Du behandelst einen 35 jährigen Patienten, der seit etwa 10 Jahren immer wieder etwa einmal pro Jahr mit einer ausgeprägten psychotischen Episode auffällt, obwohl er die verordnete Medikation gewissenhaft einnimmt. Er erhält gegen die psychotische Komponente 4 mg Risperdal pro Tag, das er immer gut vertragen habe. Zur Behandlung der affektiven Komponente (hypomane Episoden, zwei manische Episoden) erhält er 1500 mg Carbamazepin pro Tag. Der Carbamazepinspiegel liegt im mittleren bis oberen therapeutischen Bereich.
Früher hatte er einmal Lithium erhalten, dass er wegen frühzeitig eintretenden Tremors nicht vertragen hatte, und zu einer anderen Zeit Olanzapin, das eine erhebliche Gewichtszunahme verursacht hatte. Andere Medikamente sind noch nicht verabreicht worden.
Die Behandlung ist nicht optimal, es treten zu viele Krankheitsphasen auf, die Krankheitsphasen dauern recht lange und sind schwer.
Was schlägst Du vor? Bitte schreib bis morgen einen Kommentar, was Du ändern würdest und warum! Morgen dann folgt hier die Diskussion des Falles und der Kommentare…
Psychopharmakologie
Psychopharmakologie
Die Wikipedia der Pharmakologie: pharmawiki.ch
Die Schweizer sind ja ein autonomes und lustiges Völkchen. Sie lassen sich von den anderen Ländern nicht die Welt erklären, sondern erklären sie sich lieber selbst. Für das Wissen über die Welt ist ja die wikipedia die praktischste Anlaufstelle, und das gilt eigentlich auch für pharmakologische Fragen. Die Qualität der deutschsprachigen wikipedia ist auch in diesem Gebiet meistens exzellent; man kann sich auch darauf verlassen, dass die Artikel nicht durch wirtschaftliche Interessen verzogen sind.
Für den Bereich der Pharmakologie gibt es in der Schweiz nun interessanterweise das pharmawiki unter www.pharmawiki.ch. Es informiert über Krankheiten, Wirkstoffe, Arzneimittelgruppen und Heilpflanzen.
Über sich selbst sagt es:
PharmaWiki ist das unabhängige und zuverlässige Informationssystem über Medikamente und Gesundheit für die Schweiz. Es enthält über 21’000 Seiten und wird von Fachleuten laufend aktualisiert und verbessert. Die Plattform wird täglich von bis zu 16’000 einzelnen Benutzern besucht und gehört zu den grössten und meistbesuchten Gesundheitswebseiten der Schweiz. Unsere Vision sind von allen Interessen unabhängige, werbefreie, zuverlässige, wissenschaftliche und kostenlos zugängliche Gesundheitsinformationen.
Viele Seiten sind sehr informativ und verläßlich. Manches fehlt noch, zum Beispiel die Seite über Psychosen, also wenn jemand Zeit hätte…
Habe mich zunächst natürlich mal bei Pharmama erkundigt, Doppelexpertin für Pharmazie UND die Schweiz. Sie findet pharmawiki auch gut. Herzlichen Glückwunsch zum gestern gefeierten 4 jährigen Blogbestehen, Pharmama!.
P.S.: Unter den news der Seite pharmawiki.ch habe ich die Nespresso-Maschine für Babymilch gefunden: Babynes. Tut man eine Milchpulverkapsel rein, wie in die Espresso-Kapselmaschine den Kaffee, drückt den Knopf und heraus kommt babywarme, bakteriengefilterte, sofort verwendbare Babymilch, für jedes Babyalter per unterschiedlicher Kapsel passend. Die Schweizer sind wirklich toll…
Critical Risk Management (CRM) in Medizin und Luftfahrt
Gestern hatte ich das Glück, in einem RICHTIGEN Flugsimulator fliegen zu dürfen (Danke Stefan!), was wirklich aufregend ist. Heute postet Chirurgenwelpe hier dieses unbedingt sehenswerte Video. Es handelt von einem Piloten, der etwas über den „human factor“ in der Medizin und in der Luftfahrt zu berichten hat. Das bezieht sich auf die Analyse des Hergangs von fatalen Fehlern, etwas, in dem Mediziner von Piloten sehr viel lernen können.
As a result of his personal experience, Martin Bromiley founded the Clinical Human Factors Group in 2007. This group brings together experts, clinicians and enthusiasts who have an interest in placing the understanding of human factors at the heart of improving patient safety.
In Just A Routine Operation Martin talks about his experience of losing his wife during an apparently routine procedure and his hopes for making a change to practice in healthcare.
Die Analyse von schweren Fehlern zeigt gebietsübergreifend immer wieder, wie wichtig gerade in risikoreichen Situationen Kommunikation und Offenheit sind. In zwei Dritteln der untersuchten Fälle hatte einer der Beteiligten eine wichtige Information oder Idee, die den Gang der Dinge womöglich wesentlich hätte abwandeln und verbessern können, kam aber damit irgendwie nicht durch.
Übrigens auch sehr spannend ist diese vollständige Rekonstruktion eines Flugzeugunglücks, die National Geographic gedreht hat:
Das Patent für Quetiapin ist nun abgelaufen
Zum 25.03.2012 ist das Patent für Quetiapin abgelaufen. Dies gilt nur für die unretardierte Darreichungsform, Seroquel Prolong ist noch patentgeschützt. Zahlreiche Generikahersteller bieten nun Quetiapin an, die Preise bewegen sich bereits nach unten. Die 25 mg Tablette ist bei Hexal 75 % billiger als das Original, die höheren Dosierungen sind gegenwärtig auch bei den Generikaherstellern noch recht teuer, aber der Wettbewerb wird´s schon richten…
Gegenwärtig kostet eine Original-Packung Seroquel 200 mg mit 100 Tabletten 363 €; der billigste Generikahersteller nimmt im Moment pro 100 Stück 200 mg 87,95 € (TAD mit Quentiax). (Danke für den Hinweis im Kommentar, Apotheker30!)
Auch Galantamin (Erstanbieter: Reminyl) ist jetzt patentfrei…
Man sieht nur, was man kennt. Heute: Das Serotoninsyndrom
Früher hörte man häufiger vom Serotoninsyndrom. In der Zeit, in der irreversible MAO-Hemmer wie zum Beispiel Jatrosom N (Tranylcypromin) häufiger in der Therapie der Depression eingesetzt wurden, klärten die Psychiater auf, dass diese Medikamente nur mit einer bedachten Ernährungsweise eingenommen werden dürfen. Tranylcypromin hemmt den Abbau endogener Amine, was die antidepressive Wirkung erklärt. Es hemmt aber auch den Abbau von Aminen, die mit der Nahrung zugeführt werden, wie etwa Tyramin, das in höherer Konzentration in Käse, Rotwein, Bananen, Geflügelleber oder Schokolade vorkommt. Eine zu hohe Tyramin Konzentration macht sympathomimetische Nebenwirkungen wie Blutdrucksteigerung und Tachykardie. Das muss man auch heute noch wissen, denn es gibt immer wieder Patienten, die Jatrosom N verordnet bekommen. Und hier kann es natürlich im Rahmen von unangemessener Diät zu einem monoaminergen Syndrom kommen.
Die Kombination von Jatrosom mit einem anderen serotonergen Medikament ist kontraindiziert, wäre aber natürlich ein klassischer Auslöser eines Serotonin Syndroms. Weitere Stoffe, deren gleichzeitige Einnahme ein Serotonin-Syndrom auslösen kann, sind:
- MAO-Hemmer
- SSRI wie Citalopram
- SNRI wie Duloxetin und Venlafaxin
- Trizyklische Antidepressiva
- Lithium
- Opiat-Schmerzmittel
- Triptane (zur Behandlung der Migräne)
- Kokain, Amphetamine, Ecstasy
Für das Serotonin Syndrom gelten die Diagnosekriterien nach Sternbach:
A) Neuverordnung oder Dosissteigerung eines serotoninergen Medikaments
B) Vorliegen von mindestens drei der folgenden Symptome:
- Bewusstseinsstörung
- Agitation (Aufgeregtheit ohne erkennbaren Grund)
- Myoklonien (Muskelverkrampfungen)
- Hyperreflexie (gesteigerte Reflexe)
- Schwitzen
- Frösteln
- Tremor (Zittern)
- Diarrhoe (Durchfall)
- Koordinationsstörung
- Fieber
C) Ausschluss anderer Ursachen: Infektionen, metabolische Störungen, Abusus oder Entzug von Substanzen
D) Keine kürzlich begonnene Therapie oder Dosissteigerung eines Neuroleptikums.
Differenzialdiagnose
Das klinische Bild des Serotonin-Syndroms ähnelt dem des Malignen Neuroleptischen Syndroms (MNS), das ebenfalls durch die neueren Antidepressiva ausgelöst werden kann.
„Faustregel“ zur Unterscheidung: Beim Serotonin-Syndrom ist der Betroffene hyperaktiv und agitiert, beim MNS gehemmt bis bewegungsunfähig.
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p>In der Wikipedia finden sich noch einige weitere Informationen zum Serotoninsyndrom: Wikipedia:Serotoninsyndrom.
Werden die Kinder wirklich immer kranker?
Ein Artikel in der März Ausgabe der Clinical Pediatrics zeigt, dass die Rate an ADHS Diagnosen und ADHS Medikationen in den letzten 20 Jahren in Amerika buchstäblich in den Himmel geschossen ist. Die hier gezeigte Grafik zeigt an, bei wie vielen von je 1000 Arztkonsultationen von 5-18 jährigen Jungen bzw. Mädchen die Diagnose ADHS gestellt wurde und wie oft dies spezifisch, entweder mit dem Amphetamin Ritalin oder dem Simulanz Atomoxetin nehandelt wurde.
Im Jahr 1991 wurde die Diagnose noch bei 40 von 1000 Jungen in diesem Alter, die zum Arzt gebracht wurden, gestellt, mediziert wurden 25 von 1000 Jungs. Im Jahr 2008 wurde die Diagnose bei 140 von 1000 Jungen gestellt, 105 von 1000 wurden behandelt.
Das kann jetzt natürlich bis zu zwei Gründe haben: Entweder ADHS wurde früher zu selten diagnostiziert (stimmt vielleicht) oder / und ADHS wird heute mit Abstand zu häufig diagnostiziert.
Also mich muss man dazu nicht fragen. Ich kann mir zwar zum einen vorstellen, dass es früher zu selten diagnostiziert wurde, aber ich bin absolut sicher, dass es gegenwärtig mit weitem Abstand zu häufig diagnostiziert wird. Hat man früher oft noch gesagt: „Jungs sind in dem Alter halt hibbelig“ ist heute die Erwartungshaltung der Eltern an den Arzt: „Der Junge schreibt nur noch vieren, Sie wissen doch selbst, dass er die Kriterien eines ADHS erfüllt, verschreiben Sie ihm Ritalin“. Und das in Amerika noch weitaus stärker als in Deutschland, die oben genannte Studie bezieht sich auf die amerikanische Verschreibungspraxis.
Die Kriterien für ADHS sind aber eben auch recht unspezifisch, und mit etwas Willfährigkeit erfüllen die viele.
In der Erwachsenenpsychiatrie begegnen mir auch viele Menschen, die sagen, sie hätten zwar in der Kindheit kein ADHS diagnostiziert bekommen, aber sie seien auch leicht ablenkbar. Amphetamine hätten immer eine schöne Wirkung auf sie gehabt, dass müsse doch als Selbstmedikation verstanden werden, ich möge doch nun bitte Ritalin verschreiben. Ich lehne das regelmäßig ab. Mein Angebot, mal einen Versuch mit Atomoxetin zu machen, hat aus dieser Gruppe noch keiner angenommen bzw. länger als eine Woche mitgemacht.
Ich habe aber auch zwei PatientInnen gehabt, die schon als Kind glaubhaft die Diagnose ADHS wirklich hatten und im jungen Erwachsenenalter von mir Ritalin weiter verordnet bekommen haben.
Es gibt ADHS natürlich schon, aber seltener als von den Patienten und ihren Eltern vermutet.
Sclar DA, Robison LM, Bowen KA, Schmidt JM, Castillo LV, and Oganov AM (2012). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Among Children and Adolescents in the United States: Trend in Diagnosis and Use of Pharmacotherapy by Gender.Clinical pediatrics PMID: 22399571
Welches Neuroleptikum gebe ich wem?
Nehmen wir an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt dem auch zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein bestimmtes Vorgehen, dass ich in bestimmten Fällen anwende. Ich habe hier mal versucht, dies aufzuschreiben:
Welches Neuroleptikum gebe ich wem?
Konstellation 1: Der erfolgreich vorbehandelte Patient: Auf meine Frage: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt und haben Sie es gut vertragen?“ antwortet er zwei mal mit „Ja“, d.h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat und wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.
Konstellation 2: Der bislang unbehandelte Patient: Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde empfehle ich in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Es wirkt schnell und verläßlich. Es macht nicht müde und es macht keine Gewichtszunahme. Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich auch für Risperidon entscheiden. (Das stimmt sogar mit dem Ergebnis meiner kleinen Umfrage überein: Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen: hier). In Dosierungen bis 4 mg pro Tag ist es meist gut verträglich und macht meist keine EPMS. In höheren Dosierungen kann es EPMS machen.
Konstellation 3: Risperdal hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen. Der Pat. ist nicht adipös: In der zweiten Stufe empfehle ich in der Regel Zyprexa (nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme aufgeklärt habe). Es wirkt ebenso sicher, verläßlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber tatsächlich eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Daher lasse ich das Gewicht bei Beginn der Behandlung mit Zyprexa messen. Treten Heißhungerattacken oder eine Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.
Konstellation 4: Zyprexa hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen: Wenn Risperdal in Stufe eins wegen mangender Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste, und in Stufe zwei Zyprexa nicht gut ging, dann versuche ich in der dritten Stufe Solian. Wenn Risperdal EPMS gemacht hatte, dann überspringe ich diesen Schritt.
Konstellation 5: Mit Risperdal, Zyprexa und Solian stellte sich kein Erfolg ein: In der vierten Stufe muss ich ein Neuroleptikum auswählen, dass gegebenenfalls etwas weniger wirkstark ist als Risperdal, Zyprexa und Solian, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Abilify, Zeldox, Seroquel (meine Einschätzung zu Seroquel findet ihr hier) und Serdolect in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Abilify führt häufig zu Akathisie, ich setzte es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Zu Serdolect sind diese Hinweise zu beachten. Zeldox und Seroquel werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.
Konstellation 6: Eine Monotherapie klappt nicht: In der fünften Stufe wähle ich eine Kombinationstherapie aus zwei Neuroleptika. Geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche wähle ich gut verträgliche, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksame Präparate aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Neuroleptika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:
- Gruppe 1: EPMS-Gefahr: Haldol, Solian, Risperdal
- Gruppe 2: Gewichtszunahme-Gefahr: Clozapin, Zyprexa, manchmal Seroquel
- Gruppe 3: Akathisie-Gefahr: Abilify
Konstellation 7: Alle oben genannten Stufen wurden nicht gut vertragen: Ich versuche Serdolect.
Konstellation 8: Alle oben genannten Stufen haben nicht ausreichend gewirkt: Ich kläre ausführlich auf und versuche Clozapin.
Konstellation 9: Reine Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten: Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.
Konstellation 10: Behandlung akuter kokaininduzierter psychotischer Zustände: Kokain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Solian ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Kokainkonsum mit Solian.
Konstellation 11: Delir: Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug-, Benzodiazepinentzug-,…) braucht eine wirkstarke und schnelle Neurolepsie. Ich gebe Haloperidol oder Risperidon.
Konstellation 12: Auswahl eines Depotpräparates: Ich mache zunächst einen Versuch mit Fluanxol, zunächst oral gegeben. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle zwei Wochen. Sind bei dem Patienten unter irgendeiner Medikation EPMS aufgetreten, gebe ich Risperdal Consta oder Xeplion. Immer noch EPMS: Dann Zypadhera. (Zu Depotpräparaten siehe auch hier)
Das ist natürlich nur eine Blaupause, bei jedem einzelnen Patienten können so viele weitere Aspekte eine Rolle spielen, dass diese Blaupause nicht hilft. Aber manchmal hilft sie doch.
OK, das waren jetzt so einige Gedanken, die ich oft anwende. Wie gehst Du vor? Was machst Du anders? Bitte schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!
P.S.: Hier der Artikel zur Auswahl eines Antidepressivums.
Copyright
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika im ambulanten Bereich
Die Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika unterscheiden sich sehr. Die Präparate mit noch bestehendem Patent sind teuer, geführt von den Depot-Präparaten Zypadhera (300 mg alle zwei Wochen kosten 32,50 € pro Tag), Xeplion und Risperdal consta mit etwa 22 € am Tag.
Es folgen die patentgeschützten Tablettenformulierungen Abilify, Seroquel und Zeldox mit etwa 8 € pro Tag. Das Patent von Seroquel in der unretardierten Form ist noch nicht abgelaufen, es läuft aber zum 24.03.2012 ab. Dann werden die Kosten von jetzt etwa 12 € am Tag sicher fallen.
Die Präparate, deren Patent abgelaufen ist, liegen oft unter 3 € pro Tag (Leponex, Risperdal, Solian, Zeldox, Zyprexa). Die Grafiken geben einmal den Preis für eine hochdosierte Behandlung wieder und einmal den Preis für eine mittelhoch dosierte Therapie. Die Preise im stationären Bereich liegen niedriger.
Quetiapin ist ein mittelpotentes Neuroleptikum
Blogs geben ja nun einmal die persönliche Meinung des Blogautors wieder. Nichts anderes. Und das ist auch gut so. Bezüglich des Medikamentes Quetiapin (z. B. Seroquel®) gibt es eine recht breite Streuung der Einschätzungen. Manche halten es für dünne Plörre, die kaum Wirkungen zeigt, manche halten es für ein sehr gut verträgliches Medikament, dass gut gegen Psychosen wirkt, Affekte stabilisiert, phasenprophylaktisch wirkt, antidepressiv wirkt und Läuse tötet.
Nun also meine höchstpersönliche Meinung:
Also: Es gibt ja hochpotente Neuroleptika, wie z.B. Haldol, Risperdal und Zyprexa. Diese Substanzen heißen hochpotent, weil sie sehr potent gegen Wahn und Halluzinationen wirken, aber nur recht wenig sedieren.
Es gibt mittelpotente Neuroleptika, wie das gute alte Taxilan, die sowohl gegen den Wahn wirken, aber eben nicht ganz so durchschlagkräftig wie hochpotente Neuroleptika, und auch sedieren, aber nicht so stark wie die niedrigpotenten Neuroleptika.
Und es gibt die niedrigpotenten Neuroleptika, wie Atosil oder Truxal. Diese wirken fast nicht gegen Wahn und Halluzinationen, sedieren aber sehr gut.
Und wo steht Quetiapin (z.B. Seroquel®)?
In dieser Systematik ordne ich das Quetiapin (=Seroquel) in der Gruppe der mittelpotenten Neuroleptika ein. Es wirkt schon gegen Wahn und Halluzinationen, allerdings meiner Erfahrung nach erst in einer Dosis oberhalb von 600-800 mg pro Tag. Dabei tritt die Wirkung aber langsamer ein und ist bei schwer Kranken weit weniger durchschlagend als bei Risperidon, Haloperidol oder Olanzapin. Es sediert nicht wenig und wird auch oft hierfür verwendet. Die Kombination aus milder Neurolepsie und milder Sedierung ist ja nicht schlecht und wird oft und gerne verschrieben und von sehr vielen Patienten auch gerne eingenommen. Wer noch Erfahrung mit Perazin (z.B. Taxilan) hat, weiß, dass mittelpotente Neuroleptika für viele Patienten eine gute Wahl sind und für einige auch eine ausreichende Rezidivprophylaxe bieten. Allerdings nicht bei allen.
Eingesetzt bei Psychosen sehe ich bei Seroquel häufig das Problem, dass es in sehr niedrigen Dosierungen gegeben wird, in dieser Dosis dann auch sehr gut verträglich und oft als angenehm sedierend eingeschätzt wird, aber nicht ausreichend kräftig rezidivprophylaktisch wirkt. Der Preis kann dann ein mit einer anderen Medikation möglicherweise nicht aufgetretenes Rezidiv sein. Und das wäre ein hoher Preis.
Einen festen Platz hat Seroquel in der Gerontopsychiatrie und bei der Behandlung von psychotischen Symptomen bei M. Parkinson, da es tatsächlich praktisch nie EPMS macht. Als mittelpotentes Neuroleptikum finde ich es gut und gut verträglich, aber sehr teuer. Ich selbst glaube nicht an die beworbene Qualität als Phasenprophylaktikum, Affektstabilisierer oder Antidepressivum.
Das Patent für die unretardierte Form von Seroquel läuft am 24.03.2012 ab. Die Prolong-Form bleibt patentgeschützt. Ich bin gespannt, wie die Verordnungskultur sich durch den fallenden Preis, aber auch die mutmaßlich deutlich reduzierte Bewerbung durch die Firma verändern wird. Sehr erfreulich ist, dass nach Risperidon, Amisulprid und Olanzapin nun bald ein weiteres atypisches Neuroleptikum den Patentschutz verliert und damit preiswerter werden wird.
Ich bin sicher, dass es zu dieser Einschätzung recht viele Meinungen geben wird. Bitte schreibt ALLE Eure Einschätzung von Quetiapin in die Kommentare!
Sterbende Mythen Teil 7924: „Eine Depot Medikation erhöht die Compliance!“
Wenn ein psychiatrischer Patient, der eine neuroleptische Medikation braucht, diese immer wieder nach einer gewissen (zu kurzen) Zeit entgegen ärztlichen Rat absetzt, rufen Angehörige und semiprofessionelle Helfer in unermüdlicher Gleichförmigkeit: „Sie müssen ihn auf ein Depot einstellen. Dann ist sichergestellt, dass er es auch nimmt.“ Stimmt. Und zwar genau einmal, und dann wirkt es genau zwei (bis max. vier) Wochen. Und dann kann er es wieder nehmen, oder eben nicht. Einwurf Semiprofessionalität: „Jaaaah, aber dann kriegen Sie und wir und alle Welt das wenigstens mit! Ha!“
Stimmt auch. Und dann? Dann wissen alle, dass er seine Neurolepsie nicht mehr nimmt. Hätte man ihn auch fragen können. Aber gut, so weiß man es, weil er nicht in die Praxis kommt. Und nun? Es gibt praktisch kaum eine Möglichkeit, jemanden dazu zu zwingen, sich ein Depot spritzen zu lassen. Man kann einen Betreuungsbeschluß beantragen, in dem steht, dass die Nichtabholung des Depots zu einer Unterbringung im Krankenhaus führen soll, und dass dort dann das Depot gegeben werden soll. Habe ich schon einige Male gemacht. Und hatte dann alle zwei Wochen die Situation, mit Hilfe der Betreuungsstelle, der Feuerwehr und Zwang die Einweisung ins Krankenhaus zu organisieren. Ohne sehr triftigen Grund macht man das nicht all zu lange…
Wenn ein Patient eine Neurolepsie nicht nehmen möchte, und es keine gesetzliche Grundlage gibt, ihn zu zwingen, wie am ehesten eine Bewährungsauflage, dann kann er auch eine Depotmedikation jederzeit absetzen. OK, man sieht es frühzeitig.
Depots haben große Vorteile, wenn jemand zwar alle zwei oder vier Wochen einen Arzt aufsucht, aber zwischenzeitlich eine Tabletteneinnahme nicht hinbekäme, etwa weil er obdachlos ist, und das Depot bevorzugt, oder weil er die Medikation zwar will, aber die Tabletteneinnahmeihm zu lästig oder kompliziert ist oder er sie wirklich häufiger mal vergißt, er die Neurolepsie also will, aber unzuverläßig oder unregelmäßig einnimmt. Dann hilft das Depot. Aber nicht, wenn jemand keine Neurolepsie will. Das das Depot dann die Compliance erhöht, ist ein Mythos. Gut verträgliche Tabletten gehen dann sogar mit einer höheren Compliance einher als ein weniger gut verträgliches Depot. Das ist die Erfahrung.
Wie dosiere ich Lithium
Vorgestern hatte ich über Wirkungen und Nebenwirkungen von Lithium berichtet (hier), heute wurde ich gefragt, wie ich Lithium dosiere. Also dann: Die Lithium Dosis wähle ich nach dem Lithium Spiegel.
Lithium Dosierung
- Bei einer akuten manischen Phase, die stationär behandelt wird, mit RICHTIG manischem Verhalten: Schlaflosigkeit, beschleunigter Gedankengang, enthemmtes Verhalten, maniform gereizte Stimmung: Angestrebter Spiegel: 1,0 mmol/l.
- Bei einer hypomanen Episode, die stationär behandelt wird, mit etwas manischer Symptomatik: Gestörter Schlaf, Umtriebigkeit, expansives Verhalten, Kritikminderung, aber geordnetem Gedankengang und wenig maniform gereiztem Affekt: Angestrebter Spiegel: 0,8 mmol/l.
- Zur Phasenprophylaxe, in Abwesenheit jeder manischen Symptomatik: Angestrebter Spiegel: 0,6 mmol/l.
Die Eindosierung mache ich unterschiedlich schnell. Bei akuter Manie fange ich am ersten Tag mit 450–675 mg Lithium an, steigere dann jeden Tag um 225–450 mg, messe dann erstmalig den Spiegel, wenn ich eine Dosis von 900–1125 mg erreicht habe und diese Dosis über einen Tag gleich belassen habe. Bei Hypomanien und noch mehr zur Phasenprophylaxe steigere ich die Dosis langsamer und messe den Spiegel erst, wenn ich die Dosis zwei Tage lang konstant gehalten habe.
Danach gehe ich gedanklich nach folgender Regel vor: Der Lithiumspiegel verhält sich ziemlich proportional zur Dosis, d.h. doppelte Dosis, doppelter Spiegel. So kann ich per Dreisatz berechnen, um wieviel mg ich steigern muss, um vom aktuellen Spiegel auf den Zielspiegel zu kommen.
Hat dieser Patient früher schon einmal Lithium erhalten und wurde ein Spiegel gemessen, dann orientiere ich mich hieran.
Tritt Tremor auf, strebe ich einen niedrigeren Spiegel an.
Früher neigte man insgesamt zu etwas höheren Spiegeln, in der letzten Zeit ist eine Tendenz zu beobachten, insbesondere in der Phasenprophylaxe niedrigere Spiegel anzustreben.
Das Ergebnis meiner letzen Umfrage “Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen” fand ich sehr interessant, die Mehrheit entschied sich für Risperidon. Ich möchte nun wissen, welche Spiegel ihr in der Phasenprophylaxe bei symptomfreien Patienten, die eine bipolare Erkrankung haben, anstrebt.
Nehmt bitte hier an der Umfrage teil:
Copyright
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Medikamenteninteraktionen elegant checken
Neulich habe ich eine Patientin gesehen, die genau 23 verschiedene Medikamentensorten erhalten hat. OK, da brauche ich kein Programm zur Interaktionsanalyse, da muss ich einfach die Hälfte absetzen.
Aber natürlich gibt es zahlreiche Fälle, in denen eine Kombination aus verschiedenen Substanzen erforderlich ist. Und dann ist es wichtig zu wissen, ob sich der verordnete Cocktail auch verträgt. Einige wichtige Interaktionen von häufig verwendeten Medikamenten hat man ja im Kopf und kann so versuchen, die wichtigsten Fehler zu vermeiden. So kann man sich leicht merken, dass Carbamazepin ein Inzyminduktor ist, der die Plasmaspiegel der meisten Neuroleptika reduziert. Aber der Trend geht ja zu etwas komplizierteren Interaktionen. Und da braucht man entweder eine pharmakologische Beratung, ein dickes Buch oder ein ordentliches Programm. Beliebt sind hier Internetplatformen mit monatlicher Grundgebühr, wie mediq.ch. Diese Seite ist sehr gut, aber auf die Dauer teuer.
Weitaus eleganter ist es natürlich, das iPhone zu zücken und mit einer App mal eben zu gucken, was geht. Arznei Check von ifap kostet einmalig 7,99 €, und danach nichts mehr, keine monatliche Gebühr. Und funktioniert prächtig. Man kann mehrere Substanzen eingeben und die App meldet in klar verständlicher Form, welche Interaktion zu erwarten ist, auf welchem Mechanismus diese beruht und was man dagegen tun kann (Pharmakologischer Effekt, Mechanismus, Maßnahmen, Diskussion, Literatur). Man kann die Informationen auch per email versenden. So ein Bericht ließt sich dann so:
Es besteht eine Wechselwirkung zwischen Olanzapin – CT 10mg Schmelztabletten und Carbamazepin 200 1A Ph
Wirkstoffgruppe: Olanzapin / Carbamazepin
Das Risiko der Wechselwirkung wird als geringfügig eingestuft.
Pharmakologischer Effekt: Die Olanzapin-Plasmakonzentrationen können vermindert werden, wodurch die pharmakologische Wirkung abnimmt.
Mechanismus: Es wird angenommen, dass Carbamazepin Lebermikrosomenenzyme (CYP1A2) induziert.
Maßnahmen: Das klinische Ansprechen des Patienten beobachten. Bei Verdacht auf eine Wechselwirkung die Olanzapin-Dosis bedarfsgemäß anpassen.
Diskussion: Die Auswirkungen von Carbamazepin auf die Pharmakokinetik von Olanzapin wurden an elf gesunden Männern untersucht.(1) Die Probanden erhielten eine Olanzapin-Einzeldosis zu 10 mg allein sowie wiederum nach einer 14-tägigen Behandlung mit zweimal täglich 200 mg Carbamazepin. Im Vergleich zur alleinigen Verabreichung von Olanzapin bewirkte die gleichzeitige Verabreichung von Carbamazepin eine Abnahme der maximalen Olanzapin-Plasmakonzentration um 25 %, eine Abnahme der AUC um 34 %, eine Abnahme der Eliminationshalbwertzeit um 20 % und eine Zunahme des Verteilungsvolumens um 18 %. Angesichts der großen therapeutischen Breite von Olanzapin wurde nicht erwartet, dass pharmakokinetische Änderungen diesen Ausmaßes klinisch relevant sind. Bei 15 Patienten, die nur Olanzapin und bei 16 Patienten, die außerdem Carbamazepin erhielten, wurden die Konzentrationen an freiem und glucuronidiertem Olanzapin bestimmt.(2) Das Verhältnis aus Konzentration und Dosis fiel bei den mit Olanzapin plus Carbamazepin behandelten Patienten für freies Olanzapin um 38 % niedriger aus, während glucuronidiertes Olanzapin vermehrt auftrat, was darauf hinweist, dass Carbamazepin den Olanzapin-Metabolismus induzierte. Bei einem 23 Jahre alten Patienten mit paranoider Schizophrenie wurden während der gleichzeitigen Verabreichung von Carbamazepin 600 mg/Tag und Olanzapin 15 mg/Tag verminderte Olanzapin-Plasmakonzentrationen gemessen.(3) Vor Absetzen von Carbamazepin betrug der Olanzapin-Plasmaspiegel 21 ng/ml. Dieser Spiegel stieg über die Woche nach dem Absetzen von Carbamazepin um 114 % an (auf 45 ng/ml). Sechs Wochen später wurde die Olanzapin-Dosis auf 10 mg/Tag vermindert und es kam zu einer entsprechenden Abnahme des Plasmaspiegels. Es werden weitere Studien benötigt, um die klinische Bedeutung dieser Wechselwirkung klären zu können.
Literatur:
(1) Lucas RA, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54:639.
(2) Linnet K, et al. Ther Drug Monit. 2002;24:512.
(3) Licht RW, et al. J Clin Psychopharmacol. 2000;20:110.
Hinweis: Bitte kontaktieren Sie vor der Einnahme der betroffenen Arzneimittel Ihren Arzt oder Apotheker. Die dargestellten Informationen dienen lediglich der Orientierung und ersetzen in keinem Fall die Packungsbeilage, Fachinformation oder die Hinweise Ihres Arztes oder Apothekers.
Von der gleichen Firma kann man kostenlos die App Arznei aktuell laden, die über Medikamente, Darreichungsformen, Packungsgrößen, Preise und so informiert, wie die Rote Liste.
Vielen Dank für den Tipp, Dr. Horn!
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Arznei checkifap GmbH Aktualisiert: 27.10.2011
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Arznei aktuellifap GmbH Aktualisiert: 29.12.2011
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Lithium Nebenwirkungen reloaded
Lithium gehört zu den am häufigsten verordneten Medikamenten weltweit. Etwa jeder tausendste Erdenbürger nimmt Lithium ein. Lithium gilt als das wirkstärkste Phasenprophylaktikum, das heißt, dass bipolare Patienten unter einer Behandlung mit Lithium weniger häufig und weniger stark ausgeprägte manische und depressive Episoden erleiden. Die Grafik zeigt die erwartbare Wirkung von Lithium und anderen Phasenprophylaktika auf die Stimmung. Ich selbst glaube, dass Lithium tatsächlich wirkstärker ist als andere Phasenprophylaktika.
Es hat aber auch mehr Nebenwirkungen. Bei zu hohen Blutspiegeln treten Zittern und Unruhe auf, später auch Farbsehstörungen bis hin zu Vigilanzminderungen. Bislang galt Lithium als thyreotoxisch, die Niere beslastend und teratogen.
In einer neuen Metaanalyse zum Nebenwirkungsprofil von Lithium, veröffentlicht im Lancet (Abstract hier) kommen die Autoren nun nach Sichtung von 385 Studien zu einer neuen Einschätzung des Nebenwirkungsprofils von Lithium. Sie kommen zu der überraschenden Einschätzung, dass bei 25% der Behandelten Schilddrüsenunterfunktionen, Schilddrüsenstörungen oder Störungen der Nebenschilddrüsenfunktionen festzustellen sind. Das ist häufiger als bislang bekannt. Es wird empfohlen, den Calziumwert vor und während einer Behandlung mit Lithium zu bestimmen, um Störungen der Nebenschilddrüse zu identifizieren.
Es wird berichtet, dass ernsthafte Schädigungen der Niere seltener als erwartet festzustellen seien, wobei eine Quote von 0,5%, die eine Nierentransplantation brauchten, in meinen Augen sehr hoch ist.
Bislang galt Lithium in der Behandlung von Schwangeren oder Patientinnen, die eine Schwangerschaft wünschten, als streng kontrindiziert. In der Metaanalyse zeigten sich nun keine Hinweise auf eine erhöhte Teratogenität, so dass in Zukunft eine Behandlung nach Aufklärung, Beratung und sorgfältiger Abwägung nun erwogen werden kann.
Eine Häufung von Nebenwirkungen auf die Haut oder von Haarausfall wurde nicht gefunden.
Auch diese Analyse zeigt wie so oft, dass unser Wissen selbst über Medikamente, die seit mehreren Jahrzehnten sehr häufig verschrieben werden, unvollständig und oft sogar falsch ist. Es ist erforderlich, sich das immer wieder bewußt zu machen. Und es ist äußerst wichtig, auch die scheinbar bekannten und scheinbar bewährten Substanzen weiterhin sehr gründlich zu beforschen.
Opipramol (Insidon®): Ein stumpfes Schweizer Messer
Opipramol
Opipramol (Insidon®) belegt auf der Rangliste der am häufigsten verordneten Psychopharmaka den stolzen Platz 5 (Verordnungshäufigkeit siehe diesen blogpost). Es ist ein im stationären Bereich eher selten verordnetes Medikament, dass sich aber bei niedergelassenen Hausärzten, Internisten und auch bei niedergelassenen Psychiatern großer Beliebtheit erfreut. Opipramol hemmt weder die Wiederaufnahme von Serotonin noch die Wiederaufnahme von Noradrenalin. Mutmaßlich aufgrund der Hemmung von Sigma-1-Rezeptoren entwickelt es eine milde antidepressive und angstlösende Wirkung. Wahrscheinlich aufgrund der Histamin-Blockade wirkt es sedierend. Angewendet wird es für ein breites Indikationsgebiet, das von Depressionen über Angststörungen, Anspannungszustände, Schlafstörungen bis hin zu Zwangsstörungen reicht. Und vielen Patienten hilft es auch sehr gut und erweist sich gleichzeitig als gut verträglich. Dann ist es ein gutes Medikament für diesen Patienten.
Ich selbst verschreibe es praktisch nur dann, wenn es eine erfolgreiche Vorbehandlung mit Opipramol gibt. Ansonsten bevorzuge ich die Kombination aus einem modernen Antidepressivum mit einem niederpotenten Neuroleptikum. Das Antidepressivum wirkt stimmungsaufhellend und lindert Ängste, das niedrig dosierte niederpotente Neuroleptikum wirkt sedierend und ebenfalls angstlindernd (Neuroleptanxiolyse).
Insofern erscheint mir Opipramol wie ein Schweizer Messer oder wie ein Universalmesser, das aber in Konkurrenz steht zu mehreren schärferen spezialisierten Klingen für jeweils bestimmte Aufgaben.
Die Grammy Verleihung der Psychopharmaka 2009
Der Arzneiverordnungsreport 2010 (Schwabe, Paffrath) berichtet über die Verordnungen von Medikamenten im Jahr 2009 durch die niedergelassenen Ärzte der GKV (neuere Daten liegen noch nicht vor…). Hier sind die am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka aufgelistet. Die Tabelle gibt zu den genannten Substanzen die Anzahl der verordneten definierten Tagesdosen (defined daily dose, DDD) in Millionen wieder. Die defined daily dose für Citalopram ist beispielsweise mit 20 mg festgelegt. Die Tabelle gibt an, dass von Cipramil 241,7 Millionen Tagesdosen verschrieben worden sind. Legt man zugrunde, dass jeder Patient, der Citalopram erhalten hat, dies das ganze Jahr, also 365 Tage lang erhalten hat, ergibt sich, dass 241,7/365=0,66 Millionen Menschen damit ein Jahr lang behandelt worden wären. Nimmt man an, dass die mittlere Verordnungsdauer 4 Monate betrug, was sehr viel realistischer ist, wären in Deutschland zu Lasten der GKV im Jahre 2009 3*0,66=knapp zwei Millionen Menschen mit Citalopram behandelt worden.
Die ersten 4 Plätze der Tabelle überraschen nicht. Antidepressiva sind die mit Abstand am häufigsten verordneten Psychopharmaka, weil Depressionen und Angsterkrankungen die häufigsten psychischen Erkrankungen sind. Platz 5 und 6 überraschen. Opipramol habe ich daher einen eigenen Artikel gewidmet, zu Metylphenidat will ich noch einen schreiben.
Doch hier nun erst einmal zwei Tabellen, die erste zeigt die Verordnungshäufigkeit, die zweite auszugsweise die Kosten:
| Substanz | Mio. DDD |
| Citalopram | 241,7 |
| Mirtazapin | 123,1 |
| Amitriptylin | 94,5 |
| Venlafaxin | 75,1 |
| Opipramol | 74 |
| Methylphenidat | 55,3 |
| Sertralin | 55,1 |
| Doxepin | 54,2 |
| Escitalopram | 47,5 |
| Zopiclon | 47,3 |
| Fluoxetin | 43,3 |
| Paroxetin | 42,3 |
| Lorazepam | 36,8 |
| Duloxetin | 34,7 |
| Quetiapin | 33,3 |
| Olanzapin | 32,7 |
| Zolpidem | 32,5 |
| Trimipramin | 31,6 |
| Diazepam | 31 |
| Risperidon | 29 |
| Johanniskraut | 27,7 |
| Lithiumsalze | 20,3 |
| Haloperidol | 18,4 |
| Lormetazepam | 15,3 |
| Perazin | 15,2 |
| Oxazepam | 14,1 |
| Clozapin | 13,3 |
Für die Kosten ergibt sich eine ganz andere Tabelle (Auszug, nach Verordnungshäufigkeit sortiert):
| Name | Rang | Verordnungen | Kosten |
| Seroquel | 83 | 1,17 Mio | 259 Mio € |
| Amitriptylin-neurax | 105 | 0,98 Mio. | 18 Mio. € |
| Tavor | 130 | 0,85 Mio. | 12 Mio. € |
| Diazepam-ratiopharm | 154 | 0,76 Mio. | 8 Mio. € |
| Trevilor | 367 | 0,38 Mio. | 69 Mio. € |
Quelle für beide Tabellen: http://www.psywiki.org/index.php?title=Psychopharmaka_Verordnungen_2009
Welches Antidepressivum gebe ich wem?
Cipramil, Cipralex, Cymbalta, Trevilor. Wem gebe ich denn nun wann welches Antidepressivum?
Wenn ich mich entschieden habe, ein Antidepressivum zu verordnen, habe ich einen bestimmten Algorithmus im Kopf, nach dem ich aussuche, welches Medikament ich gebe. 1. Frage: Hat diese Patientin, hat dieser Patient schon mal ein bestimmtes Antidepressivum erhalten, und hat es überzeugend gewirkt? Wenn Ja, dann gebe ich das gleiche wieder. Punkt. Ende des Algorithmus. 2. Frage: Verordne ich das Antidepressivum gegen eine generalisierte Angststörung? Dann gebe ich Duloxetin (Cymbalta) oder Venlafaxin (Trevilor), letzteres ist explizit gegen die generalisierte Angststörung zugelassen. Beide sind sehr gut wirksam in dieser Indikation. Beide sollten hoch dosiert werden. 3. Frage: Verordne ich das Antidepressivum gegen eine Zwangsstörung? Dann gebe ich zuerst Citalopram (Cipramil). Ich strebe eine höhere Dosis an, zunächst 40 mg pro Tag, im Einzelfall ist dann zu prüfen, ob trotz der bekannten Risiken eine höhere Dosis zu wählen ist. Die QTc Zeit muss dabei gemonitort werden, der Pat. über den Warnhinweis aufgeklärt werden. Citalopram kann in höheren Dosierungen als 40 mg die QTc Zeit verlängern und zu gefährlichen Rhythmusstörungen führen (siehe auch hier). Bleiben im Wesentlichen die unipolaren und bipolaren Depressionen. 4. Frage: Handelt es sich um eine Depression mit reduziertem Antrieb, normalem Antrieb oder gesteigertem Antrieb (agitierte Depression)?
- Bei Patienten, die einen sehr stark reduzierten Antrieb haben, beginne ich mit Duloxetin (Cymbalta), Zieldosis 60-90 mg.
- Bei etwas reduziertem und normalem Antrieb verordne ich im ersten Schritt Citalopram, Zieldosis 40 mg pro Tag. In der Regel führt dies zu einem guten Ergebnis.
- Reicht der Erfolg nicht, wechsele ich bei einer Depression mit reduziertem Antrieb zügig (zwei Wochen) auf Duloxetin (Cymbalta), weil dies nicht nur die Serotonin Wiederaufnahme hemmt, wie das Citalopram, sondern zusätzlich noch die Noradrenalin Aufnahme hemmt, was den Antrieb steigert.
- Bei Patienten mit einem normalen Antrieb wechsele ich erst nach etwa 3-4 Wochen ohne erkennbaren Therapieerfolg auf Duloxetin.
- Bei gesteigertem Antrieb und insbesondere bei Schlafstörungen bevorzuge ich Mirtazapin (Remergil) zur Nacht. Dies empfehle ich aber nur, wenn kein Gewichtsproblem besteht und nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme unter Mirtazapin informiert habe und der Patient zustimmt. Ich beginne dann mit 15 mg zur Nacht. Je nach Schwere der Schlafstörung und Agitation steigere ich Mirtazapin auf bis zu 45 mg pro Tag. Reicht das, um die Schlafstörung zu beheben und den Antrieb zu normalisieren, bleibe ich bei 15 mg Mirtazapin zur Nacht und ergänze 20-40 mg Citalopram am Morgen.
Mit diesem Algorithmus komme ich in 95 % der Fälle hin. Reicht die Wirkung nicht aus oder kommt es zu Nebenwirkungen, verwende ich folgende Austauschpräparate:
- Citalopram (Cipramil) wird nicht vertragen: -> Escitalopram (Cipralex) versuchen. Beide sind reine Serotonin-Wiederaufnahme Hemmer und werden in der Regel recht gut vertragen und sind sehr wirkstark.
- Duloxetin wirkt nicht stark genug: -> Venlafaxin versuchen. Beide hemmen sowohl die Serotonin Wiederaufnahme als auch die Noradrenalin Wiederaufnahme. Venlafaxin hemmt in hoher Dosis unerwünschterweise auch die Dopamin Wiederaufnahme und kann daher wahnhafte Symptome triggern oder verstärken und es macht oft stärker unruhig als Duloxetin, wirkt aber in einzelnen Fällen besser.
Was ist mit den „Alten Antidepressiva“ ?
- Clomipramin gebe ich manchmal als Augmentation bei Zwangserkrankungen.
- Amitriptylin gebe ich manchmal bei chronifizierten Schmerzstörungen.
- Fluoxetin, Fluvoxamin, Mianserin, Paroxetin und die ganzen anderen älteren Antidepressiva gebe ich nur nach Regel 1: Hat schon mal geholfen, dann verordne ich sie wieder. Ansonsten verwende ich sie nicht.
Wenn das alles nicht hilft?
- Augmentation mit Lithium. Hilft oft.
- Augmentation mit Schilddrüsenhormon. Hilft selten. Mache ich nur in Einzelfällen.
Was noch zu beachten ist:
- Schwere wahnhafte Depression: EKT.
- Bei Vorliegen einer wahnhaften Komponente oder wahnähnlichem Grübeln ein niedrigdosiertes Neuroleptikum ergänzen.
- Bei Patienten mit sehr großer Angst und keiner Abhängigkeit in der Vorgeschichte ein Benzodiazepin erwägen.
- Bei Suizidalität ein Benzodiazepin ergänzen.
- Den normalen Zeitverlauf der Besserung würdigen: Etwa zwei Wochen nach Beginn einer antidepressiven Medikation kommt oft eine Antriebssteigerung, nach etwa vier Wochen kommt oft die Stimmungsverbesserung. Angststörungen verbessern sich etwa nach vier bis sechs Wochen, Zwangsstörungen oft erst nach sechs bis zwölf Wochen.
Copyright
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Benzodiazepin Umrechnungstabelle
Benzodiazepin Umrechnungstabelle
| Wirkstoff | Halbwertszeit in Stunden | 10mg Diazepam entsprechen |
| Alprazolam | 6-12 | 0,5 |
| Bromazepam | 10-20 | 5-6 |
| Chlordiazepoxide | 5-30 | 25 |
| Clobazam | 12-60 | 20 |
| Clonazepam | 18-50 | 0,5 |
| Clorazepate | 36-200 | 15 |
| Diazepam | 20-100 | 10 |
| Estazolam | 10-24 | 1-2 |
| Flunitrazepam | 18-26 | 1 |
| Flurazepam | 40-250 | 15-30 |
| Halazepam | 30-100 | 20 |
| Ketazolam | 2 | 15-30 |
| Loprazolam | 6-12 | 1-2 |
| Lorazepam | 10-20 | 1 |
| Lormetazepam | 10-12 |
1-2 |
| Medazepam | 36-200 | 10 |
| Midazolam | 2 | 7,5 |
| Nitrazepam | 15-38 | 10 |
| Nordazepam | 36-200 | 10 |
| Oxazepam | 4-15 | 20 |
| Prazepam | 36-200 | 10-20 |
| Quazepam | 25-100 | 20 |
| Temazepam | 8-22 | 20 |
| Triazolam | 2 | 0,5 |
| Benzodiazepinähnliche Wirkstoffe | ||
|---|---|---|
| Wirkstoff | Halbwertszeit (in Stunden) | 10mg Diazepam entsprechen |
| Zaleplon | 2 | 20 |
| Zolpidem | 2 | 20 |
| Zopiclone | 5-6 | 15 |
Ich selbst komme bei meinen Behandlungen mit zwei Benzodiazepinen aus. Lorazepam (Tavor) und Diazepam. OK, manchmal verschreibe ich auch schon mal ein Benzodiazepin ähnliches Schlafmittel (Zolpidem oder Zopiclon). Das wars. Mehr brauche ich nicht.
Es ist sinnvoll, sich auf einige wenige Medikamente zu konzentrieren, und die dann auch wirklich zu kennen. Es macht keinen Sinn, mit einer Vielzahl von Benzodiazepinen zu jonglieren, die sich nicht wirklich unterscheiden. Daher ist es zu Beginn einer Behandlung manchmal sinnvoll, ein Benzodiazepin, das jemand anderes verschrieben hat, umzustellen auf eines, mit dem man immer arbeitet. Insbesondere in den Entgiftungsbehandlungen hat es sich bewährt, von den 20 verschiedenen Sorten, mit denen unterschiedliche Patienten kommen, auf eine Sorte umzusteigen, in der Regel Diazepam, und das in der Regel in Tropfenform, so kann man auch im niedrigen Dosisbereich gut in kleinen Schritten reduzieren, bevor man ganz absetzt.
Die Benzodiazepine unterscheiden sich in der Wirkstärke pro Milligram und in der Halbwertszeit. Die Halbwertszeit von Lorazepam beträgt etwa 10 Stunden, die klinische Wirkung hält in der Regel etwa 6 Stunden an. Diazepam hat eine wesentlich längere Halbwertszeit von 24–48 Stunden, einige aktive Metabolite haben eine Halbwertszeit von bis zu 100 Stunden, weshalb es nach mehrtägiger Gabe oft kumuliert.
Wenn nun jemand kommt und ein ungewöhnliches Benzodiazepin mitbringt, kann man sehr gut die unten stehende Tabelle konsultieren: (http://www.adfd.org/wissen/Hilfen_zum_Absetzen_von_Benzodiazepinen). Es ist leicht, hiermit jede Dosis in Diazepam umzurechnen, so dass man dann so die Äquivalenzdosis bestimmen und umstellen kann.
Beispiel: Ein Patient nimmt pro Tag 4 mg Lorazepam. 10 mg Diazepam entsprechen laut Tabelle 1 mg Lorazepam. Also entsprechen 4 mg Lorazepam 40 mg Diazepam. Das ist dann die Ausgangsdosis. Und von der kann man dann langsam reduzieren.
Beim Reduzieren muss man beachten: Wenn Benzos über lange Zeit eingenommen worden sind, ist es sinnvoll, langsam zu reduzieren. Alles andere geht mit einer großen Gefahr eines Rückfalls einher. Nach 5 Jahren Abhängigkeit kann eine Reduktion über 3 Monate angemessen sein. Klassische stationäre Behandlungen sind natürlich kürzer, man muss aber wissen, dass eine Reduktion über 3 Wochen vielleicht am Anfang unter stationären Bedingungen noch mitgemacht wird, aber nach einigen weiteren Wochen, meist dann nach der Entlassung, kann es schwierig werden.
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Rezeptorbindungsprofile der Neuroleptika: Die Persönlichkeit der wichtigsten Neuroleptika auf einen Blick
Um das Profil eines Neuroleptikums zu lesen, reichen fürs erste folgende Daumenregeln:
- D2 Rezeptor: Typische Neuroleptika sind D2 Antagonisten, z.B. Haldol: Sichere antipsychotische Wirkung, aber bei hohen Dosierungen EPMS
- 5-HT 2A Rezeptoren: Atypische Neuroleptika sind 5-HT 2A Antagonisten: Gute Antipsychotische Wirkung, wenig EPMS
- D4 Rezeptor: Clozapin hat eine außergewöhnlich hohe Affinität zum (sehr seltenen) D4 Rezeptor; möglicherweise wirkt dies antipsychotisch, ohne viel EPMS zu verursachen.
- H1 (Histamin): Müdigkeit
- Alpha-1=Alpha-Adrenerge Rezeptoren der Untergruppe 1: Vegetative Nebenwirkungen wie Orthostase, Schwindel, etc.
OK, das ist jetzt extrem vereinfacht, aber schon mal ein Anfang. Im Falle des Aripiprazols muss man wissen, dass die Affinität zum D2 Rezeptor nicht nur antogonistische, sondern auch partiell agonistische Wirkungen hat, weswegen es deutlich weniger EPMS macht, als das Schaubild vermuten lassen könnte.
Gut, schauen wir mal, ob wir mit diesem Wissen etwas erkennen können. Bitte schau Dir jetzt das Bild noch mal genau an (auf das Bild clicken, um es zu vergrößern). Ich stelle Dir ein paar Fragen:
- Nimm Dir Risperidon. Macht es EPMS?
Antwort: Schon ein bisschen, denn es blockiert den D2 Rezeptor. In hohen Dosierungen also schon. - Olanzapin: EPMS?
Antwort: Wenig, aber möglich ist es schon, denn auch Olanzapin blockiert nicht unwesentlich den D2 Rezeptor. Und das passt auch zur klinischen Beobachtung, dass Olanzapin schnell und sicher antipsychotisch wirkt, aber ab 30 mg pro Tag oft EPMS machen kann. Bei manchen Patienten aber auch schon deutlich niedrigeren Dosierungen. - Olanzapin: Müdigkeit?
Antwort: Klar, deutliche H1 Komponente. - Quetiapin: Macht es EPMS?
Antwort: Nein, fast keine D2 Blockade. - Quetiapin: Macht es müde, macht es vegetative Nebenwirkungen?
Antwort: Ja, H1 und Alpha-1 Blockade sind ausgeprägt. - Quetiapin: Antipsychotische Wirkstärke relativ zur Sedierung:
Antwort: Vergleiche 5-HT 2A plus D2 Blockade relativ zu H1 und alpha 1 Blockade. - Ziprasidon: EPMS?
Antwort: In höherer Dosierung ja, D2 Blockade. - Ziprasidon: Müdigkeit?
Antwort: Nein, praktisch keine H1 Komponente.
Du siehst, die Vermutungen, die man aufgrund der Daumenregeln oben anstellt, wenn man das Rezeptorbindungsprofil anschaut, passen oft ganz gut zum klinischen Eindruck. Die Persönlichkeit des Medikamentes, seine Vorzüge und Nachteile, bilden sich in dieser Grafik gut ab.
Es ist sinnvoll, sich eine Grafik mit den Rezeptorbindungsprofilen der Neuroleptika, die man oft verschreibt, immer wieder anzugucken. Man lernt die Medikamente so besser kennen.
In späteren Blog-Einträgen möchte ich gerne genauer auf einzelne Medikamente eingehen und auch zu den einzelnen Rezeptoren mehr sagen. Dieser Eintrag soll aber erst einmal einen Überblick geben und erklären, wie man das Rezeptorprofil, dargestellt als Kuchendiagramm, grundsätzlich liest.
Psychopharmakologie ist an Symptomen orientiert, nicht an Diagnosen
Eine Grundsozialisation in der Medizin sagt, dass man zuerst eine Diagnose stellen muss, und sich daraus dann eine Therapie ableitet. Hat man eine präzise Diagnose, ergibt sich daraus eine ebenso klare Therapie. Also: Harnwegsinfekt mit Erreger XY, Therapie mit Antibiotikum Z. Klappt meistens auch gut.
In der Psychopharmakologie ist das nicht ganz so einfach. Zwar ist es zu Beginn der Überlegung notwendig, sich Klarheit über die Diagnose zu verschaffen. Aber das reicht bei weitem nicht aus. Die Diagnose ‚Psychose‘ zum Beispiel gibt vor, dass ein Neuroleptikum bei der Medikation vertreten sein sollte. Mehr sagt sie uns aber nicht.
Sehr viel hilfreicher ist hier der psychopathologische Befund. Wenn ich feststelle, dass ein Patient sehr ausgeprägt befehlende akustische Halluzinationen wahrnimmt, große Angst hat und psychomotorisch sehr unruhig und getrieben ist, dann werde ich ihm ein schnell wirksames hochpotentes Neuroleptikum in einer ausreichend hohen Dosis gegen die Halluzinationen verabreichen sowie ein sicher wirksames ausreichend dosiertes Benzodiazepin gegen Angst und Unruhe. Die Höhe der Dosis richtet sich im ersten Schritt nach der Schwere der Symptomatik. Und im folgenden werde ich Dosis und Wahl der Präparate an der Wirkung orientieren. Stellt sich nach der erwarteten Zeit eine ausreichende Wirkung ein, ist die Dosis angemessen. Reicht die Wirkung nicht, muss die Dosis gegebenenfalls gesteigert werden. Ist zu viel Wirkung festzustellen, zum Beispiel eine zu hohe Sedierung bei Benzodiazepingabe, ist die Dosis zu reduzieren.
Praktisch alle Psychopharmakaklassen sind bei mehr als nur einer Diagnose anwendbar. So werden Neuroleptika, oder klarer benannt ‚Antipsychotika‘, eben nicht nur bei Psychosen verordnet, sondern auch bei der wahnhaften Depression. Antidepressiva werden nicht nur bei Depressionen verordnet, sondern auch bei Angststörungen und Zwangserkrankungen. Sedierende Medikamente und Anxiolytika können bei praktisch allen psychiatrischen Erkrankungen eingesetzt werden.
Die Psychopharmakotherapie orientiert sich also primär an Symptomen, nicht primär an Diagnosen.
Es ist wichtig, sich das klar zu machen, denn einige Symptome verandern sich sehr schnell, und dann soll auch die psychopharmakologische Behandlung schnell angepaßt werden. Ein Patient, der keine Angst und keine Unruhe mehr hat, braucht auch keine Benzodiazepine mehr. Natürlich darf man nach längerer Gabe von Benzodiazepinen die Dosis nicht abrupt absetzen. Aber er braucht sie eben genauso wenig, wie ein Patient, der keine Schmerzen mehr hat, Schmerzmittel braucht: Er braucht sie nicht mehr.
Literatursuche mit google scholar
Wenn Du Dich zu einem bestimmten Medizinischen Thema informieren willst, suchst Du vermutlich erst mal im Netz, was Du so findest. Angenommen, Du willst einen Vortrag zu einem bestimmten Thema vorbereiten, suchst Du zuerst einmal Übersichtsarbeiten, dann Bilder und passende Artikel. Es gibt nun verschiedene portale, die hier hilfreich sind:
- www.google.de. Muss ich nichts zu sagen.
- Google Bilder. Auch klar
- Pubmed. Sucht nach Artikeln.
- Die Cochrane Library. Zeigt Metaanalysen.
- Ich möchte nun Dein Augenmerk auf google scholar richten. Wenn Du eine wissenschaftliche Quelle suchst. Ist google scholar richtig und der normalen Seite von google weit überlegen. Es sucht nach wissenschaftlichen Artikeln, wie man sie auch über pubmed finden würde, es sucht nach Lehrbuchtexten, es kann sehr selektiv nach Autor, Jahr und journal befragt werden und es verweist auf verwandte Artikel. Oft findet man kostenfreie pdf’s, die man sich gleich laden kann. Bitte probier doch mal im hier stehenden google scholar Feld aus, ein thema einzutragen, mit dem Du Dich auskennst, und sieh, welche Ergebnisse das liefert. Hättest Du das so schnell über google und pubmed gefunden?
-
Papers
mekentosj.com
Kategorie: Produktivität
Aktualisiert: 19.01.2012
235 Bewertungen
Und wer sich auf seinem iOS Gerät oder seinem Mac eine Literaturdatenbank zurecht legen will, die alle Artikel perfekt verwaltet, und aus der man direkt eine google scholar oder pubmed Suche machen kann, und dann die gefundenen Artikel auch gleich perfekt katalogisiert importieren will, frei durchsuchbar und verwaltbar, der guckt sich ‚papers‘ an. Das funktioniert perfekt. Meine Empfehlun
psychiatrietogo.de 