Autor: Dr. Jan Dreher

Neue Website: Sucht am Arbeitsplatz

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Sucht am arbeitsplatz

Die Deutsche Hauptstelle Sucht hat in Kooperation mit der Barmer GEK eine neue Webseite gestartet: www.sucht-am-arbeitsplatz.de.

Sie informiert insbesondere Arbeitgeber, aber auch betroffene Arbeitnehmer, Angehörige, Mitarbeitervertretungen, Beratungsstellen und weitere kooperierende Einrichtungen sehr umfangreich über suchtspezifische Hilfsangebote.

Unter der Rubrik „Betriebliches Suchtprogramm“ werden zum Beispiel sehr konkret Ideen zur Vorbeugung, Intervention und Beratung und Hilfe dargestellt. Im Punkt Intervention wird beispielsweise genau dargestellt, wie man einen Mitarbeiter, bei dem man ein Suchtproblem vermutet, ansprechen kann. Der Teil „Rechtliche Aspekte“ gibt weitere für alle beteiligten Seiten relevanten Informationen. Es finden sich viele hilfreiche Downloads. Die Seite kann durch ihr hohes Maß an Praxisrelevanz und Fundiertheit für viele Betriebe, aber auch für betroffene Angestellte, Personalabteilungen etc. eine echte Hilfe sein.

Wer mit dem Thema zu tun hat, sollte unbedingt mal vorbeischauen.

Der Patverfüe Kinotrailer hat einen neuen Abspann…

Dr. Jan Dreher14 Kommentare

Ich hatte hier bereits einmal über den spot zur Patverfue berichtet.

Die Aktion Mensch hat sich inzwischen in diesem Brief vom Spot distanziert. Im Abspannt erscheint das Logo der Aktion Mensch nun nicht mehr.

Siehe auch:

http://www.zwangspsychiatrie.de/2012/04/warum-der-patverfue-spot-einen-neuen-abspann-erhalten-hat/

Tradition und Kultur bei uns Primaten

Dr. Jan Dreher2 Kommentare

Kinder lernen durch Nachahmung. Aber orientieren Sie sich daran, was sie besonders oft sehen oder daran, was sie bei besonders vielen verschiedenen anderen Menschen beobachtet haben? Und wie machen das eigentlich die anderen Primaten?
Im ersten Teil einer Studie des Max-Planck-Instituts für evolutionäre Anthropologie in Leipzig und des Max-Planck-Instituts für Psycholinguistik in Nijmegen haben Forscher untersucht, ob Kinder und Menschenaffen sich das am häufigsten demonstrierte Verhalten aneignen oder ob sie das von den meisten Individuen demonstrierte kopieren. Zweijährige Kinder, Schimpansen und Orang-Utans konnten dabei eine Belohnung von einer aus drei farbigen Teilabschnitten bestehenden Apparatur erhalten, wenn sie einen Ball – wie zuvor vier „Vorspieler“ – in einen Abschnitt einwarfen. Einer der Vorspieler wählte dafür dreimal denselben Teilabschnitt, die drei anderen wählten je einmal einen anderen Abschnitt. Anschließend durften die Beobachter selbst einen Ball in einen der drei Teilabschnitte werfen.
Das Ergebnis: Die meisten der Schimpansen und Kinder suchten den Teilabschnitt aus, den auch die Mehrheit gewählt hatte. Sie orientieren sich also daran, wie viele andere Individuen etwas machen.
Im zweiten Teil der Studie analysierten die Wissenschaftler, ob die Häufigkeit, mit der die Vorspieler einen Teilabschnitt auswählten, für die eigene Wahl ausschlaggebend war. Der Studienaufbau war ähnlich wie zuvor, mit einem Unterschied: Nur jeweils zwei Kinder, Schimpansen oder Orang-Utans demonstrierten die Aktion. Ein Vorspieler warf drei Bälle in einen der farbigen Teilabschnitte und erhielt dafür pro Ball eine Belohnung. Der zweite warf nur einen Ball in den anders farbigen Teilabschnitt und erhielt dafür eine Belohnung.
Das Ergebnis: Schimpansen und Orang-Utans wählten anschließend offenbar zufällig einen Teilabschnitt, während sich die meisten Kinder für den Teilabschnitt entschieden, in den mehr Bälle geworfen wurden.
Orang-Utans haben also den Schuss nicht gehört, sie werfen in irgendeinen Abschnitt, ohne Berücksichtigung ihrer gerade gemachten Beobachtungen. ->; Keine Weitergabe von Kultur. Eine mögliche Erklärung ist, dass Orang-Utans im Gegensatz zu Menschen- und Schimpansengruppen als Einzelgänger in losen Gruppengefügen zusammenleben. Soziales Lernen außerhalb der Mutter-Kind-Beziehung spielt daher bei ihnen möglicherweise eine kleinere Rolle. Aber wer fühlt sich auch schon Orang-Utans verbunden…
Schimpansen orientieren sich interessanterweise im Zweifel nicht daran, was sie am häufigsten gesehen haben, sondern daran, was sie bei den meisten anderen Schimpansen beobachtet haben. ->; Kultur und Tradition, orientiert an der beobachteten Mehrheit der anderen Individuen.
Zweijährige Kleinkinder richten sich vorrangig nach der Anzahl der beobachteten Individuen, darüber hinaus bei Gleichstand auch nach der Häufigkeit, in der sie die Dinge beobachten. ->;Kultur und Tradition, ausgefeilt.
Conclusio für die Kindererziehung: Mehr verschiedene Bezugspersonen, die sich an der Erziehung beteiligen, führen zu einem noch kultivierteren Kind…

Ist Breivik fanatisch oder psychotisch?

Dr. Jan Dreher8 Kommentare

Die Taten könnten nicht schrecklicher sein. Sie könnten nicht sinnloser sein. Und der Wunsch nach einer gerechten Strafe könnte nicht größer sein. Andreas Breivik hat mit seinen rechtsterroristischen Anschlägen sehr viel Leid verursacht. Seine krude Gedankenwelt stellt er im Internet dar, sein 1518 seitiges Manifest kann man zum Beispiel hier nachlesen. Ich habe es nicht zu wesentlichen Teilen gelesen, nur einen Eindruck von der kruden Gedankenwelt gewonnen, es ist nur mühsam lesbar.
Damit das Gericht nun ein gerechtes Urteil fällen kann, muss es beurteilen, ob Breivik gesund und schuldfähig ist, oder ob er krank und für seine Taten schuldunfähig ist. Rechtsphilosophisch könnte es kaum einen größeren Unterschied geben. In der Konsequenz allerdings wird der Unterschied weniger erheblich sein.
Im Fall „Schuldfähig“, wird er die norwegische Höchststrafe für Mord von 21 Jahren erhalten mit anschließender Sicherungsverwahrung. Also voraussichtlich bis an sein Lebensende in einem gut gesicherten Gefängnis bleiben.
Im Fall „Schuldunfähig“, kommt er in eine gut gesicherte forensische Klinik, wird alle paar Jahre begutachtet, und wird voraussichtlich ebenfalls zeitlebens nicht mehr herauskommen.
Und nun der Auftritt der Forensischen Psychiatrie. Im ersten Gutachten Ende November 2011 wurde er für psychotisch während der Tat, psychotisch bei der ausführlichen Untersuchung und in der Konsequenz für schuldunfähig erklärt. Die Öffentlichkeit war wenig begeistert. Im zweiten Gutachten, das der Öffentlichkeit am Dienstag vorgestellt wurde, wurde er als narzistisch diagnostiziert, aber nicht psychotisch. Also schuldfähig. Breivik selbst gefällt dieses Gutachten. Und viele empfinden es als angemessener.
Die Grenze zwischen fanatisch, aber schuldfähig auf der einen Seite und wahnhaft überzeugt, psychotisch und nicht schuldfähig auf der anderen Seite ist im Falle Breivik sicherlich schwer zu ziehen. Ich persönlich würde mich wohler fühlen, wenn die Einschätzung fanatisch und schuldfähig stimmen würde. Ich weiß es aber nicht, vielleicht ist er wirklich psychotisch, dann müßte er auch so beurteilt und behandelt werden.
Was aber unausweichlich kommen wird ist, dass das Ansehen der forensischen Psychiatrie einen Knick erhalten wird. In so einer extrem wichtigen Frage so komplett gegenteilige Gutachten zu erhalten macht nicht den Eindruck, dass die Urteilsbildung auf reproduzierbaren, untersucherunabhängigen Erkenntniswegen beruht und das sich die abschließende Einschätzung allein auf die gewonnenen Erkenntnisse stützt. Es zeigt vielmehr, dass es Fälle gibt, in denen abgewogen und normativ entschieden werden muss, ob eine bestimmte Gedankenwelt nun als krank oder lediglich fanatisch einzuordnen ist. Der Fall Breivik ist nun einmal leider so ein Fall. Und das Gericht hat die schwere Aufgabe, diese Entscheidung am Ende der Hauptverhandlung zu treffen.
In der öffentlichen Meinung wird mit einiger Wahrscheinlichkeit das Bild hängen bleiben, dass ein forensisches Gutachten ja viel sagen kann. Aber wenn es nicht erwünscht ist, kann man auch ein neues Gutachten anfordern, das dann das genaue Gegenteil schreibt. Im Fall Breivik ist es so gewesen.
Hoffentlich bleibt in der öffentlichen Meinung auch die Erkenntnis zurück, dass das Gericht eine Abwägung der unterschiedlichen Einschätzungen und Wertungen durchführt. Und das dieser normative Vorgang auch richtigerweise bei den Richterinnen und Richtern liegt, die das Urteil sprechen werden. Es wird eine schwierige Abwägung werden.

Mediziner Test 2.0

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Wer in den Jahren 1986-1996 beginnen wollte, Medizin zu studieren, kennt sie: Die Schlauchfiguren sind Teil des Medizinertests, der damals von jedem Bewerber absolviert werden musste. Zusammen mit der Abiturnote entschied er, wer einen der begehrten Studienplätze bekam. Die Validität, also die Frage, ob dieser Test unterscheiden kann, ob ein Bewerber später ein guter Arzt wird oder nicht, galt schon immer als sehr bescheiden. Er testet überwiegend generelle kognitive Fähigkeiten, spezielle ärztliche Fähigkeiten testet er eher nicht. Dabei wird speziell über die Schlauchfiguren immer gesagt, sie testeten das räumliches Vorstellungsvermögen, das ja bei Operationen tatsächlich wichtig ist. Na ja…
1996 näherte die Anzahl der Bewerber sich der Studienplatzzahl an, der Medizinertest wurde nicht mehr flächendeckend eingesetzt. Da die Studienbewerbungen wieder stark angestiegen sind, wurde der Medizinertest im Wintersemester 2007/08 in Baden-Württembergwieder ins Leben gerufen. Derzeit nutzen – neben den vier baden-württembergischen Hochschulen mit einer medizinischer Fakultät (Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Universität Heidelberg (Medizinische Fakultäten Heidelberg und Mannheim),Universität Tübingen und Universität Ulm) – die Universität Bochum, die Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, die Universität Leipzig, die Universität zu Lübeck und die Johannes Gutenberg-Universität Mainz die Testergebnisse bei der Zulassungsentscheidung.
Die Universität Bonn bietet nun etwas ganz anderes an: Die Studienberatung hat für eine große Anzahl an Studienfächern (Agrarwissenschaften, Archäologie, Asienwissenschaften, Biologie, English Studies, Geodäsie….) Online Self Assesments erstellt, das sind online-Fragebögen, mit denen man testen kann, ob ein bestimmtes Studienfach einem vielleicht liegt oder nicht. Man kann sich registrieren und die Ergebnisse mehrere Tests speichern oder einen unterbrochenen Test fortsetzen, oder unregistriert einen Test durchführen; hier geht’s zum Beispiel direkt und unregistriert zum Test, ob ein Medizinstudium vielleicht zu einem passen könnte.
Der Test fragt recht praxisnah einiges aus der Realität des Studiums und des Arztberufes ab, so dass die Zwischenergebnisse, die einem nach jedem Abschnitt online präsentiert werden, wenigstens einen echten Bezug zum Studium bzw. zum Arztberuf haben und einem sagen, wie weit man mit seinen Erwartungen daneben liegt oder richtig liegt. Wenn man noch gar keine rechte Idee hat, was man studieren soll, können die vielen OSA´s einem möglicherweise helfen. Wenn man ein Studienfach im Kopf hat, und der OSA sagt einem, dass die Erwartungen, die man mit dem Studium oder dem späteren Beruf verbindet, ganz daneben liegen, sollte man vielleicht mal ein Praktikum erwägen.
Für alle anderen gilt weiterhin: Wenn es Dich fasziniert, musst Du es machen. Trotz allem…

Traumfänger 2.0

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Psychiater interessieren sich doch für Träume, oder?

Die Seite ist zwar auf Englisch, aber sie ist wirklich sehr spannend zu lesen: sawlogs.net verzeichnet unzählige Träume der dort aktiven Mitglieder, die man nach Schlagworten oder Mitglied sortiert lesen kann. Spannend.

Weniger schön aufgemacht, aber mit 20.00 Träumen deutlich größer ist www.dreambank.net, eine Seite der University of California, Santa Cruz. Man kann sich Träume zufällig ausgeben lassen oder nach Stichworten durchsuchen. Sehr interessant.

Weißt Du, welches der häufigste Traum ist? Verfolgt zu werden ist der häufigste Traum.

Kent jemand eine vergleichbare Seite wie sawlogs.net auf Deutsch? Vielleicht eine, auf der man sich anmelden kann und sein persönliches öffentliches oder privates Traumtagebuch führen kann, und auf dem Träume der anderen zu lesen sind? Ich habe bislang noch keine gefunden.

Falldiskussion Schizoaffektive Psychose Teil II

Dr. Jan Dreher6 Kommentare

Gestern hatte ich hier ein Fallbeispiel mit Frage vorgestellt. Wer den Fall noch nicht gelesen hat, bitte erst mal hier clicken und den Fall lesen.
Heute nun die Diskussion:
Bei unzureichender Wirkung stellt sich immer zunächst die Frage, ob ein ausreichender Blutspiegel des Medikamentes erreicht wird. Im gestern dargestellten Fall reicht die rezidivprophylaktische antipsychotische Wirkung nicht aus. Im ersten Schritt könnte man daher den Risperdal Blutspiegel bestimmen.
Es würde nicht überraschen, wenn der zu niedrig läge. Carbamazepin ist ein Enzyminduktor. Es induziert das Cytochrom P450 in der Leber, und zwar vor allem CYP1A2, CYP2C9 und CYP3A4.

Mehr als 50 Prozent aller Arzneistoffe werden über das CYP450-Enzym 3A4 metabolisiert, (neue) Wechselwirkungen können auftreten, wenn das Enzym induziert oder inhibiert wird.
Wichtige Induktoren von CYP3A4 sind die Antiepileptika Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital. Auch Rauchen kann Cytochromoxidasen induzieren, neben CYP1A2 auch CYP3A4.
Bekannte Inhibitoren von CYP3A4 sind z.B. die Azol Antimykotika Itraconazol und Ketoconazol, einige Antibiotika, aber auch Grapefruitsaft.

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p>Risperidon wird hepatisch eliminiert, teilweise über die Cytochromoxidasen, hier hauptsächlich wie viele Neuroleptika über CYP2D6, aber auch wie ebenfalls viele Medikamente über CYP3A4, teilweise über die ebenfalls hepatische N-Dealkylierung.
Die Induktion von CYP3A4, die Carbamazepin auslöst, führt also zu einem zu schnelleren Abbau des Risperidons. Dies kann eine unzureichende Wirkung erklären.
Da Lithium nicht vertragen wurde, könnte man von Carbamazepin auf Valproat umstellen, das nicht in gleichem Maße enzyminduzierend wirkt.
 

Falldiskussion Schizoaffektive Psychose Teil I

Dr. Jan Dreher10 Kommentare

Du behandelst einen 35 jährigen Patienten, der seit etwa 10 Jahren immer wieder etwa einmal pro Jahr mit einer ausgeprägten psychotischen Episode auffällt, obwohl er die verordnete Medikation gewissenhaft einnimmt. Er erhält gegen die psychotische Komponente 4 mg Risperdal pro Tag, das er immer gut vertragen habe. Zur Behandlung der affektiven Komponente (hypomane Episoden, zwei manische Episoden) erhält er 1500 mg Carbamazepin pro Tag. Der Carbamazepinspiegel liegt im mittleren bis oberen therapeutischen Bereich.
Früher hatte er einmal Lithium erhalten, dass er wegen frühzeitig eintretenden Tremors nicht vertragen hatte, und zu einer anderen Zeit Olanzapin, das eine erhebliche Gewichtszunahme verursacht hatte. Andere Medikamente sind noch nicht verabreicht worden.
Die Behandlung ist nicht optimal, es treten zu viele Krankheitsphasen auf, die Krankheitsphasen dauern recht lange und sind schwer.
Was schlägst Du vor? Bitte schreib bis morgen einen Kommentar, was Du ändern würdest und warum! Morgen dann folgt hier die Diskussion des Falles und der Kommentare…

Die Wikipedia der Pharmakologie: pharmawiki.ch

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Die Schweizer sind ja ein autonomes und lustiges Völkchen. Sie lassen sich von den anderen Ländern nicht die Welt erklären, sondern erklären sie sich lieber selbst. Für das Wissen über die Welt ist ja die wikipedia die praktischste Anlaufstelle, und das gilt eigentlich auch für pharmakologische Fragen. Die Qualität der deutschsprachigen wikipedia ist auch in diesem Gebiet meistens exzellent; man kann sich auch darauf verlassen, dass die Artikel nicht durch wirtschaftliche Interessen verzogen sind.

Für den Bereich der Pharmakologie gibt es in der Schweiz nun interessanterweise das pharmawiki unter www.pharmawiki.ch. Es informiert über Krankheiten, Wirkstoffe, Arzneimittelgruppen und Heilpflanzen.

Über sich selbst sagt es:

PharmaWiki ist das unabhängige und zuverlässige Informationssystem über Medikamente und Gesundheit für die Schweiz. Es enthält über 21’000 Seiten und wird von Fachleuten laufend aktualisiert und verbessert. Die Plattform wird täglich von bis zu 16’000 einzelnen Benutzern besucht und gehört zu den grössten und meistbesuchten Gesundheitswebseiten der Schweiz. Unsere Vision sind von allen Interessen unabhängige, werbefreie, zuverlässige, wissenschaftliche und kostenlos zugängliche Gesundheitsinformationen.

Viele Seiten sind sehr informativ und verläßlich. Manches fehlt noch, zum Beispiel die Seite über Psychosen, also wenn jemand Zeit hätte…

Habe mich zunächst natürlich mal bei Pharmama erkundigt, Doppelexpertin für Pharmazie UND die Schweiz. Sie findet pharmawiki auch gut. Herzlichen Glückwunsch zum gestern gefeierten 4 jährigen Blogbestehen, Pharmama!.

P.S.: Unter den news der Seite pharmawiki.ch habe ich die Nespresso-Maschine für Babymilch gefunden: Babynes. Tut man eine Milchpulverkapsel rein, wie in die Espresso-Kapselmaschine den Kaffee, drückt den Knopf und heraus kommt babywarme, bakteriengefilterte, sofort verwendbare Babymilch, für jedes Babyalter per unterschiedlicher Kapsel passend. Die Schweizer sind wirklich toll…

Critical Risk Management (CRM) in Medizin und Luftfahrt

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Gestern hatte ich das Glück, in einem RICHTIGEN Flugsimulator fliegen zu dürfen (Danke Stefan!), was wirklich aufregend ist. Heute postet Chirurgenwelpe hier dieses unbedingt sehenswerte Video. Es handelt von einem Piloten, der etwas über den „human factor“ in der Medizin und in der Luftfahrt zu berichten hat. Das bezieht sich auf die Analyse des Hergangs von fatalen Fehlern, etwas, in dem Mediziner von Piloten sehr viel lernen können.

As a result of his personal experience, Martin Bromiley founded the Clinical Human Factors Group in 2007. This group brings together experts, clinicians and enthusiasts who have an interest in placing the understanding of human factors at the heart of improving patient safety.
In Just A Routine Operation Martin talks about his experience of losing his wife during an apparently routine procedure and his hopes for making a change to practice in healthcare.

Die Analyse von schweren Fehlern zeigt gebietsübergreifend immer wieder, wie wichtig gerade in risikoreichen Situationen Kommunikation und Offenheit sind. In zwei Dritteln der untersuchten Fälle hatte einer der Beteiligten eine wichtige Information oder Idee, die den Gang der Dinge womöglich wesentlich hätte abwandeln und verbessern können, kam aber damit irgendwie nicht durch.

Übrigens auch sehr spannend ist diese vollständige Rekonstruktion eines Flugzeugunglücks, die National Geographic gedreht hat:

http://youtu.be/ddpvP2UPHcY

Gruppenpsychotherapien sind oft wirksamer als Einzelpsychotherapien

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Wenn ein Mensch sagt, er möchte eine Psychotherapie machen, dann denkt er oft zunächst einmal an eine klassische Gesprächseinzelpsychotherapie im typischen Setting: Therapeut und Klient sitzen sich gegenüber, man ist zu zweit und trifft sich einmal die Woche, immer zu zweit.
Und es gibt auch sehr sehr viele Situationen, in denen Einzelpsychotherapie genau das passende Setting ist. Immer dann, wenn sehr individuelle Probleme besprochen werden und sehr spezifische Lösungen erarbeitet werden, ist die Einzelpsychotherapie die effektivste Form.
Aber es gibt auch viele Indikationen, in denen eine Gruppenpsychotherapie mehr Nutzen stiften kann als eine Einzeltherapie, und es gibt sehr viele Indikationen, in denen eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie den größten Nutzen bringt.
Klassische Gruppentherapien in der Psychiatrie sind ja:

  • Depressionsgruppen
  • Angstbewältigungsgruppen
  • Gruppen zum Training sozialer Kompetenzen
  • Psychoedukative Gruppen
  • DBT Gruppen
  • Angehörigengruppen

Das Besondere an einer Gruppenpsychotherapie ist, dass die Teilnehmer voneinander lernen und nicht alleine auf ihre eigenen Überlegungen oder die Unterstützung durch den Therapeuten angewiesen sind.
Zu erfahren, dass mehrere Andere sehr ähnliche Probleme haben hilft sehr, den Blick zu erweitern und oftmals zu erkennen, dass viele Beschwerden, Sorgen und Einschrankungen nicht eine unabwendbare Folge der verfahrenen Situation, in der sich der Einzelne befindet, sind, sondern Ausdruck eines Musters, das bei anderen auch auftritt. Und mit dem jeder Einzelne eben auch schon viele Erfahrungen gemacht hat, die man austauschen kann. Das entlastet schon mal sehr. Und jeder Einzelne hat auch zumindest in einzelnen Bereichen oder in bestimmten Situationen Erfolge im Kampf gegen die belastenden oder dysfunktionalen Muster erreicht.
Von den Mitbetroffenen lernen ist aber meiner Meinung nach die wirksamste Art zu lernen. Denn das hier Vorgestellte ist keine abstrakte Theorie, sondern hat sich ja offenbar in der Praxis bewährt. Die anderen Gruppenmitglieder können sich denjenigen, der eine neue Lösung zu einem geteilten Problem vorstellt, als Modell nehmen, um das eigene Verhalten mit dieser Inspiration zu modifizieren. Den die Vorbilder sind authentisch, glaubwürdig und erfahren…
Im Bereich der ambulanten Psychotherapie werden Gruppentherapien von den Krankenkassen sehr wohl bezahlt, der organisatorische Aufwand ist allerdings so hoch (welchen Raum nehme ich für 8 Patienten, kommen denn auch alle, sonst rechnet es sich doch nicht…), dass Gruppentherapien meiner Meinung nach viel zu selten ambulant angeboten werden.
In vielen Psychiatrischen Krankenhäusern ist die Lage besser, aber oft auch noch verbesserungsfähig…

Das Patent für Quetiapin ist nun abgelaufen

Dr. Jan Dreher7 Kommentare

Zum 25.03.2012 ist das Patent für Quetiapin abgelaufen. Dies gilt nur für die unretardierte Darreichungsform, Seroquel Prolong ist noch patentgeschützt. Zahlreiche Generikahersteller bieten nun Quetiapin an, die Preise bewegen sich bereits nach unten. Die 25 mg Tablette ist bei Hexal 75 % billiger als das Original, die höheren Dosierungen sind gegenwärtig auch bei den Generikaherstellern noch recht teuer, aber der Wettbewerb wird´s schon richten…
Gegenwärtig kostet eine Original-Packung Seroquel 200 mg mit 100 Tabletten 363 €; der billigste Generikahersteller nimmt im Moment pro 100 Stück 200 mg 87,95 € (TAD mit Quentiax). (Danke für den Hinweis im Kommentar, Apotheker30!)
Auch Galantamin (Erstanbieter: Reminyl) ist jetzt patentfrei…

Grenzen erleben: Keine Ausstellung, sondern eine Erfahrung

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

http://www.grenzenerleben-koeln.de

Museumsbesuche und Ausstellungen können sehr langweilig sein. Sie können aber auch sehr spannend sein. Letzteres sind sie am ehesten dann, wenn ich etwas erleben kann, selbst etwas erfahren kann.

Die Ausstellung GRENZen erLEBEN ist für alle diejenigen konzipiert, die einmal ERFAHREN möchten, wie sich bestimmte außergewöhnliche psychische Erlebnisweisen anfühlen. Das Foto oben ist von der website der Ausstellung. Wenn ich durch diesen Raum gehe, erlebe ich offenbar, wie es ist, das Gefühl zu haben, alle schauen mich an, beobachteten mich und sind hinter mir her. Die Mitwirkenden inszenieren das offenbar sehr authentisch…

Die Ausstellung ist geöffnet vom 23.3. – 5.4.2012, sie findet ganz zentral im Mediapark in Köln statt. Die Veranstalter beschreiben sie selbst folgendermaßen:

Herzstück dieser Ausstellung, die mit Betroffenen entwickelt worden ist, sind zwei Erlebnisräume, die mittels verschiedener produzierter Reize einen authentischen Eindruck vermitteln, wie sich Depression und Schizophrenie „anfühlen“. Abseits der gängigen Multiplikatoren, wie Bücher, Vorträge und Filme, informiert und entmystifiziert GRENZen erLEBEN durch Selbsterfahrung und durch aktive Auseinandersetzung und ist damit eine vollkommen andere Form der Information und Aufklärung zum Thema psychische Erkrankung. GRENZen erLEBEN trägt durch das persönliche Erlebnis nachhaltig zur Entstigmatisierung psychisch Kranker bei.
GRENZen erLEBEN als Erfahrungs- und Erlebniswelt richtet sich an die interessierte und nicht-betroffene Allgemeinbevölkerung. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft Köln stehen für Fragen zur Verfügung. Die Begleitung/Betreuung der Schulklasen wird zum größten Teil durch das Projekt „Schule trifft Psychiatrie“ des SPZ Ehrenfelds übernommen.
Die Ausstellung wird durch ein umfassendes und abwechslungs-reiches Rahmen- und Abendprogramm aus Fachvorträgen von Experten, Lesungen u.a. von Betroffenen, Filmvorführungen etc. ergänzt. Das Abendprogramm startet täglich ab 19:30 Uhr.

Ort:
Mediapark 6, Köln (Parkhaus MediaPark) / Anfahrt
(Haltestellen U: Christopstr./Mediapark oder U/S: Hansaring)

Öffnungszeiten:

Montag bis Freitag: 10:00 – 13:00 und 14:00 – 19:00 Uhr
Samstag und Sonntag: 11:00 – 19:00 Uhr
Abendprogramm (täglich): ab 19:30 Uhr
Schulklassen (26. – 30. März): 08:00 – 12:00 Uhr (Anmeldung erforderlich)
Gruppen: ab 7 Personen ist eine Anmeldung erforderlich

GRENZen erLEBEN und sämtliche Veranstaltungen des Rahmen- und Abendprogramms sind für alle Besucher kostenlos. Die Eckhard Busch Stiftung ist dankbar für Ihre Spenden – bitte klicken Sie hier.

Die Eckhard Busch Stiftung ist Veranstalter von GRENZen erLEBEN.

Man sieht nur, was man kennt. Heute: Das Serotoninsyndrom

Dr. Jan Dreher8 Kommentare

Früher hörte man häufiger vom Serotoninsyndrom. In der Zeit, in der irreversible MAO-Hemmer wie zum Beispiel Jatrosom N (Tranylcypromin) häufiger in der Therapie der Depression eingesetzt wurden, klärten die Psychiater auf, dass diese Medikamente nur mit einer bedachten Ernährungsweise eingenommen werden dürfen. Tranylcypromin hemmt den Abbau endogener Amine, was die antidepressive Wirkung erklärt. Es hemmt aber auch den Abbau von Aminen, die mit der Nahrung zugeführt werden, wie etwa Tyramin, das in höherer Konzentration in Käse, Rotwein, Bananen, Geflügelleber oder Schokolade vorkommt. Eine zu hohe Tyramin Konzentration macht sympathomimetische Nebenwirkungen wie Blutdrucksteigerung und Tachykardie. Das muss man auch heute noch wissen, denn es gibt immer wieder Patienten, die Jatrosom N verordnet bekommen. Und hier kann es natürlich im Rahmen von unangemessener Diät zu einem monoaminergen Syndrom kommen.
Die Kombination von Jatrosom mit einem anderen serotonergen Medikament ist kontraindiziert, wäre aber natürlich ein klassischer Auslöser eines Serotonin Syndroms. Weitere Stoffe, deren gleichzeitige Einnahme ein Serotonin-Syndrom auslösen kann, sind:

  • MAO-Hemmer
  • SSRI wie Citalopram
  • SNRI wie Duloxetin und Venlafaxin
  • Trizyklische Antidepressiva
  • Lithium
  • Opiat-Schmerzmittel
  • Triptane (zur Behandlung der Migräne)
  • Kokain, Amphetamine, Ecstasy

Für das Serotonin Syndrom gelten die Diagnosekriterien nach Sternbach:
A) Neuverordnung oder Dosissteigerung eines serotoninergen Medikaments
B) Vorliegen von mindestens drei der folgenden Symptome:

  • Bewusstseinsstörung
  • Agitation (Aufgeregtheit ohne erkennbaren Grund)
  • Myoklonien (Muskelverkrampfungen)
  • Hyperreflexie (gesteigerte Reflexe)
  • Schwitzen
  • Frösteln
  • Tremor (Zittern)
  • Diarrhoe (Durchfall)
  • Koordinationsstörung
  • Fieber

C) Ausschluss anderer Ursachen: Infektionen, metabolische Störungen, Abusus oder Entzug von Substanzen
D) Keine kürzlich begonnene Therapie oder Dosissteigerung eines Neuroleptikums.

Differenzialdiagnose

Das klinische Bild des Serotonin-Syndroms ähnelt dem des Malignen Neuroleptischen Syndroms (MNS), das ebenfalls durch die neueren Antidepressiva ausgelöst werden kann.

„Faustregel“ zur Unterscheidung: Beim Serotonin-Syndrom ist der Betroffene hyperaktiv und agitiert, beim MNS gehemmt bis bewegungsunfähig.

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p>In der Wikipedia finden sich noch einige weitere Informationen zum Serotoninsyndrom: Wikipedia:Serotoninsyndrom.

Hilfsangebote in Köln zum Thema Ess-Störungen

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Informationen und Hilfsangebote in Köln zum Thema Ess-Störungen
Unter diesem link könnt ihr die Broschüre „Informationen und Hilfsangebote zum Thema Ess-Störungen“ des Arbeitskreises Ess-Störungen Köln downloaden. Sie enthält kurze Erklärungen der häufigen Ess-Störungen, einen Fragebogens für Eltern, der helfen soll, zu erkennen, ob das eigene Kind vielleicht von einer Ess-Störung betroffen sein könnte sowie auf jeweils einer Seite dargestellt eine vollständige und zugleich übersichtliche Darstellung der relevanten ambulanten und stationären Kölner Hilfsangebote.

Die Broschüre ist gut geeignet, sie Eltern oder Betroffenen, die auf der Suche nach adäquater fachlicher Hilfe sind, an die Hand zu geben.

Neulich im Nachtdienst: HiLoPe, 50j, weiblich

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Es begab sich aber in der Nacht, dass eine hilflose Person: (Rettungsdeutsch: HiLoPe) am Hauptbahnhof erschien und nicht mehr weiter wußte. Die Bundespolizei, die für Bahnhöfe zuständig ist, versuchte aufzuklären, um wen es sich handelte. Die Dame war nun aber körperlich und geistig behindert und konnte keine Auskunft geben. Die Bundespolizei fand also die Identität nicht heraus und ließ die HiLoPe, 50j, weiblich per Rettungsdienst ins nächste Krankenhaus bringen. Das stellte fest, dass jetzt so direkt ja keine Krankheit vorliege, man müßte einfach nur wissen, wer die Dame sei und wo sie wohne. Man rief die örtliche Polizei. Eine Vermißtenmeldung lag nicht vor, auch diese konnte die Identität nicht feststellen. Aber man wußte, wer für „Kriseninterventionen bei geistig Behinderten“ zuständig ist und brachte die inzwischen etwas müde gewordene Dame ins zuständige Psychiatrische Krankenhaus.

Zum Glück war der AvD ein erfahrener Arzt. Er gab der HiLoPe zur Begrüßung die Hand, griff dann an die Innenseite des Kragens des Pullovers, den sie anhatte und las den Namen, der auf dem Wäscheschild stand, wie es in Pflegeeinrichtungen landauf landab üblich ist. Ein Anruf bei der Polizei ergab die Adresse des Pflegeheimes, bei der die Bewohnerin mit ihrer Meldeadresse gemeldet ist, und ein weiteres Telefonat später fuhr ein Wagen des Heimes zum Krankenhaus, um die Bewohnerin abzuholen. Sie war nun nicht mehr hilflos.

Sport hilft gegen alles. Darüber vergißt man leicht, dass es oft wirklich hilft…

Dr. Jan Dreher3 Kommentare

Sport hilft ja bekanntlich gegen alles. Arteriosklerose, Demenz, Diabetes, Depressionen; es gibt praktisch keine Volkskrankheit, gegen die Bewegung nicht einen wasserdicht nachgewiesenen prophylaktischen Effekt hat.

Und das stimmt auch, woraus wir als erstes mal für uns selbst folgern sollten, regelmäßig Sport zu treiben, dann können wir auch die Patienten hierzu motivieren. Nun sind die meisten nachgewiesenen positiven Wirkungen des Sports langfristige. Das ist wahrscheinlich auch der Grund, warum kaum jemand genug Sport macht.

Aber es gibt zwei Fälle, in denen Sport sofort wirkt, und gerade in diesen Fällen sollten wir ihn im stationären Bereich öfter empfehlen:

  1. Bei akuter Anspannung. Manche Kliniken haben einen Boxsack, manche Kliniken haben einen immer zugänglichen Kraftraum, aber fast alle Kliniken haben irgendeine Möglichkeit, sofort Sport zu machen, zur Not auf einem Fahrradtrainer oder einfach durch joggen. Bei akuten Spannungszuständen raten die Behandler oft zu Entspannungsübungen, wahrscheinlich weil die Worte so gut zueinander passen. Tatsächlich können die meisten Menschen bei starker Anspannung nicht erfolgreich eine Entspannungsübung machen. Wenn ich auf 180 bin kann ich mich nicht mit „meine Füße sind warm und schwer“ beruhigen. Das geht in der Regel nur, wenn ich allenfalls eine Anspannung von vielleicht 5 von 10 habe. Bei mehr wird es oft scheitern. Bei sehr hoher Anspannung kann aber Sport, und zwar richtiger Sport, der einen ins Schwitzen bringt, über ausreichend lange Zeit, sehr wirksam helfen. Die meisten Gesunden kennen den Impuls, Laufen zu gehen oder sich auszupowern, wenn sie unter Dampf sind. Wir sollten das im Rahmen des Skills-Trainings öfter empfehlen. Aber keine Gymnastik, keine milde Bewegung, sondern richtig Sport mit einem Puls von mehr als 130 über mehr als 20 Minuten!
  2. Sport hilft wirksam gegen depressive Zustände, und das auch innerhalb weniger Wochen. Auch hier sollte es einen sehr ernst genommenen Platz in der Therapieempfehlung haben.

Die stationäre Behandlung ist auf ein Ziel außerhalb des Krankenhauses gerichtet

Dr. Jan Dreher1 Kommentar

Wenn jemand in stationäre Behandlung in ein psychiatrisches Krankenhaus kommt, dann deshalb, weil außerhalb des Krankenhaus ein Problem aufgetreten ist, dass er ohne die Hilfe des Krankenhauses nicht lösen konnte. Aufgabe des stationären Aufenthaltes ist daher, von Anfang der Behandlung an ein Ziel zu verfolgen, das außerhalb des Krankenhauses liegt. Nämlich das Problem zu lösen, das die Krankenhausbehandlung notwendig gemacht hat.

Häufig ist es so, dass die Aufmerksamkeit schnell darauf gerichtet wird, innerhalb der Station besser zurechtzukommen; Probleme mit Mitpatienten besser angehen zu können und innerhalb des Krankenhauses besser dran zu sein. Das ist als Mittel zum Zweck auch in Ordnung. Ziel muss es aber sein, außerhalb des Krankenhauses wieder so gut zurecht zu kommen, dass das Krankenhaus nicht mehr erforderlich ist. Dieses Ziel von Anfang an konkret zu benennen und nicht aus den Augen zu verlieren ist sehr wichtig.

Die wichtigste Aufgabe zu Beginn der Behandlung ist es daher, sich darüber zu einigen, welche Ziele realistisch zu erreichen sind und erreicht werden sollen. Und zwar nicht in Formulierungen wie: „Mir soll es wieder besser gehen.“ „Ich will mehr Selbstbewußtsein haben.“ „Ich möchte wieder gerne zur Arbeit gehen.“ Denn diese Ziele sind nicht konkret genug formuliert. Es ist daher nicht erkennbar, was zu tun ist, um sie zu erreichen. Und es wäre nicht erkennbar, wenn sie erreicht wären.

Statt dessen sollte man möglichst konkrete, bildlich vorstellbare und terminierte Ziele benennen, wie: „In der ersten Juni-Woche möchte ich mit der Personalabteilung besprechen, dass ich nach dem Hamburger Modell wieder einsteigen will.“ „Ich möchte am Donnerstag hier auf der Station mit meinem Mann sprechen, dass wir die Kinderbetreuung gerechter unter uns aufteilen.“ „Ich möchte von hier aus in den Sportverein gehen und das die nächsten vier Wochen kontinuierlich fortsetzen.“ Diese Ziele sind erreichbar.

Und daher sind die Belastungserprobungen nach Hause auch kein Urlaub von der Therapie, sondern hier findet die konkrete Überprüfung der Fortschritte statt und genau hier entscheidet sich, wie es weitergeht. Die Erprobung zu Hause ist das Herz der Therapieplanung.

Werden die Kinder wirklich immer kranker?

Dr. Jan Dreher7 Kommentare

Ein Artikel in der März Ausgabe der Clinical Pediatrics zeigt, dass die Rate an ADHS Diagnosen und ADHS Medikationen in den letzten 20 Jahren in Amerika buchstäblich in den Himmel geschossen ist. Die hier gezeigte Grafik zeigt an, bei wie vielen von je 1000 Arztkonsultationen von 5-18 jährigen Jungen bzw. Mädchen die Diagnose ADHS gestellt wurde und wie oft dies spezifisch, entweder mit dem Amphetamin Ritalin oder dem Simulanz Atomoxetin nehandelt wurde.

Im Jahr 1991 wurde die Diagnose noch bei 40 von 1000 Jungen in diesem Alter, die zum Arzt gebracht wurden, gestellt, mediziert wurden 25 von 1000 Jungs. Im Jahr 2008 wurde die Diagnose bei 140 von 1000 Jungen gestellt, 105 von 1000 wurden behandelt.

Das kann jetzt natürlich bis zu zwei Gründe haben: Entweder ADHS wurde früher zu selten diagnostiziert (stimmt vielleicht) oder / und ADHS wird heute mit Abstand zu häufig diagnostiziert.

Also mich muss man dazu nicht fragen. Ich kann mir zwar zum einen vorstellen, dass es früher zu selten diagnostiziert wurde, aber ich bin absolut sicher, dass es gegenwärtig mit weitem Abstand zu häufig diagnostiziert wird. Hat man früher oft noch gesagt: „Jungs sind in dem Alter halt hibbelig“ ist heute die Erwartungshaltung der Eltern an den Arzt: „Der Junge schreibt nur noch vieren, Sie wissen doch selbst, dass er die Kriterien eines ADHS erfüllt, verschreiben Sie ihm Ritalin“. Und das in Amerika noch weitaus stärker als in Deutschland, die oben genannte Studie bezieht sich auf die amerikanische Verschreibungspraxis.

Die Kriterien für ADHS sind aber eben auch recht unspezifisch, und mit etwas Willfährigkeit erfüllen die viele.

In der Erwachsenenpsychiatrie begegnen mir auch viele Menschen, die sagen, sie hätten zwar in der Kindheit kein ADHS diagnostiziert bekommen, aber sie seien auch leicht ablenkbar. Amphetamine hätten immer eine schöne Wirkung auf sie gehabt, dass müsse doch als Selbstmedikation verstanden werden, ich möge doch nun bitte Ritalin verschreiben. Ich lehne das regelmäßig ab. Mein Angebot, mal einen Versuch mit Atomoxetin zu machen, hat aus dieser Gruppe noch keiner angenommen bzw. länger als eine Woche mitgemacht.

Ich habe aber auch zwei PatientInnen gehabt, die schon als Kind glaubhaft die Diagnose ADHS wirklich hatten und im jungen Erwachsenenalter von mir Ritalin weiter verordnet bekommen haben.

Es gibt ADHS natürlich schon, aber seltener als von den Patienten und ihren Eltern vermutet.

Sclar DA, Robison LM, Bowen KA, Schmidt JM, Castillo LV, and Oganov AM (2012). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Children and Adolescents in the United States: Trend in Diagnosis and Use of Pharmacotherapy by Gender.Clinical pediatrics PMID: 22399571

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Dr. Jan Dreher169 Kommentare

Nehmen wir an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt dem auch zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein bestimmtes Vorgehen, dass ich in bestimmten Fällen anwende. Ich habe hier mal versucht, dies aufzuschreiben:

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Konstellation 1: Der erfolgreich vorbehandelte Patient: Auf meine Frage: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt und haben Sie es gut vertragen?“ antwortet er zwei mal mit „Ja“, d.h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat und wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.

Konstellation 2: Der bislang unbehandelte Patient: Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde empfehle ich in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Es wirkt schnell und verläßlich. Es macht nicht müde und es macht keine Gewichtszunahme. Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich auch für Risperidon entscheiden. (Das stimmt sogar mit dem Ergebnis meiner kleinen Umfrage überein: Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen: hier). In Dosierungen bis 4 mg pro Tag ist es meist gut verträglich und macht meist keine EPMS. In höheren Dosierungen kann es EPMS machen.

Konstellation 3: Risperdal hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen. Der Pat. ist nicht adipös: In der zweiten Stufe empfehle ich in der Regel Zyprexa (nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme aufgeklärt habe). Es wirkt ebenso sicher, verläßlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber tatsächlich eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Daher lasse ich das Gewicht bei Beginn der Behandlung mit Zyprexa messen. Treten Heißhungerattacken oder eine Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.

Konstellation 4: Zyprexa hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen: Wenn Risperdal in Stufe eins wegen mangender Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste, und in Stufe zwei Zyprexa nicht gut ging, dann versuche ich in der dritten Stufe Solian. Wenn Risperdal EPMS gemacht hatte, dann überspringe ich diesen Schritt.

Konstellation 5: Mit Risperdal, Zyprexa und Solian stellte sich kein Erfolg ein: In der vierten Stufe muss ich ein Neuroleptikum auswählen, dass gegebenenfalls etwas weniger wirkstark ist als Risperdal, Zyprexa und Solian, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Abilify, Zeldox, Seroquel (meine Einschätzung zu Seroquel findet ihr hier) und Serdolect in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Abilify führt häufig zu Akathisie, ich setzte es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Zu Serdolect sind diese Hinweise zu beachten. Zeldox und Seroquel werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.

Konstellation 6: Eine Monotherapie klappt nicht: In der fünften Stufe wähle ich eine Kombinationstherapie aus zwei Neuroleptika. Geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche wähle ich gut verträgliche, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksame Präparate aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Neuroleptika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

  • Gruppe 1: EPMS-Gefahr: Haldol, Solian, Risperdal
  • Gruppe 2: Gewichtszunahme-Gefahr: Clozapin, Zyprexa, manchmal Seroquel
  • Gruppe 3: Akathisie-Gefahr: Abilify

Konstellation 7: Alle oben genannten Stufen wurden nicht gut vertragen: Ich versuche Serdolect.

Konstellation 8: Alle oben genannten Stufen haben nicht ausreichend gewirkt: Ich kläre ausführlich auf und versuche Clozapin.

Konstellation 9: Reine Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten: Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.

Konstellation 10: Behandlung akuter kokaininduzierter psychotischer Zustände: Kokain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Solian ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Kokainkonsum mit Solian.

Konstellation 11: Delir: Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug-, Benzodiazepinentzug-,…) braucht eine wirkstarke und schnelle Neurolepsie. Ich gebe Haloperidol oder Risperidon.

Konstellation 12: Auswahl eines Depotpräparates: Ich mache zunächst einen Versuch mit Fluanxol, zunächst oral gegeben. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle zwei Wochen. Sind bei dem Patienten unter irgendeiner Medikation EPMS aufgetreten, gebe ich Risperdal Consta oder Xeplion. Immer noch EPMS: Dann Zypadhera. (Zu Depotpräparaten siehe auch hier)

Das ist natürlich nur eine Blaupause, bei jedem einzelnen Patienten können so viele weitere Aspekte eine Rolle spielen, dass diese Blaupause nicht hilft. Aber manchmal hilft sie doch.

OK, das waren jetzt so einige Gedanken, die ich oft anwende. Wie gehst Du vor? Was machst Du anders? Bitte schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!

P.S.: Hier der Artikel zur Auswahl eines Antidepressivums.

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Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.