Hi! Ich habe gerade das neue Video „Gewichtszunahme unter Psychopharmaka“ online gestellt; hier ist es:
Wenn Du die Bilder daraus verwenden möchtest, kannst Du das gerne tun, erwähne einfach als Quelle: „www.psychiatrietogo.de“. Hier sind die Bilder (wobei ich den lustigen Fehler mit den 300 mg Lorazepam dank eures Feedbacks schon korrigiert habe; vielen Dank!)
Es gibt einen neuen Videokurs: Der Psychopharmaka-Videokurs. In über 7,5 Stunden Videocontent erkläre ich Dir die Psychopharmakologie, vom Praktiker, für den Praktiker. Mehr als 3 der 7,5 Stunden sind exklusiver Content im Kurs, 4,5 Stunden des Contents gibt es in anderer, längerer oder anders zusammen gestellter Form schon hier auf YouTube. Aber zusammen geleitet Dich der Kurs durch das gesamte Gebiet der Psychopharmakologie. Schau doch mal rein:
Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage meines Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.
Ich habe dieses Kapitel auch als Video eingesprochen, das findest Du hier.
Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Risperidon!
Risperidon
Risperidon ist ein lange etabliertes atypisches Antipsychotikum, das viele Psychiater als Mittel der ersten Wahl bei psychotischer Symptomatik einsetzen. Es wirkt über einen Dopamin-D2-Antagonismus sowie zusätzlich über einen 5-HT2-Antagonismus. Daraus leitet sich seine meist sichere antipsychotischer Wirkung und oft gute Verträglichkeit ab.
Es steht als eines von nur 17 Psychopharmaka verdientermaßen auf der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der WHO.
Risperidon (siehe Abb. 4.4) blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum den Dopamin-D2 -Rezeptor, und zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A -Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin H1 -Rezeptor.
Risperidon selbst hat eine Halbwertszeit von 2-4 Stunden, sein aktiver Metabolit 9-Hydroxy-Risperidon eine von ca. 20 Stunden.
Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in der Leber über CYP2D6 zum aktiven Metaboliten Paliperidon.
Wenn man den Blutspiegel bestimmt, orientiert man sich nicht am Wert für Risperidon alleine, sondern an der Summe aus Risperidon und 9-Hydroxy-Risperidon. Diese sollte zwischen 20 und 60 ng/ml liegen. Ab 40 ng/ml können gehäuft Nebenwirkungen auftreten.
Risperidon ist schnell und zuverlässig wirksam. Die häufigste Indikation ist die Behandlung schizophrener Psychosen. Darüber hinaus wird es in niedrigeren Dosierungen auch bei Manien, Depressionen mit psychotischer Symptomatik und aggressivem Verhalten eingesetzt.
Aufgrund seiner guten Verträglichkeit und seiner sicheren Wirkung wird es von vielen Psychiatern als Medikament der 1. Wahl bei schizophrenen Psychosen eingesetzt.
Akute psychotische Episoden bei sonst gesunden Erwachsenen kann man gut mit 3-4 mg Risperidon behandeln. Darunter klingen die Halluzinationen oft nach ca. 10 Tagen ab, der Wahn verbessert sich oft innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Wenn die Dosis nicht ausreicht, kann man auf bis zu 6 mg/ Tag steigern, allerdings treten hier häufiger Nebenwirkungen auf, insbesondere EPMS.
Wenn Risperidon in der Akutphase gut gewirkt hat, kann man es gut in etwas niedrigerer Dosis als Rezidivprophylaktikum weiter geben. Hier sind die erforderlichen Dosierungen schwerer anzugeben, manche älteren Patienten kommen mit 0,5-1 mg gut hin, viele erwachsene Patienten erhalten 1,5 bis 3 mg als Rezidivprophylaxe, einige chronisch Kranke brauchen auch 6 mg zur Erhaltungstherapie. Die Wirksamkeit der gewählten Dosis kann man erst einem oder besser zwei Jahren beurteilen, wenn man weiß, ob ein Wiederauftreten der Krankheit verhindert worden ist.
Für die Rezidivprophylaxe ist eine gute Verträglichkeit unabdingbar, sonst wird das Medikament erfahrungsgemäß schnell abgesetzt. Risperidon bietet in vielen Fällen auch bei niedrigeren und gut verträglichen Dosierungen einen guten Rückfallschutz.
Einige Patienten bevorzugen die Rezidivprophylaxe mit einem Depot-Antipsychotikum, hier stehen Risperidon und sein gleichstark wirksamer Metabolit Paliperidon für unterschiedliche Dosierungsintervalle zur Verfügung:
Akute Manien sollten immer mit einer Kombination aus einem Phasenprophylaktikum, vorzugsweise Lithium, und einem Antipsychotikum behandelt werden. In dieser Indikation wird Risperidon oft zwischen 2 und 4 mg/Tag dosiert, in der Gerontopsychiatrie zwischen 0,5 und 2 mg/Tag.
Nach Abklingen der Manie im Rahmen einer Bipolaren Störung kann das Antipsychotikum in vielen Fällen abgesetzt werden, wenn das Phasenprophylaktikum weiter eingenommen wird. Reicht dies nicht aus, kann in einer zweiten Stufe eine Phasenprophylaxe mit zwei Phasenprophylaktika versucht werden, erst wenn auch dies scheitert, wird ein Antipsychotikum zusätzlich dauerhaft gegeben.
Bei schizoaffektiven Störungen wird die Phasenprophylaxe in der Regel gleich im ersten Schritt mit einer Kombination aus Antipsychotikum und Phasenprophylaktikum durchgeführt.
Die erste Wahl der Behandlung der Depression mit psychotischen Symptomen ist in vielen Fällen die EKT. Die zweite Wahl ist die Pharmakotherapie mit einer Kombination aus einem Antidepressivum und einem Antipsychotikum. Gibt man Risperidon in dieser Indikation, reichen in den meisten Fällen 0,5-2 mg aus. In der Gerontopsychiatrie reichen zumeist 0,25 bis 1 mg/Tag.
Risperidon ist bei zwei klar eingegrenzten Patientengruppen zugelassen, um aggressives Verhalten zu reduzieren:
Die häufigste unerwünschte Wirkung von Risperidon sind EPMS (siehe Kapitel 4.6.1). Je nach Alter und persönlicher Disposition des Patienten können EPMS bei unterschiedlichen Dosierungen auftreten. Bei einer Dosis von 4 mg und mehr oder einem Blutspiegel von 40 ng und mehr treten EPMS allerdings sehr viel öfter auf. Im ersten Schritt sollte man die Dosis reduzieren. Dabei muss man wissen, dass sowohl beim Steigern der Dosis als auch beim Reduzieren der Dosis für einige Tage verstärkt EPMS auftreten können. Während EPMS bestehen, kann man versuchen, diese mit Biperiden zu lindern. Führt eine Reduktion der Dosis auch nach einigen Tagen nicht zu einem deutlichen Nachlassen der EPMS, ist im nächsten Schritt eine Umstellung auf ein in diesem Punkt verträglicheres Antipsychotikum zu erwägen, z.B. Olanzapin oder Ziprasidon.
Akathisie oder Sitzunruhe (siehe Kapitel 4.6.2) kann sehr quälend sein. Ist sie durch eine Dosisreduktion nicht in den Griff zu bekommen, wechselt man in der Regel auf ein anderes Medikament.
Wie alle D2-Antagonisten kann Risperidon eine Hyperprolaktinämie verursachen. Dies kann zum Milchfluß, einer Gynäkomastie beim Mann oder sexuellen Funktionsstörungen führen. Der Prolaktinwert im Blut ist bei Therapie mit D2-Antagonisten häufig erhöht. Wenn keine spezifischen Symptome vorliegen, muss aufgrund einer moderaten Laborwerterhöhung alleine nicht unbedingt das Medikament abgesetzt werden. Es ist aber wichtig, die Patienten über diese möglichen Nebenwirkungen aufzuklären, damit beim Auftreten von Symptomen eine Konsequenz gezogen werden kann.
Aufgrund der Blockade von α-adrenergen Rezeptoren kann Risperidon insbesondere in der Aufdosierungsphase in einigen Fällen den Blutdruck senken.
Wie alle Dopamin-Antagonisten kann auch Risperidon bei manchen Patienten eine depressive Stimmungslage verursachen. Im Vordergrund stehen dabei am ehesten Antriebsstörungen, Motivationsmangel und ein Gefühl der Erschöpfung. Es können aber auch depressive Gedanken und Gefühle im engeren Sinne dazu kommen. In dieser Situation wechsele ich persönlich eher auf ein anderes Antipsychotikum wie z.B. Ziprasidon, als ein Antidepressivum zu ergänzen.
Die Wahl von Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit ist immer eine sehr individuelle Entscheidung und sollte immer nach gründlicher Recherche aktueller Datenbanken wie z.B. Embryotox erfolgen. Wenn die Indikation eindeutig ist und Risperidon bislang gut gewirkt hat, ist eine weitere Gabe in der Schwangerschaft unter engmaschigeren Blutspiegelkontrollen und möglichst niedriger Dosierung nach heutigem Wissensstand vertretbar.
Risperidon geht wie alle Psychopharmaka in die Muttermilch über, daher wird vom Stillen mit Muttermilch abgeraten.
Risperidon ist zumeist gut und sicher wirksam. Daher ist es für mich oft das Antipsychotikum der 1. Wahl.
Es ist in Dosierungen bis 3 mg meist gut verträglich, es macht nicht müde und führt eher selten zu einer Gewichtszunahme.
Dosierungen von 5 und 6 mg/Tag verordne ich kaum noch, da diese öfter zu EPMS führen und meist nicht viel besser wirksam sind als 4 mg/Tag.
Hätte ich eine Psychose, würde ich mich mit Risperidon behandeln.
Dieser Beitrag ist ein Auszug oder eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Alles, was du schon immer über Sex und Psychopharmaka wissen wolltest, aber dich nie zu fragen getraut hast, beantworte ich dir in diesem Video (außerdem erkläre ich Dir, wie es zum Namen Trazobone kommt…).
Welches Neuroleptikum gebe ich eigentlich wem? In diesem Beitrag erfährst du, welche Überlegungen ich als Psychiater anstelle, wenn ich entscheide, welches Neuroleptikum ich wem empfehle. Wenn Du den Beitrag gerne als Video sehen möchtest, click einfach auf diesen Link. Zum Nachlesen habe ich die wichtigsten Eckpunkte hier noch einmal aufgeschrieben.
Die Psychose ist keine seltene Erkrankung; etwa 0,5-1% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben einmal eine Psychose. Meistens fällt der Erkrankungsbeginn in die Zeit zwischen dem 18.ten und 25.ten Lebensjahr; er kann aber auch später liegen. Ursachen können eine genetische Veranlagung sein, aber auch Drogen, insbesondere Amphetamine, Cocain und THC können die Entstehung einer Psychose begünstigen. Und es gibt noch einige andere Krankheitsbilder, die mit psychotischen Symptomen einhergehen, darunter das Delir, wahnhafte Depressionen, akute psychotische Zustände bei Drogenintoxikationen und noch einige wenige andere.
Diese Krankheiten sind in der Regel gut behandelbar. Der Schlüssel zur Behandlung liegt in der Gabe der richtigen Medikamente.
Ich habe bis jetzt den Begriff Neuroleptika benutzt, weil er am bekanntesten und gebräuchlichsten ist. Der Begriff Neuroleptika ist allerdings ein Überbegriff.
Nehmen wir zum Beispiel einen jungen Mann, der an einer Schizophrenie erkrankt, keine anderen Krankheiten hat und mich nach einer Medikation fragt. Für mich als Psychiater ist das eine typische Fragestellung, und es gibt einige typische Situationen, die ich hier berichten kann. Natürlich ist dies nicht der einzig richtige Weg.
Nehmen wir also an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein typisches Vorgehen, das ich häufig anwende.
Wenn ich ein Medikament auswähle, dann denke ich zunächst einmal an die angestrebte Wirkung. Bei Antipsychotika ist das ganz einfach die antipsychotische Wirkung. Und tatsächlich unterscheiden sich die verschiedenen Antipsychotika auch ein wenig in ihrer Wirkstärke. Eine floride Psychose mit akuten Gefährdungsaspekten mit dem nur mittelstark antipsychotisch wirksamen Quetiapin zu behandeln erfordert Geduld und Mut…
Aber letztlich sind die verschiedenen Antipsychotika in ihrer antipsychotischen Wirkung recht ähnlich. Praktisch muss man daher mindestens genau so die möglichen Nebenwirkungen in den Blick nehmen. Aber dazu gleich mehr. Fangen wir mal mit einem unkomplizierten Fall an!
Auf meine Fragen: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt? Haben Sie es gut vertragen?“, antwortet er jeweils mit „Ja“, d. h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat, wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.
Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde, empfehle ich selbst in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Das ist natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss, und andere Psychiater gehen hier anders vor, aber ich stelle hier ja meinen eigenen Weg vor.
Es wirkt schnell und verlässlich. Es macht nicht müde und es verursacht in der Regel keine Gewichtszunahme. In Dosierungen bis 4 mg/Tag ist es meist gut verträglich und macht bei vielen Patienten keine EPMS (S.113). In höheren Dosierungen kann es EPMS verursachen.
Wenn Risperidon nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde und der Patient nicht adipös ist, empfehle ich in der zweiten Stufe in der Regel Olanzapin. Es wirkt ebenso sicher, verlässlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Darüber kläre ich den Patienten sehr eindeutig auf. Lehnt er das Präparat ab, empfehle ich ein anderes. Ich lasse die Patienten vor Beginn der Behandlung mit Olanzapin wiegen. Treten eine Gewichtszunahme von mehr als 3 kg oder wiederholte Heißhungerattacken auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.
Wenn Risperidon in Stufe eins wegen mangelnder Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste und in Stufe zwei Olanzapin nicht geeignet war, dann versuche ich in der dritten Stufe Amisulprid. Wenn Risperidon wegen EPMS ausschied, überspringe ich diesen Schritt.
In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotika auswählen, das ggf. etwas weniger wirkstark als Risperidon, Olanzapin und Amisulprid, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Aripiprazol führt häufig zu Akathisie, ich setze es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Ziprasidon und Quetiapin werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.
Cariprazin hat eine dem Risperidon vergleichbare Wirkung auf die Positivsymptomatik, hat aber in den bisherigen Studien eine Überlegenheit in der Wirkung auf Negativsymptomatik.
Funktioniert keines der bislang gewählten Antipsychotika in Monotherapie, wähle ich geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche eine Kombinationstherapie aus zwei gut verträglichen, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksamen Antipsychotika aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Antipsychotika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:
Fünf Gruppen von Antipsychotika
Waren die bisherigen Wirkstoffe und eine Zweifachkombination erfolglos, dann probiere ich es mit Sertindol. Zu Sertindol sind besondere Hinweise zu beachten, da es in besonders hohem Maße die QTc-Zeit verlängern kann. Es ist daher ein Neuroleptikum der zweiten Wahl.
Wenn Sertindol auch nicht gewirkt hat oder wenn die Schwere der Erkrankung dies schon früher gebietet, kann es an der Zeit sein, sich für das nebenwirkungsreichere, aber eben auch sehr wirksame Clozapin zu entscheiden. Eine besonders ausführliche Aufklärung ist erforderlich. In der S 3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ wird der Einsatz von Clozapin deutlich früher in Betracht gezogen. Da Clozapin aber regelmäßig starke Nebenwirkungen verursacht, setze ich es nach Möglichkeit erst spät ein.
Cocain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Amisulprid ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Cocainkonsum mit Amisulprid und einem Benzodiazepin.
Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, …) braucht eine wirkungsvolle und schnelle Neurolepsie. Ich gebe inzwischen meistens Risperidon, bei mangelnder Wirkung steige ich auf Haloperidol oder Olanzapin um. Ältere Patienten mit Delir behandele ich auch manchmal mit Quetiapin. Zur Behandlung des Delirs habe ich ein eigenes Video gemacht, das ich hier oben rechts verlinkt habe.
Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.
Wenn der Patient unter den zuvor verordneten Medikamenten keine Probleme mit EPMS hatte, mache ich in der Regel zunächst einen Versuch mit Flupentixol (Fluanxol ® ). Zur Prüfung der Verträglichkeit gebe ich es zunächst oral. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle 2 Wochen. Alternativ gebe ich Risperidon (Risperdal ® Consta ® ) oder Paliperidon (Xeplion ® ) als Depotpräparat. Treten hierunter EPMS auf, gebe ich Olanzapin als Depotpräparat (ZypAdhera ® ).
Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich für Risperidon entscheiden. Möglicherweise auch Cariprazin.
Ich weise darauf hin, dass bei jedem einzelnen Patienten noch viele weitere Aspekte eine Rolle spielen können, die über das von mir beschriebene Vorgehen hinausgehen. Dies Vorgehen ist ja eine Vereinfachung und ein erster Einstieg.
Wenn ihr mehr über Psychopharmakotherapie wissen wollt, und euch eine Erklärung in verständlicher Sprache wichtig ist, dann guckt euch auch mal mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit an.
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
In diesem Video erkläre ich, warum eine Schwangerschaft nicht unbedingt ein Grund ist, alle Psychopharmaka gleich abzusetzen. Wir Psychiater raten dazu, erst einmal Ruhe zu bewahren, und im Einzelfall zu prüfen, ob ein bestimmtes Medikament nicht doch trotz Schwangerschaft mehr Nutzen als Schaden verursacht.
Die Frage könnte sich ja bald schon stellen. Zugleich beantwortet sie auch die Frage, mit welchen ausgewählten Psychopharmaka sich auch Ärzte anderer Fachrichtungen auskennen sollten. Das Video findet ihr hier.
Welche Auswahl würdet ihr treffen?
In diesem Video erkläre ich, welche Überlegungen ich anstelle, wenn ich einen Patienten berate, ob er trotz psychiatrischer Erkrankung und Medikation wieder Auto fahren darf.
Die meisten Ärzte sagen dazu: „Nein, verzichten sie am Besten ganz auf Alkohol, wenn sie Medikamente einnehmen“. Das ist ja auch ein gut gemeinter Rat. Aber die Wahrheit ist etwas differenzierter. Wenn du wirklich wissen willst, welche Wechselwirkungen zwischen Alkohol und bestimmten Psychopharmaka typischerweise auftreten können, und welche Überlegung ich anstelle, wenn ich diese Frage beantworte, dann guck dir dieses Video an…
Einfach = Gut.
Stimmt praktisch immer. Wenn Dinge einfach und verständlich sind, dann kann man mit ihnen auch was anfangen. Fast hätte ich mir neulich ein Kochbuch gekauft, in dem lauter Rezepte sind, die man mit 6 Zutaten kochen kann. Ich meine auch, dass man möglichst wenige Gegenstände besitzen soll, und empfehle daher mein Lieblingsspiel: Das Halber-Besitz-Spiel. Ich glaube auch an die Kraft einfacher Regeln: Einfache Regeln für komplexe Situationen. Selbstverständlich bin ich auch leicht dafür entflammbar, daraus gleich eine ganze Weltanschauung zu machen: Essentialism: The Disciplined Pursuit of Less.
Der Grund ist, dass man mit weniger Dingen im Kopf leichter, freier und am Schluss sicherer ans Ziel kommt, als wenn man über zu viele Gegenstände, Regeln, Verpflichtungen und anderen Ballast nachdenken muss. Der Mensch ist halt so. Mehr ist weniger.
Ich habe mich in diesem Zusammenhang gefragt, wie es aussähe, wenn ich in der Psychopharmakotherapie mit möglichst wenig Medikamenten auskommen müsste. Muss ich nicht, ist und bleibt für immer ein reines Gedankenexperiment, aber das stört ja niemanden. Als erstes habe ich überlegt, mit welchen Medikamenten ich denn gedanklich an den Start gehen würde. Die WHO hat ihre Liste der unverzichtbaren Medikamente, bei denen noch die Veteranen Chlorpromazin, Haloperidol und Diazepam vorkommen.
Nun habe ich überlegt, was man heute in Deutschland mindestens brauchen könnte.
Damit hätte ich aus jeder relevanten Medikamentengruppe einen wirksamen Vertreter. Als Antidepressivum das gut verträgliche und sicher wirksame Escitalopram; als Antipsychotikum das bewährte Risperidon; unter den Benzos habe ich mir aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit Lorazepam ausgesucht; ein niederpotentes Neuroleptikum wie Promethazin kann man immer gebrauchen; und um ein Phasenprophylaktikum im Köcher zu haben, habe ich mich für Lithium entschieden. Für die Opiatentzugsbehandlung ist ein Opioid unentbehrlich, ich habe Polamidon ausgewählt.
Ich denke, dass ich mit diesen sechs Substanzen bei praktisch allen psychiatrischen Erkrankungen einen ersten Therapieversuch starten könnte. Sechs Substanzen ist wenig? Über Dermatologen sagt man immer, sie könnten mit zwei Substanzen auskommen: Fettcreme mit Kortison und Fettcreme ohne Kortison. Dabei stimmt das nicht, manchmal brauchen Dermatologen auch Zink-Paste…
Wenn die eingesetzte Substanz nicht wirkt, oder Nebenwirkungen verursacht, stände ich aber ratlos da. Dann bräuchte ich zumindest bei einigen Substanzen eine Alternative.
Um ehrlich zu sein: Ziemlich gut. Depressionen, Angststörungen und Zwangserkrankungen lassen sich mit Escitalopram oder Duloxetin in sehr vielen Fällen befriedigend behandeln. Reserveantidepressiva wie Agomelatin oder Moclobemid sind doch meist verzichtbar.
Auch psychotische Symptome lassen sich mit der Auswahl Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol oft genug befriedigend behandeln. Gut, Clozapin, Amisulprid und Ziprasidon hätte ich schon auch noch gerne im Koffer, aber die Fälle, in denen die erstgenannten drei Neuroleptika nicht funktionieren, und man auf ein viertes umsteigen muss, sind recht selten. Clozapin wirkt am ehesten unverzichtbar, ist aber, um ehrlich zu sein, dem Rezeptorbindungsprofil nach dem Olanzapin recht ähnlich.
Die Bipolare Erkrankung läßt sich mit Lithium oder Carbamazepin zumeist wirksam behandeln, Valproat ist bei Frauen im gebärfähigen Alter ohnehin nur noch eine Reservemedikament.
Als Sedativa und auch als Schlafmittel sind Promethazin und Lorazepam geeignet, mehr Auswahl bringt hier kaum zusätzlichen Nutzen.
Natürlich müsste man in vielen Fällen auch zwei dieser Substanzen kombinieren. Bei einer agitierten Depression würde ich dann beispielsweise Escitalopram mit Promethazin kombinieren, so brauche ich kein Mirtazapin. In der akuten Manie kann ich ein Phasenprophylaktikum, ein Antipsychotikum und ein Sedativum kombinieren; unter meinen TOP 10 fände ich in den meisten Fällen schon etwas geeignetes.
Klar ist mehr besser, aber wenn man sich beschränken müsste? Wenn Du Dich für eine möglichst kleine Liste an essentiellen Psychopharmaka entscheiden müsstest, welche würdest Du dann auswählen? Vorschläge und Diskussionen bitte gerne in die Kommentare!
Hier dürft ihr Euch diese Tabelle gerne als PDF herunterladen: Sinnvolle Laborkontrollen bei Therapie mit Psychopharmaka
Die Frage, welche Kontrolluntersuchungen man bei welchem Medikament durchführen sollte, kann man nicht einfach beantworten. Grund dafür ist, dass sich individuelle Bedingungen des Patienten wie körperliche Erkrankungen, weitere Medikamente und die aktuelle Situation einschließlich des klinischen Befunden in jedem einzelnen Fall unterscheiden und dies über die jeweiligen Hinweise der Hersteller hinaus ganz unterschiedliche Vorgehensweisen erforderlich macht.
Carbamazepin alleine gegeben verursacht vereinzelt, aber selten Blutbildschäden. So könnte man entscheiden, dass man bei einer Monotherapie mit Carbamazepin in der Eindosierungsphase das Blutbild monatlich und danach halbjährlich kontrollieren möchte. Wenn man aber Carbamazepin mit Metronidazol kombiniert, das ebenfalls Blutbildschäden verursachen kann, sollte man die Häufigkeit der Laborkontrollen entsprechend deutlich anheben. Wenn der Patient früher schon mal eine Knochenmarkserkrankung hatte, sollte man noch häufiger kontrollieren. Entwickelt er dann irgendwann Fieber, nimmt man noch einmal zusätzlich Blut ab. Es sind also in jedem Fall eine Würdigung der Gesamtsituation und gesunder Menschenverstand gefragt.
In meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit habe ich bewusst eine Auswahl an Medikamenten getroffen, um das Feld übersichtlich zu halten. Für die obige Tabelle ist das besonders hilfreich, denn darin habe ich mich auf genau diese Medikamente beschränkt, was die Tabelle schon mal übersichtlicher macht. Ausserdem habe ich mich auf das normale Vorgehen im unkomplizierten Fall beschränkt. Bei Auffälligkeiten jeder Art (vorbestellende Erkrankung, schlechter klinischer Befund, erhöhte Werte in einer Voruntersuchung, etc.) muss man natürlich nach ärztlicher Einschätzung und individuellem Ermessen vorgehen.
Geht ihr anders mit Kontrolluntersuchungen bei den gängigen Psychopharmaka um? Hast Du einen Fehler in dieser Tabelle entdeckt? Dann schreib es in die Kommentare oder mail mir an psychiatrietogo2012@gmail.com.
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Es geht immer wieder der Gedanke durch die Kommentare auf dieser Seite, dass Antidepressiva letztlich Drogen wären, da sie – ebenso wie Kokain – eine Wirkung auf den Serotonin- und teilweise auch auf den Dopaminstoffwechsel haben.
Tasächlich sind Antidepressiva keine Drogen und wirken auch nicht wie Drogen. Der Unterschied ist pharmakologisch eindeutig, und ich möchte ihn hier und jetzt gerne mal erklären.
Die klassischen Drogen wie Heroin, Kokain, Amphetamine oder Nikotin aktivieren alle das mesolimbische Belohnungssystem, entweder über eine dopaminerge Wirkung oder über die ebenfalls am Belohnungssystem aktive Opiatwirkung. Je schneller und stärker diese Aktivierung ist, desto größer ist der subjektiv erlebte „kick“ und desto stärker ist das Abhängigkeitspotential.
Heroin, Kokain und Nikotin wirken jeweils wenige Sekunden nach ihrer jeweiligen typischen Applikationsform mit einer extrem starken Aktivierung des Belohnungssystems.
Kokain ist ein Wiederaufnahmehemmer von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Seine Hauptwirkung ist allerdings mit weitem Abstand die Wiederaufnahmehemmung von Dopamin. Und diese setzt nicht irgendwo im Gehirn an, sondern insbesondere im Belohnungssystem. Und zwar nicht zeitverzögert und milde, sondern sofort nach der Aufnahme und in extrem hohem Ausmaß. Direkt nach Aufnahme des Kokains steigt die Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems auf das tausendfache oder mehr relativ zum Normalzustand an. Zum Vergleich: Ein Orgasmus läßt die Dopaminkonzentration im Belohnungssystem etwa auf das zehnfache ansteigen. Dieser sofortige und extreme Anstieg der Dopaminkonzentration im Belohnungssystem ist das, was süchtig macht.
Darüber hinaus wirkt es auch auf Noradrenalin und Serotonin im Sinne eines Wiederaufnahmehemmers, dieser Bestandteil des Wirkprinzips steht aber eher im Hintergrund und hat weit weniger mit der Suchtpotenz des Kokains zu tun.
Amphetamine werden über einen aktiven Transporter in die präsynaptische Zelle aufgenommen. Dort bewirken sie eine Freisetzung von Noradrenalin und Dopamin etwa im Verhältnis 3,5 Einheiten Noradrenalin zu einer Einheit Dopamin. Anders als beim Kokain oder den Antidepressiva geschieht diese Freisetzung auch ohne einen Signalimpuls der präsyaptischen Zelle.
Das Ergebnis ist bei den Amphetaminen ebenso wie beim Kokain eine sofort extrem hoch erhöhte Noradrenalin- und Dopaminkonzentration im synaptische Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems. Das macht wach und süchtig.
Das ADHS-Therapeutikum Methylphenidat gehört ebenso wie Amphetamine zu den Phenethylaminen. Pharmakologisch ist es ebenso wie die Amphetamine ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings hat es eine andere Kinetik als die Amphetamine. Nach Einnahme einer Tablette Methylphenidat kommt es zu keinem plötzlichen Anstieg der Dopaminkonzentration, sondern nur sehr verzögert und langsam; die Patienten beschreiben daher auch kein „High“-Gefühl nach der Einnahme. Dies gilt natürlich nochmehr für das üblicherweise in der Therapie bevorzugte eingesetzte retardierte Methylphenidat, das eine noch langsamere Kinetik hat.
Die als Heroinersatzstoffe oder als Opiatschmerzmittel eingesetzten Opiate Methadon, Polamidon, Morphium, Fentanyl und andere aktivieren das Opiat-gebundene Belohnungssystem und können bei länger Einnahme natürlich auch abhängig machen. Allerdings fluten alle hier genannten Substanzen nicht schnell an und lösen daher – anders als zum Beispiel Heroin – keinen Kick aus. Sie helfen aber gegen Schmerzen, reduzieren oder verhindern Entzugssymptome im Opiatentzug und führen insgesamt zu einer ruhigeren Stimmung.
Benzodiazepine wirken nicht am Belohnungssystem. Aber sie reduzieren stark die Angst und wirken beruhigend. Das ist bei den Benzodiazepinen der Grund, warum schnell eine körperliche und noch stärker psychische Abhängigkeit entstehen kann.
Antidepressiva erhöhen die Konzentration von Serotonin und bei manchen Antidepressiva auch Noradrenalin im synaptischen Spalt. Für diese beiden Substanzen interessiert sich das Belohnungssystem nicht die Bohne.
Es gibt einzelne Antidepressiva wie Venlafaxin und Seroxat, die in sehr hohen Dosierungen als unerwünschte Wirkung auch eine sehr geringe Dopaminwiederaufnahmehemmung bewirken. Diese tritt aber sehr verzögert auf und ist in ihrem Ausmaß so gering, dass sie klinisch nicht zu irgendeiner spezifischen Wirkung führt. Auch diese beiden Antidepressiva machen keine sofortige Stimmungsaufhellung. Auch bei ihnen dauert es zwei bis sechs Wochen, bis eine stimmungsnormalisierende Wirkung auftritt. Daher machen sie auch nicht süchtig.
Wenn ich als Psychiater mit allen mir zur Verfügung stehenden Substanzen neben einem Dealer am Hauptbahnhof einer beliebigen Großstadt stehen würde, interessierte sich niemand für mich. Der Grund ist ganz einfach: Die Stoffe, die ein Drogendealer vertickt, lösen einen „kick“ aus, machen „high“. Keine Substanz, die in der Psychopharmakotherapie verwendet wird, macht high. Solange ein Dealer neben mir stände, könnte ich mit meinem gesamten Tablettensortiment keinen Blumentopf gewinnen.
Würde der hypothetische Dealer verschwinden, hätte ich zwei Substanzgruppen im Angebot, die zumindest geeignet sind, Entzugssymptome zu lindern, nämlich die Opiate wie Methadon oder Morphin und die Benzodiazepine. Zwar geben diese keinen kick, aber die Linderung von Entzugssymptomen wäre dem einen oder anderen schon ein paar Euro wert. Allerdings könnte ich diese Substanzen bei geeigneter Indikation, passenden Rahmenbedingungen und einem umschriebenen Zeitraum auch als Krankenkassenleistung als ganz normale Therapie auf Rezept verabreichen.
Methylephenidat nimmt insofern eine Sonderrolle ein, als dass es das mesolimbische dopaminerge System aktiviert und aus pharmakologischer Sicht damit eines von zwei Kriterien für einen potenziellen Suchtstoff erfüllt; aufgrund seiner sehr langsamen Anflutung verursacht es aber keinen „kick“; am Hauptbahnhof spielt es daher praktisch keine Rolle.
Wenn eine psychopharmakologische Medikation bei einer stillenden Patientin erforderlich wird, stellen sich immer zwei Fragen:
Fast immer ja. So wie auch fast alle Psychopharmaka plazentagängig sind. Das liegt daran, dass Psychopharmaka immer die Blut-Hirn Schranke passieren können müssen, sonst würden sie ja nicht an ihren Zielort ins Gehirn kommen. Psychopharmaka sind daher zumeist klein oder lipophil. Beides gute Voraussetzungen, auch die Plazentaschranke zu überwinden und in die Muttermilch zu gelangen. Es gibt einige wenige Ausnahmen. So kann zum Beispiel Valproat die Blut-Hirn Schranke und die Plazentaschranke passieren, geht aber nur in einer so niedrigen Konzentration in die Muttermilch über, dass Abstillen bei Therapie mit Valproat nicht erforderlich ist. Aber das ist die Ausnahme. In der Regel gehen Psychopharmaka auch in die Muttermilch über.
Wenn zügiges Abstillen erforderlich ist, gibt man in der Gynäkologie oft Cabergolin (z.B. Dostinex®). Was ist das und wie wirkt sich das auf psychiatrische Erkrankungen aus?
Prolaktin ist, wie der Name schon sagt, das Hormon, dass die Milchproduktion auslöst und unterhält. Es hat auch einen Gegenspieler, der, als er noch nicht identifiziert worden war, einfach seiner Funktion nach Prolaktin-Inhibiting-Hormon genannt wurde. Es hat sich gezeigt, dass die gesuchte Substanz einfach der Botenstoff Dopamin ist. Dopamin bindet an den D2-Rezeptoren der Prolaktin produzierenden Zellen im Hypophysenvorderlappen. Dies führt zu einer Hemmung der Sekretion dieses Hormons. Und da Prolaktin die Milchproduktion anregt, führt eine Hemmung der Produktion von Prolaktin zum Abstillen.
Das Prolaktin-Inhibiting-Hormon ist Dopamin
Cabergolin ist ein von den Mutterkornalkaloiden abgeleiteter Arzneistoff. Er wirkt als primärer Dopamin-D2-Agonist. Cabergolin wird als Mittel gegen Morbus Parkinson, zum Abstillen, bei Galaktorrhoe oder bei Prolaktin-Überschuss angewendet. Cabergolin imitiert als Agonist an Dopaminrezeptoren die Wirkung des Neurotransmitters Dopamin. Es kann also wie jeder andere Dopamin-Agonist zum Abstillen eingesetzt werden.
Nun muss man für den Bereich der Psychiatrie allerdings bedenken, dass dopaminerge Medikamente Psychosen und psychotische Symptome bei anderen Erkrankungen verstärken können. Psychosen sind neurobiologisch ja gerade durch eine Überaktivität des dopaminergen Systems gekennzeichnet.
Und man muss bedenken, dass die älteren Neuroleptika oft starke Dopamin-D2-antagonistische Wirkungen haben. Diese konkurrieren dann mit der Wirkung von Cabergolin, beide Substanzen zugleich zu geben hieße, auf Gas und Bremse gleichzeitig zu treten.
Zusammenfassung:
Wenn es irgendwie möglich ist, solte man daher immer zunächst einmal versuchen, mit natürlichen Methoden wie kalten Quarkpackungen oder Ritterspitz-Verbänden das Abstillen zu unterstützen. Cabergolin sollte man in der Psychiatrie nur in gut durchdachten Ausnahmefällen einsetzen.
Es ist doch herrlich, an einem sonnigen Tag mit einem guten Buch im Schatten zu sitzen und sich von neuen Ideen inspirieren zu lassen. Das gute alte Buch ist hierfür prima geeignet. Ich selbst habe zwar schon lange kein Buch aus Papier mehr gelesen, aber dieses hier gefällt mir ganz ausgezeichnet. Es ist durchgehend gut lesbar geschrieben und vermittelt einen Überblick über die wichtigsten Aspekte der Praktischen Psychopharmakologie. Neueinsteiger erhalten eine verläßliche Orientierung über die wichtigsten Wirkstoffe und deren Verwendung. Leser mit bereits vorhandenem Fachwissen bekommen an vielen Stellen Hintergrundinformationen, etwa geschichtliche oder pharmakologische Zusatzinformationen. Zu den häufigsten Erkrankungen und den wichtigsten Medikamenten berichte ich jeweils, nach welchen Kriterien ich selbst die Medikation auswähle und dosiere. Das ist zwar überhaupt nicht der einzig richtige Weg der medikamentösen Behandlung, dient aber ebenfalls sehr gut der Orientierung. Also, wer Papierbücher gegenüber eBooks, iBooks und pdf’s bevorzugt, der kann jetzt zuschlagen: Psychopharmakologie to go: Das Papierbuch.
In den letzten Wochen war es etwas ruhig hier auf dem blog. Das lag daran, dass ich mir überlegt hatte, ein eBook zu schreiben, das die Psychopharmakologie möglichst praxisnah und unkompliziert erklärt, ganz im Stil dieses blogs. Und so habe ich mich hingesetzt und genau das geschrieben. iBooksAuthor hat mir sehr gute Dienste geleistet, so dass nun ein komplettes iBook fertig ist.
Hier ist der downloadlinks für den iBooks Store, den ihr verwenden könnt, wenn ihr ein iPad habt. Eine umfangreiche kostenlose Leseprobe könnt ihr dort auch laden.
Für Nicht iPad Benutzer gibt es hier eine pdf Version mit etwas abgespecktem Inhalt, auch hierzu gibt es eine kostenlose Leseprobe.
Und nun viel Spaß damit!
Der Arzneiverordnungsreport 2010 (Schwabe, Paffrath) berichtet über die Verordnungen von Medikamenten im Jahr 2009 durch die niedergelassenen Ärzte der GKV (neuere Daten liegen noch nicht vor…). Hier sind die am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka aufgelistet. Die Tabelle gibt zu den genannten Substanzen die Anzahl der verordneten definierten Tagesdosen (defined daily dose, DDD) in Millionen wieder. Die defined daily dose für Citalopram ist beispielsweise mit 20 mg festgelegt. Die Tabelle gibt an, dass von Cipramil 241,7 Millionen Tagesdosen verschrieben worden sind. Legt man zugrunde, dass jeder Patient, der Citalopram erhalten hat, dies das ganze Jahr, also 365 Tage lang erhalten hat, ergibt sich, dass 241,7/365=0,66 Millionen Menschen damit ein Jahr lang behandelt worden wären. Nimmt man an, dass die mittlere Verordnungsdauer 4 Monate betrug, was sehr viel realistischer ist, wären in Deutschland zu Lasten der GKV im Jahre 2009 3*0,66=knapp zwei Millionen Menschen mit Citalopram behandelt worden.
Die ersten 4 Plätze der Tabelle überraschen nicht. Antidepressiva sind die mit Abstand am häufigsten verordneten Psychopharmaka, weil Depressionen und Angsterkrankungen die häufigsten psychischen Erkrankungen sind. Platz 5 und 6 überraschen. Opipramol habe ich daher einen eigenen Artikel gewidmet, zu Metylphenidat will ich noch einen schreiben.
Doch hier nun erst einmal zwei Tabellen, die erste zeigt die Verordnungshäufigkeit, die zweite auszugsweise die Kosten:
| Substanz | Mio. DDD |
| Citalopram | 241,7 |
| Mirtazapin | 123,1 |
| Amitriptylin | 94,5 |
| Venlafaxin | 75,1 |
| Opipramol | 74 |
| Methylphenidat | 55,3 |
| Sertralin | 55,1 |
| Doxepin | 54,2 |
| Escitalopram | 47,5 |
| Zopiclon | 47,3 |
| Fluoxetin | 43,3 |
| Paroxetin | 42,3 |
| Lorazepam | 36,8 |
| Duloxetin | 34,7 |
| Quetiapin | 33,3 |
| Olanzapin | 32,7 |
| Zolpidem | 32,5 |
| Trimipramin | 31,6 |
| Diazepam | 31 |
| Risperidon | 29 |
| Johanniskraut | 27,7 |
| Lithiumsalze | 20,3 |
| Haloperidol | 18,4 |
| Lormetazepam | 15,3 |
| Perazin | 15,2 |
| Oxazepam | 14,1 |
| Clozapin | 13,3 |
Für die Kosten ergibt sich eine ganz andere Tabelle (Auszug, nach Verordnungshäufigkeit sortiert):
| Name | Rang | Verordnungen | Kosten |
| Seroquel | 83 | 1,17 Mio | 259 Mio € |
| Amitriptylin-neurax | 105 | 0,98 Mio. | 18 Mio. € |
| Tavor | 130 | 0,85 Mio. | 12 Mio. € |
| Diazepam-ratiopharm | 154 | 0,76 Mio. | 8 Mio. € |
| Trevilor | 367 | 0,38 Mio. | 69 Mio. € |
Quelle für beide Tabellen: http://www.psywiki.org/index.php?title=Psychopharmaka_Verordnungen_2009
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