern und Unrast auftreten. Oft gehen diese Nebenwirkungen nach einigen Tagen der Behandlung wieder weg. Etwa 10 bis 30 % der Patienten sind zumindest in der Eindosierungsphase von Übelkeit betroffen.
In diesem Fall sollte zunächst einige Tage abgewartet werden. Geht die Übelkeit nicht von selbst weg, sollte die Dosis reduziert werden. Bleibt die Übelkeit bestehen, ist der Wechsel auf ein anderes Präparat der nächste Schritt.
QTc-Zeit-Verlängerung
Sowohl Citalopram als auch Escitalopram können zu einer dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung führen. Diese begünstigt das Auftreten einer bestimmten Herzrhythmusstörung, der Torsade-de-point Tachykardie, die tödlich enden kann. Daher sind regelmäßige EKG-Kontrollen erforderlich. Für beide Substanzen gibt es einen Rote-Hand-Brief, der auf die Gefahr einer dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung hinweist, die maximalen Dosierungen beschränkt und Kombinationen mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Medikamenten untersagt. Ein vorbestehendes Long-QT-Syndrom ist eine Kontraindikation.
Wie bei allen Medikamenten, deren Einnahme das QTc-Intervall verlängern kann, sollte bei Gabe von Citalopram der Elektrolytstatus regelmäßig kontrolliert und ggf. normalisiert werden. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, bei „Herzstolpern“, Luftnot oder Ähnlichem einen Arzt aufzusuchen.
Gefahr der Begünstigung einer manischen Episode bei bipolar Erkrankten
Die entscheidende pharmakologische Behandlung bei bipolaren Erkrankungen ist die Phasenprophylaxe. In manischen Phasen wird diese höher dosiert und mit einem Antipsychotikum kombiniert.
Auf der anderen Seite sollte man nicht jede depressive Episode im Rahmen einer bipolaren Erkrankung auch mit Antidepressiva behandeln. Dies birgt eine ernsthafte Gefahr, den Umschlag in eine Manie zu begünstigen und hilft bei dieser Patientengruppe oft viel weniger gegen die depressive Symptomatik, als dies bei unipolaren Depressionen der Fall ist1.
Sexuelle Funktionsstörungen
SSRI und SNRI können die Empfindlichkeit der Schleimhäute der Klitoris und des Penis für sexuelle Reize reduzieren. Dies kann zu einem verzögertem Orgasmus führen. Tatsächlich wird das SNRI Duloxetin gegen vorzeitigen Orgasmus verschrieben.
Diese sexuellen Nebenwirkungen können möglicherweise lange Zeit nach dem Absetzen der SSRI/SNRI bestehen bleiben; dies wird PSSD (Post-SSRI Sexual Dysfunction) genannt. (Siehe Kapitel 3.7.4)
Citalopram / Escitalopram in Schwangerschaft und Stillzeit
Beide Substanzen sollen in der Schwangerschaft nur nach gründlicher Abwägung von Risiken und möglichem Nutzen gegeben werden. Eine dänische Studie aus dem Jahr 20172 hatte Hinweise darauf gegeben, dass die Einnahme von SSRI in der Schwangerschaft das Risiko von psychiatrischen Erkrankungen bei den Kindern erhöhen könnte. Wenn Citalopram/Escitalopram abdosiert werden soll, dann sollte dies auch in der Schwangerschaft schrittweise erfolgen.
Beide Substanzen gehen in die Muttermilch über, daher wird vom Stillen mit Muttermilch abgeraten.
Absetzsymptome
Wie bei allen SSRI kann es nach dem Absetzen des Medikaments – insbesondere nach plötzlichem Absetzen – zu unangenehmen Absetzerscheinungen (siehe Kapitel 3.7.3) kommen.
Sonstige Nebenwirkungen
Weitere unerwünschte Wirkungen wie Mundtrockenheit, Magen-Darm-Beschwerden, Nervosität, Kopfschmerzen, Zittern, Herzklopfen, vermehrtes Schwitzen, Akkommodationsstörungen der Augen oder Kraftlosigkeit treten manchmal zu Beginn der Behandlung auf, legen sich aber meist nach wenigen Tagen.
Sinnvolle Kontrolluntersuchungen
Mein persönliches Fazit
Escitalopram ist ebenso wie Citalopram ein gut und sicher wirksames Antidepressivum. Bei beiden Medikamenten sind regelmäßige EKG-Kontrollen notwendig. Seit es keinen relevanten Preisunterschied zwischen den beiden Präparaten mehr gibt, bevorzuge ich Escitalopram. In der Behandlung von Ängsten, Depressionen und Zwangserkrankungen zeigt es eine gute und verlässliche Wirkung bei meist guter Verträglichkeit. Dabei halte ich das Ende der Pharmakotherapie im Blick, zu lange Behandlungen von symptomfreien Patienten nach einmaliger depressiver Episode halte ich nicht für richtig.
Copyright
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
- DGBS e.V. und DGPPN e.V.: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. Seite 181 ff.https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-019.html ↩
- Liu X, Agerbo E, Ingstrup KG, Musliner K, Meltzer-Brody S, Bergink V et al. Antidepressant use during pregnancy and psychiatric disorders in offspring: Danish nationwide register based cohort study. BMJ. 2017; j3668. DOI: 10.1136/bmj.j3668. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j3668 ↩
Neues Video: Esketamin bei depressiven Krisen: Hype oder Retter in der Not?
Esketamin soll bei therapieresistenten Depressionen und bei akuter Suizidalität schnelle Linderung bringen. Ich schaue mir mit euch zusammen die Studienlage an und gebe eine persönliche Bewertung, ob Ketamin nasal seinem Hype gerecht wird!
Video „TOP 10 Fehler in Psychiatrie & Psychotherapie ist online
In diesem Video beschreibe ich mal die 10 größten Fehler, die ich bei psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen immer wieder sehe, und die mich ärgern. Alles sehr subjektiv, aber warum nicht? Viel Spaß beim Aufregen!
Neues Video: Kann ich Antidepressiva einfach so absetzen?
Das Video findet ihr hier.
Die Mär vom Glückshormon
In der aktuellen Auflage der Zeitschrift Gehirn&Geist ist ein sehr schöner Artikel über Antidepressiva erschienen, an dessen Entstehung ich auch einen kleinen Anteil hatte; ich wurde als Experte befragt und werde im Artikel zitiert. Den Artikel gibt es kostenfrei online auch hier.
Die ELA-Studie
Die Helmut-Schmidt-Universität – Universität der Bundeswehr Hamburg führt gegenwärtig eine Studie zum Absetzen von Antidepressiva durch. Ziel der Studie ist es, die Gründe für eine langfristige Einnahme von Antidepressiva zu erheben; mögliche Sorgen vor dem Absetzen zu untersuchen und langfristig ein Programm zu entwickeln, das Patientinnen und Patienten beim Absetzen von nicht mehr indizierten Antidepressiva unterstützen soll. Im Verlauf der Studie erhalten die Teilnehmer:innen auch eine wissenschaftliche Einschätzung, ob es im jeweiligen Fall ratsam erscheint, das Antidepressivum wirklich abzusetzen.
Wenn Du an der Studie teilnimmst, erwartet Dich ein Online-Fragebogen, der bei Studieneignung circa 50 min in Anspruch nimmt. Die Studienergebnisse und die klinische Einschätzung kriegst du auf Wunsch per Email!
Hier findest Du die Webseite der Studie
Die Studie wird geleitet durch Prof. Dr. Yvonne Nestoriuc im Arbeitsbereich Klinische Psychologie der HSU in in Kooperation mit Univ.-Prof. Dr. Jürgen Gallinat, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Univ.-Prof. Dr. Tilo Kircher, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg.
Taperingstrip
Das Absetzen von Antidepressiva ist für einige Patient:innen mit deutlichen und unangenehmen Absetzsymptomen verbunden: Grippeartiges Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, BrainZaps, Stimmungsinstabilität, Nervosität und anderes kann auftreten und typischerweise zwei bis drei Wochen deutlich vernehmbar sein. Die Mehrzahl der Patient:innen, die Antidepressiva absetzen, berichten gar keine oder nur milde Absetzsymptome, so dass die Strategie ist, einfach zwei Wochen durchzuhalten und nicht fälschlich zu denken, die Depression käme zurück. Die kommt nämlich kaum je so schnell zurück, in den ersten drei Wochen nach Dosisreduktion der Antidepressiva sind Verschlechterungen nach der guten alten Daumenregel auf die Dosisreduzierung zurückzuführen, erst danach muss man frühestens an eine Verschlechterung der Depression denken, aber auch nach mehr als drei Wochen kann sich eine Verschlechterung des Zustandes um ein Absetzphänomen handeln.
Einige Patient:innen haben nun aber so ausgeprägte Absetzerscheinungen, dass sie die Dosis alle paar Tage um wenige Milligramm reduzieren sollten, um die Beschwerden erträglich zu halten. Das kann man bei Antidepressiva, Antipsychotika, Opioiden und Benzodiazepinen machen. Das Projekt Taperingstrip macht es möglich, sich eine täglich in kleinen Schritten reduzierte Dosis eines Wirkstoffes verschreiben zu lassen, so dass man sehr langsam ausschleichen kann. Das Bild oben zeigt einen Placebo-Streifen.
Für wen das was ist, surft dort vorbei. Man kann sich auf dieser Webseite ein vorgefertigtes Formular laden und ausdrucken, das der Psychiater oder Hausarzt unterschreiben muss, dann gilt dies als Rezept, das man bei der Apotheke, die diesen Dienst anbietet, einlösen kann, und dann wird einem die Box zugeschickt.
Für diejenigen, die so besser die Dosis reduzieren können, ist das meiner Meinung nach ein guter Service!
Eine ehrliche, ausführliche Aufklärung über Antidepressiva
Ich habe hier mal ein Video gedreht, das eine ehrliche, ausführliche Aufklärung über Antidepressiva zeigt. Eigentlich müsste bei jeder Verordnung eines Antidepressivums jeder dieser Punkte genannt werden, insbesondere bei den Punkten Indikation, Kontraindikationen und Wechselwirkungen natürlich individuell für den Patienten angepasst.
In der Realität sehen die Aufklärungen aus Zeitgründen allerdings eher so aus:
Sie haben eine Depression. Das ist eine chemische Imbalance im Gehirn. Sie haben da zu wenig Serotonin. Wir können ihnen mit einem Serotoninwiederaufnahmehemmer helfen. Das normalisiert das chemische Gleichgewicht und stabilisiert die Stimmung. Dann geht es Ihnen nach einigen Wochen wieder gut. Ich habe da was für sie ausgesucht, das nicht dick macht, nicht abhängig macht und in der Regel gut vertragen wird. Nehmen sie davon morgens eine.
Das Problem mit dieser Darstellung ist, dass praktisch jedes Wort falsch oder zumindest vereinfacht ist. Welche Punkte würde denn eine korrekte Aufklärung enthalten?
- Das Serotoninmangelmodell ist falsch. Die Wirkungsweise der Antidepressiva ist unklar. Sicher ist nur, dass kein Serotoninmangel vorliegt. Denn wäre das der Grund der Depression, würde sie direkt nach der Einnahme des Medikamentes verschwinden. Vielleicht wirken Antidepressiva über eine Zunahme der Bildung neuer Synapsen, man weiß es aber nicht.
- Richtige Indikation? Bei Angststörungen und Zwangsstörungen wirken Antidepressiva gut, ihre Wirkung bei Depressionen ist aber umstritten. Sicher ist nur, dass sie bei leichten Depressionen nicht wirken (Quelle 1). Und man muss dazu sagen, dass die Schwere der Depression von Krankenhaus-Ärzten, aber auch von niedergelassenen Ärzten gerne zu hoch angegeben wird, um Probleme mit dem eigenen Kostenträger zu umgehen. Und es braucht auch nicht jede psychoreaktive Traurigkeit gleich mit einem Antidepressivum behandelt zu werden.
- Antidepressiva können Manien auslösen: Und zwar nicht nur theoretisch, sondern diese Nebenwirkung muss ich auch praktisch immer mal wieder beobachten. Besonders gefährdet sind bipolare Patienten.
- Innere Unruhe: Vor allem bei höheren Dosierung verursachen Antidepressiva oft innere Unruhe, als habe man zu viel Kaffee getrunken.
- Suizidalität: Es gibt Hinweise darauf, dass Antidepressiva zumindest einige Wochen, nachdem diese neue angesetzt worden sind, Suizidgedanken verstärken. Insgesamt gehen die Psychiater davon aus, dass sie mehr Suizide verhindern als auslösen, diese Aussage ist jedoch nicht unumstritten. (Quelle 2)
- QTc-Zeit Verlängerung: Manche Antidepressiva verlängern die QTc-Zeit und können so in seltenen Fällen tödliche Herzrhythmusstörungen verursachen. (Quelle 3)
- Übelkeit: Mindestens 20 % der mit einem Antidepressivum behandelten Patienten leiden unter Übelkeit. Die geht zwar bei einem Teil der betroffenen Patienten nach ca zwei Wochen wieder weg, bei manchen Patienten bleibt sie aber auch lange bestehen.
- Sexuelle Funktionsstörungen: Antidepressiva können sexuelle Funktionsstörungen verursachen, insbesondere eine reduzierte genitale Sensitivität und damit einen verzögerten Orgasmus. Es wird diskutiert, dass es auch nach dem Absetzen noch länger bestehende sexuelle Funktionsstörungen geben kann. (Quelle 4)
- Kontraindikationen: Bestimmte Begleiterkrankungen führen zu Problemen bei der Verordnung von Antidepressiva. So soll man bei einem Glaukom keine Trizyklischen Antidepressiva geben. Der verordnende Arzt prüft das natürlich in jedem Einzelfall, aber hier kann leicht etwas übersehen werden.
- Wechselwirkungen: Antidepressiva können mit anderen Medikamenten Wechselwirkungen eingehen, die zu Komplikationen führen können. So können die häufig verordneten SSRI die Blutungsneigung erhöhen.
- Unverträglichkeitsreaktionen: SSRI werden meist gut vertragen, aber es gibt auch Hautreaktionen, allergisch anmutende Reaktionen oder andere Unverträglichkeitsreaktionen aus Antidepressiva.
- Serotoninsyndrom: Bei unglücklichen Kombinationen, insbesondere mit MAO-Hemmern, können Antidepressiva das Serotoninsyndrom auslösen, eine gefährliche Form von Agitation, Verwirrtheit und vegetativer Erregung. (Quelle 5)
- Spontanverlauf: Auch ohne den Einsatz von Antidepressiva klingen depressive Episoden wieder ab. Antidepressive Medikamente können die Dauer einer depressiven Erkrankung möglicherweise nur um etwa eine Woche verkürzen. Eine unbehandelte depressive Episode würde dann vielleicht zehn Wochen dauern, eine mit Medikamenten behandelt der April depressive Episode würde dann neun Wochen dauern.
- Vernachlässigen von aktiver Problemlösung: Patienten, die ein Antidepressivum einnehmen, können dazu verleitet sein, ihre Probleme nicht aktiv anzugehen, sondern auf die Wirkung der Antidepressiva zu warten. Das ist in keinem Falle hilfreich.
- Absetzphänomen: Einmal auf ein Antidepressivum eingestellt, kann es schwierig sein, dieses in der Dosis zu reduzieren oder wieder abzusetzen. Es gibt Berichte über Monate lange Entzugsbeschwerden.
Literatur
- Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. Plos Med 2008; 5: e45
- Gründer G, Veselinović T, Paulzen M. Antidepressiva und Suizidalität. Der Nervenarzt 2014; 85: 1108–1116 Im Internet: https://link.springer.com/article/10.1007/s00115-014-4092-9
- Wenzel-Seifert K, Wittmann M, Haen E. QTc Prolongation by Psychotropic Drugs and the Risk of Torsade de Pointes. Deutsches Aerzteblatt Online 2011;
- Seifert J, Toto S. Persistant genital arousal nach SSRI. Psychopharmakotherapie 2020
- https://psychiatrietogo.de/2012/03/26/man-sieht-nur-was-man-kennt-heute-das-serotoninsyndrom/
- Dreher J. Psychopharmakotherapie griffbereit, Thieme Verlag. 4. Auflage. 2019
Was sind „Aktive Placebos“ als Kontrollgruppe für Antidepressiva?
Ich lese gerade das äußerst interessante Buch „Tödliche Psychopharmaka und organisiertes Leugnen“ von Peter C. Gøtzsche, einem Mitbegründer der Cochrane-Forschungen und dänischem Professor für Innere Medizin. Er vertritt in diesem Buch die These, dass psychiatrische Diagnosen zu häufig gestellt werden und viel zu viele Menschen mit Psychopharmaka behandelt werden. Um ehrlich zu sein, ich bin überzeugt davon, dass er recht hat. Es werden zu viele psychiatrische Diagnosen gestellt, und insbesondere im Bereich der leichten Depressionen werden auch für meinen Geschmack zu viel Antidepressiva verschrieben. Ich selbst würde nun das Kind nicht mit dem Bade ausschütten wollen, natürlich gibt es auch unzweifelhafte psychiatrische Erkrankungen, bei denen die psychopharmakologische Behandlung in meinen Augen einen höheren Nutzen als Schaden bewirkt, aber das stellt auch Gøtzsche gar nicht in Abrede.
In seiner Argumentation bringt er einen interessanten Aspekt ins Spiel, den der „Aktiven Placebos„. Es ist ja so, dass die Wirksamkeit von Antidepressiva am besten in doppelblinden, placebokontrollierten Studien herausgefunden werden kann. Dabei gibt es das Problem, dass gerade die älteren trizyklischen Antidepressiva, auf deren Untersuchung sich unsere Einschätzung der Wirksamkeit von Antidepressiva generell zu einem nicht unerheblichen Teil stützt, so ausgeprägte Nebenwirkungen haben, dass sowohl die Patienten der Studie als auch die Untersucher eben gerade nicht blind dafür gewesen sein konnten, ob ein bestimmter Studienpatient nun die Studienmedikation oder eine wirkungs- und nebenwirkungsfreie Zuckertablette erhalten hat. Die Neigung von beiden, der nebenwirkungsreichen Tablette auch eine höhere Wirkung zuzuschreiben, ist so etwa ein Drittel höher als bei der nebenwirkungsfreien Vergleichstablette. Alleine dieser Unterschied könnte aber schon den Unterschied der beiden Substanzen im Ergebnis der beobachteten Wirkungszuschreibung ausmachen.
Trizyklische Antidepressiva haben vor allem anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit. Diese Nebenwirkung ist dosisabhängig so stark, dass sie jedem an der Studie Beteiligten sofort auffällt. Und nun kommt die Idee: Wenn das Placebo nun nicht Milchzucker, sondern Atropin enthält, das eine genau so ausgeprägte Mundtrockenheit macht wie das Antidepressivum, dann ist die Verblindung wesentlich sicherer. Das heißt „Aktives Placebo“.
Es gibt eine Cochrane-Metaanalyse, die alle mit einem aktiven Placebo verblindeten Studien zusammenfaßt: „Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Db Syst Rev 2004; CD003012“. Die Zusammenfassung in einfacher Sprache lautet so:
This review examined trials which compared antidepressants with ’active’ placebos, that is placebos containing active substances which mimic side effects of antidepressants. Small differences were found in favour of antidepressants in terms of improvements in mood. This suggests that the effects of antidepressants may generally be overestimated and their placebo effects may be underestimated.
Die Wirkvorteile von Antidepressiva gegenüber Placebo waren vorhanden, Antidepressiva wirkten besser als die aktiven Placebos gegen Depressionen, aber die geschätzte Wirkstärke der Antidepressiva war in allen bis auf einer sehr positiven Studie deutlich schwächer, als in Studien, die Antidepressiva mit nicht aktiven Placebos vergleichen.
Ich habe das Konzept der aktiven Placebos hier noch mal als Video erklärt:
Mein persönliches Fazit
In meinen Augen sind Antidepressiva bei mittelstarken und starken Depressionen wirkstärker als Placebos. Aber ihre Wirkstärke wird allgemein und meiner Meinung nach auch von Psychiatern und vielen psychiatrischen Patienten eher überschätzt. Studienlage und Leitlinien empfehlen Antidepressiva nicht bei leichten Depressionen, da die Nebenwirkungen in diesen Fällen die Wirkungen überwiegen. Wenn man sich mit aktiven Placebos einen besseren Eindruck von der Wirksamkeit der Antidepressiva macht, dann sinkt deren geschätzte Wirkstärke noch einmal. Wir sollten alle daran mitwirken, Antidepressiva mit Augenmaß einzusetzen und ihre Wirksamkeit gerade bei leichten und psychoreaktiven Depressionen nicht überschätzen.
Video: Müssen es immer Antidepressiva sein?
In den letzten 10 Jahren hat sich die Verordnung von Antidepressiva verdoppelt. Wenn einfach mehr Depressionen richtig diagnostiziert und behandelt werden würden, wäre das ja ein erfreulicher Trend. Aber ich fürchte, dass das nur der kleinere Teil der Wahrheit ist. Depressive Episoden werden in den letzten Jahren auch länger behandelt und mehr und mehr normale Lebenskrisen wie Trauer oder Belastungsreaktionen werden mit Medikamenten behandelt. Das kann hilfreich sein, aber allenfalls dann, wenn es nicht statt, sondern zusätzlich zu einer Psychotherapie eingesetzt wird. Und vieles gehört einfach zum normalen Auf und Ab des Lebens dazu, und dann soll man in aller Regel die Finger von den Medikamenten lassen.
Mira von DocCheck hat mich hierzu interviewt, das Video findet ihr gleich hier.
Darf ich mit Medikamenten Auto fahren?
In diesem Video erkläre ich, welche Überlegungen ich anstelle, wenn ich einen Patienten berate, ob er trotz psychiatrischer Erkrankung und Medikation wieder Auto fahren darf.
Vertragen sich meine Psychopharmaka mit Alkohol?
Die meisten Ärzte sagen dazu: „Nein, verzichten sie am Besten ganz auf Alkohol, wenn sie Medikamente einnehmen“. Das ist ja auch ein gut gemeinter Rat. Aber die Wahrheit ist etwas differenzierter. Wenn du wirklich wissen willst, welche Wechselwirkungen zwischen Alkohol und bestimmten Psychopharmaka typischerweise auftreten können, und welche Überlegung ich anstelle, wenn ich diese Frage beantworte, dann guck dir dieses Video an…
Welches Antidepressivum gebe ich wem? Mein Update 2019!
Citalopram, Escitalopram, Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran. Wem empfehle ich denn nun wann welches Antidepressivum? Ich hatte 2012 schon einmal meinen Algorithmus hier veröffentlicht. Inzwischen hat sich einiges getan. Insbesondere ist Escitalopram nun meine erste Wahl vor Citalopram, und mit Milnacipran ist eine weitere Option hinzugekommen.
Ich habe den Inhalt dieses Posts auch als Video aufgenommen, das findet ihr hier.
Hier findet ihr meinen neuen Algorithmus:
Wenn ich mich entschieden habe, eine antidepressive Therapie durchzuführen, muss ich mich entscheiden, ob und wenn ja welchen Wirkstoff ich auswähle. Es gibt einige unterscheidbare Konstellationen, aber natürlich keine Patentlösungen. Dieser Abschnitt beschreibt, wie ich in bestimmten wiederkehrenden Situationen oft vorgehe. Der hier beschriebene Weg ist nicht der einzig richtige. Es ist lediglich eine vereinfachte Darstellung meines typischen Vorgehens.
Leichte erlebnisreaktive Depressionen
Bei leichten erlebnisreaktiven depressiven Verstimmungen gebe ich keine Medikamente. Auch nicht Valdoxan, Tianeptin oder Quetiapin zur Nacht. Die Nachteile überwiegen die Vorteile. Hier wiegt insbesondere der Nachteil schwer, dass der Patient denkt, eine Verbesserung seiner Lage werde von der Medikation kommen. Dies kann seine Motivation lähmen, selbst etwas an seiner Lage zu ändern. Stattdessen fokussiere ich auf Life-Coaching, Psychotherapie und empfehle Sport.
Der erfolgreich vorbehandelte Patient
Hat ein Patient schon mal ein bestimmtes Antidepressivum erhalten und hat es bei guter Verträglichkeit überzeugend gewirkt, dann empfehle ich das gleiche Medikament in der gleichen Dosis wieder.
Depressive Episode mit normaler Antriebslage
In aller Regel ist meine erste Empfehlung für die Behandlung einer depressiven Episode Escitalopram. Es ist wirkstark und gut verträglich, hat kaum Wechselwirkungen und bis auf die mögliche QTc-Zeit-Verlängerung kaum relevante Nachteile. Insbesondere macht es keine Müdigkeit, keine Gewichtszunahme und nur sehr selten Unruhe, so dass ich es auch langfristig geben kann.
Stark verminderter Antrieb bei depressiver Episode
Auch bei reduziertem Antrieb im Rahmen einer depressiven Episode erwäge ich zunächst eine Behandlung mit Escitalopram. Ist der Antrieb aber sehr stark reduziert oder zeigt sich nach zwei Wochen Therapie mit Escitalopram keine Besserung des Antriebs, dann wechsele ich auf ein SNRI. Je stärker die noradrenerge Komponente ist, desto stärker antriebssteigernd ist das Medikament. Am mildesten noradrenerg ist Venlafaxin, dann kommt Duloxetin, und am stärksten noradrenerg und somit am stärksten antriebssteigernd ist Milnacipran.
Stark erhöhter Antrieb bei depressiver Episode
Besteht ein stark erhöhter Antrieb wie bei einer agitierten Depression, empfehle ich morgens Escitalopram und abends zusätzlich vorübergehend Mirtazapin 7,5 – 30 mg. Mirtazapin sediert und hilft gut und schnell gegen Schlafstörungen und Agitation. Dauerhaft ist es aber aufgrund der Sedierung und möglichen Gewichtszunahme oft ungünstig. Wenn der Patient unter der Kombinationsbehandlung eine Besserung erfährt, kann ich Mirtazapin schrittweise absetzen und die Erhaltungstherapie mit dem besser verträglichen Escitalopram fortsetzen.
SSRI / SNRI werden nicht vertragen, es besteht aber eine Indikation für Antidepressiva
Es gibt Patienten, die nicht in die Kategorie „Leichte erlebnisreaktive Depression“ gehören, die von einer antidepressiven Medikation profitieren würden, die aber SSRI und SNRI in der Vergangenheit nicht vertragen haben oder diese Medikamentengruppe ablehnen. In dieser Situation sind Behandlungsversuche mit Agomelatin oder Tianeptin aufgrund der besseren Verträglichkeit gerechtfertigt, wenngleich meiner Erfahrung nach die Wirkstärke dieser beiden Substanzen niedriger sein kann als die der SSRI. In der Metaanalyse von Cipriani et al. schneidet Agomelatin aber gut ab.
Kardiologisch vorerkrankter Patient oder Patient mit verlängerter QTc-Zeit
Ist ein Patient kardiologisch vorerkrankt, hat er eine verlängerte QTc-Zeit oder nimmt er ein oder mehrere andere Medikamente, die die QTc-Zeit verlängern, dann empfehle ich Sertralin, da dies die QTc-Zeit nicht verlängert.
Augmentation bei nicht ausreichender Wirkung der Depressionsbehandlung
Wenn trotz ausreichend langer Behandlung mit zumindest zwei geeigneten Substanzen unter Blutspiegelkontrollen die depressive Symptomatik nicht ausreichend rückläufig ist, erwäge ich eine Augmentation mit Lithium. Hier habe ich häufig deutliche Verbesserungen beobachten können.
Generalisierte Angststörung und Zwangserkrankung
- Bei milderen Fällen beginne ich mit Escitalopram in der höchsten zugelassenen Dosis.
- In schwereren Fällen beginne ich direkt mit einem SNRI, weil diese Medikamentengruppe hier erfahrungsgemäß stärker wirkt. In der Regel beginne ich aufgrund der guten Verträglichkeit mit Duloxetin. Reicht die Wirksamkeit von Duloxetin nicht aus, wechsele ich zuerst auf Milnacipran und danach auf Venlafaxin. Wird Duloxetin aufgrund von Unruhe nicht vertragen, mache ich einen Behandlungsversuch mit Escitalopram.
- Im Falle einer schweren Zwangserkrankung empfehle ich in der Regel zusätzlich zum SNRI in der höchsten zugelassenen Dosis noch 75 mg Clomipramin zur Nacht.
Somatoforme Störung und chronifizierte Schmerzstörung
Hier empfehle ich in der Regel im ersten Schritt ein SNRI wie Duloxetin oder Milnacipran. Bei chronifizierten Schmerzen empfehle ich in der Regel zusätzlich zum SNRI noch 50 mg Amitriptylin zur Nacht.
Wahnhafte Depression: EKT
Therapie der ersten Wahl bei einer wahnhaften Depression ist die EKT. Wenn diese abgelehnt wird oder aus anderen Gründen nicht durchführbar ist, gebe ich Escitalopram in Kombination mit einem Antipsychotikum, oft Risperidon oder Olanzapin.
Behandlung von begleitender Angst
Bei Patienten mit großer Angst und keiner Abhängigkeit in der Vorgeschichte erwäge ich, vorübergehend ein Benzodiazepin zu ergänzen.
Suizidalität
Bei Suizidalität erwäge ich, ein Benzodiazepin zu ergänzen. Bei akuter Suizidalität kann es sinnvoll sein, das Benzodiazepin für einige Tage in einer hohen Dosis zu geben.
Ich würdige den normalen Zeitverlauf der Besserung
- Etwa zwei Wochen nach Beginn einer antidepressiven Medikation kommt oft eine Antriebssteigerung, nach etwa vier Wochen kommt oft die Stimmungsverbesserung.
- Angststörungen verbessern sich oft etwa nach vier bis sechs Wochen
- Zwangsstörungen verbessern sich oft nach sechs bis zwölf Wochen.
Wie wählt ihr das passende Medikament aus? Schreibt mir euer Vorgehen hier in die Kommentare!
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Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
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